Abcès sous-diaphragmatique.

Lorsqu'une inflammation infectieuse interne des tissus, accompagnée de leur destruction et de leur fusion purulente, est classée comme un abcès sous-diaphragmatique, cela signifie que l'abcès (une collection de pus liée à une capsule) est situé dans la région sous-costale de la cavité abdominale - dans l'espace entre le diaphragme séparant les cavités thoracique et abdominale et la partie supérieure d'organes abdominaux tels que le foie, la rate, l'estomac et le côlon transverse.

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Épidémiologie

Selon les statistiques, dans plus de 83 % des cas, la formation d'abcès sous-diaphragmatiques est directement liée à des formes aiguës de maladies des organes abdominaux; et dans les deux tiers des cas, il s'agit du résultat d'une intervention chirurgicale pour ces maladies.

Chez 20 à 30 % des patients, un abcès sous-diaphragmatique se forme après l'ablation d'un appendice purulent perforé; chez 50 % - après des opérations liées à l'estomac, au duodénum, à la vésicule biliaire et aux voies biliaires; chez près de 26 % - avec une inflammation purulente du pancréas.

Dans moins de 5 % des cas, un abcès sous-phrénique se développe sans circonstances prédisposantes.

Les abcès sous-diaphragmatiques droits sont diagnostiqués 3 à 5 fois plus souvent que ceux gauches; la proportion de foyers bilatéraux de suppuration ne dépasse pas 4 à 5 % des cas.

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Causes abcès sous-diaphragmatique.

Selon la chirurgie clinique, dans la plupart des cas, les causes d'abcès sous-phrénique sont associées à des interventions chirurgicales: ulcère gastrique perforé ou ulcère duodénal; appendicite aiguë perforée; ablation de kystes ou de la vésicule biliaire (cholécystectomie); ablation de calculs des voies biliaires (cholédocholithotomie) ou reconstruction de ces voies; splénectomie (ablation de la rate) ou résection hépatique. La formation d'un abcès sous-phrénique est une complication extrêmement dangereuse de ces interventions.

Un abcès sous-diaphragmatique peut également être causé par des lésions combinées de la localisation thoraco-abdominale: une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, des voies biliaires ou du pancréas ( pancréatite purulente ). Un abcès de cette localisation peut résulter de la percée d'un abcès intrahépatique pyogène ou amibien, ou d'un kyste échinococcique purulent. Dans de rares cas, le processus suppuratif est causé par une paranéphrite ou une septicopyémie généralisée.

En règle générale, un abcès de la zone sous-diaphragmatique se forme à l'intérieur de la cavité abdominale sous forme d'abcès antérieur, supérieur, postérieur, prégastrique, sus-hépatique ou périsplénique. Il peut également être médian, droit ou gauche (le plus souvent droit, c'est-à-dire au-dessus du foie).

L'abcès est localisé derrière le péritoine: dans le tissu de l'espace rétropéritonéal, qui s'étend sous le diaphragme jusqu'aux organes pelviens inférieurs. Un tel abcès rétropéritonéal sous-diaphragmatique survient suite à une infection qui s'y est propagée par la lymphe ou le sang lors d'une inflammation purulente de l'appendice, du pancréas, des glandes surrénales, des reins ou des intestins.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement d'un abcès sous-phrénique postopératoire, ainsi que d'autres complications infectieuses liées à la chirurgie, comprennent la présence d'un diabète sucré ou d'une insuffisance rénale sévère; une perte sanguine importante, l'enfance et la vieillesse, et l'utilisation de glucocorticoïdes ou de cytostatiques réduisant l'immunité générale. Le syndrome chronique est plus souvent observé chez les patients ayant déjà pris des antibiotiques.

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Pathogénèse

La pathogénèse de la formation d'un abcès sous-diaphragmatique consiste en une réaction inflammatoire induite par une combinaison de bactéries aérobies et anaérobies (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, etc.) présentes dans l'organe enflammé, ainsi qu'en raison d'une contamination bactérienne - infection de la zone chirurgicale par des microbes contractés à l'hôpital.

À la suite de l'activation des macrophages et d'autres cellules immunocompétentes sur le site de pénétration bactérienne - autour de la cavité pyogène avec des cellules mortes et des leucocytes - une capsule de tissu conjonctif se forme, séparant la zone de suppuration des tissus sains et constamment renouvelée avec un exsudat purulent.

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Symptômes abcès sous-diaphragmatique.

Les médecins soulignent que les symptômes de l'abcès sous-diaphragmatique sont typiques des processus inflammatoires intracavitaires avec exsudation purulente, mais que leur intensité dépend de l'évolution de la maladie étiologiquement liée et de la localisation de la suppuration. Les manifestations cliniques de cette pathologie peuvent varier d'une maladie aiguë sévère à un processus chronique insidieux avec fièvre intermittente, perte d'appétit et de poids, anémie et symptômes non spécifiques.

