Urolithiase

La lithiase urinaire (ou néphrolithiase) est la deuxième maladie rénale la plus fréquente, survenant à tout âge. Elle se caractérise par le dépôt de calculs dans le bassinet du rein et les voies urinaires. Dans les pays industrialisés, son incidence augmente parallèlement à la propagation de l'obésité et atteint actuellement 1 à 2 %.

Épidémiologie

Le risque de développer une lithiase urinaire est de 5 à 10 %, et l'incidence est trois fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. La lithiase urinaire survient le plus souvent chez les patients âgés de 40 à 50 ans.

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Causes urolithiase

Récemment, en raison de changements dans le régime alimentaire, d’un mode de vie sédentaire et de l’exposition à divers facteurs environnementaux défavorables, la lithiase urinaire devient plus courante.

L'urolithiase se développe à la suite d'une consommation excessive de protéines animales et de sel, d'une carence en potassium et en calcium, de l'obésité, de l'alcoolisme, de facteurs génétiques et environnementaux.

La sécrétion d'urates et de calcium est altérée en cas d'intoxication au plomb et au cadmium. Une hypercalciurie à transmission autosomique dominante est observée chez 40 à 50 % des patients présentant une néphrolithiase calcique fréquemment récurrente.

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Facteurs de risque

Pour les patients atteints de lithiase urinaire, quelle que soit sa forme, il est nécessaire d'analyser les causes de la formation des calculs afin de prescrire un traitement ou de les retirer. Il est à noter qu'aucune intervention chirurgicale ne permet de traiter la lithiase urinaire, mais seulement d'éliminer le calcul.

Facteurs qui augmentent le risque de formation de calculs

Facteur	Exemples
Antécédents familiaux de lithiase urinaire
Vivre dans des régions endémiques
Aliments monotones riches en substances favorisant la formation de calculs
Manque de vitamines A et B dans les aliments
Médicaments	Préparations à base de calcium; Préparations à base de vitamine D; Acide ascorbique (plus de 4 g par jour); Sulfamides
Anomalies du système urinaire	Ectasie tubulaire; rétrécissement de la jonction urétérale; diverticule calicien; kyste calicien; rétrécissement urétéral; reflux vésico-urétéral; urétérocèle; rein en fer à cheval
Maladies d'autres systèmes	Hyperparathyroïdie; Acidose tubulaire rénale (totale/partielle); Anastomose jéjuno-iléacale; maladie de Crohn; État après résection de l'iléon; Syndrome de malabsorption; Sarcoïdose; Hyperthyroïdie

Ainsi, parmi les facteurs influençant la formation de calculs d'oxalate de calcium, on distingue souvent les maladies du système endocrinien (glandes parathyroïdes), du tractus gastro-intestinal et des reins (tubulopathie). Une altération du métabolisme des purines conduit au développement d'une néphrolithiase urique.

Les maladies inflammatoires chroniques du système génito-urinaire peuvent contribuer à la formation de calculs de phosphate (struvite).

Ainsi, en fonction des facteurs étiologiques et des troubles métaboliques en développement, des calculs urinaires de compositions chimiques différentes se forment.

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Pathogénèse

Il existe plusieurs théories sur la formation des calculs.

• Selon la théorie matricielle, la formation du noyau d'un calcul en formation est causée par la desquamation de l'épithélium résultant du développement d'une maladie infectieuse du système urinaire.
• La théorie des colloïdes est basée sur la transition des colloïdes protecteurs d'une forme lipophile à une forme lipophobe, ce qui crée des conditions favorables à la cristallisation pathologique.
• La théorie ionique explique la formation de calculs par l'insuffisance de la protéolyse urinaire dans des conditions de pH modifiés.
• La théorie de la précipitation et de la cristallisation considère la formation d'un calcul dans l'urine sursaturée au cours d'un processus de cristallisation intensif.
• La théorie inhibitrice explique la formation de calculs par un déséquilibre des inhibiteurs et des promoteurs qui maintiennent la métastabilité urinaire.

Toutes les théories sur la formation de calculs sont unies par la condition principale: une violation de la métastabilité de l'urine et une sursaturation de l'urine avec des substances formant des calculs.

Une absorption réduite du calcium dans les tubules rénaux et un excès dans le tube digestif, associés à une résorption osseuse accélérée, sont dus à une augmentation génétiquement prédéterminée du nombre de récepteurs cellulaires du calcitriol. Une lithiase urique-calcique héréditaire avec hypertension se développant à un jeune âge a été décrite. Elle repose sur un défaut tubulaire d'excrétion du calcium et de réabsorption du Na. Les maladies génétiques sont à l'origine des formes les plus graves de lithiase rénale: l'oxalose, la cystinose, le syndrome de Lesch-Nyhan et la glycogénose de type I.

La pathogénèse de la lithiase urinaire est associée à une altération de l'acidification rénale, associée à une excrétion rénale accrue ou à une absorption excessive des métabolites formant des calculs dans le tractus gastro-intestinal. Une consommation excessive de protéines animales entraîne non seulement une hyperuricosurie, mais aussi une augmentation de la synthèse d'acide oxalique (hyperoxalurie) et une hypercalciurie.

Une consommation excessive de chlorure de sodium ou une carence alimentaire en potassium entraîne également une hypercalciurie (due à une absorption accrue de calcium dans le tube digestif et à son absorption par le tissu osseux), une hyperoxalurie et une diminution de l'excrétion de citrates, inhibiteurs de la croissance des calculs, et favorise également l'ostéoporose. L'alcool induit une hyperuricémie (dégradation intracellulaire de l'ATP, diminution de la sécrétion tubulaire d'urates) et une hypercalciurie.

Outre l'hyperexcrétion des sels indiqués formant des calculs, un changement persistant du pH urinaire, une déshydratation et une oligurie, ainsi que des troubles urodynamiques (reflux vésico-urétéral, grossesse, atonie intestinale) jouent un rôle important dans la pathogenèse de la néphrolithiase.

Pour comprendre le processus de formation de calculs et sélectionner le schéma thérapeutique optimal, une classification unifiée a été créée en fonction de la composition chimique des calculs urinaires, de la forme clinique de la maladie et de divers facteurs contribuant à la formation de calculs, identifiés dans les antécédents médicaux du patient.

