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Cancer de l'estomac
Dernière revue: 12.07.2025
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Le cancer de l'estomac a de nombreuses causes, mais Helicobacter pylori joue un rôle important. Les symptômes du cancer de l'estomac comprennent une sensation de plénitude, une obstruction et des saignements, mais ils ont tendance à apparaître aux stades avancés de la maladie. Le diagnostic repose sur l'endoscopie, suivie d'une tomodensitométrie et d'une échographie endoscopique pour la stadification. Le traitement du cancer de l'estomac est principalement chirurgical; la chimiothérapie peut n'apporter qu'un soulagement temporaire. La survie à long terme est faible, sauf en cas de maladie localisée.
Chaque année aux États-Unis, on recense environ 21 000 cas de cancer de l'estomac et 12 000 décès. L'adénocarcinome gastrique représente 95 % des tumeurs gastriques malignes; les lymphomes gastriques limités et les léiomyosarcomes sont moins fréquents. Le cancer de l'estomac est le deuxième cancer le plus fréquent dans le monde, mais son incidence varie considérablement; elle est extrêmement élevée au Japon, au Chili et en Islande. Aux États-Unis, l'incidence a diminué au cours des dernières décennies et constitue la septième cause de décès par cancer. Aux États-Unis, la maladie est plus fréquente chez les personnes noires, hispaniques et indiennes. L'incidence du cancer augmente avec l'âge, plus de 75 % des patients ayant plus de 50 ans.
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[ Quelles sont les causes du cancer de l’estomac?
L'infection à H. pylori est la principale cause de la plupart des cancers de l'estomac. La gastrite atrophique auto-immune et diverses maladies génétiques constituent des facteurs de risque.
Les polypes gastriques peuvent être précurseurs d'un cancer gastrique. Une inflammation des polypes peut se développer chez les patients sous AINS, et les polypes du fundus sont fréquents chez les patients sous inhibiteurs de la pompe à protons. Les polypes adénomateux, surtout s'ils sont multiples, sont rarement, mais certainement, sujets à une malignité. La malignité est particulièrement probable si le polype adénomateux mesure plus de 2 cm de diamètre ou présente une structure villeuse. La transformation maligne n'étant pas détectable par examen, tous les polypes détectés par endoscopie doivent être retirés. L'incidence du cancer gastrique est généralement réduite chez les patients présentant un ulcère duodénal.
Les adénocarcinomes gastriques peuvent être classés en fonction de leur aspect macroscopique.
- Saillant - la tumeur est polypoïde ou en forme de champignon (cancer polypoïde).
- Invasif - une tumeur sous la forme d'un ulcère (cancer en forme de soucoupe).
- Propagation superficielle - la tumeur se propage le long de la muqueuse ou infiltre superficiellement la paroi de l'estomac (cancer infiltrant l'ulcère).
- Linite plastique (linite plastique) - la tumeur infiltre la paroi de l'estomac avec une réaction fibreuse associée, qui provoque une rigidité de l'estomac sous la forme d'un « vaisseau fait de peau ».
- Mixte - la tumeur est une manifestation de deux ou plusieurs autres types; cette classification est la plus large.
Les tumeurs polypoïdes ont un meilleur pronostic que les types courants de tumeurs, car les symptômes du cancer de l’estomac apparaissent plus tôt.
Symptômes du cancer de l'estomac
Les premiers symptômes du cancer gastrique sont généralement vagues, consistant souvent en une dyspepsie évoquant un ulcère gastroduodénal. Patients et médecins ignorent souvent ces symptômes et traitent le patient en fonction de l'ulcère. Des symptômes de satiété précoce (sensation de satiété après avoir mangé une petite quantité de nourriture) peuvent apparaître ultérieurement si la tumeur touche la région pylorique ou si l'estomac devient secondairement rigide en raison d'une linite plastique. Une dysphagie peut se développer si un cancer de la région cardiaque de l'estomac obstrue l'œsophage. Une perte de poids et une faiblesse sont caractéristiques, généralement dues à une restriction alimentaire. L'hématémèse ou le méléna sont rares, mais une anémie secondaire est la conséquence d'un saignement occulte. Parfois, les premiers signes du cancer gastrique sont des métastases (par exemple, ictère, ascite, fractures).