Les premiers signes sont un malaise et un état de faiblesse générale. Très vite, la température corporelle augmente brusquement (jusqu'à +38,5-40 °C) le jour, avec une légère baisse la nuit. On observe alors une fièvre persistante accompagnée de frissons et d'hyperhidrose nocturne.

Les symptômes d'un abcès sous-phrénique comprennent également: douleur sous l'arc costal, au-dessus des 8 à 11 côtes (à la palpation abdominale, tension musculaire et douleur dans le quadrant supérieur droit), douleur irradiant vers l'épaule et sous l'omoplate et s'intensifiant avec une respiration profonde; toux, respiration fréquente et superficielle (la région épigastrique s'enfonçant souvent à l'inspiration); hoquet, éructations, mauvaise haleine, nausées et vomissements. De nombreux patients adoptent une position semi-assise forcée.

Les analyses sanguines montrent une augmentation du nombre de leucocytes (leucocytose) et une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS). La radiographie révèle la présence de liquide pleural chez environ 80 % des patients et la présence de bulles de gaz au-dessus du liquide chez un tiers d'entre eux.

Complications et conséquences

Conséquences et complications de l'abcès sous-diaphragmatique: perforation de la capsule pyogène à travers le diaphragme et pénétration d'un exsudat purulent dans les poumons et la cavité pleurale (empyème pulmonaire, pyothorax, pleurésie réactionnelle), dans la cavité péritonéale ou le péricarde (péricarde), ainsi que dans la lumière intestinale. En l'absence de traitement ou en cas d'erreur diagnostique, les conséquences de l'abcès sous-diaphragmatique sont une péritonite, une septicémie, un choc septique et le décès.

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Diagnostics abcès sous-diaphragmatique.

Afin de diagnostiquer un abcès sous-phrénique à temps, il existe une règle en chirurgie: tout patient présentant une fièvre d'origine inconnue et ayant subi une intervention chirurgicale abdominale (même si l'intervention a été réalisée plusieurs mois auparavant) doit être suspecté d'avoir un abcès chronique intra-abdominal, principalement sous-phrénique.

L'examen comprend nécessairement des analyses de sang et des diagnostics instrumentaux - examen radiographique (en deux projections), échographie et tomodensitométrie de la cavité abdominale et de la zone du diaphragme.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est d'une importance capitale en raison de la localisation de la suppuration dans la partie intrathoracique de la cavité abdominale. Les critères diagnostiques existants (analyse de la composition sanguine et visualisation instrumentale) contribuent à l'identification correcte de ce type de processus purulent-inflammatoire.

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Traitement abcès sous-diaphragmatique.

Le traitement de l’abcès sous-phrénique est un traitement chirurgical, qui est réalisé en milieu hospitalier.

Une ouverture transthoracique (transpleurale) ou transabdominale de l'abcès sous-diaphragmatique et l'élimination du pus de sa cavité (par aspiration) sont réalisées. La cavité est ensuite lavée avec des agents antiseptiques et des drains sont mis en place, la plaie étant suturée.

Le traitement médicamenteux se poursuit ensuite, principalement à base d'antibiotiques. Les céphalosporines sont principalement utilisées par voie parentérale: céfotaxime, céfazoline, ceftriaxone, etc., administrées par voie intramusculaire ou intraveineuse (goutte-à-goutte) à raison de 0,25 à 0,5 g toutes les 8 heures (1 à 2 g dans les cas graves).

La flucloxacilline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Biseptol, Bactrim, Cotrimoxazole, Septrim et autres noms commerciaux), la clindamycine (Dalacin, Clindacin, Klizimin) sont également utilisés.

L'antibiotique lincosamide clindamycine est prescrit sous forme d'injections (2,5 à 2,8 g par jour). Parmi ses contre-indications, seules la présence d'entérite ou de colite sont mentionnées. Cependant, comme tous les agents antibactériens, ce médicament peut provoquer des effets secondaires (modifications de la composition sanguine, urticaire, baisse de la tension artérielle, douleurs abdominales, nausées, diarrhée, dysbiose intestinale).

La prévention

Aujourd'hui, la prévention du développement d'abcès sous-diaphragmatique après des interventions chirurgicales est réalisée en administrant des antibiotiques une à deux heures avant le début de l'opération et pendant le premier jour qui suit celle-ci.

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Prévoir

Le pronostic d'un abcès intra-abdominal sous-diaphragmatique, dont la mortalité statistique moyenne est de 10 à 20 %, est déterminé par les spécialistes en tenant compte de plusieurs facteurs. La condition essentielle pour la survie des patients est l'ouverture rapide de l'abcès sous-diaphragmatique et un traitement ultérieur adéquat.

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