Pyélonéphrite aiguë

Bien que la pyélonéphrite aiguë soit définie comme une inflammation du rein et du bassin rénal, ce diagnostic est clinique. Le terme «infection des voies urinaires» est utilisé dans les cas où l'infection est certainement présente, mais il n'y a pas de signes évidents de lésions rénales directes. Le terme "bactériurie" est utilisé pour indiquer que les bactéries sont non seulement constamment présentes dans les voies urinaires, mais aussi se multiplient activement.

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Causes pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne aiguë, qui se manifeste par une inflammation du pelvis et du parenchyme rénal. Le plus souvent, les infections des voies urinaires sont causées par des bactéries qui vivent dans le gros intestin. 80 à 90% des infections primaires des voies urinaires provoquent Escherichia coli, qui est présent en grande quantité dans les fèces.

Des souches d'Escherichia coli isolées lors de l'examen bactériologique de l'urine sont également retrouvées sur la peau autour de l'ouverture externe de l'urètre, dans le vagin, dans le rectum. Toutes les souches de E. Coli ne possèdent pas de facteurs de virulence. Parmi les nombreuses souches d'Escherichia coli (plus de 150), seules certaines sont uropathogènes, en particulier les sérotypes 01.02.04.06,07,075.0150.

Par des agents pathogènes fréquents d'infection urinaire comprennent également d'autres Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) Et des bactéries Gram positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) famille des entérobactéries. Les bactéries anaérobies présentes dans les intestins en quantités beaucoup plus grandes infectent rarement les reins. Il convient également de noter que la chlamydia et ureaplasma n'agissent comme agents de pyélonéphrite aiguë. Les maladies telles que la vaginite atrophique, une infection sexuellement transmissible (causée par la chlamydia, gonocoque, infection de l'herpès) et le trichomonas et candidose, où il y a aussi besoin fréquent d'uriner, pas considérés comme des infections des voies urinaires.

Proteus mirabilis joue un rôle important parmi les pathogènes pathogènes. Il produit de l'uréase qui sépare l'urée en dioxyde de carbone et en ammoniac. En conséquence, l'urine est alcalinisée et des pierres tripolphosphates se forment. Les bactéries déposées dans celles-ci sont protégées de l'action des antibiotiques. La reproduction de Proteus mirabilis favorise l'alcalinisation de l'urine, la précipitation des cristaux de tripolphosphate et la formation de grosses pierres de corail.

Pour les micro-organismes ureazoprodutsiruyuschim comprennent également:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Les infections urinaires mixtes, quand plusieurs pathogènes sont excrétés par l'urine, avec une pyélonéphrite aiguë primaire sont rares. Cependant, lorsque compliquée par la pyélonéphrite aiguë provoquée par nosocomiale (nosocomiales) souches de microorganismes, en particulier chez les patients présentant un arrière-plan de différents cathéters et des drains, des pierres dans les voies urinaires après vessie en matière plastique intestinal d'infection émettent souvent mélangé.

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Pathogénèse

Le développement de bactéries pyélonéphrite aiguë, bien sûr, commence par l'introduction de bactéries dans les voies urinaires. Ensuite, le processus se déroule en fonction de facteurs spécifiques au micro et macro, et leur interaction. État général et les mécanismes de défense locale détermine la susceptibilité aux infections des voies urinaires. Lésion anatomique associée dans un rein est composé d'un grand nombre de leucocytes polynucléaires dans l'espace interstitiel et la lumière des tubules rénaux, parfois avec une densité suffisante pour formé un abcès. Les abcès peuvent être multifocale, ce qui suggère la dissémination métastatique de sang (bactériémie) ou, plus souvent apparaître comme une infection focale, divergeant dans la papille rénale à l'intérieur de la lésion en forme de coin formant segment de rein qui se prolonge vers le cortex rénal (voie de l'infection vers le haut).

Lorsqu'il est exprimé de manière significative la pyélonéphrite aiguë (néphron aiguë lobaire) pour urographie intraveineuse, tomographies informatiques ou des échographies peut être vu localisée, saillie anéroïde, dans le procédé impliquant une ou plusieurs tranches rénale. La défaite peut être difficile à distinguer d'une tumeur ou d'un abcès.

Il y a 3 façons de pénétrer les micro-organismes pathogènes dans les voies urinaires:

• ascendant (colonisation par les bactéries du groupe intestinal de l'ouverture externe de l'urètre, d'où ils pénètrent dans l'urètre et la vessie);
• hématogène (par exemple, le dépistage du pathogène dans les reins avec la formation d'un abcès avec une bactériémie staphylococcique;
• contact (propagation de micro-organismes à partir d'organes voisins, par exemple avec une fistule vésicoreuse, formation d'une vessie à partir du tube digestif).

Grâce à la filtration glomérulaire, les bactéries présentes dans les voies urinaires ne pénètrent généralement pas.

La manière la plus commune est ascendante. Les micro-organismes uropathogènes court urètre féminin installés dans son ouverture vers l'extérieur, peuvent facilement pénétrer dans la vessie, en particulier pendant les rapports sexuels, afin que les femmes qui étaient sexuellement actifs, les infections des voies urinaires sont plus fréquentes. Chez les hommes, le risque d'infection ascendante est moins grâce à la plus grande longueur de l'urètre, l'éloignement de son ouverture externe de l'anus et les propriétés antimicrobiennes des sécrétions prostatiques. Chez les garçons nourrissons de prépuces incirconcis, les jeunes hommes, les hommes sexuellement actifs, ainsi que dans plus accumulation de bactéries dans les plis du prépuce, le manque d'hygiène et l'incontinence fécale favoriser la colonisation des voies urinaires bactéries uropathogènes. Cathétérisme de la vessie et d'autres interventions endoscopiques sur les voies urinaires augmentent le risque de leur infection chez les personnes des deux sexes. Après un seul cathétérisme, le risque est de 1-4%; Avec un cathétérisme continu et l'utilisation de systèmes de drainage ouverts, l'infection de l'urine et des voies urinaires survient inévitablement en quelques jours.

