Pyélonéphrite aiguë

Bien que la pyélonéphrite aiguë soit définie comme une inflammation du rein et du bassinet du rein, ce diagnostic est clinique. On parle d'« infection urinaire » lorsqu'une infection est bien présente, mais qu'il n'existe aucun signe évident d'atteinte rénale directe. Le terme « bactériurie » désigne la présence constante de bactéries dans les voies urinaires, mais aussi leur multiplication active.

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Causes pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne aiguë qui se manifeste par une inflammation du bassinet et du parenchyme rénal. Le plus souvent, les infections urinaires sont causées par des bactéries vivant dans le gros intestin. Escherichia coli, présent en grande quantité dans les selles, est responsable de 80 à 90 % des infections urinaires primaires.

Des souches d'E. coli isolées lors de l'examen bactériologique des urines sont également retrouvées sur la peau autour de l'orifice externe de l'urètre, dans le vagin et dans le rectum. Toutes les souches d'E. coli ne possèdent pas de facteurs de virulence. Parmi les nombreuses souches d'E. coli (plus de 150), seules certaines sont uropathogènes, notamment les sérotypes 01, 02, 04, 06, 07, 075, 0150.

Les agents responsables fréquents des infections urinaires comprennent également d'autres bactéries à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) et à Gram positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) de la famille des entérobactéries. Les bactéries anaérobies, présentes en quantités beaucoup plus importantes dans l'intestin, affectent très rarement les reins. Il convient également de noter que les chlamydia et les ureaplasma ne sont pas responsables de pyélonéphrite aiguë. Des maladies telles que la vaginite atrophique, les maladies sexuellement transmissibles (causées par les chlamydia, les gonocoques, les infections à herpèsvirus), ainsi que les vaginites à Candida et à Trichomonas, qui provoquent également des mictions fréquentes, ne sont pas classées comme infections urinaires.

Parmi les agents pathogènes, Proteus mirabilis joue un rôle majeur. Il produit de l'uréase, qui décompose l'urée en dioxyde de carbone et en ammoniac. L'urine devient alors alcaline et des calculs de phosphate triple se forment. Les bactéries qui s'y installent sont protégées de l'action des antibiotiques. La reproduction de Proteus mirabilis favorise l'alcalinisation de l'urine, la précipitation de cristaux de phosphate triple et la formation de gros calculs coralliens.

Les micro-organismes producteurs d'uréase comprennent également:

• Ureaplasma urealyticum:
• Protée spp.
• Staphylocoque doré;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• Escherichia coli.

Les infections urinaires mixtes, où plusieurs agents pathogènes sont isolés des urines, sont rares dans la pyélonéphrite aiguë primaire. Cependant, dans les pyélonéphrites aiguës compliquées causées par des souches de micro-organismes contractées à l'hôpital, en particulier chez les patients porteurs de cathéters et de drains divers, de calculs urinaires ou après une chirurgie vésicale plastique, une infection mixte est souvent isolée.

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Pathogénèse

Le développement d'une pyélonéphrite bactérienne aiguë débute naturellement par l'introduction de bactéries dans les voies urinaires. Le processus évolue ensuite en fonction de facteurs inhérents aux micro-organismes et aux macro-organismes et de leurs interactions. L'état des mécanismes de défense généraux et locaux détermine la sensibilité aux infections urinaires. La lésion anatomique rénale correspondante est constituée d'un nombre important de leucocytes polynucléaires dans l'espace interstitiel du rein et la lumière des tubules, parfois suffisamment denses pour former un abcès. Les abcès peuvent être multifocaux, suggérant une dissémination métastatique à partir de la circulation sanguine (bactériémie), ou, plus fréquemment, apparaître comme une infection focale divergeant dans la papille rénale au sein d'un segment du rein, formant une lésion cunéiforme s'étendant jusqu'au cortex rénal (voie d'infection ascendante).

Dans la pyélonéphrite aiguë sévère (néphronie lobaire aiguë), une protubérance localisée, sans apport alimentaire, touchant un ou plusieurs lobules rénaux peut être observée sur les urographies intraveineuses, les scanners ou les échographies. La lésion peut être difficile à distinguer d'une tumeur ou d'un abcès.

