Chromoendoscopie de l'œsophage et de l'estomac

La chromoendoscopie est une méthode d'examen endoscopique du tractus gastro-intestinal (TGI) par coloration, avec différents colorants sans danger pour l'homme, des modifications superficielles suspectées de la muqueuse des organes examinés. Elle permet d'identifier et de différencier les modifications pathologiques minimes de l'épithélium de la muqueuse grâce à un examen visuel complet à l'aide d'un endofibroscope et à l'examen histologique des biopsies ciblées. La chromoendoscopie est parfois définie comme une méthode de coloration des structures épithéliales du TGI, utilisée lors de l'examen endoscopique des patients.

Afin d'augmenter l'efficacité du diagnostic du cancer, ainsi que le diagnostic différentiel des lésions bénignes et malignes de l'œsophage et de l'estomac lors des examens endoscopiques de ces organes, les médecins de différents pays, en plus de l'examen visuel de l'état de la muqueuse et de multiples biopsies ciblées pour obtenir du matériel plus précis pour l'examen histologique et/ou cytologique, utilisent désormais de plus en plus de colorants dits « vitaux », en recourant à une méthode supplémentaire d'examen des patients - la chromoendoscopie.

Dès 1966, un rapport a été présenté au Premier Congrès mondial des gastro-entérologues, soulignant l'intérêt de la chromoendoscopie pour l'examen des patients. Cette technique consistait à pulvériser du bleu de méthylène sur la surface des éventuelles modifications pathologiques de la muqueuse gastrique, puis à évaluer ces modifications de la muqueuse gastrique. Par la suite, l'examen chromoendoscopique de l'œsophage et de l'estomac a commencé à être envisagé comme un complément à l'examen endoscopique habituel, et a été de plus en plus utilisé pour l'examen d'autres organes du tube digestif. Aujourd'hui, la chromoendoscopie du tube digestif est de plus en plus répandue dans la pratique de l'examen des patients.

Habituellement, lors de la réalisation d'une chromoendoscopie, en fonction des capacités disponibles et des contre-indications à l'utilisation de divers colorants lors de l'examen de patients spécifiques, les solutions de Lugol, le bleu de méthylène, le bleu de toluidine, le rouge Congo ou le rouge de phénol et d'autres sont utilisés pour diagnostiquer les lésions gastro-intestinales, y compris l'œsophage et/ou l'estomac, parmi lesquelles on distingue parfois des colorants et des réactifs absorbants.

Les colorants absorbants (solution de Lugol, bleu de méthylène, bleu de toluidine) sont captés par des cellules épithéliales spécifiques, ce qui permet de détecter les zones pathologiquement altérées de la muqueuse gastro-intestinale. L'utilisation de colorants de contraste (rouge Congo, rouge de phénol) lors de l'examen du tractus gastro-intestinal permet, dans un nombre important de cas, de distinguer les zones pathologiquement altérées de l'épithélium des zones non altérées de la muqueuse gastro-intestinale; ces colorants sont le plus souvent utilisés en endoscopie avec grossissement. Les substances réactives permettent de détecter certaines variantes de la sécrétion, avec lesquelles elles entrent en réaction chimique, entraînant une modification de la couleur de la muqueuse.

La chromoendoscopie de l'œsophage permet de détecter un carcinome épidermoïde de l'œsophage, un adénocarcinome de l'œsophage distal (appelé « cancer de Barrett »), et un cancer de l'estomac précoce chez les groupes à risque (chez les patients atteints d'anémie pernicieuse, chez les patients ayant des antécédents de carcinome épidermoïde des organes ORL, chez les patients présentant une achalasie du cardia, chez les patients présentant des brûlures chimiques de l'œsophage, ainsi que chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale à l'estomac). La chromoendoscopie est également indiquée dans le diagnostic d'un cancer précoce avant une mucosectomie endoscopique afin de déterminer avec précision les limites tumorales. Dans de tels cas, l'utilisation de la solution de Lugol comme colorant est particulièrement justifiée. La solution aqueuse de Lugol (10 ml d'une solution d'iode de potassium à 1-4 %) réagit avec le glycogène de l'épithélium pavimenteux multicouche normal de la muqueuse œsophagienne et change de couleur. L'absorption de la solution de Lugol par les cellules normales contenant du glycogène permet de distinguer les limites des tissus sains, des cellules dysplasiques et néoplasiques qui ne contiennent pas de glycogène et ne sont donc pas colorées par ce colorant. Avant de réaliser une chromoendoscopie, il est conseillé de rincer l'organe examiné à l'eau pour éliminer le mucus, puis d'appliquer la solution utilisée sur la muqueuse.