Les micro-organismes, y compris les mycobactéries et les champignons, peut pénétrer dans le trajet de hématogène rein, de la vessie et de la prostate à partir du site primaire de l'infection à d'autres organes (par exemple, les abcès et les reins paranephritis provoquée par le staphylocoque ou le streptocoque pyogène). Propagation directe de l'infection de l'intestin dans la vessie se produit dans vésico-entérique fistules (comme diverticulite de complication, le cancer du côlon, la maladie de Crohn), l'appareil urinaire présentent souvent un grand nombre de différentes espèces d'entérobactéries (infection mixte), le gaz (pnevmaturiya) et les matières fécales.

Jusqu'à présent, dans la littérature nationale, il est admis à considérer comme le principal et presque le seul moyen d'infection du rein - hématogène. Une telle idée a été artificiellement créée à partir de l'époque de Moskalev et d'autres expérimentateurs qui ont injecté à l'animal un pathogène intraveineux, tout en créant une obstruction supra-vocale de l'uretère, à travers son pansement. Cependant, même les classiques de l'urologie au début du siècle dernier, les formes topiques du processus aigu infectieux et inflammatoire du rein étaient clairement divisées en «pyélite, pyélonéphrite aiguë et néphrite purulente». La plupart des auteurs de littérature étrangère moderne, ainsi que des experts de l'OMS dans leur dernière classification (CIM-10), considèrent que la voie urinaire de l'infection rénale est la principale.

La voie ascendante (urinogénique) de l'infection a été confirmée dans les travaux expérimentaux d'un grand nombre de chercheurs nationaux et étrangers. Il a été montré que les bactéries (Proteus, E. Coli et d'autres micro-organismes de la famille Enterobacteriaceae) mis à la vessie, proliférer et à se propager jusqu'à l'uretère, du bassin d'atteindre. Le fait que le processus de bas en haut dans la lumière de l'uretère a été prouvé par microscopie à fluorescence dans des bactéries Teplitz et Zangwill de micro-organismes de bassin de multiplication et d'atteindre la moelle de la propagation vers le cortex rénal.

L'introduction dans la circulation sanguine de cultures de micro-organismes a montré de manière convaincante que les micro-organismes ne pénètrent pas dans la circulation sanguine dans l'urine par l'intermédiaire de reins intacts, c'est-à-dire. L'idée généralement admise parmi les médecins aujourd'hui est que la dent cariée peut être la cause de la pyélonéphrite aiguë, ne peut supporter aucune critique, et pour cette raison, et pour divers pathogènes de la pyélonéphrite aiguë et des caries.

Avantageusement ascendant voie d'infection du tractus urinaire et des reins correspond aux résultats cliniques: haute fréquence femmes unilatérales de pyélonéphrite aiguë non compliquée, la communication avec les circuits intégrés, la présence de P-pili provenant de E. Coli, par laquelle elle adhère à la cellule urothéliale et l'identité génétique de la bactérie isolée à partir de les femmes avec pyélonéphrite aiguë primaire de l'urine, les fèces et le vagin.

Les différentes formes topiques d'inflammation rénale aiguë caractérisée par différentes voies et son infection: pour la voie d'infection pielita commune (urinogenny) de liaison montante, la pyélonéphrite pour - urinogenny et urinogenno-hématogène, pour la néphrite purulente - hématogène.

La voie hématogène de l'infection ou de l'infection rénine peut compliquer le cours de la pyélonéphrite aiguë urinogénique non compliquée dans le développement de la bactériémie, lorsque la lésion elle-même dans le corps est le rein affecté lui-même. Les données de l'étude PEP multicentrique internationale, avec pyélonéphrite aiguë, diagnostiquent l'urosepsis dans différents pays est fixée à 24%, et selon les chercheurs, seulement 4%. De toute évidence, l'Ukraine sous-estime l'état de gravité de la pyélonéphrite aiguë purulente, compliquée par une bactériémie, que les auteurs étrangers interprètent comme urosepsis.

Les facteurs de risque pour le développement d'abcès rénal comprennent la présence d'infections des voies urinaires dans l'histoire de la lithiase urinaire, le reflux vésico-urétéral, le dysfonctionnement de la vessie neurogène, le diabète et la grossesse, ainsi que des propriétés des micro-organismes eux-mêmes, qui produisent et acquérir des gènes gènes de pathogénicité haute virulence et de résistance aux médicaments antibactériens. La localisation de l'abcès dépend de la voie d'infection. Lorsque la diffusion hématogène de la substance rénale corticale affectée, pendant la remontée, le plus souvent - et le cortex cérébral.

L'évolution de la pyélonéphrite aiguë et le risque de complications sont déterminés par la nature primaire ou secondaire de l'infection. La pyélonéphrite aiguë primaire (non compliquée) répond bien à la thérapie antibactérienne et n'entraîne pas de lésion rénale. L'évolution sévère de la pyélonéphrite aiguë primaire peut conduire à un plissement du cortex, mais l'effet à distance de cette complication sur la fonction rénale est inconnu. Avec les infections secondaires des reins les violations sérieuses du parenchyme rénal, l'abcès et la paranéphrite sont possibles.

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Symptômes pyélonéphrite aiguë

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë peuvent aller d'une septicémie provoquée par une bactérie gram-négative à des signes de cystite avec une douleur inexprimée dans la région lombaire.

Les symptômes de pyélonéphrite aiguë se manifestent le plus souvent par de légers signes locaux d'inflammation. L'état du patient est de gravité moyenne ou sévère. Les principaux symptômes de pielonefrtia aiguë suivants: malaise, une faiblesse, une augmentation de la température du corps à 39-40 ° C, des frissons, de la transpiration, la douleur dans le côté ou dans la région lombaire, des nausées, des vomissements, des maux de tête.

