Anémie ferriprive

La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et est généralement due à une perte de sang. L'anémie ferriprive présente généralement des symptômes non spécifiques.

Les globules rouges ont tendance à être microcytaires et hypochromes, et les réserves en fer sont réduites, comme en témoignent de faibles taux sériques de ferritine et de fer, associés à des taux sériques élevés de transferrine. Lorsqu'une anémie ferriprive est diagnostiquée, une perte sanguine est présumée. Le traitement vise à restaurer les réserves en fer et à traiter les pertes sanguines.

Le fer présent dans l'organisme est distribué entre le métabolisme actif et le réservoir de stockage. Les réserves corporelles totales en fer sont d'environ 3,5 g chez l'homme en bonne santé et 2,5 g chez la femme; les différences sont liées à la corpulence, à des taux d'androgènes plus faibles et à des réserves insuffisantes chez la femme en raison de pertes de fer pendant les règles et la grossesse. Le fer est distribué dans le corps humain comme suit: hémoglobine: 2 100 mg, myoglobine: 200 mg, enzymes tissulaires (hémiques et non hémiques): 150 mg, système de transport du fer: 3 mg. Les réserves de fer se trouvent dans les cellules et le plasma sous forme de ferritine (700 mg) et dans les cellules sous forme d'hémosidérine (300 mg).

L'absorption du fer se produit dans le duodénum et le jéjunum supérieur. Elle est déterminée par le type de molécule de fer et les composants des aliments ingérés. L'absorption du fer est optimale lorsque l'aliment contient du fer sous forme hémique (viande). Le fer non héminique doit réduire le taux de fer et être libéré des composants alimentaires par les sécrétions gastriques. L'absorption du fer non héminique est réduite par d'autres composants alimentaires (p. ex., tanins du thé, son) et certains antibiotiques (p. ex., tétracycline). L'acide ascorbique est le seul composant des aliments normaux qui augmente l'absorption du fer non héminique.

L'alimentation moyenne contient 6 mg de fer élémentaire par kcal d'aliment, ce qui assure une homéostasie adéquate du fer. Sur les 15 mg de fer consommés, seul 1 mg est absorbé chez l'adulte, ce qui correspond approximativement à la perte quotidienne de fer due à la desquamation des cellules cutanées et intestinales. En cas de carence en fer, l'absorption augmente et, bien que les mécanismes précis soient inconnus, elle atteint 6 mg par jour jusqu'à reconstitution des réserves. Les enfants ont des besoins en fer plus élevés que les adultes, et l'absorption est plus importante pour compenser ce besoin.

Le fer des cellules de la muqueuse intestinale est transféré à la transferrine, une protéine de transport du fer synthétisée par le foie. La transferrine peut transporter le fer des cellules (intestins, macrophages) vers des récepteurs spécifiques situés sur les érythroblastes, les cellules placentaires et les cellules hépatiques. Pour synthétiser l'hème, la transferrine transporte le fer vers les mitochondries des érythroblastes, qui l'incorporent à la protoporphyrine, qui la convertit en hème. La transferrine (demi-vie plasmatique de 8 jours) est ensuite libérée pour être réutilisée. La synthèse de transferrine augmente en cas de carence en fer, mais diminue dans tous les types de maladies chroniques.

Le fer non utilisé pour l'érythropoïèse est transporté par la transferrine vers un réservoir de stockage, qui existe sous deux formes. La plus importante est la ferritine (un groupe hétérogène de protéines entourant un noyau de fer), une fraction soluble et active localisée dans le foie (hépatocytes), la moelle osseuse, la rate (macrophages), les érythrocytes et le plasma. Le fer stocké dans la ferritine est facilement assimilable par l'organisme. La concentration sérique de ferritine est liée à son stockage (1 ng/mL = 8 mg de fer dans le réservoir). Le second réservoir de stockage de fer dans l'organisme est l'hémosidérine, relativement insoluble et concentrée principalement dans le foie (cellules de Kupffer) et la moelle osseuse (macrophages).

L'absorption du fer étant limitée, l'organisme le conserve et le réutilise. La transferrine lie et réutilise le fer disponible dans les vieux globules rouges, phagocytés par les cellules mononucléaires. Ce mécanisme fournit environ 97 % des besoins quotidiens en fer (environ 25 mg de fer). Avec l'âge, le stock de fer dans l'organisme a tendance à augmenter car son élimination ralentit.

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Causes de l'anémie ferriprive

Le fer étant mal absorbé, la plupart des gens n'en absorbent que la quantité nécessaire pour couvrir leurs besoins quotidiens. Ainsi, même de faibles pertes, des besoins accrus ou une diminution des apports entraînent une carence en fer.