Le processus de formation de calculs urinaires peut être long, souvent sans manifestations cliniques; il peut se manifester par une colique néphrétique aiguë provoquée par le passage de microcristaux.

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Classification des calculs urinaires

• Calculs urinaires inorganiques:
  • Oxalate de calcium (wédélite, wévélite); phosphate de calcium (whitlockite, brushite, apatite, carbonate d'apatite, hydroxyapatite), carbonate de calcium. Des calculs urinaires calciques sont retrouvés dans 75 à 85 % des cas de lithiase urinaire; plus souvent chez les hommes de plus de 20 ans; une rechute est observée dans 30 à 40 % des cas, avec des calculs de brushite – dans 65 % des cas. Des calculs urinaires contenant du magnésium sont observés dans 5 à 10 % des cas (newbérite, phosphate d'ammonium et de magnésium monohydraté, struvite), détectés dans 45 à 65 % des cas, plus souvent chez les femmes atteintes de maladies infectieuses de l'appareil génito-urinaire (wédélite, wédélite, brushite). En cas de struvite, le risque de complications inflammatoires est élevé. Des rechutes surviennent dans 70 % des cas en cas d'élimination incomplète du calcul urinaire ou en l'absence de traitement de l'infection urinaire.
• Calculs urinaires d’origine organique:
  • Avec un pH urinaire constamment bas (5,0-6,0), les calculs urinaires se forment à partir d'acide urique et de ses sels (urate d'ammonium, urate de sodium, acide urique dihydraté), et leur fréquence augmente avec l'âge. Les calculs urinaires d'urate (5 à 10 % des cas de lithiase urinaire) sont plus fréquents chez les hommes. La métaphylaxie réduit considérablement le risque de rechute.
  • À un pH urinaire inférieur à 6,5, des calculs urinaires protéiques rares (cystine, xanthine, etc.) se forment. Ils représentent 0,4 à 0,6 % des cas de lithiase urinaire et sont associés à des troubles congénitaux du métabolisme des acides aminés correspondants dans l'organisme des patients. Les rechutes atteignent 80 à 90 %. La prévention est extrêmement difficile et souvent inefficace.

Cependant, des calculs purs se produisent dans environ 50 % des cas, et dans le reste, des calculs urinaires mixtes (polyminéraux) de compositions diverses se forment dans l'urine, caractérisés par divers processus métaboliques se produisant en parallèle, et souvent par des processus infectieux.

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Symptômes urolithiase

Les symptômes de la lithiase urinaire sont caractérisés par un syndrome douloureux d'intensité variable, une évolution chronique, une association fréquente de pyélonéphrite et une évolution vers une insuffisance rénale chronique avec lésions bilatérales.

• Néphrolithiase pelvienne. Causée par le dépôt de petits calculs dans le bassinet du rein. On observe une évolution récurrente avec des crises répétées de douleurs atroces causées par une obstruction aiguë des voies urinaires par un calcul – colique néphrétique avec hématurie.
• Néphrolithiase pelvienne-calicielle (en corne de cerf). Forme la plus grave et la plus rare de néphrolithiase, causée par un calcul occupant l'ensemble du système pelvi-caliciaire. En cas de néphrolithiase en corne de cerf, la colique néphrétique ne se développe pas. Des douleurs lombaires de faible intensité, des douleurs du côté droit, une macrohématurie sont observées de façon épisodique. Une pyélonéphrite secondaire est particulièrement fréquente. L'insuffisance rénale chronique progresse lentement.
• Complications aiguës. Inclure la pyélonéphrite secondaire (obstructive) (voir « Pyélonéphrite »), l'insuffisance rénale aiguë post-rénale et les saignements fornicaux.
• Complications chroniques. La néphrolithiase unilatérale entraîne une atrophie du parenchyme rénal due à sa transformation hydronéphrotique, ainsi que la formation d'une pyonéphrose et d'une hypertension rénovasculaire. L'issue de la néphrolithiase bilatérale est souvent une récidive rénale avec développement d'une insuffisance rénale chronique terminale.

Bien que rares, les symptômes de la lithiase urinaire peuvent être absents pendant un certain temps, et le calcul peut être détecté par hasard lors d'une radiographie ou d'une échographie. Cette forme dite latente de la phase chronique de la lithiase urinaire ne dépend pas de la taille du calcul, mais est principalement déterminée par sa localisation, sa mobilité et la présence ou l'absence d'infection. Par exemple, un gros calcul localisé dans le parenchyme rénal, sans perturbation de l'urodynamique intrarénale et sans infection secondaire, peut persister longtemps sans provoquer de symptômes de lithiase urinaire.

Cependant, chez un nombre important de patients présentant de tels calculs, la seule plainte est souvent une douleur sourde dans le bas du dos, due à l'implication de la capsule fibreuse du rein dans le processus inflammatoire. Parallèlement, un calcul petit mais mobile dans le bassin, perturbant l'écoulement de l'urine du rein, entraîne le plus souvent un tableau clinique grave avec des modifications importantes de l'état anatomique et fonctionnel du rein.

La colique néphrétique est le principal symptôme de la lithiase urinaire

Les formes sévères de la maladie présentent des symptômes caractéristiques de lithiase urinaire. Le symptôme le plus fréquent est la douleur, souvent ressentie comme une crise de colique néphrétique. Elle se caractérise par une douleur aiguë et soudaine dans le bas du dos du côté atteint, avec une irradiation typique le long de la paroi abdominale antérieure, descendant de l'uretère jusqu'à la vessie et les organes génitaux. Parfois, la douleur peut couvrir toute la région abdominale ou être plus prononcée au niveau du rein sain controlatéral. Les patients souffrant de colique néphrétique sont en état d'agitation motrice et changent constamment de position.

Des symptômes tels que dysurie, nausées, vomissements, flatulences et tension abdominale, simulant un abdomen aigu, peuvent apparaître. Ces signes peuvent également s'accompagner de frissons, d'une fièvre subfébrile, d'un pouls lent et faible, d'une respiration rapide et d'une sécheresse buccale. Généralement, une crise de colique néphrétique dure plusieurs heures, mais peut persister plusieurs jours. La douleur peut cesser brutalement ou s'accompagner d'une régression progressive des symptômes. La disparition de la douleur s'explique soit par un changement de position du calcul, soit par son passage hors de l'uretère et le rétablissement du flux urinaire rénal.