Symptômes souvent observés de la cystite. La douleur est typique de la palpation et de l'effleurage de la côte et du coin vertébral du côté de la lésion, de la rougeur du visage, de la tachycardie. En règle générale, les patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée ont une tension artérielle normale. Chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë, le diabète sucré, les anomalies structurelles ou neurologiques peuvent être accompagnés d'hypertension. Chez 10-15% des patients, une micro- ou macrohématurie est possible. Dans les cas graves, il se développe urosepsis causée par des bactéries Gram-négatives, la nécrose de la papille rénale, une insuffisance rénale aiguë avec oligurie ou anurie, abcès rénaux, paranephritis. Chez 20% des patients, une bactériémie est détectée.

En secondaire compliquée par la pyélonéphrite aiguë, y compris les patients hospitalisés et les patients avec des cathéters urinaires permanents, les symptômes cliniques de la pyélonéphrite aiguë varient d'une bactériurie asymptomatique à urosepsis lourd et le choc toxique infectieux. La détérioration peut commencer par une forte augmentation de la douleur de la région lombaire ou colique néphrétique en raison de la violation de l'écoulement de l'urine du bassinet du rein.

Fièvre agitée typique lorsque hyperthermie à 39-40 ° C est remplacée par une chute critique de la température corporelle à subfébrile avec la coulée, puis diminution progressive de l'intensité de la douleur, jusqu'à extinction complète. Cependant, si l'obstruction à l'excrétion d'urine n'est pas éliminée, l'état du patient s'aggrave à nouveau, les douleurs dans la région rénale augmentent et la fièvre avec des frissons réapparaît. La sévérité du tableau clinique de cette maladie urologique varie en fonction de l'âge, du sexe, de l'état antérieur des reins et des voies urinaires, de la disponibilité des hospitalisations jusqu'à aujourd'hui, etc. Les patients âgés, les patients débilités, ainsi que la présence de graves états pathologiques concomitants au milieu des manifestations de la maladie immunosuppressive ou déformés. Radiées

Chez les enfants, les symptômes de la pyélonéphrite aiguë se manifestent par une augmentation de la température corporelle, la survenue de vomissements, des douleurs abdominales et parfois des selles. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les symptômes de la pyélonéphrite aiguë peuvent être effacés et représentés uniquement par l'excitabilité et la fièvre La mère peut remarquer une odeur désagréable d'urine et des signes de stress pendant la miction. Le diagnostic est établi si du pus, des globules blancs et des bactéries sont détectés dans l'analyse d'urine fraîchement libérée.

Les agents pathogènes des infections urinaires compliquées sont plus susceptibles d'être mélangés plus difficiles à traiter, plus virulents et résistants aux médicaments antibactériens. Si les patients hospitalisés sont apparus soudainement des symptômes de choc septique (surtout après cathétérisation de la vessie ou des procédures endoscopiques sur les voies urinaires), même en l'absence de symptômes d'une infection des voies urinaires doit être suspectée urosepsis. Avec des infections compliquées (secondaires) des voies urinaires, le risque d'urosepsie, de nécrose des papilles rénales, d'abcès du rein et de paranéphrite est particulièrement élevé.

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Diagnostics pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë non obstructive (non obstructive) a été confirmé par un examen bactériologique en culture positive de l'urine (nombre microbien - plus de 10 ⁴  cfu / ml) associé à une pyurie. Ce syndrome clinique ne se rencontre en réalité que chez les femmes, le plus souvent entre 18 et 40 ans. Environ 50% des patients présentant des douleurs lombaires et / ou de la fièvre ont une bactériurie des voies urinaires inférieures. Inversement, souvent chez les patients avec ou sans symptômes de cystite, la source de bactériurie peut être les voies urinaires supérieures. Environ 75% des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée ont des antécédents d'infection des voies urinaires inférieures.

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Diagnostic clinique de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est important, en raison de la gravité de l'état du patient, révélant une obstruction des voies urinaires. Parfois, il est difficile de déterminer le stade du processus inflammatoire infectieux dans le rein, qui ne correspond pas toujours à l'image clinique de la maladie. Bien que les infections des voies urinaires inférieures et supérieures soient différenciées selon les données cliniques, il est impossible d'identifier la localisation de l'infection sur eux. Même des signes tels que la fièvre et la douleur dans le côté ne sont pas strictement diagnostiques pour la pyélonéphrite aiguë, car ils se trouvent dans l'infection des voies urinaires inférieures (cystite) et vice versa. Environ 75% des patients atteints de pyélonéphrite aiguë avaient des antécédents d'infection des voies urinaires inférieures.

Lors d'un examen physique, la tension musculaire est souvent détectée avec une palpation profonde dans le coin costal-vertébral. La pyélonéphrite aiguë peut simuler les symptômes de lésions gastro-intestinales accompagnées de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et de diarrhée. La progression asymptomatique de la pyélonéphrite aiguë dans son évolution chronique en l'absence de symptômes évidents peut survenir chez les patients présentant un déficit immunitaire.

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Diagnostic en laboratoire de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë est basé sur une analyse générale de l'urine et une étude bactériologique de l'urine sur la microflore et la sensibilité aux médicaments antibactériens. Si une suspicion de pyélonéphrite aiguë est nécessaire, en plus des symptômes cliniques, utiliser des méthodes pour clarifier la localisation de l'infection.

Dans un test sanguin général, la leucocytose est généralement détectée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. La concentration d'urée et de créatinine dans le sérum est habituellement dans les limites normales. Les patients avec une infection longue et compliquée peuvent avoir une azotémie et une anémie si les deux reins sont impliqués dans le processus inflammatoire. La protéinurie est également possible, à la fois dans la pyélonéphrite aiguë compliquée et non compliquée. Réduire la capacité de concentration des reins est le signe le plus constant de pyélonéphrite aiguë.