La perte de sang est la cause la plus fréquente de carence en fer. Chez l'homme, l'origine du saignement est généralement cachée et se situe généralement dans le tube digestif. Chez la femme préménopausée, la cause la plus fréquente de carence en fer est la perte de sang menstruel (en moyenne 0,5 mg de fer par jour). Une autre cause possible de perte de sang, tant chez l'homme que chez la femme, est l'hémolyse intravasculaire chronique, si la quantité de fer libérée pendant l'hémolyse dépasse la capacité de liaison de l'haptoglobine. Une carence en vitamine C peut contribuer à l'anémie ferriprive en augmentant la fragilité capillaire, l'hémolyse et les saignements.

Des besoins accrus en fer peuvent également contribuer à une carence en fer. De l'âge de deux ans à l'adolescence, la croissance rapide de l'organisme nécessite une quantité importante de fer, et l'apport alimentaire est souvent insuffisant. Pendant la grossesse, l'apport en fer du fœtus augmente les besoins en fer de la mère (en moyenne de 0,5 à 0,8 mg par jour – voir aussi « Anémie pendant la grossesse »), malgré l'absence de règles. L'allaitement augmente également les besoins en fer (en moyenne de 0,4 mg par jour).

Une diminution de l'absorption du fer peut résulter d'une gastrectomie et d'un syndrome de malabsorption de la partie supérieure de l'intestin grêle. Dans de rares cas, l'absorption est réduite par l'ingestion de produits non alimentaires (argile, amidon, glace).

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Symptômes de l'anémie ferriprive

La carence se développe par étapes. Au premier stade, la consommation de fer dépasse les apports, entraînant une diminution progressive des réserves de fer dans la moelle osseuse. À mesure que ces réserves diminuent, l'absorption du fer par l'alimentation augmente en compensation. Puis, au cours des stades suivants, la carence devient si prononcée que la synthèse des globules rouges est perturbée. Finalement, l'anémie se développe, accompagnée de ses symptômes.

Une carence en fer, si elle est sévère et prolongée, peut entraîner un dysfonctionnement des enzymes cellulaires contenant du fer. Ce dysfonctionnement peut contribuer à la faiblesse et à la perte de vitalité, indépendamment de l'anémie elle-même.

Outre les manifestations habituelles de l'anémie, une carence sévère en fer peut provoquer des symptômes inhabituels. Les patients peuvent ressentir une envie irrésistible d'objets non comestibles (par exemple, de la glace, de la terre, de la peinture). D'autres symptômes de carence sévère en fer incluent une glossite, une chéilose, des ongles concaves (koïlonychie) et, plus rarement, une dysphagie due à la membrane crico-œsophagienne.

Diagnostic de l'anémie ferriprive

Une anémie ferriprive est suspectée chez les patients présentant des pertes sanguines chroniques ou une anémie microcytaire, notamment en cas de perte d'appétit. Chez ces patients, une numération formule sanguine complète doit être réalisée, ainsi que le dosage du fer sérique, de la capacité de fixation du fer et de la ferritine sérique.

Le fer et la capacité de fixation du fer (ou transferrine) sont généralement mesurés ensemble, car leur relation est importante. Il existe différents tests, la plage normale dépendant du dosage utilisé. En général, un taux sérique normal de fer se situe entre 75 et 150 µg/dL (13 à 27 µmol/L) chez l'homme et entre 60 et 140 µg/dL (11 à 25 µmol/L) chez la femme; la capacité totale de fixation du fer est comprise entre 250 et 450 µg/dL (45 à 81 µmol/L). Les concentrations sériques de fer sont faibles en cas de carence en fer et de nombreuses maladies chroniques, et élevées en cas de maladies hémolytiques et de syndromes de surcharge en fer. Les patients prenant du fer par voie orale peuvent avoir des valeurs sériques normales malgré une carence en fer; dans ce cas, l'apport en fer doit être suspendu pendant 24 à 48 heures pour évaluation. La capacité de fixation du fer augmente avec la carence en fer.

La concentration sérique de ferritine est étroitement liée aux réserves totales en fer. La plage normale dans la plupart des laboratoires se situe entre 30 et 300 ng/mL, avec une moyenne de 88 ng/mL chez l'homme et de 49 ng/mL chez la femme. De faibles concentrations (< 12 ng/mL) sont spécifiques d'une carence en fer. Cependant, les taux de ferritine peuvent augmenter en cas d'atteinte hépatique (par exemple, hépatite) et de certaines tumeurs (notamment la leucémie aiguë, le lymphome de Hodgkin et les tumeurs gastro-intestinales).

Le récepteur sérique de la transferrine reflète la quantité de précurseurs érythrocytaires capables de proliférer activement; cet indicateur est sensible et spécifique. La plage normale est de 3,0 à 8,5 µg/ml. Il augmente aux premiers stades de la carence en fer et avec l'augmentation de l'érythropoïèse.