La cause de la colique néphrétique est l'obstruction mécanique de l'uretère, accompagnée d'un spasme de sa paroi et d'une augmentation de la pression intrapelvienne, qui à son tour provoque un étirement aigu du bassinet rénal et une congestion du rein, provoquant un étirement de la capsule fibreuse et une irritation du riche réseau de terminaisons nerveuses.

Les symptômes de la lithiase urinaire, simulant des maladies des organes abdominaux (abdomen aigu) ( flatulences, tension de la paroi abdominale, nausées, vomissements, etc.) dans les coliques néphrétiques, sont une conséquence des réactions réflexes des organes innervés adjacents et sont souvent causés par une parésie intestinale sévère.

L'augmentation de la température corporelle, la leucocytose et d'autres manifestations générales de la colique néphrétique sont causées par un reflux du bassinet du rein.

L'hématurie est un autre symptôme caractéristique de la lithiase urinaire. Elle survient à tous les stades de la maladie, à l'exception de la période d'obstruction complète de l'uretère. L'hématurie se distingue par une augmentation fréquente de l'hématurie à l'effort et une diminution au repos. Cette hématurie est peu abondante; elle est le plus souvent détectée comme une microhématurie, généralement sans formation de caillots sanguins.

La leucocyturie et la pyurie sont des symptômes importants évoquant des complications de la lithiase urinaire avec infection. Cependant, même en cas de calculs aseptiques, une analyse d'urine générale peut souvent révéler jusqu'à 20 à 25 leucocytes dans le champ visuel.

L'évacuation spontanée d'un calcul dans les urines est le symptôme le plus fiable de la maladie. Elle est généralement précédée d'une crise de colique néphrétique, d'une douleur sourde accrue ou d'une dysurie.

En phase de rémission, la lithiase urinaire peut ne présenter aucun symptôme et lors de la prescription d'un traitement préventif, le médecin s'appuie sur les données de l'examen.

Formes

Dans la néphrolithiase corallienne, le calcul occupe entièrement le bassinet du rein. On trouve des calculs de calcium (carbonate), d'oxalate, d'urate et de phosphate. Plus rarement, on trouve des calculs de cystine, de xanthine, de protéines et de cholestérol.

La forme clinique de la lithiase urinaire détermine la gravité de la maladie et le choix de la méthode de traitement.

En fonction de la forme et de la localisation du calcul urinaire dans le système urinaire, une classification clinique a été élaborée.

• Par nombre de pierres:
  • calcul urinaire unique;
  • calculs urinaires multiples;
  • calculs urinaires coralliens.
• Par fréquence d'occurrence:
  • primaire;
  • récurrent (vrai récurrent, faux récurrent);
  • résiduel.
• Par personnage:
  • infecté;
  • non infecté.
• Selon la localisation du calcul urinaire:
  • tasses;
  • pierre
  • calculs caliciels urinaires bilatéraux;
  • tiers supérieur de l'uretère;
  • tiers moyen de l'uretère;
  • tiers inférieur de l'uretère;
  • vessie;
  • urètre.

Dans l'Association européenne des urologues, lors du diagnostic des calculs urétéraux urinaires, il est d'usage d'indiquer l'une des trois zones de leur localisation (tiers supérieur, moyen et inférieur); dans l'Association américaine - l'une des deux, supérieure ou inférieure.

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Diagnostics urolithiase

Une anamnèse soigneusement recueillie permet, dans 80 % des cas, de choisir la bonne orientation diagnostique pour une lithiase urinaire. Lors de la communication avec le patient, une attention particulière est portée aux facteurs de risque potentiels. Lors d'un examen physique, incluant la palpation, il est possible de détecter une douleur au niveau du rein affecté en tapotant le bas du dos (symptôme de Pasternatsky positif).

Les patients souffrant de coliques néphrétiques causées par l'évacuation d'un calcul se plaignent généralement de douleurs paroxystiques intenses dans le bas du dos, de nausées, de vomissements, de frissons et d'une fièvre modérée. Lorsque le calcul est localisé dans le tiers inférieur de l'uretère, les patients ressentent des envies impérieuses d'uriner et des douleurs irradiant vers l'aine. Le diagnostic clinique repose sur les données de diverses méthodes de visualisation des calculs (diagnostics radiologiques).

Il convient de noter que le diagnostic de la lithiase urinaire repose sur des méthodes de visualisation, car les symptômes urologiques physiques de la lithiase urinaire sont caractéristiques de nombreuses maladies. La colique néphrétique doit souvent être différenciée de l'appendicite aiguë, de la cholécystite, de la colite, de la radiculite, etc. Le diagnostic moderne de la lithiase urinaire, dans 98 % des cas cliniques, permet de diagnostiquer correctement les différentes formes cliniques de lithiase urinaire.

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Diagnostic en laboratoire de la lithiase urinaire

Un test sanguin général permet de juger des signes d'apparition de l'inflammation: on note une leucocytose, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche avec augmentation du nombre de neutrophiles en bande et une augmentation de la VS.

L'analyse clinique de l'urine révèle une micro- ou macrohématurie, une cristallurie, une leucocyturie, une bactériurie et des modifications du pH urinaire.

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Tests de laboratoire pour la lithiase urinaire non compliquée

Analyse de la composition chimique du tartre

• Doit être effectué sur chaque patient.

Test sanguin biochimique

• La concentration de calcium libre et ionisé, d'albumine est déterminée; comme indicateurs supplémentaires - la concentration de créatinine, d'urates

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Analyse d'urine

Analyse des urines du matin avec examen du sédiment:

• études utilisant un système de test spécial (pH, nombre de leucocytes, bactéries, teneur en cystine, si la cystinurie ne peut être exclue par d'autres moyens);
• Test de culture bactérienne pour la bactériurie

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Recherche sur la lithiase urinaire compliquée

Analyse de la composition chimique du tartre

• Doit être effectué sur chaque patient.

Test sanguin biochimique

• La concentration de calcium libre et ionisé, d'albumine est déterminée; comme indicateurs supplémentaires - la concentration de créatinine, d'urates, de potassium

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Tests d'urine

Analyse des urines du matin avec examen du sédiment:

• études utilisant un système de test spécial (pH, nombre de leucocytes, bactéries, taux de cystine, si la cystinurie ne peut être exclue par d'autres moyens);
• Étude de culture bactérienne pour détecter la bactériurie.