Une bonne collecte d'urine pour la recherche est très importante. Eviter la contamination urinaire avec la microflore de l'urètre uniquement avec une ponction vésicale urinaire sus-pubienne. De cette manière, l'urine peut être obtenue à partir de nourrissons et de patients présentant une lésion de la moelle épinière. Dans d'autres cas, il est utilisé lorsqu'il est impossible d'obtenir l'urine autrement.

Pour l'étude, prenez une portion moyenne d'urine avec une miction indépendante. Chez les hommes, le prépuce est retiré en premier (incirconcis) et la tête du pénis est lavée avec de l'eau et du savon. Les 10 premiers ml d'urine - rincé de l'urètre, puis - l'urine de la vessie. Chez les femmes, la probabilité de contamination est beaucoup plus élevée.

Dans leucocyturie de bactériurie et est l'analyse d'urine révèle pas chez tous les patients avec une pyélonéphrite aiguë. Dans l'étude de l'urine de patients avec un emplacement essentiellement cortical de foyers d'infection (apostematozny pyélonéphrite aiguë, abcès rénaux, abcès perinefritichesky) ou pyélonéphrite aiguë obstructive (en bloquant un écoulement de l'urine du rein affecté) leucocyturie bactériurie peut ne pas être.

Lors d'une analyse d'urine, les érythrocytes peuvent indiquer la présence d'une papillite nécrotique. Pierres dans les voies urinaires, un processus inflammatoire dans le col de la vessie, et ainsi de suite.

En cas de suspicion de pyélonéphrite aiguë, une analyse bactériologique de l'urine sur la microflore et une sensibilité aux antibiotiques sont obligatoires. Il est considéré comme un titre microbien diagnostique significatif de 10 ⁴  CFU / ml pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme. Dans la culture de l'urine, l'identification des micro-organismes n'est possible que dans un tiers des cas. Dans 20% des cas, la concentration de bactéries dans l'urine est inférieure à 10 ⁴  cfu / ml.

Les patients sont également soumis à une analyse bactériologique du sang sur la microflore (le résultat est positif dans 15 à 20% des cas). L'étude de la culture de micro-organismes dans le sang, en particulier lors de la détection d'une variété de micro-organismes, indique plus souvent un abcès paranephalique.

Ainsi, très souvent, un traitement antibactérien est prescrit empiriquement, c'est-à-dire basé sur la connaissance des données de surveillance bactériologique dans la clinique (département), les données sur la résistance des agents pathogènes, sur la base d'études cliniques connues de la littérature et de ses propres données.

Diagnostic instrumental de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë comprend également des méthodes de diagnostic radiologique: échographie, radiographie et radionucléides. Le choix de la méthode, la séquence d'application et la portée des études doivent être suffisants pour établir un diagnostic, déterminer le stade du processus, ses complications, identifier l'état fonctionnel et l'urodynamique du rein affecté et controlatéral. Parmi les méthodes de diagnostic, l'échographie des reins prend la première place. Cependant, si nécessaire, commencer l'étude avec la chromoscystoscopie pour détecter l'obstruction des voies urinaires ou une radiographie des reins et des voies urinaires.

Le diagnostic échographique de la pyélonéphrite aiguë

L'image échographique avec pyélonéphrite aiguë varie selon le stade du processus et la présence ou l'absence d'obstruction des voies urinaires. Pyélonéphrite aiguë primaire (non obstructive) dans la période initiale, dans la phase de l'inflammation séreuse, peut être accompagnée d'une image échographique normale lors de l'examen des reins. Dans la pyélonéphrite aiguë secondaire (compliquée, obstructive), seuls des signes d'obstruction des voies urinaires peuvent être détectés à ce stade de l'inflammation: augmentation de la taille du rein, dilatation des calices et du bassin. À mesure que le processus infectieux et inflammatoire progresse, l'œdème interstitiel augmente, l'échogénicité du parenchyme rénal augmente, sa couche corticale et ses pyramides sont mieux différenciées. Avec une néphrite apostémateuse, le profil échographique peut être le même que dans la phase d'inflammation séreuse. Cependant, la mobilité du rein est souvent décroissante ou absente, parfois les frontières rénales perdent leur clarté, les couches corticales et cérébrales sont différenciées, et des structures sans forme à échogénicité non uniforme sont parfois révélées.

Avec l'anthrax rénal, le contour de son contour externe, l'hétérogénéité des structures hypoéchogènes, l'absence de différenciation entre les couches corticale et cérébrale sont possibles. Lorsque l'abcès est formé, des structures hypoéchogènes sont parfois observées pour observer le niveau du liquide et la capsule de l'abcès. Avec l'écoulement parainfluorescent du processus purulent au-delà de la capsule fibreuse du rein sur l'échogramme, on voit une image d'une structure inhomogène avec une prédominance de composants écho-négatifs. Les contours externes du rein inégaux, indistincts.

Avec diverses obstructions (pierres, sténoses, tumeurs, obstructions congénitales, etc.) de l'appareil urinaire supérieur, on observe des tasses dilatées, le bassin, et parfois le tiers supérieur de l'uretère. En présence de pus, de détritus inflammatoires, des structures echopositives inhomogènes et homogènes y apparaissent. La surveillance ultrasonique est largement utilisée pour l'observation dynamique du développement de la pyélonéphrite aiguë.

Diagnostic radiographique de la pyélonéphrite aiguë

Dans le passé, l'urographie excrétoire était principalement utilisée. Cependant, cette étude révèle des changements dans seulement 25-30% des patients. Seulement 8% des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée ont trouvé des anomalies qui affectaient les tactiques de prise en charge.