Le critère le plus sensible et le plus spécifique de l'érythropoïèse ferriprive est l'absence de réserves de fer dans la moelle osseuse, bien que l'aspiration de moelle osseuse soit rarement réalisée à cette fin.

L'anémie ferriprive doit être différenciée des autres anémies microcytaires.

Si les examens réalisés excluent une carence en fer chez un patient atteint d'anémie microcytaire, la possibilité d'une anémie chronique, d'anomalies structurelles de l'hémoglobine et d'une membranopathie héréditaire des globules rouges est envisagée. Les caractéristiques cliniques, les dosages de l'hémoglobine (par exemple, électrophorèse de l'hémoglobine et HbA2) et les tests génétiques (par exemple, a-thalassémie) peuvent aider à différencier ces pathologies.

Les analyses de laboratoire permettent de déterminer le stade de l'anémie ferriprive. Le stade 1 se caractérise par une diminution des réserves de fer dans la moelle osseuse; l'hémoglobine et le fer sérique restent normaux, mais la ferritine sérique diminue de moins de 20 ng/mL. L'augmentation compensatoire de l'absorption du fer entraîne une augmentation de la capacité de fixation du fer (taux de transferrine). Le stade 2 se caractérise par une altération de l'érythropoïèse. Bien que le taux de transferrine augmente, la ferritine sérique et la saturation de la transferrine diminuent. L'érythropoïèse est altérée lorsque le fer sérique diminue de moins de 50 µg/dL (< 9 µmol/L) et la saturation de la transferrine de moins de 16 %. La concentration sérique des récepteurs de la ferritine augmente (> 8,5 mg/L). Le stade 3 se caractérise par une anémie avec une numération et des indices érythrocytaires normaux. Le stade 4 se caractérise par une hypochromie et une microcytose. Au stade 5, la carence en fer se manifeste par des modifications tissulaires, qui se manifestent par des symptômes et des plaintes correspondants.

Le diagnostic d'anémie ferriprive nécessite l'identification de l'origine du saignement. Les patients présentant une source évidente de perte sanguine (par exemple, les femmes souffrant de ménorragie) ne nécessitent généralement pas d'examens complémentaires. Chez les hommes et les femmes ménopausées, en l'absence de signes évidents de saignement, il est nécessaire d'examiner d'abord le tractus gastro-intestinal, car l'anémie peut être la seule manifestation d'une tumeur maligne cachée à cet endroit. Dans de rares cas, les patients sous-estiment l'importance des saignements nasaux ou urogénitaux chroniques, qui doivent être pris en compte si les résultats de l'examen gastro-intestinal sont normaux.

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Traitement de l'anémie ferriprive

Un traitement au fer sans déterminer la cause de l’anémie est une mauvaise pratique; une recherche de la source de la perte de sang est nécessaire même en cas d’anémie légère.

Les préparations à base de fer sont utilisées sous forme de divers sels de fer divalent (sulfate ferreux, gluconate, fumarate) ou de saccharide de fer trivalent, par voie orale 30 minutes avant les repas (les aliments et les antiacides réduisent l'absorption du fer). La dose initiale typique est de 60 mg de fer élémentaire (par exemple, 325 mg de sulfate ferreux) 1 à 2 fois par jour. Des doses plus élevées ne sont pas absorbées, mais peuvent entraîner des effets secondaires, le plus souvent une constipation. L'acide ascorbique sous forme de comprimés (500 mg) ou de jus d'orange, pris avec du fer, augmente son absorption sans effets secondaires gastriques. Le fer parentéral a la même efficacité thérapeutique que les préparations orales, mais peut entraîner des effets secondaires tels que choc anaphylactique, maladie sérique, thrombophlébite et douleurs. Ce sont des médicaments de réserve pour les patients qui ne tolèrent pas ou ne prennent pas de fer par voie orale, ou pour les patients présentant des pertes sanguines importantes dues à une maladie vasculaire, en particulier des troubles capillaires (par exemple, une télangiectasie hémorragique congénitale). La dose de fer parentéral est déterminée par un hématologue. Le traitement par fer, oral ou parentéral, doit être poursuivi pendant au moins 6 mois après le retour à la normale du taux d'hémoglobine afin de reconstituer les réserves en fer.

L'efficacité du traitement est évaluée par une série de mesures de l'hémoglobine jusqu'à normalisation du taux de globules rouges. L'augmentation du taux d'hémoglobine est négligeable au cours des deux premières semaines, puis elle augmente de 0,7 à 1 g par semaine jusqu'à normalisation. L'anémie devrait se normaliser en deux mois. Une réponse insuffisante au traitement suggère une persistance des saignements, la présence d'un processus infectieux ou d'une tumeur, un apport insuffisant en fer ou, très rarement, une malabsorption lors de la prise orale de fer.