Signes endoscopiques du cancer gastrique

En Ukraine, le cancer de l’estomac occupe la deuxième place chez les hommes et la troisième place chez les femmes parmi les maladies oncologiques.

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Localisation du cancer gastrique

50 à 65 % dans la région pyloro-antrale (25 à 27 % le long de la petite courbure), jusqu'à 2 % dans la voûte gastrique, 3,4 % dans le tiers supérieur, 16 % dans le tiers moyen et 36 % dans le tiers inférieur. Une atteinte gastrique totale survient dans 14 % des cas.

Classification du cancer gastrique

1. Carcinome polypoïde (Bormann I).
2. Ulcère cancéreux non infiltrant (cancer en forme de soucoupe, Bormann II).
3. Ulcère cancéreux infiltrant (Bormann III).
4. Cancer infiltrant diffus (cancer solide, Bormann IV).

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Cancer gastrique polypoïde

Elle représente 3 à 18 % des tumeurs gastriques. Il s'agit d'une tumeur exophytique clairement définie, à base large, de forme cylindrique ou hémisphérique, dont la taille varie généralement de 1,0 à 8,0 cm. La surface tumorale peut être lisse, bosselée ou nodulaire. Sa couleur peut être gris-verdâtre ou rouge vif en cas d'infection. Des ulcères de formes et de tailles variées sont fréquents. La localisation préférentielle est le corps et la section antrale, le plus souvent sur la grande courbure, plus rarement sur les parois antérieure et postérieure, et très rarement sur la petite courbure. Le cancer polypoïde est le plus souvent solitaire, mais peut être multiple (2 %). Le péristaltisme gastrique est absent dans cette zone et généralement lent. Une rigidité est observée à la palpation instrumentale. Un léger saignement est observé à la biopsie.

Signes caractéristiques du cancer gastrique polypoïde

En cas de ganglions uniques et d'absence d'infiltration, le cancer gastrique polypoïde est difficile à différencier d'une tumeur bénigne. Lorsque la base du pédoncule est infiltrée, la tumeur acquiert une zone de transition lisse entre la base et sa surface (« taille »), formant une élévation en crête précédant la base du polype en périphérie. En raison de sa tendance à la dégradation, des érosions et des foyers d'hyperplasie se forment précocement à la surface, sous forme de petits ganglions bombés au-dessus de la surface du tissu polypique (une surface tubéreuse). La biopsie révèle une augmentation du saignement et une « fragmentation » du tissu. Elle confirme la véritable nature de la croissance tumorale.

Pour augmenter la probabilité d'établir un diagnostic histologique correct, il est conseillé de réaliser une biopsie à plusieurs endroits de la muqueuse suspecte. En effet, les tumeurs gastriques sont généralement entourées de tissus inflammatoires et une nécrose est souvent détectée au centre de la tumeur. Bien souvent, l'examen histologique du tissu prélevé lors d'une biopsie dans les zones altérées de la muqueuse au niveau d'une tumeur maligne ne révèle pas de cellules cancéreuses. Par exemple, avec une biopsie réalisée en un seul point d'un ulcère gastrique malin, la probabilité d'établir un diagnostic correct est de 70 %, et avec une biopsie réalisée en huit points, cette probabilité passe à 95-99 %. En utilisant plus de huit points pour la biopsie, la probabilité d'établir un diagnostic correct n'augmente pas. Il est également conseillé de réaliser plusieurs biopsies au même endroit (2 à 3) pour obtenir du matériel provenant de couches plus profondes.

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Cancer gastrique en forme de soucoupe

Elle représente 10 à 40 % des tumeurs gastriques. Localisation: région antrale, plus souvent le long de la paroi antérieure, avec une courbure plus prononcée, plus rarement le long de la paroi postérieure. La tumeur a la forme d'une soucoupe. Sa taille varie de 2,0 à 10,0 cm. Elle ressemble à un ulcère profond aux bords hauts, larges et creusés, en forme de puits, de hauteur variable et aux bords bosselés. Le fond est irrégulier, bosselé, recouvert d'un enduit allant du gris sale au brun-noir, qui s'étend vers les bords en forme de crête.