Il existe trois façons connues pour les micro-organismes pathogènes de pénétrer dans les voies urinaires:

• ascendant (colonisation de l'orifice externe de l'urètre par des bactéries intestinales, d'où elles pénètrent dans l'urètre et la vessie);
• hématogène (par exemple, la propagation de l'agent pathogène aux reins avec formation d'un abcès dans la bactériémie staphylococcique;
• contact (propagation de micro-organismes provenant d'organes voisins, par exemple, avec fistule vésico-intestinale, formation de la vessie à partir d'un segment de l'intestin).

Les bactéries ne pénètrent généralement pas dans les voies urinaires par filtration glomérulaire.

La voie d'administration la plus courante est la voie ascendante. Par l'urètre féminin, court, les micro-organismes uropathogènes qui ont colonisé son orifice externe pénètrent facilement dans la vessie, notamment lors des rapports sexuels. C'est pourquoi les infections urinaires sont plus fréquentes chez les femmes sexuellement actives. Chez l'homme, le risque d'infections ascendantes est plus faible en raison de la longueur plus importante de l'urètre, de la distance entre son orifice externe et l'anus et des propriétés antimicrobiennes des sécrétions prostatiques. Chez les nourrissons dont le prépuce est non circoncis, chez les jeunes hommes sexuellement actifs et chez les hommes âgés, l'accumulation de bactéries dans les replis du prépuce, une mauvaise hygiène et l'incontinence fécale contribuent à la colonisation des voies urinaires par des bactéries uropathogènes. Le sondage vésical et les autres interventions endoscopiques des voies urinaires augmentent le risque d'infection chez les deux sexes. Après un seul sondage, le risque est de 1 à 4 %; Avec un cathétérisme constant et l'utilisation de systèmes de drainage ouverts, une infection de l'urine et des voies urinaires survient inévitablement en quelques jours.

Les micro-organismes, dont les mycobactéries et les champignons, peuvent pénétrer les reins, la vessie et la prostate par voie hématogène à partir du foyer primaire de l'infection dans d'autres organes (par exemple, abcès rénal et paranéphrite causés par des staphylocoques ou des streptocoques pyogènes). La propagation directe de l'infection de l'intestin à la vessie se produit lors de fistules vésico-intestinales (complication d'une diverticulite, d'un cancer du côlon ou de la maladie de Crohn), tandis qu'un grand nombre d'entérobactéries (infections mixtes), de gaz (pneumaturie) et de matières fécales sont souvent retrouvés dans les urines.

Jusqu'à présent, la littérature nationale considère la voie hématogène d'infection rénale comme la principale, voire la seule, voie d'infection rénale. Cette idée a été inventée artificiellement par Moskalov et d'autres expérimentateurs qui ont administré l'agent pathogène par voie intraveineuse à des animaux, créant ainsi une obstruction supravésicale de l'uretère par ligature. Cependant, même les classiques de l'urologie du début du siècle dernier divisaient clairement les formes topiques de processus infectieux et inflammatoires aigus du rein en « pyélite », « pyélonéphrite aiguë » et « néphrite purulente ». La plupart des auteurs de la littérature étrangère moderne, ainsi que les experts de l'OMS dans leur dernière classification (CIM-10), considèrent la voie urinogène d'infection rénale comme la principale.

La voie ascendante (urinogène) de l'infection a été confirmée par des travaux expérimentaux menés par de nombreux chercheurs nationaux et étrangers. Il a été démontré que les bactéries (Proteus, E. coli et autres micro-organismes de la famille des entérobactéries) introduites dans la vessie se multiplient rapidement et remontent l'uretère, atteignant le pelvis. L'existence de ce processus ascendant dans la lumière de l'uretère a été démontrée par microscopie à fluorescence sur bactéries par Teplitz et Zangwill. Depuis le pelvis, les micro-organismes, en se multipliant, atteignent la moelle et se propagent vers le cortex rénal.

L'introduction de cultures de micro-organismes dans la circulation sanguine a montré de manière convaincante que les micro-organismes ne pénètrent pas de la circulation sanguine dans l'urine par les reins intacts, c'est-à-dire que le concept généralement accepté parmi les médecins selon lequel une dent cariée peut être la cause d'une pyélonéphrite aiguë ne résiste pas à la critique pour cette raison et pour les différents agents pathogènes de la pyélonéphrite aiguë et de la carie.