Test d'urine quotidien:

• détermination de la concentration en calcium, oxalates, citrates;
• détermination de la concentration en urate (dans les échantillons ne contenant pas d'oxydant);
• détermination de la concentration de créatinine;
• détermination du volume urinaire (diurèse quotidienne);
• détermination de la concentration en magnésium (analyse supplémentaire; nécessaire pour déterminer l'activité ionique dans les produits Ca ionisés);
• détermination de la concentration en phosphate (analyse complémentaire, nécessaire pour déterminer l'activité ionique dans les produits à base de phosphate de calcium, la concentration dépend des préférences alimentaires du patient):
• détermination de la concentration d'urée, de potassium, de chlorures, de sodium (tests complémentaires; les concentrations dépendent des préférences alimentaires du patient)

L'analyse qualitative et quantitative des calculs urinaires est réalisée par spectrophotométrie infrarouge et défractométrie à rayons X. L'analyse de la composition élémentaire et phasique des calculs urinaires est un élément indispensable du diagnostic moderne de la lithiase urinaire, car la connaissance de la structure chimique de la pathogénèse de la maladie et des troubles métaboliques apparus dans l'organisme permet de développer un traitement médical conservateur adéquat.

Diagnostic instrumental de la lithiase urinaire

L'examen obligatoire comprend une radiographie générale de l'abdomen (région des reins, des uretères et de la vessie). Cette méthode permet de diagnostiquer des calculs radio-positifs. Sa sensibilité est de 70 à 75 % (elle peut diminuer en cas d'aérocolie ou d'augmentation du poids du patient), et sa spécificité est de 80 à 82 %.

L'échographie des reins permet de juger:

• représentation directe du calcul rénal et de la partie prévésicale de l'uretère;
• représentation indirecte de l'expansion du bassinet et des calices rénaux, de l'uretère proximal et distal.

L'échographie permet d'évaluer l'œdème parenchymateux, d'identifier les foyers de destruction purulente et d'évaluer la résistance des artères rénales. La pertinence diagnostique dépend de la classe d'équipement d'échographie et du professionnalisme du médecin. En moyenne, la sensibilité de l'échographie rénale est de 78 à 93 %. Sa spécificité est de 94 à 99 %.

L'urographie excrétrice est réalisée après la guérison complète de la colique néphrétique. Cette méthode permet d'obtenir une image précise de l'état anatomique et fonctionnel du système urinaire. L'interprétation des résultats est influencée par les mêmes facteurs que l'imagerie de référence. La sensibilité de la méthode est de 90 à 94 %. Sa spécificité peut atteindre 96 %.

L'urographie excrétoire n'est pas prescrite aux patients:

• prendre de la metformine;
• patients atteints de myélomatose;
• avec une réaction allergique au produit de contraste;
• avec un taux de créatinine sérique supérieur à 200 mmol/l.

La TDM est réalisée dans les cas suivants:

• suspicion de néphrolithiase urique;
• forme complexe de néphrolithiase corallienne;
• s’il y a suspicion de tumeur des voies urinaires;
• si le calcul n'est pas diagnostiqué par d'autres méthodes de recherche

La TDM permet la reconstruction virtuelle des images obtenues et l'évaluation de la densité du calcul, ce qui permet à son tour de déterminer les indications ou les contre-indications de la DLT.

La sensibilité et la spécificité de la méthode sont proches de 100 %.

L'examen complémentaire comprend:

• urétérographie rétrograde ou antérograde, pyélographie (permet de diagnostiquer la perméabilité de l'uretère sur toute sa longueur);
• scintigraphie dynamique pour l'examen séparé et segmentaire des fonctions sécrétoires et d'évacuation des reins;
• aortographie pour analyser l'angioarchitecture du rein, ce qui est particulièrement important lors de la planification d'opérations répétées (2 à 3 opérations) pour la néphrolithiase corallienne, lorsque des conflits avec les vaisseaux sont possibles lors de leur isolement.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Pour un traitement plus efficace, il est très important d’orienter rapidement le patient vers un endocrinologue, un nutritionniste ou un gastro-entérologue.

Exemple de formulation de diagnostic

Un diagnostic correctement formulé permet au spécialiste de présenter le tableau global de la maladie de manière exhaustive. Jusqu'à présent, on rencontre souvent des extraits dans lesquels le diagnostic se résume ainsi: « Calcul rénal droit. Pyélonéphrite chronique. »

Parallèlement, en utilisant la classification acceptée de la lithiase urinaire et l'examen complet du patient, ce diagnostic aurait dû être formulé comme suit: « Calcul unique d'oxalate primitif du bassinet du rein (2,0 cm) d'un rein droit fonctionnellement intact et non infecté »;

« Calcul d'urate faussement récurrent, cliniquement asymptomatique (taille, diamètre jusqu'à 6 mm) d'un calice inférieur isolé d'un rein droit secondairement rétréci. »

En outre, une présentation unique et convenue du diagnostic est une condition obligatoire pour la transition des soins de santé nationaux vers la médecine d’assurance.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la lithiase urinaire et de la colique néphrétique compliquée d'une pyélonéphrite obstructive est réalisé avec:

• appendicite aiguë;
• cholécystite aiguë;
• ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum;
• obstruction aiguë de l'intestin grêle ou du gros intestin;
• pancréatite aiguë;
• grossesse extra-utérine;
• maladies de la colonne vertébrale.

Une caractéristique distinctive de la nature urologique de la maladie est l’absence de symptômes d’irritation péritonéale observés dans les maladies gastro-intestinales.

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Traitement urolithiase

Le traitement de la lithiase urinaire commence immédiatement dès l'apparition de douleurs récurrentes; l'utilisation de morphine et d'autres opiacés est évitée sans l'administration simultanée d'atropine.

Traitement médicamenteux de la lithiase urinaire

Le traitement de la lithiase urinaire commence immédiatement dès l'apparition de douleurs récurrentes; l'utilisation de morphine et d'autres opiacés est évitée sans l'administration simultanée d'atropine.

La douleur peut être soulagée par diverses combinaisons des médicaments suivants: diclofénac, indométhacine, ibuprofène, morphine, métamizole sodique et tramadol.

Le diclofénac réduit le taux de filtration glomérulaire chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, mais cela ne se produit pas chez les patients ayant une fonction rénale normale.