La muqueuse environnante n'est pas infiltrée. Il n'y a pas de péristaltisme alentour. Les bords sont rigides à la palpation instrumentale. Un léger saignement est observé à la biopsie.

Ulcère cancéreux infiltrant

Il représente 45 à 60 % des cas. Localisation: petite courbure de l'estomac. Il ressemble à un ulcère aux contours flous et corrodés, de forme irrégulière. Sa taille varie de 2,0 à 6,0 cm. Le fond de l'ulcère est bosselé et recouvert d'un revêtement gris sale. La crête inflammatoire environnante est absente ou peu prononcée; dans ce dernier cas, elle n'entoure jamais complètement l'ulcère et son fond bosselé pénètre directement dans la muqueuse environnante. C'est la principale différence entre un ulcère infiltrant et un cancer en forme de soucoupe. Les plis convergent vers l'ulcère, mais se rompent avant de l'atteindre. Le relief de la muqueuse est figé en raison de l'infiltration cancéreuse: les plis sont rigides, larges, bas, ne se redressent pas à l'air, et les ondes péristaltiques ne sont pas détectées. À la palpation instrumentale, les bords sont rigides. À la biopsie, un léger saignement est observé.

Elle représente 10 à 30 % des tumeurs gastriques. En cas de croissance tumorale sous-muqueuse, le diagnostic endoscopique de ce type de cancer est assez difficile et repose sur des signes indirects: rigidité de la paroi de l’organe au niveau de la lésion, lissé à peine perceptible du relief et pâleur de la muqueuse. Lorsque la muqueuse est atteinte, un tableau endoscopique typique de relief « malin » se développe: la zone affectée est légèrement bombée, les plis sont immobiles, figés, ne se redressent pas bien à l’air, le péristaltisme est réduit ou absent, la muqueuse est « sans vie » et sa couleur est dominée par des tons gris.

Cancer gastrique infiltrant diffus

La zone affectée peut être rose vif ou rouge, et l'on observe des hémorragies intramuqueuses, des érosions et même des ulcères. Un tel tableau endoscopique de cancer infiltrant peut être associé à l'ajout d'une infection et au développement d'une infiltration inflammatoire. Dans ces cas, le cancer infiltrant est visuellement difficile à différencier d'une forme locale de gastrite superficielle et d'ulcères bénins, notamment dans la partie proximale de l'estomac. Les ulcères aigus qui apparaissent peuvent guérir lorsque les phénomènes inflammatoires disparaissent. Il est important de toujours garder cela à l'esprit et de réaliser une biopsie de tout ulcère aigu.

Dans le cancer infiltrant diffus, l'élasticité de la paroi de l'organe diminue et sa cavité se rétrécit. À mesure que le processus s'étend, l'estomac se transforme en un tube étroit et rigide. La moindre inspiration d'air s'accompagne de régurgitations et de sensations douloureuses.

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Formes précoces du cancer de l'estomac

La Société japonaise des endoscopistes (1962) a proposé une classification des cancers gastriques précoces, définis comme des carcinomes localisés dans la muqueuse et la couche sous-muqueuse, indépendamment de leur zone de propagation, de la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux et de l'histogenèse. À ce stade précoce, le cancer gastrique peut persister jusqu'à 8 ans, après quoi l'infiltration commence à pénétrer en profondeur. Le taux de survie postopératoire à 5 ans est de 100 % pour les carcinomes muqueux, et de 83 % pour les lésions sous-muqueuses.

Elles sont le plus souvent localisées sur la petite courbure et dans le tiers moyen de l'estomac (50 %). Le diagnostic est très difficile par endoscopie et par biopsie; on ne peut que suspecter une forme précoce de cancer. Pour établir le diagnostic, une excision de la muqueuse suivie d'un examen histologique est nécessaire.