Après application du colorant, l'épithélium non kératinisé prend une couleur noire, brun foncé ou brun verdâtre en 2 à 3 secondes. La structure de la muqueuse non kératinisée est ridée. Les zones de leucoplasie deviennent brun foncé lors de la coloration. Après 5 à 10 minutes, les zones colorées de la muqueuse s'estompent (en l'absence d'effets secondaires). Il est important de rappeler que seules les cellules saines de l'épithélium pavimenteux de l'œsophage sont colorées, tandis que les cellules présentant une inflammation prononcée (œsophagite), une dysplasie et/ou un cancer ne le sont pas. De ce fait, la coloration au Lugol permet d'identifier l'épithélium pavimenteux inchangé de la muqueuse (coloration positive) sur fond d'épithélium malin (absence de coloration). L'absence de coloration de l'épithélium muqueux indique une diminution du glycogène dans les cellules de l'épithélium non kératinisant en cas d'inflammation sévère, de dysplasie, de métaplasie et de cancer précoce. L'épithélium glandulaire ou la métaplasie de l'épithélium de l'œsophage de Barrett ne sont pas non plus colorés par la solution de Lugol. Cette méthode augmente la sensibilité, la spécificité et la précision de la détection endoscopique de l'œsophage de Barrett de 89, 93 et 91 %, respectivement.

Il est toutefois important de rappeler que le diagnostic différentiel de l'inflammation, de la dysplasie et du cancer basé uniquement sur la coloration est impossible. Par conséquent, après la chromoscopie, une biopsie ciblée multiple des zones pathologiques détectées de la muqueuse est indiquée (quel que soit l'organe examiné).

Indications de la chromoendoscopie œsophagienne: suspicion d’œsophage de Barrett; examen de suivi des patients atteints d’œsophage de Barrett pour détecter d’éventuels foyers de dysplasie et de cancer (principalement chez les patients à haut risque: carcinome épidermoïde de l’œsophage, carcinome épidermoïde des organes ORL dans l’anamnèse, achalasie du cardia). Contre-indications à l’utilisation de la solution de Lugol: réaction allergique à l’iode, hyperthyroïdie; effets secondaires: réactions allergiques, irritation de la gorge (sous forme de brûlures, de picotements, de douleurs).

Le bleu de méthylène est un colorant qui colore en bleu les cellules épithéliales absorbantes de la muqueuse de l'intestin grêle et du côlon, ainsi que les zones de métaplasie intestinale complète et incomplète de l'œsophage et de l'estomac, à l'exception de la métaplasie de l'épithélium cylindrique de type cardiaque. L'indication principale de ce colorant est le diagnostic de l'œsophage de Barrett.

Le bleu de méthylène ne colore pas l'épithélium multicouche plat inchangé de l'œsophage, mais il colore de manière inégale ou insuffisamment uniforme les dysplasies et les cancers au sein de l'épithélium résorbant activement. En règle générale, la coloration de la muqueuse de l'œsophage de Barrett révèle une mosaïque d'épithélium cylindrique de type cardiaque et de métaplasie intestinale. Il convient de rappeler que le cancer de Barrett se développe principalement dans la zone de métaplasie intestinale.

Pour obtenir des résultats optimaux lors de la chromoendoscopie au bleu de méthylène, plusieurs options sont possibles pour préparer les muqueuses de l'œsophage et de l'estomac avant l'application de la solution. L'estomac doit d'abord être débarrassé de son mucus, qui peut également être coloré au bleu de méthylène. À cet effet, il est recommandé de prendre 1,5 à 2 g de bicarbonate de soude dissous dans 50 ml d'eau tiède 2 heures avant l'examen endoscopique, puis 50 ml d'une solution aqueuse de bleu de méthylène à 0,25 % 1 heure avant l'examen. Une œsophagogastroscopie (EGDS) est ensuite réalisée selon la méthode habituelle. Lors de l'examen endoscopique, il est conseillé d'évaluer soigneusement la présence ou l'absence de coloration des muqueuses de l'œsophage et de l'estomac, d'en déterminer l'intensité, la localisation et les limites.

Selon une autre méthode de préparation de la muqueuse gastrique des patients pour la chromoendoscopie, une solution d'acétylcystéine est d'abord appliquée pour éliminer le mucus superficiel (temps d'action: 2 minutes), puis une solution de bleu de méthylène à 0,5 % est appliquée. Selon la variante suivante, la chromoendoscopie au bleu de méthylène peut être réalisée avec succès après pulvérisation de solutions mucolytiques pour éliminer le mucus gastrique et l'excès de colorant.