La symptomatologie radiologique avec pyélonéphrite aiguë non obstructive aux stades précoces (inflammation séreuse) est mal exprimée. Urographie intraveineuse n'est pas recommandé pour les premiers jours après le début de la pyélonéphrite aiguë pour les raisons suivantes:

• le rein est incapable de concentrer le produit de contraste;
• le segment dilaté de l'uretère proximal peut être confondu avec une obstruction urétérale;
• RVB peut provoquer une insuffisance rénale aiguë chez un patient déshydraté.

Urographie intraveineuse n'est pas indiquée comme un examen de routine chez les femmes présentant une infection des voies urinaires symptomatique.

La fonction des reins, l'urodynamique sur les urogrammes excréteurs peuvent être dans les limites normales. Peut-être une petite augmentation de la taille des contours du rein et limitant sa mobilité. Cependant, si le processus passe dans la phase purulente avec la formation de caroncules ou d'abcès, le développement de parainfrit, l'image radiographique prend un changement caractéristique.

Après examen urographie peut voir une augmentation de la taille des contours rénaux, la restriction ou l'absence de sa mobilité (inspiratoire et expiratoire), vide halo autour du rein en raison du tissu oedémateux, bombement bourgeons contours de furoncle ou abcès, présence d'ombres concrétions, floue, douceur les contours du grand muscle lombaire, la courbure de la colonne vertébrale due à la rigidité des muscles lombaires et parfois le déplacement du rein. Urographie intraveineuse permet d'obtenir des informations importantes sur la fonction rénale, urodynamique, anatomie rayons X des reins et des voies urinaires. En raison de l'inflammation et l'œdème du tissu interstitiel chez 20% des patients a noté une augmentation dans les reins ou une partie de celui-ci. Dans la phase néphrographique, on peut voir une striation de la substance corticale. La stagnation de l'urine dans les tubes en raison d'une élimination lente oedème et la vasoconstriction rénale de l'agent de contraste. Lorsque les symptômes d'obstruction des voies urinaires révèlent le blocus: les reins « muet ou blanc » (rénogramme), les contours rénaux ont augmenté la mobilité est limitée ou inexistante. En cas d'obstruction des voies urinaires partielle sur urographie excréteurs 30-60 minutes peut voir la coupe étendue, bassin, uretère au niveau de l'obstruction. Le retard de RVC dans les cavités agrandies du rein peut être observé pendant longtemps.

Dans aiguë nécrosante papillite (obstruction des voies urinaires, ou le diabète sucré) peut voir la destruction de la papille, corrodé ses contours, la déformation réduit la pénétration forniksov d'agent de contraste dans le parenchyme rénal par reflux de type tubulaire.

Tomographie informatisée

CT avec échographie échographie est la méthode la plus spécifique d'évaluation et de localisation de l'abcès rénal et abcès périnéphrotique, cependant, la méthode est coûteuse. Souvent, vous pouvez voir sur les scans une zone dense en forme de coin qui disparaît après plusieurs semaines de traitement réussi. Dans la pyélonéphrite aiguë, les artérioles se rétrécissent, provoquant une ischémie du parenchyme rénal.

Les zones d'ischémie sont détectées avec CT avec contraste. Sur les tomogrammes, ils ressemblent à des foyers uniques ou multiples de densité réduite. Des lésions rénales diffuses sont également possibles. En TDM, le déplacement du rein et du fluide ou du gaz dans l'espace périrénal, associé à l'abcès périnéphrique, est déterminé. À l'heure actuelle, la TDM est une méthode plus sensible que l'échographie. Il est indiqué chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë obstructive, de bactériémie, de paraplégie, de diabète sucré ou d'hyperthermie qui ne s'arrête pas pendant plusieurs jours avec un traitement médicamenteux.

Autres méthodes de rayons X pour le diagnostic de l'imagerie par résonance magnétique nucléaire, méthodes angiographiques pour la pyélonéphrite aiguë - sont rarement utilisés et pour des indications particulières. Ils peuvent être présentés plus tard dans le diagnostic différentiel des manifestations de complications purulentes ou furoncles, abcès, paranephritis, purulente kystes avec des tumeurs et d'autres maladies, si ces méthodes ne permettent pas un diagnostic précis.

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Diagnostic des radionucléides de la pyélonéphrite aiguë

Ces méthodes de recherche pour le diagnostic d'urgence de la pyélonéphrite aiguë sont rarement utilisées. Ils fournissent des informations précieuses sur la fonction, la circulation sanguine des reins et l'urodynamique, mais au stade de l'observation dynamique et de la détection des complications tardives.

La scintigraphie rénale a la même sensibilité que la TDM dans la détection de l'ischémie sur fond de pyélonéphrite aiguë. Le 11Tc radiomarqué, localisé dans les cellules des tubules proximaux, dans la substance corticale du rein, permet de visualiser le fonctionnement du parenchyme rénal. La scintigraphie rénale est particulièrement utile pour déterminer l'atteinte rénale chez les enfants et permet de différencier la néphropathie-reflux de la pyélonéphrite aiguë locale.

Sur les radiographies avec pyélonéphrite aiguë non obstructive primaire, les segments vasculaires et sécrétoires sont aplatis et allongés 2-3 fois, la phase d'excrétion est faiblement exprimée ou non tracée. Dans la phase d'inflammation suppurative due à une perturbation circulatoire, le contraste du segment vasculaire est significativement réduit, le segment sécrétoire est aplati et ralenti, et le segment excréteur est faiblement exprimé. Avec la défaite totale par le processus rénal purulent, on peut obtenir une ligne de courbe obstructive en l'absence d'obturation des voies urinaires supérieures. Avec pyélonéphrite aiguë secondaire (obstructive) sur les renogrammes à tous les stades de l'inflammation, on peut obtenir un type obstructif de la courbe, le segment vasculaire est faible. La sécrétion est ralentie, et le segment excréteur est absent du côté de la lésion.