Si le calcul peut disparaître spontanément, 50 mg de diclofénac en suppositoires ou en comprimés sont prescrits deux fois par jour pendant 3 à 10 jours pour soulager la douleur, réduire le risque de récidive et atténuer l'œdème urétéral. La mobilité du calcul et l'évaluation de la fonction rénale doivent être confirmées par des méthodes appropriées.

Selon l’Association européenne des urologues, avec un calcul de 4 à 6 mm, la probabilité de passage spontané est de 60 %:

• tiers supérieur de l'uretère - 35 %;
• tiers moyen de l'uretère - 49 %;
• tiers inférieur de l'uretère - 78%.

Selon l’American Urological Association, 75 % des calculs urétéraux passent spontanément:

• pour pierres jusqu'à 4 mm - 85 %;
• pour les pierres de plus de 4-5 mm - 50 %;
• pierre de plus de 5 mm - 10%.

Cependant, même de petits calculs (jusqu'à 6 mm) peuvent être une indication d'ablation chirurgicale dans les cas suivants:

• absence d’effet malgré un traitement adéquat de la lithiase urinaire;
• obstruction chronique des voies urinaires avec risque de dysfonctionnement rénal;
• maladies infectieuses des voies urinaires;
• processus inflammatoire, risque de développer une urosepsis ou une obstruction bilatérale.

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Traitement chirurgical de la lithiase urinaire

Recommandations de base pour l'élimination des calculs

Les patients chez qui il est prévu de retirer un calcul se voient prescrire:

• culture d'urine;
• tester la sensibilité de la culture bactérienne isolée aux antibiotiques;
• test sanguin clinique général;
• clairance de la créatinine.

Si le test de bactériurie est positif ou si l'ECBU révèle une croissance bactérienne ou une infection, le patient reçoit des antibiotiques avant l'intervention. En cas d'infection cliniquement significative ou d'obstruction urinaire, le rein est drainé par pose d'un stent ou néphrostomie percutanée à l'aiguille pendant plusieurs jours avant l'intervention.

La lithotritie extracorporelle, la lithotritie percutanée, l'urétéroscopie et la chirurgie ouverte sont contre-indiquées chez les patients présentant des troubles hémostatiques.

Indications pour l'élimination active des calculs

La taille, la forme, la localisation du calcul et l'évolution clinique de la maladie déterminent la stratégie thérapeutique de la lithiase urinaire. Un calcul caliciel unique, cliniquement silencieux (jusqu'à 1,0 cm) ou un calcul caliciel en forme de corail, qui ne perturbe pas les fonctions sécrétoires et d'évacuation du rein et n'entraîne pas la progression de la pyélonéphrite, ne constituent pas une indication à son ablation chirurgicale. En revanche, tout calcul provoquant douleur, gêne sociale, perturbant le fonctionnement du système urinaire et entraînant la mort du rein constitue une indication à son ablation chirurgicale.

Lithotritie extracorporelle par ondes de choc

Il est souvent nécessaire de réaliser plusieurs séances de lithotripsie à distance en monothérapie (lithotripsie in situ à distance). Les calculs urétéraux volumineux, enfoncés ou localisés depuis longtemps (plus de 4 à 6 semaines) nécessitent un nombre maximal de séances de lithotripsie à distance et le recours à des mesures thérapeutiques complémentaires. Dans ce cas, l'urétérolithotripsie de contact est donc privilégiée. Aujourd'hui, les associations américaine et européenne d'urologues ont développé une stratégie fondamentalement unifiée pour le choix de la méthode d'élimination des calculs urétéraux.

La chirurgie rétropéritonéale vidéoendoscopique constitue une alternative mini-invasive à la chirurgie ouverte. Cependant, ces deux méthodes ne sont indiquées que lorsque la lithotritie extracorporelle et l'urétérolithotripsie de contact ne sont pas réalisables. Cependant, l'évaluation de l'efficacité de la lithotritie extracorporelle et de l'urétérolithotripsie de contact, prises séparément ou combinées, permet d'éliminer les calculs urétéraux avec une efficacité pouvant atteindre 99 %, et les indications de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte sont aujourd'hui extrêmement rares.

Principes de l'élimination active des calculs rénaux

Le succès de la lithotritie à distance dépend des propriétés physicochimiques du calcul et de l'état anatomique et fonctionnel des reins et des voies urinaires supérieures. La lithotritie à distance par ondes de choc est une méthode non invasive et peu traumatisante pour éliminer les calculs urinaires.

Tous les lithotriteurs modernes, quelle que soit la source de génération de l'onde de choc, créent une impulsion d'onde de choc qui, sans endommager les tissus biologiques, a un effet alternatif sur le calcul, conduisant progressivement à sa destruction en une masse finement dispersée avec passage spontané ultérieur dans les voies urinaires.

Dans 15 à 18 % des cas, des fragments restants de calcul jusqu'à 3 à 4 mm de taille sont notés, ce qui conduit à la formation d'un « chemin de calcul » dans l'uretère.

Les calculs jusqu'à 2,0 cm sont considérés comme optimaux pour la lithotritie à distance. Pour les calculs plus importants, la pose préalable d'un cathéter interne (stent) avant la lithotritie à distance est recommandée afin d'éviter l'accumulation de fragments de calculs dans l'uretère.

Une condition nécessaire pour augmenter l'efficacité et réduire le traumatisme d'une séance de lithotritie à distance est l'élimination idéalement précise du calcul dans la zone focale sous guidage radiographique ou échographique.

Tableau comparatif des méthodes de visualisation et de focalisation de la pierre

Méthode	Avantages	Défauts
Radiographie	Facilité d'exécution La capacité d'obtenir une image complète du rein et de l'uretère, ainsi que d'observer le degré de destruction des calculs et le déplacement des fragments	Irradiation des patients et du personnel La dépendance du résultat obtenu au poids corporel du patient, ainsi qu'à l'aérocolie
Ultrason	Pas de radiation. Surveillance continue du processus de concassage de la pierre. Visualisation des calculs radiotransparents Les petites pierres sont plus visibles	Exécution plus complexe Ne permet pas d'obtenir une image du tiers moyen de l'uretère et d'observer pleinement le processus de fragmentation du calcul

Pour écraser une pierre jusqu'à 2 cm de taille chez un adulte, 1500 à 2000 impulsions (1 à 2 séances) sont nécessaires; chez les enfants, 700 à 1000 impulsions, car presque toutes les pierres ont une densité plus faible.