La méthode de chromoscopie endoscopique utilisant une solution à 0,5% de bleu de méthylène est assez instructive, surtout après que l'endoscopiste a été préparé à une telle étude et avec son désir persistant d'identifier et de reconnaître la nature des changements pathologiques dans la muqueuse de l'œsophage et de l'estomac dans chaque cas spécifique.

Lors de la préparation d'un patient à une chromoendoscopie œsophagienne, au lieu d'un mucolytique (pronase), on peut pulvériser 20 ml (pour chaque 5 cm d'œsophage) d'une solution à 10 % de N-acétylustéine par cathéter. Il est ensuite conseillé d'introduire une solution à 0,5 % de bleu de méthylène. L'excédent de colorant doit être lavé avec 50 à 120 ml d'eau ou de sérum physiologique après 2 minutes. La coloration de la muqueuse est considérée comme positive lorsqu'une coloration bleue ou violette apparaît, persistant malgré le lavage ultérieur de l'excédent de colorant avec du sérum physiologique ou de l'eau. Ensuite, un examen endoscopique de l'organe examiné et des biopsies ciblées des zones pathologiques de la muqueuse sont réalisés.

L'essence du mécanisme de coloration de la muqueuse réside dans la pénétration du bleu de méthylène à une profondeur significative à travers les canaux intercellulaires plus larges du tissu tumoral (comparativement à la muqueuse inchangée). La pulvérisation de bleu de méthylène sur la muqueuse entraîne une coloration bleue des zones cancéreuses, les mettant clairement en évidence sur le fond de la muqueuse non colorée de l'organe examiné. Il est important de rappeler que le bleu de méthylène peut également colorer les zones de métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique.

La coloration au bleu de méthylène de la muqueuse œsophagienne permet de suspecter la présence d'un épithélium cylindrique spécialisé de type intestinal sur fond d'épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage (sur la base des résultats de l'examen histologique de fragments de biopsies ciblées avec coloration positive de la muqueuse), de détecter une dysplasie et/ou un cancer précoce sur la base des matériaux de l'examen histologique de fragments de biopsies ciblées (avec une coloration faible et hétérogène ou en l'absence de coloration au bleu de méthylène dans la zone de localisation de l'épithélium cylindrique spécialisé sur la muqueuse œsophagienne).

Le bleu de méthylène colore sélectivement l'épithélium cylindrique spécialisé, ce qui permet de diagnostiquer l'œsophage de Barrett même chez les patients présentant des segments très courts de la lésion. Dans l'œsophage de Barrett, l'accumulation de bleu de méthylène par les cellules peut être focale ou diffuse (plus de 75 à 80 % de la muqueuse de l'œsophage de Barrett est colorée en bleu). Chez les patients présentant un segment long (plus de 6 cm) dans l'œsophage de Barrett, la majeure partie de la muqueuse œsophagienne est généralement colorée de manière diffuse.

Une dysplasie sévère ou un adénocarcinome indétectable par endoscopie, observé à l'aide d'un endofibroscope dans l'œsophage de Barrett, peuvent être détectés par l'examen histologique de prélèvements issus de multiples biopsies ciblées, obtenues à partir de zones de coloration plus claires sur fond bleu, résultant de l'accumulation de colorant par la muqueuse œsophagienne. Des signes morphologiques fiables de la muqueuse de l'œsophage de Barrett sont la présence d'un épithélium prismatique spécialisé sous forme de cryptes ou de villosités recouvertes de cellules prismatiques sécrétant du mucus et de cellules caliciformes dans la muqueuse œsophagienne. Cette méthode est plus efficace pour différencier les lésions bénignes et malignes des muqueuses œsophagienne et gastrique, grâce à l'utilisation complexe de solutions de bleu de méthylène et de rouge Congo pour la coloration de la muqueuse.

Malgré le fait que le bleu de méthylène soit un composé non toxique avec une durée d'action de 3 minutes, il est toujours conseillé d'avertir les patients de la possibilité d'apparition d'urines et de selles de couleur bleu-vert (effet secondaire) 24 heures après l'examen.

Le bleu de toluidine est utilisé en solution à 1 % lors de l'examen des patients présentant des lésions de la muqueuse de l'œsophage et de l'estomac. Avant la chromoendoscopie (avant la coloration avec une solution aqueuse de bleu de toluidine à 1 %), les zones suspectes de la muqueuse où l'on suspecte des modifications pathologiques sont aspergées d'une solution d'acide acétique à 1 %, à effet mucolytique, puis l'excès de colorant est éliminé par lavage.