Selon la classification, il existe trois types de cancer de l’estomac précoce:

1. Type I - saillant (type saillant);
2. Type II - superficiel (type superficiel), subdivisé en sous-types:
   1. type élevé,
   2. type plat,
   3. type déprimé,
3. Type III - type excavé.

Le type I (cancer protubérant) comprend des néoplasmes polypoïdes exophytiques mesurant 0,5 à 2,0 cm, avec un pédoncule indistinct ou court, une base large et un apex plat ou rétracté. Leur couleur est généralement plus vive que celle de la muqueuse environnante, ce qui est en partie dû aux hémorragies et aux ulcérations. Un saignement survient lors de la palpation instrumentale et de la biopsie. La tumeur se déplace généralement avec la muqueuse par rapport aux tissus sous-jacents.

Le sous-type IIa (cancer surélevé) est une formation superficielle, s'élevant de 3 à 5 mm au-dessus de la surface de la muqueuse sous forme de plateau, souvent accompagné d'hémorragies, de zones de nécrose et de dépressions. Ce sous-type est rare (jusqu'à 4 %). Le plus souvent, les tumeurs présentent une dépression au centre et un renflement sur les bords. La couleur de la tumeur diffère peu de celle de la muqueuse environnante et peut donc passer inaperçue. Pour une meilleure visualisation, une coloration à l'indigo carmin est nécessaire.

Le sous-type IIb (cancer plat) se présente comme une zone compacte de la muqueuse, de forme arrondie, dépourvue du relief typique de la muqueuse, et rigide à la palpation instrumentale. Une zone de décoloration délimite la lésion. Ce type est le moins fréquent, probablement en raison de sa difficulté diagnostique.

Le sous-type IIc (cancer déprimé) se caractérise par des zones érosives planes, visuellement bien définies, situées à 5 mm sous le niveau de la muqueuse, aux bords irréguliers et bien définis. La lésion manque de l'éclat caractéristique de la muqueuse, ce qui lui donne un aspect miteux. Dans la zone de la dépression, des zones de muqueuse intacte apparaissent sous forme d'îlots et de protubérances irrégulières. La base est souvent saignante. Les plis environnants sont « figés », convergeant vers la tumeur sous forme de rayons.

Le cancer de type III (profond (défoncé)) est une forme rare, impossible à distinguer d'un ulcère gastroduodénal à l'examen endoscopique. Il s'agit d'une lésion muqueuse pouvant atteindre 1 à 3 cm de diamètre, dont les bords rigides, irrégulièrement épaissis, dépassent de la surface de la muqueuse, et dont le fond est irrégulier, dont la profondeur peut dépasser 5 mm. Ce type est le plus souvent observé non pas à l'état pur, mais en association avec d'autres.

Outre celles décrites ci-dessus, les formes précoces de cancer comprennent le cancer initial dans un polype et les ulcères chroniques malins.

Les métastases de cancers précoces localisées dans la muqueuse sont rares. Leur fréquence peut atteindre 5 à 10 %, et jusqu'à 20 % en cas d'infiltration maligne dans la couche sous-muqueuse. La taille de la tumeur est un facteur déterminant de la fréquence des métastases et du pronostic de la maladie. Dans les formes précoces de cancer gastrique, le diamètre de la lésion ne dépasse généralement pas 2 cm. Cependant, des foyers de taille nettement plus importante ont été décrits. Les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre sont généralement opérables.

Le diagnostic visuel des formes précoces de cancer gastrique et leur diagnostic différentiel avec les polypes bénins et les ulcères sont très difficiles en raison de l'absence de signes endoscopiques typiques. Pour un diagnostic correct et rapide, il est nécessaire de recourir à des méthodes endoscopiques complémentaires (biopsie, chromogastroscopie).

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