Les signes de l'examen physique peuvent être subtils ou se limiter à des selles hémiques positives. Dans les cas avancés, les modifications incluent une masse épigastrique; des ganglions lymphatiques ombilicaux, sus-claviculaires gauches et axillaires gauches; une hépatomégalie; et des masses ovariennes ou rectales. Des lésions pulmonaires, du système nerveux central et osseuses peuvent être présentes.
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Diagnostic du cancer de l'estomac
Le diagnostic différentiel du cancer gastrique comprend généralement l’ulcère gastroduodénal et ses complications.
Les patients suspectés d'un cancer gastrique doivent bénéficier d'une endoscopie avec biopsies multiples et cytologie des prélèvements muqueux. Il arrive que les biopsies limitées à la muqueuse ne révèlent pas de tissu tumoral sous-muqueux. La fluoroscopie, notamment en double contraste, peut visualiser la lésion, mais ne dispense pas d'une endoscopie ultérieure.
Les patients chez qui un cancer a été diagnostiqué doivent subir un scanner thoracique et un scanner abdominal afin de vérifier l'étendue de la propagation tumorale. Si le scanner exclut la présence de métastases, une échographie endoscopique doit être réalisée pour déterminer la profondeur de l'invasion tumorale et la présence de métastases ganglionnaires régionales. Les données obtenues déterminent le traitement et le pronostic.
Des analyses sanguines de base doivent être réalisées, notamment une numération formule sanguine complète, des électrolytes et des tests de la fonction hépatique afin d'évaluer l'anémie, l'hydratation, l'homéostasie et d'éventuelles métastases hépatiques. L'antigène carcinoembryonnaire (ACE) doit être dosé avant et après l'intervention chirurgicale.
Le dépistage endoscopique est utilisé chez les populations à haut risque (par exemple, au Japon), mais n'est pas recommandé aux États-Unis. Le suivi post-traitement comprend une endoscopie et une tomodensitométrie thoracique, abdominale et pelvienne. Si le taux d'AgCE diminue après l'intervention, le suivi doit inclure une surveillance; une augmentation indique une récidive.
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Traitement du cancer de l'estomac
Le choix de l'étendue du traitement dépend du stade de la tumeur et des souhaits du patient (certains s'abstiennent de tout traitement agressif).
Le traitement chirurgical du cancer gastrique implique l'ablation de la majeure partie, voire de la totalité, de l'estomac et des ganglions lymphatiques régionaux. Il est indiqué chez les patients dont la maladie se limite à l'estomac et, éventuellement, aux ganglions lymphatiques régionaux (moins de 50 % des patients). L'efficacité d'une chimiothérapie complémentaire ou d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie combinées après la chirurgie est discutable.
La résection locale d'une maladie régionale avancée entraîne une survie moyenne de 10 mois (contre 3 à 4 mois sans résection).
Les métastases ou l'atteinte ganglionnaire étendue empêchent le traitement chirurgical et, au plus, des procédures palliatives doivent être prescrites.
Cependant, l'étendue réelle de la propagation tumorale n'est souvent connue qu'après la chirurgie. Si la qualité de vie du patient peut être améliorée, une intervention chirurgicale palliative doit être pratiquée, impliquant généralement une gastro-entérostomie pour obstruction pylorique. Chez les patients non réceptifs à la chirurgie, des chimiothérapies combinées (5-fluorouracile, doxorubicine, mitomycine, cisplatine ou leucovorine, en diverses associations) peuvent apporter un soulagement temporaire, avec un bénéfice modeste en termes de survie, pouvant atteindre 5 ans. La radiothérapie a une efficacité limitée.
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Quel est le pronostic du cancer de l’estomac?
Le pronostic du cancer de l'estomac varie selon le stade, mais il n'est pas toujours favorable (survie à 5 ans: moins de 5 à 15 %), car la plupart des patients présentent une forme avancée de la maladie. Si la tumeur est limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse, la survie à 5 ans peut atteindre 80 %. Pour les tumeurs atteintes des ganglions lymphatiques régionaux, la survie est de 20 à 40 %. En cas de propagation plus large de la maladie, le pronostic est presque toujours fatal dans l'année. Pour les lymphomes gastriques, le pronostic est meilleur.