Le bleu de toluidine est utilisé lors de l'examen des patients atteints d'œsophage de Barrett pour détecter les zones de métaplasie de la muqueuse œsophagienne. Cependant, il convient de rappeler que la coloration de la muqueuse œsophagienne avec ce colorant ne permet pas de différencier visuellement une métaplasie gastrique d'une métaplasie intestinale à l'aide d'un endofibroscope. La coloration bleue de la zone péri-ulcéreuse de la muqueuse peut aider à différencier un ulcère bénin d'un cancer ulcéré de type ulcéreux.

Le rouge Congo est un indicateur de pH. Lors de l'examen chromoendoscopique de l'estomac, ce colorant est utilisé en solution à 0,3-0,6 %, seul ou en association avec le bleu de méthylène. Ces colorants sont utilisés séquentiellement lors de l'examen des patients. La muqueuse gastrique est d'abord colorée au rouge Congo afin d'identifier les zones d'atrophie muqueuse et les zones de relief muqueux « dérégulé ». La muqueuse est ensuite colorée au bleu de méthylène afin de déterminer la métaplasie intestinale qui accumule le colorant. Du rouge Congo en solution à 0,1 % et 20 ml d'une solution de bicarbonate de sodium à 5 % sont appliqués à la surface de la muqueuse, puis de la tétragastrine est administrée par voie intramusculaire. Enfin, après 15 et 30 minutes, un examen endoscopique de la muqueuse gastrique est réalisé (après disparition des modifications de coloration de la muqueuse). Le cancer gastrique précoce est défini comme une zone « blanchie » de la muqueuse qui n’est pas colorée par les deux colorants mentionnés ci-dessus.

Le rouge de phénol est utilisé en solution à 0,1 % lors de la chromoendoscopie gastrique. Lors de l'examen endoscopique, une solution à 1,1 % de rouge de phénol et à 5 % d'urée est répartie uniformément sur la muqueuse gastrique; le résultat est évalué 2 à 4 minutes après l'application du colorant. L'application clinique de ce colorant est la détection d'une contamination de la muqueuse gastrique par Helicobacter pylori (HP), grâce à sa capacité à déterminer l'HP par l'augmentation du taux d'uréase produite par HP. Un changement de couleur de la muqueuse du jaune au rouge indique la présence d'HP, tandis que les zones de métaplasie gastrique ne changent pas de couleur.

Le carmin d'indigo est un colorant qui n'est pas absorbé, mais se dépose dans les replis de la muqueuse, créant ainsi une surface contrastée. De ce fait, la visibilité de l'hétérogénéité des zones altérées est améliorée. Avant la chromoendoscopie au carmin d'indigo, la muqueuse est préalablement lavée à l'eau pour éliminer le mucus, puis une solution de carmin d'indigo à 0,1-1 % est appliquée sur la muqueuse de l'organe examiné. Un examen endoscopique de la muqueuse est ensuite réalisé, suivi (si nécessaire) de biopsies ciblées. Les principales indications des biopsies sont: la détection ou la suspicion d'un cancer gastrique précoce; la détection d'une atrophie des villosités duodénales dans la maladie cœliaque; la détection de modifications pathologiques de la muqueuse œsophagienne.

L'endoscopie dite « Zoom » (endoscopie avec grossissement) est utile pour examiner les patients et effectuer une révision endoscopique plus précise des zones suspectes, notamment après coloration de la muqueuse. L'application préalable d'acide acétique (avant coloration) sur la muqueuse permet d'obtenir un contraste accru.

Malheureusement, d'après nos observations, la chromoendoscopie ne fournit pas toujours plus d'informations sur l'état du tractus gastro-intestinal humain qu'un examen endoscopique conventionnel. Par conséquent, après un examen visuel de la muqueuse de l'organe gastro-intestinal examiné, il est évidemment recommandé de réaliser une biopsie ciblée afin d'obtenir du matériel pour un examen histologique ou cytologique. Dans une certaine mesure, l'attitude négative des endoscopistes à l'égard de la chromoendoscopie s'explique également par la nécessité d'impliquer du personnel médical supplémentaire, ce qui entraîne une augmentation de la durée de l'examen endoscopique des patients.

Professeur Yu. V. Vassiliev. Chromoendoscopie de l'œsophage et de l'estomac // International Medical Journal - N° 3 - 2012

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