Les calculs mixtes sont plus faciles à détruire que les calculs monostructuraux. Les calculs de cystine sont les plus difficiles à écraser.

Les calculs de grande taille nécessitent l'utilisation d'impulsions d'énergie plus élevées et plusieurs séances de concassage ou la réalisation d'une lithotritie à distance après l'installation préalable d'un cathéter stent ou d'une néphrolithotritie percutanée.

Les mesures qui garantissent l’efficacité de la lithotritie à distance comprennent:

• formation spéciale d'un médecin;
• prescription correcte de lithotritie à distance (taille optimale des calculs jusqu'à 2,0 cm);
• précision du placement de la pierre dans la zone focale de l'onde de choc pendant la séance;
• connaissance initiale des propriétés physiques et chimiques du calcul et de l’état fonctionnel du rein;
• respect de la technologie d'utilisation des impulsions d'ondes de choc.

Contre-indications à la prescription d'une lithotritie à distance:

• la possibilité d'amener le calcul au centre de l'onde de choc (obésité, déformation de l'appareil locomoteur);
• trouble de la coagulation sanguine;
• maladies cardiovasculaires intercurrentes graves;
• maladies gastro-intestinales aiguës;
• maladies inflammatoires des voies urinaires;
• rétrécissements sous l'emplacement de la pierre;
• diminution marquée de la fonction rénale (plus de 50%).

Les complications lors de la lithotritie à distance sont très rares; on note parfois une obstruction de l'uretère par des fragments d'un calcul détruit (18-21%), une pyélonéphrite obstructive (5,8-9,2%) et des hématomes rénaux (0,01%).

Pour prévenir et éliminer les complications:

• effectuer une hygiène urinaire avant la lithotritie à distance;
• respecter strictement les méthodes de réalisation de la lithotritie à distance, en tenant compte de l'évolution clinique de la lithiase urinaire;
• en cas de forme complexe de lithiase urinaire, un cathéter est d'abord installé ou une néphrostomie par ponction est réalisée;
• drainer rapidement le rein lorsque des complications obstructives se développent.

Contact urétérolithotripsie

La lithotripsie endoscopique transurétrale et percutanée ainsi que la lithoextraction permettent non seulement de détruire, mais aussi d'extraire la totalité du calcul sous contrôle visuel, ainsi que d'éliminer les obstructions sous-jacentes (dilatation par ballonnet, endo-urétérotomie, endopyélotomie). L'efficacité des méthodes endoscopiques pour l'élimination des calculs n'est pas inférieure à celle de la lithotripsie à distance, et la dépasse même dans le cas de calculs volumineux et complexes. Le débat sur le choix de la méthode d'élimination des calculs rénaux volumineux est toujours d'actualité: lithotripsie à distance ou urétérolithotripsie de contact?

Cependant, la complexité de la réalisation de l'urétérolithotripsie de contact transurétrale pour l'adénome de la prostate, les déviations urétérales et le pourcentage relativement élevé de complications mettent en avant l'utilisation de la lithotritie à distance.

De plus, il n'est pas souhaitable d'utiliser l'urétérolithotripsie de contact chez les enfants (en particulier chez les garçons), et dans 15 à 23 % des cas lors de cette procédure (en particulier avec des calculs dans le tiers supérieur de l'uretère), les calculs migrent vers le rein, ce qui nécessite une lithotritie à distance ultérieure.

Parallèlement, l'urétérolithotripsie de contact permet, dans 18 à 20 % des cas, d'éliminer les « chemins de calculs » formés après une lithotripsie à distance. Ainsi, la lithotripsie à distance et l'urétérolithotripsie de contact sont des méthodes modernes et complémentaires, mini-invasives, d'élimination des calculs urétéraux, avec une efficacité de 99 %.

Le développement d'endoscopes rigides flexibles et minces et de lithotriteurs moins traumatisants (Lithoclast, modèles laser) a contribué à une réduction du nombre de complications et a augmenté l'efficacité de l'urétérolithotripsie de contact.

Les complications et les échecs de l'urétérolithotripsie de contact comprennent:

• incapacité à amener l'urétéroscope jusqu'au calcul (déviation prononcée, péri-urétrite sous la localisation, saignement), migration du calcul dans le rein (10-13%);
• traumatisme de l'orifice urétéral au stade de bougienage (1-3%);
• perforation de l'uretère avec un fil-guide et un urétéroscope (3,8-5 o),
• pyélonéphrite aiguë résultant d'une maladie infectieuse non diagnostiquée du système urinaire, augmentation de la pression de la solution d'irrigation, non-respect de l'asepsie (13-18 %);
• prostatite aiguë (4%);
• avulsion urétérale (0,2%).

Pour prévenir les complications après une urétérolithotripsie de contact, un certain nombre d'exigences sont respectées.

• Opération réalisée par du personnel qualifié certifié avec des feuilles.
• Préparation préopératoire complète et anti-inflammatoire à l'urétérolithotripsie de contact.
• Drainage préopératoire du rein lors de lithotritie percutanée en cas de calculs urétéraux anciens et volumineux avec urétrohydronéphrose au-dessus de la localisation du calcul.
• L'utilisation d'un fil-guide est obligatoire lors de l'urétroscopie.
• Après une urétérolithotripsie de contact, il est nécessaire de drainer le rein à l'aide d'un cathéter ou d'une endoprothèse pendant 1 à 3 jours. En cas d'urétérolithotripsie de contact de courte durée, d'intervention chirurgicale sans bougienage et d'ablation atraumatique d'un petit calcul, la pose d'un cathéter peut être évitée.

Traitement des complications survenant après une urétérolithotripsie de contact:

• drainage obligatoire du rein par néphrostomie ponctionnelle et pose d'un stent interne;
• thérapie de détoxification anti-inflammatoire active dans le contexte du drainage dans le développement de la pyélonéphrite aiguë;
• chirurgie ouverte (urétéro-urétérale anastomose, néphrostomie et intubation urétérale) en cas de rupture urétérale.

Néphrolithotripsie percutanée et lithoextraction

La néphrolithotripsie percutanée et la lithoextraction sont les méthodes les plus efficaces pour éliminer les calculs rénaux volumineux, en forme de corail et compliqués.