Diagnostic différentiel

Parfois, un patient atteint de pyélonéphrite aiguë peut se plaindre d'une douleur dans le bas-ventre, plutôt que d'une douleur caractéristique dans le côté ou dans la région du rein. La pyélonéphrite aiguë peut être confondue avec une cholécystite aiguë, une appendicite ou une diverticulite et la présence occasionnelle de bactériurie et de pyurie. Les abcès diverticulaires appendiculaires tubo-ovariens, adjacents à l'uretère ou à la vessie, peuvent être accompagnés d'une pyurie. La douleur causée par le passage de la pierre à travers l'uretère peut simuler une pyélonéphrite aiguë, mais le patient n'a généralement pas de fièvre ou de leucocytose. Dans l'urine, les globules rouges dépourvus de bactériurie ou de pyurie sont souvent détectés, à moins, bien sûr, d'une infection concomitante des voies urinaires.

Traitement pyélonéphrite aiguë

Indications d'hospitalisation

En l'absence de nausées, vomissements, déshydratation, et les symptômes de la septicémie (organisme de réaction généralisée systémique) le traitement aigu de la pyélonéphrite sur une base ambulatoire, mais à la condition que le patient se conforme à la prescription du médecin. Dans d'autres cas, les patients atteints de pyélite primaire et de pyélonéphrite aiguë (ainsi que les femmes enceintes) sont hospitalisés.

Traitement médicamenteux de la pyélonéphrite aiguë

Pour toutes les formes de pyélonéphrite aiguë, le repos au lit est indiqué.

Le traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë est prescrit par un patient ambulatoire pour une période de 2 semaines. Guide Association européenne des urologues (2006) recommandée dans la pyélonéphrite aiguë légère comme thérapie de première ligne dans les régions à faible fréquence de la résistance persistante E. Coli aux fluoroquinolones (<10%) ont utilisé des formes orales fluoroquinolones pendant 7 jours. Si un micro-organisme Gram positif est détecté par microscopie d'un frottis de coloration de Gram, une thérapie avec une aminopénicilline protégée par un inhibiteur peut être recommandée.

En plus des cas graves, la pyélonéphrite aiguë non compliquée montre l'hospitalisation du patient et le traitement parentéral de fluoroquinolones aiguës pyélonéphrite (de tsilrofloksatsin ou lévofloxacine), les céphalosporines de génération III ou amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami en fonction de l'état du patient et en tenant compte des données locales de sensibilité aux antibiotiques. Lors de l'amélioration de l'état d'un patient peut aller sur fluoroquinolones ingestion pour compléter les 1 ou 2 semaines de traitement, respectivement. Dans les régions où la croissance observée de E. Coli résistant aux fluoroquinolones, ainsi que chez les patients présentant des contre-indications à eux (par exemple, la grossesse, l'allaitement, la petite enfance) a recommandé des formes posologiques orales céphalosporines des générations II et III.

En l'absence des symptômes de la maladie, la culture de l'urine après le traitement n'est pas montrée; pour un suivi ultérieur, un test d'urine de routine avec une bandelette de test est suffisant. Chez les femmes présentant des symptômes récurrents de la pyélonéphrite aiguë dans 2 semaines après le traitement est nécessaire pour mener la culture d'urine répétée à la définition de la sensibilité de l'agent pathogène sélectionné aux antibiotiques et d'autres recherches afin d'éviter des dommages structurels de l'appareil urinaire.

Avec une infection récurrente, le traitement antibiotique de la pyélonéphrite aiguë se poursuit jusqu'à 6 semaines. Si la fièvre et des douleurs dans la région lombaire, abdomen latéral stocké plus de 72 heures après le début du traitement simple pyélonéphrite aiguë, montre répétées des analyses bactériologiques de l'urine et le sang, ainsi que les ultrasons et les reins CT pour éliminer les facteurs compliquant, l'obstruction des voies urinaires, des anomalies anatomiques, abcès rénal et paranéphrite. Après 2 semaines après le traitement, l'analyse bactériologique de l'urine est répétée. Au cours de l'exacerbation des infections des voies urinaires en arrière-plan de la lithiase urinaire, des cicatrices rénales. Le diabète, la nécrose de la papille rénale nécessite généralement cours de 6 semaines de traitement antibiotique, mais il est possible de limiter et un cours de 2 semaines et continuer seulement en cas d'infection récurrente.

Toutes les femmes enceintes avec pyélonéphrite aiguë hospitalisés et à la normalisation de la température corporelle sur l'utilisation de plusieurs jours, l'administration parentérale d'antibiotiques (ingibitorzaschischennye bêta-lactamines tsefaloposporiny, aminosides). Par la suite, vous pouvez aller à la réception d'antibiotiques à l'intérieur. Durée du traitement 2 semaines. Après avoir reçu les résultats de l'analyse bactériologique de l'urine, le traitement est corrigé.

Les fluoroquinolones sont contre-indiqués pendant la grossesse. Il faut se rappeler que l'utilisation de sulfaméthoxazole / triméthoprime aux infections des voies urinaires et pyélonéphrite aiguë non recommandée en raison de l'incidence élevée des souches résistantes aux médicaments de micro-organismes - agents responsables de l'infection urinaire (plus de 20-30%). Chez les femmes enceintes, les sulfamides perturbent la liaison de la bilirubine à l'albumine et peuvent provoquer une hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés. La gentamicine doit être administrée avec précaution en raison du risque de lésion du nerf pré-cochléaire chez le fœtus.

Un traitement approprié de la pyélonéphrite aiguë conduit à une guérison complète, sans laisser de conséquences. Chez les enfants, lorsque la formation du rein n'est pas encore terminée, la pyélonéphrite aiguë peut entraîner une néphrosclérose et une insuffisance rénale. Les complications les plus dangereuses de la pyélonéphrite aiguë sont la septicémie et un choc infectieux-toxique. Il est possible de former un abcès du rein, dans lequel il est nécessaire de le drainer.