La voie d'infection principalement ascendante des voies urinaires et rénales est cohérente avec les données cliniques: une fréquence élevée de pyélonéphrite aiguë unilatérale non compliquée chez les femmes, un lien avec la cystite, la présence de P-fimbriae dans E. coli, à l'aide desquels il adhère à la cellule urothéliale, et l'identité génétique des bactéries isolées de l'urine, des selles et du vagin chez les femmes atteintes de pyélonéphrite aiguë primaire.

Différentes formes topiques d'inflammation aiguë du rein sont caractérisées par différentes voies d'infection: pour la pyélite, la voie d'infection ascendante (urinogène) est courante, pour la pyélonéphrite - urinogène et urinogène-hématogène, pour la néphrite purulente - hématogène.

Une infection hématogène ou une réinfection rénale peut compliquer l'évolution d'une pyélonéphrite aiguë urinogène non compliquée et entraîner le développement d'une bactériémie, lorsque le rein affecté est lui-même à l'origine de l'infection. Selon l'étude multicentrique internationale PEP, une urosepsie est diagnostiquée dans 24 % des cas de pyélonéphrite aiguë dans différents pays, et seulement dans 4 % des cas selon les chercheurs. Apparemment, en Ukraine, la gravité de la pyélonéphrite aiguë purulente compliquée de bactériémie est sous-estimée, ce que les auteurs étrangers interprètent comme une urosepsie.

Les facteurs de risque de développement d'un abcès rénal comprennent des antécédents d'infection urinaire, de lithiase urinaire, de reflux vésico-urétéral, de dysfonctionnement neurogène de la vessie, de diabète sucré et de grossesse, ainsi que les propriétés des micro-organismes eux-mêmes, qui produisent et acquièrent des gènes de pathogénicité, des gènes de virulence élevée et une résistance aux antibiotiques. La localisation de l'abcès dépend de la voie d'infection. En cas de dissémination hématogène, le cortex rénal est touché, et en cas de dissémination ascendante, en règle générale, la moelle et le cortex.

L'évolution de la pyélonéphrite aiguë et le risque de complications dépendent du caractère primaire ou secondaire de l'infection. La pyélonéphrite aiguë primaire (non compliquée) répond bien à un traitement antibactérien et n'entraîne pas de lésions rénales. Une pyélonéphrite aiguë primaire sévère peut entraîner un rétrécissement cortical, mais l'impact à long terme de cette complication sur la fonction rénale est inconnu. Les infections rénales secondaires peuvent provoquer des lésions graves du parenchyme rénal, des abcès et des paranéphrites.

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Symptômes pyélonéphrite aiguë

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë peuvent varier d’une septicémie causée par des bactéries à Gram négatif à des signes de cystite accompagnés de douleurs légères dans la région lombaire.

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë se manifestent le plus souvent par des signes inflammatoires locaux peu prononcés. L'état du patient est modéré ou sévère. Les principaux symptômes sont les suivants: malaise, faiblesse générale, fièvre (39-40 °C), frissons, sueurs, douleurs latérales ou lombaires, nausées, vomissements et céphalées.

Les symptômes de la cystite sont fréquents. Ils se caractérisent par une douleur à la palpation et à la percussion de l'angle costo-vertébral du côté atteint, des bouffées vasomotrices et une tachycardie. Les patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée ont généralement une tension artérielle normale. Les patients atteints de pyélonéphrite aiguë sur fond de diabète sucré, d'anomalies structurelles ou neurologiques peuvent présenter une hypertension artérielle. Une micro- ou macrohématurie est possible chez 10 à 15 % des patients. Dans les cas graves, une urosepsie due à des bactéries à Gram négatif, une nécrose des papilles rénales, une insuffisance rénale aiguë avec oligurie ou anurie, un abcès rénal et une paranéphrite se développent. Une bactériémie est détectée chez 20 % des patients.

Dans la pyélonéphrite aiguë secondairement compliquée, notamment chez les patients hospitalisés et porteurs de sondes urinaires permanentes, les symptômes cliniques vont d'une bactériurie asymptomatique à une urosepsie sévère et à un choc toxique infectieux. L'aggravation de l'état peut débuter par une forte augmentation des douleurs lombaires ou une crise de colique néphrétique due à une altération de l'écoulement urinaire par le bassinet du rein.