Les inconvénients de la néphrolithotripsie percutanée incluent son caractère invasif, la nécessité d'une anesthésie et un traumatisme, tant au stade du drainage rénal qu'au cours de la séance. Par conséquent, le risque de complications est élevé, surtout au stade de la maîtrise de la méthode.

L'amélioration des équipements et instruments endoscopiques de drainage rénal a considérablement réduit le risque de complications traumatiques. Une formation qualifiée de l'urologue, une connaissance de l'anatomie topographique et la maîtrise des méthodes de diagnostic échographique sont indispensables au bon déroulement de l'opération. En effet, l'efficacité de la néphrolithotripsie percutanée et le pourcentage de complications dépendent de l'étape la plus importante de l'opération: la création et l'obturation du canal opératoire (drainage du rein).

Selon la localisation du calcul, l'entrée dans le bassinet du rein se fait par le groupe de cupules inférieur, moyen ou supérieur.

En cas de calculs coralliens ou multiples, deux canaux de ponction peuvent être utilisés. Afin de faciliter la visualisation du bassinet et d'empêcher la migration des fragments détruits dans l'uretère, un cathétérisme du bassinet avec pyélographie est réalisé avant l'opération. À l'aide d'un lithotripteur électrohydraulique, ultrasonore, pneumatique, électropulsé ou laser, le calcul est détruit et la lithoextraction des fragments est réalisée simultanément. Un boîtier spécial permet, sans perte de la voie de néphrotomie, non seulement d'extraire les gros fragments, mais aussi de prévenir l'augmentation de la pression intrapelvienne.

Le développement d'instruments endoscopiques miniatures a permis d'élargir considérablement les indications d'utilisation de la néphrolithotripsie percutanée, même chez les jeunes enfants.

Selon le professeur AG Martov (2005), l'efficacité de la néphrolithotripsie percutanée chez les enfants présentant des calculs coralliens était de 94 %. Chez l'enfant, cette intervention est pratiquée uniquement par des endoscopistes possédant une expérience suffisante des interventions percutanées chez l'adulte.

L'opération se termine par la mise en place d'un tube de drainage de néphrostomie de type Foley ou Malecot à travers le trajet de néphrotomie avec un diamètre non inférieur au diamètre du néphroscope.

Les complications de la néphrolithotripsie percutanée au stade de la ponction comprennent:

• ponction à travers le bassinet du rein ou l'espace intercervical;
• lésion des gros vaisseaux lors d'une ponction ou d'un bougienage;
• lésion de la cavité pleurale ou des organes abdominaux, par perforation du bassinet du rein;
• formation d'un hématome sous-capsulaire ou paranéphrique.

Pendant et après la néphrolithotripsie percutanée, les complications suivantes sont possibles:

• perte du tractus néphrotomique et nécessité de ponctions répétées;
• lésion de la muqueuse du bassinet du rein ou de l’espace intercervical avec développement de saignements;
• création d’une pression accrue incontrôlée dans le bassinet du rein;
• pyélonéphrite aiguë;
• tamponnade du bassinet du rein avec caillots sanguins;
• écoulement ou fonction inadéquate du drainage de la néphrostomie.

Pour prévenir les complications après une néphrolithotripsie percutanée, un certain nombre d’exigences sont respectées.

• Il est nécessaire de réaliser une formation qualifiée et certifiée de spécialistes en endourologie.
• La connaissance des techniques de diagnostic par ultrasons minimise le pourcentage de complications au stade de la ponction.
• La mise en place d'une corde de sécurité dans le bassinet du rein permet d'établir la voie de néphrotomie dans n'importe quelle situation.
• L’administration incontrôlée de solutions d’irrigation est inacceptable.
• Le traitement antibactérien préopératoire de la lithiase urinaire, le respect des règles d'asepsie et le bon fonctionnement du drainage néphrotomique réduisent à zéro le risque de pyélonéphrite aiguë.

En cas d'hématomes progressivement croissants, de pyélonéphrites hémorragiques ou purulentes-destructrices, une intervention chirurgicale ouverte est indiquée (révision du rein, suture des vaisseaux hémorragiques, décapsulation du rein).

Pour les calculs de plus de 2,0 cm ou de forte densité difficiles à traiter par RTE, l'extraction percutanée des calculs constitue la meilleure alternative thérapeutique. L'efficacité de la PNL en un temps atteint 87 à 95 %.

Pour l'élimination des calculs de grande taille et des calculs coralliens, l'association de la néphrolithotripsie percutanée et de la lithotripsie endoscopique (DLT) offre un taux d'efficacité élevé (96 à 98 %). Parallèlement, la faible densité des calculs urinaires, l'efficacité élevée de la DLT et le passage rapide des fragments dans les voies urinaires font de cette méthode une priorité, même pour le broyage de calculs rénaux volumineux. Une étude portant sur les résultats à long terme (5 à 8 ans) de la DLT chez l'enfant n'a révélé aucune lésion rénale traumatique chez aucun patient.

Dans les cas où les méthodes mini-invasives (ESL, urétérolithotripsie de contact, néphrolithotripsie percutanée) ne peuvent être prescrites pour des raisons techniques ou médicales, les patients subissent une chirurgie ouverte:

• pyélolithotomie (antérieure, postérieure, inférieure);
• pyélonéphrolithotomie;
• néphrolithotomie anatrophique;
• urétérolithotomie;
• néphrectomie (pour un rein rétréci, une pyonéphrose, des anthrax multiples ou des abcès rénaux).

Les complications des chirurgies ouvertes peuvent être classées en complications générales et urologiques. Les complications générales incluent l'aggravation de maladies concomitantes: coronaropathie (5,6 %), hémorragie gastro-intestinale (2,4 %), pleuropneumonie (2,1 %), thromboembolie (0,4 %).

Les complications peropératoires sont particulièrement importantes: lésions iatrogènes des organes voisins (9,8 %), saignements d'un volume supérieur à 500 ml (9,1 %), pyélonéphrite aiguë (13,3 %), fuites urinaires (1,8 %), suppuration de la plaie chirurgicale (2,1 %), sténoses postopératoires (2,5 %).

Prévention des complications après chirurgies ouvertes:

• la réalisation (en particulier d’opérations répétées) par des urologues hautement qualifiés contribue à minimiser le traumatisme du parenchyme rénal pendant la chirurgie;
• réalisation d'une pyélonéphrolithotomie avec une artère rénale comprimée;
• drainage adéquat du rein avec un drainage par néphrostomie de diamètre suffisant 16-18 CH avec sa fixation au parenchyme et à la peau;
• suture hermétique de l'incision du bassinet du rein, ligature des vaisseaux lésés;
• soins attentifs et surveillance du système de drainage par néphrostomie.