Lors du choix d'un médicament antibactérien pour la thérapie empirique de la pyélonéphrite aiguë compliquée cliniquement exprimée, un nombre relativement important d'agents étiologiques possibles et la gravité de la maladie doivent être pris en compte. Les patients hospitalisés avec une pyélonéphrite aiguë et la sepsie première empiriquement prescrits antibiotiques à large spectre actifs contre Pseudomonas aeruginosa, la famille des Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcilline / acide clavulanique et l'amoxicilline / clavulanate + gentamicine ou l'amikacine; génération III céphalosporines, l'aztréonam, la ciprofloxacine, lévofloxacine, ou carbapénèmes). Après avoir reçu une analyse bactériologique de l'urine et du sang, la thérapie est ajustée en fonction des résultats.

Avec une pyélonéphrite aiguë secondaire compliquée, le traitement est poursuivi jusqu'à 2-3 semaines, en fonction du tableau clinique de la maladie. Après 1-2 semaines après la fin du traitement, une analyse bactériologique de l'urine est répétée. Avec une infection récurrente cliniquement exprimée, un traitement antibiotique plus long est prescrit - jusqu'à 6 semaines.

Lors du traitement de la pyélonéphrite aiguë compliquée ou secondaire, il faut se souvenir que si les troubles anatomiques ou fonctionnels des voies urinaires, des calculs, des drainages, des pyélonéphrites aiguës ne sont pas éliminés, il réapparaîtra. Les patients ayant un drainage permanent dans les voies urinaires auront une bactériurie persistante et une exacerbation de l'infection des voies urinaires, malgré un traitement réussi. Le risque de telles infections peut être réduit en observant les règles de l'asepsie, en utilisant des systèmes de drainage fermés. Nous vous recommandons fortement de ne pas laver les drains pour éviter de rincer les biofilms dans le bassin du rein, suivi d'une bactériémie et d'une réinfection des reins! Le cathétérisme intermittent intermittent de la vessie conduit moins à la bactériurie que l'installation de cathéters permanents. Prophylaxie médicamenteuse des infections des voies urinaires chez les patients ayant des cathéters permanents, les drainages ne sont pas efficaces.

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Traitement chirurgical de la pyélonéphrite aiguë

Bien que les antibiotiques et la durée nécessaire pour contrôler l'infection de la septicémie, la détection d'un abcès du rein et abcès perinephric, en priorité exécuter son drainage. Une amélioration des résultats détaillés (65%) chez les patients traités uniquement avec des médicaments, par rapport aux patients opérés d'un abcès du rein (23%). Le traitement chirurgical ou néphrectomie - les traitements classiques du processus de rein dysfonctionnelle ou très infectieux touchés, certains auteurs estiment possible l'aspiration percutanée et drainage des abcès sous ultrasons CT, mais le drainage percutané de l'abcès est contre-indiqué dans les grandes, densément rempli de pus.

Le traitement chirurgical de la pyélonéphrite aiguë purulente, en règle générale, est effectué pour des indications d'urgence. Le cathétérisme de l'uretère avec son occlusion n'est pas toujours une méthode adéquate de drainage des voies urinaires. Cependant, il est indiqué dans la pyélonéphrite aiguë obstructive due à la pierre de la sténose de l'uretère, de la tumeur, etc.

Elle peut être réalisée pendant la préparation du patient pour une intervention chirurgicale, ainsi que si le patient présente des comorbidités sévères, lorsqu'un traitement chirurgical est impossible. Demande stent urétéral (des cathéters d'auto-maintien) pour le passage de récupération d'urine dans une pyélonéphrite aiguë limitée en raison de l'incapacité à contrôler le fonctionnement du stent et définir la diurèse rénale, ainsi que le reflux possible d'urine dans le rein. La néphrostomie par ponction percutanée peut être utilisée selon les indications d'une pyélonéphrite aiguë obstructive. En cas de détérioration du patient, les premiers signes d'inflammation purulente dans le rein, bien que le fonctionnement nephrostomy, utilisé la chirurgie ouverte pour drainer des foyers purulente (abcès rénal, abcès perinephric).

Avant la chirurgie, le patient doit être informé des complications possibles, en particulier de la néphrectomie, à laquelle il doit donner son consentement écrit.

Il faut se rappeler que le retard dans le diagnostic d'abcès rénal et d'abcès périnéphrotique est d'une grande importance pour le pronostic de la maladie. L'importance du diagnostic différentiel entre la pyélonéphrite aiguë et l'abcès rénal, abcès périnéphrotique est d'une importance fondamentale. Deux facteurs peuvent aider au diagnostic différentiel:

• chez la plupart des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée, les symptômes cliniques de la maladie sont apparus moins de 5 jours avant l'admission, tandis que chez la plupart des patients atteints d'abcès périnéphrotique, le tableau clinique de la maladie était supérieur à 5 jours;
• chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë, la température corporelle fébrile ne dure pas plus de 4 jours après le début de l'antibiothérapie: chez les patients atteints d'abcès périnéphérique, la fièvre persiste pendant plus de 5 jours, soit en moyenne 7 jours.

Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, les polykystoses rénales sont particulièrement susceptibles de progresser vers une infection aiguë des voies urinaires dans les abcès périnéphaliques.

Avant l'opération, en plus de l'ECG, des radiographies des poumons, des états de pouls et de la pression artérielle, des informations sur la fonction du rein controlatéral sont nécessaires.

Les étapes principales et les options pour effectuer des opérations d'économie d'organe sont les suivantes: après la lombotomie, la fibre paranephrique est ouverte, examinée pour le gonflement, les signes d'inflammation. De plus, le pelvis et l'anastomose tuberculose-uretère sont isolés. Avec la pédonculite, la sclérose en plaques et la sclérose paraurétrique, les tissus altérés sont enlevés. Ils ouvrent plus souvent le bassin sous la forme d'une pyélotomie transverse intrasynthétique postérieure.

S'il y a une pierre dans le bassin ou dans le tiers supérieur de l'uretère, elle est enlevée. Les pierres situées plus bas dans l'uretère sont retirées aux stades ultérieurs du traitement, après que le processus inflammatoire s'apaise, plus souvent par le DLT. A bourgeons de vérification célébrer son augmentation, oedème, congestion veineuse, l'accumulation de liquide séreux purulent sous la capsule fibreuse, abcès, furoncles, apostemy, crises cardiaques, paranephritis. D'autres tactiques dépendent des changements identifiés. S'il est nécessaire de drainer la néphrostomie rénale, il est préférable de l'installer avant d'ouvrir la capsule fibreuse du rein. Une pince incurvée est insérée à travers l'incision dans le bassin et le parenchyme rénal est perforé à travers la coupe du milieu ou du bas. Le drainage néphrostomie est introduit dans le bassin de sorte que la pointe est située librement dans sa lumière et fixer son parenchyme du rein avec la capsule fibreuse. Après suture du bassin, les reins sont décapsulés pendant les indications (pour éliminer l'œdème et l'ischémie du tissu rénal, drainer les foyers purulents). Des fragments de modifications inflammatoires du parenchyme rénal font l'objet d'études histologiques et bactériologiques. En présence d'anthrax, ils sont excisés, l'abcès rénal s'ouvre ou est excisé avec une capsule. L'opération se termine par un large drainage de l'espace circumcostal, des zones d'excision des anthrax, des abcès et des cavités purulentes paraneurales. Installer des drains d'assurance. Ne pas utiliser d'onguents et d'antibiotiques topiques.

La prise de décision concernant la néphrectomie avec pyélonéphrite aiguë purulente est difficile et nécessite une consultation médicale. Il n'y a pas d'opinion unifiée et il n'y a pas d'études concluantes sur l'issue de la pyélonéphrite aiguë purulente. Il n'y a pas de données sur la néphrosclérose et le rétrécissement des reins après des opérations d'économie d'organes. Il n'y a pas de critères clairs pour évaluer les troubles anatomiques et fonctionnels du rein dans les pyélonéphrites aiguës afin de résoudre le problème de la néphrectomie.

Dans chaque cas néphrectomie indications doit être déterminée strictement compte individuellement des anomalies morphologiques et fonctionnelles dans le rein, la condition physique, l'état des autres bourgeons, l'âge du patient (en particulier chez les enfants), la présence de maladies concomitantes, le caractère et la gravité du processus inflammatoire, y compris la possibilité d'une septicémie et d'autres complications dans la période postopératoire. Néphrectomie peut être entièrement affichée à des changements suppuratives destructeurs dans le rein, et avec des signes de la participation de la thrombose dans le processus purulent sur les 2/3 de la masse du rein chez les furoncles multiples de drain, le processus purulent prolongée dans une position verrouillée et un rein non fonctionnel.

Indications pour néphrectomie dans la pyélonéphrite aiguë purulente peuvent survenir chez les patients débilités en raison de maladies concomitantes au stade de sous et de décompensation chez les personnes âgées, ainsi que urosepsis et après le choc infectieux et toxiques avec les organes vitaux instables. Parfois, une néphrectomie est effectuée pendant la chirurgie en raison de saignements potentiellement mortels d'un rein affecté par un processus purulent. Parfois, un rein enlevé dans la deuxième étape des patients fragilisés dans la période aiguë pour des raisons de santé, il n'a été possible de réaliser le drainage d'un abcès ou un abcès perinephric du rein, y compris nephrostomy de ponction percutanée. Avec l'inefficacité des anti-bactérienne, la thérapie de désintoxication, le traitement topique de post-opératoire décider réintervention - néphrectomie avec une large excision et le drainage des plaies des tissus périnéphrétique.

Il convient de noter que, selon des études internationales, pyélonéphrite aiguë nosocomiale dans 24% est compliquée par l'urosepsis. En cas de suspicion de complications septiques comportant des signes d'une réponse inflammatoire systémique en présence d'au moins un foyer d'infection purulent, il est nécessaire de résoudre le problème de l'utilisation de méthodes extracorporelles de purification et de désintoxication du sang.

Prévoir

La pyélonéphrite aiguë non compliquée est habituellement bien traitée par antibiothérapie avec un minimum de dommages résiduels aux reins. Les épisodes répétés sont rares. Chez les enfants, les changements aigus dans la pyélonéphrite aiguë sont généralement réversibles et ne conduisent pas à de nouvelles cicatrices rénales ou à une perte de la fonction rénale dans la plupart des cas. Les petites cicatrices, démontrées par une néphroscintigraphie dynamique, ne réduisent pas le niveau de filtration glomérulaire, et il n'y a pas de différence dans la fonction rénale chez les enfants avec et sans cicatrice résiduelle. Chez les enfants ayant des épisodes répétés de pyélonéphrite aiguë et de grandes cicatrices sur les urogrammes excréteurs, on note un niveau de filtration glomérulaire plus faible que chez les enfants en bonne santé.

Chez les patients adultes, il y a rarement une diminution résiduelle de la fonction rénale ou des cicatrices après une pyélonéphrite aiguë non compliquée. Les cicatrices sur le rein apparaissent généralement en raison de reflux néphropathique, qui était l'enfance d'un patient. En dépit de l'évolution bénigne de la pyélonéphrite aiguë non compliquée, décrit des cas isolés d'insuffisance rénale aiguë associée à cette forme clinique de pyélonéphrite aiguë, que les patients avec un seul rein, ou des analgésiques abusés, ou enceintes. Tous les patients ont récupéré sans hémodialyse.

Le syndrome septique, caractérisé par une hypotension et une coagulation intravasculaire disséminée, est également relativement rare chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë. Plus souvent, il se produit chez les patients atteints de diabète sucré.

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