Le pourcentage le plus élevé (jusqu'à 75 %) de complications est observé lors d'opérations répétées, lorsque l'anatomie topographique de l'espace rétropéritonéal change en raison de processus cicatriciels.

Traitement de la lithiase urinaire calcique

Le traitement de la lithiase urinaire doit débuter par des mesures conservatrices. Un traitement pharmacologique n'est prescrit que lorsque le traitement conservateur s'avère inefficace.

Pour un adulte en bonne santé, le volume d'urine quotidien doit être de 2 000 ml, mais l'indicateur de niveau d'hypersaturation urinaire doit être utilisé, reflétant le degré de dissolution des substances formant des calculs.

Le régime alimentaire doit inclure une variété d'aliments de composition chimique différente; il est nécessaire d'éviter les excès nutritionnels. Les recommandations nutritionnelles doivent être élaborées en tenant compte des troubles métaboliques spécifiques à chaque patient.

La prise de thiazidiques augmente la réabsorption du calcium dans les tubules proximaux et distaux, réduisant ainsi son excrétion urinaire. Une alternative peut être la prescription d'orthophosphates (inhibiteurs de cristallisation) et d'inhibiteurs de prostaglandines (diclofénac, indométacine). La prescription de bicarbonate de sodium (4 à 5 mg par jour) est recommandée chez les patients dont le traitement de la lithiase urinaire par des mélanges de citrates n'a pas donné les résultats escomptés.

Chez les patients présentant des calculs de phosphate d'ammonium et de carbonate d'apatite de magnésium causés par des micro-organismes producteurs d'uréase, une élimination maximale des calculs doit être réalisée lors de l'intervention chirurgicale. Un traitement antibactérien de la lithiase urinaire doit être prescrit en fonction des données de la culture d'urine; des cures antibactériennes prolongées sont recommandées pour une désinfection optimale des voies urinaires.

Traitement de la lithiase urinaire urique

La prévention des calculs d'acide urique peut être assurée par une hydratation accrue (diurèse supérieure à 2 000 ml par jour). Un régime alimentaire strict permet de normaliser le taux d'acide urique. L'augmentation de la consommation de produits végétaux et la diminution des viandes riches en purines contribuent à prévenir la récidive des calculs.

Pour alcaliniser les urines, 3 à 7 mmol de bicarbonate de potassium et/ou 9 mmol de citrate de sodium sont prescrits deux ou trois fois par jour. En cas d'hyperuricémie ou d'uricémie, 300 mg d'allopurinol par jour sont utilisés. Pour dissoudre les calculs d'acide urique, il est nécessaire de prescrire de grandes quantités de liquides oraux, ainsi que 6 à 10 mmol de bicarbonate de potassium et/ou 9 à 18 mmol de citrate de sodium trois fois par jour et 300 mg d'allopurinol en cas d'uricémie et d'uricémie normales.

La dissolution chimique des calculs d’urate d’ammonium est impossible.

Traitement de la lithiase urinaire à cystine

L'apport hydrique quotidien doit être supérieur à 3 000 ml. Pour y parvenir, il est nécessaire de boire 150 ml de liquide toutes les heures. L'alcalinisation doit être poursuivie jusqu'à ce que le pH urinaire soit constamment supérieur à 7,5. Pour ce faire, on peut utiliser 3 à 10 mmol de bicarbonate de potassium, répartis en 2 ou 3 prises.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La formation de calculs urinaires est une pathologie qui touche des personnes de tous âges dans la plupart des pays du monde. La récidive de la maladie, ses complications souvent graves et l'invalidité des patients lui confèrent une importance médicale et sociale considérable.

Les patients atteints de lithiase urinaire doivent être surveillés en permanence et suivre un traitement pendant au moins cinq ans après l'ablation complète du calcul. La correction des troubles métaboliques doit être assurée par des urologues, en collaboration avec des endocrinologues, des nutritionnistes, des gastro-entérologues et des pédiatres.

Pour une guérison réussie, il est important non seulement d'éliminer le calcul des voies urinaires, mais également de prévenir la récidive de la formation de calculs, en prescrivant une thérapie appropriée visant à corriger les troubles métaboliques pour chaque patient.

Les technologies les moins invasives d’élimination des calculs, largement introduites dans la pratique médicale, ont rendu l’une des étapes de la thérapie relativement sûre et courante.

La prévention

La lithiase urinaire est prévenue par des mesures pharmacologiques et diététiques. Une augmentation de la diurèse à 2,5-3 litres en augmentant le régime alimentaire est recommandée pour tous les types de maladie. En cas de lithiase urique, calcique et oxalique, une augmentation de la consommation de potassium et de citrates est indiquée. Les citrates, alcalinisant l'urine, augmentent la solubilité des urates et fixent le calcium dans le tractus gastro-intestinal, réduisant ainsi la récidive de la lithiase calcique. Il est nécessaire de limiter la consommation de protéines animales et de sel dans l'alimentation, ainsi que les produits contenant des substances impliquées dans la formation de calculs. Ainsi, en cas de lithiase urique, les produits carnés riches en purines et l'alcool sont à éviter, et en cas d'oxalurie, l'oseille, les épinards, la rhubarbe, les légumineuses, les poivrons, la laitue et le chocolat.

La substitution de protéines animales par des protéines végétales (produits à base de soja) augmente la fixation du calcium dans le tractus gastro-intestinal et réduit sa concentration urinaire. En cas de néphrolithiase calcique, l'apport en calcium ne doit pas être fortement limité: un régime pauvre en calcium augmente l'absorption du calcium dans le tractus gastro-intestinal, augmente l'oxalurie et peut induire une ostéoporose. Pour réduire l'hypercalciurie, des thiazidiques sont utilisés (hydrochlorothiazide 50-100 mg/jour par mois et en cures de 5 à 6 fois par an) sous contrôle des taux d'acide urique, de calcium et de potassium dans le sang. En cas d'hyperuricosurie sévère, l'allopurinol est prescrit. L'allopurinol est également efficace pour la prévention de la néphrolithiase à oxalate de calcium.

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