La fièvre hectique est typique: une hyperthermie atteignant 39-40 °C est remplacée par une chute critique de la température corporelle jusqu'à des valeurs subfébriles, accompagnées de sueurs abondantes et d'une diminution progressive de l'intensité de la douleur, jusqu'à sa disparition complète. Cependant, si l'obstruction urinaire persiste, l'état du patient s'aggrave à nouveau, les douleurs rénales s'intensifient et la fièvre accompagnée de frissons réapparaît. La gravité du tableau clinique de cette maladie urologique varie selon l'âge, le sexe, l'état antérieur des reins et des voies urinaires, les hospitalisations antérieures, etc. Chez les patients âgés et séniles, chez les patients affaiblis, ainsi qu'en présence de maladies concomitantes graves sur fond d'immunosuppression, les manifestations cliniques de la maladie sont atténuées ou altérées.

Chez l'enfant, les symptômes de la pyélonéphrite aiguë comprennent fièvre, vomissements, douleurs abdominales et parfois selles molles. Chez le nourrisson et le jeune enfant, les symptômes peuvent être vagues et se limiter à une excitabilité et de la fièvre. La mère peut remarquer une odeur désagréable des urines et des signes d'efforts pour uriner. Le diagnostic est posé si du pus, des leucocytes et des bactéries sont détectés lors de l'analyse des urines fraîchement libérées.

Les agents pathogènes responsables des infections urinaires compliquées sont souvent mixtes, plus difficiles à traiter, plus virulents et résistants aux antibiotiques. Si un patient hospitalisé développe soudainement des signes de choc septique (notamment après un sondage vésical ou une intervention endoscopique des voies urinaires), même en l'absence de symptômes d'infection urinaire, une urosepsie doit être suspectée. En cas d'infection urinaire compliquée (secondaire), le risque d'urosepsie, de nécrose papillaire rénale, d'abcès rénal et de paranéphrite est particulièrement élevé.

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Diagnostics pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë non compliquée (non obstructive) est confirmé par une culture d'urine positive (numération bactérienne supérieure à 10 ⁴ UFC/ml) associée à une pyurie. Ce syndrome clinique touche presque exclusivement les femmes, le plus souvent entre 18 et 40 ans. Environ 50 % des patients souffrant de lombalgie et/ou de fièvre présentent une bactériurie des voies urinaires basses. À l'inverse, les voies urinaires hautes peuvent souvent être à l'origine d'une bactériurie, que les patients présentent ou non des symptômes de cystite. Environ 75 % des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée ont des antécédents d'infection urinaire basse.

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Diagnostic clinique de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est important en raison de la gravité de l'état du patient et de la détection d'une obstruction des voies urinaires. Il est parfois difficile de déterminer le stade d'évolution du processus infectieux et inflammatoire rénal, qui ne correspond pas toujours au tableau clinique de la maladie. Bien que les infections urinaires basses et hautes soient différenciées par les données cliniques, il est impossible de déterminer précisément la localisation de l'infection. Même des signes tels que la fièvre et des douleurs latérales ne constituent pas un diagnostic strict de pyélonéphrite aiguë, car ils surviennent en cas d'infection urinaire basse (cystite) et inversement. Environ 75 % des patients atteints de pyélonéphrite aiguë avaient des antécédents d'infection urinaire basse.

L'examen physique révèle souvent une tension musculaire à la palpation profonde de l'angle costo-vertébral. La pyélonéphrite aiguë peut simuler des symptômes gastro-intestinaux avec douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée. Une évolution asymptomatique de la pyélonéphrite aiguë vers la chronicité, en l'absence de symptômes évidents, peut survenir chez les patients présentant un déficit immunitaire.

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Diagnostic en laboratoire de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë repose sur une analyse d'urine générale et un examen bactériologique des urines pour évaluer la microflore et la sensibilité aux antibiotiques. En cas de suspicion de pyélonéphrite aiguë, outre les symptômes cliniques, il est nécessaire d'utiliser des méthodes permettant de préciser la localisation de l'infection.

Une analyse sanguine générale révèle généralement une leucocytose avec un décalage à gauche du nombre de globules blancs. Les concentrations sériques d'urée et de créatinine sont généralement dans les limites de la normale. Les patients atteints d'une infection compliquée de longue durée peuvent présenter une azotémie et une anémie si les deux reins sont impliqués dans le processus inflammatoire. Une protéinurie est également possible, aussi bien en cas de pyélonéphrite aiguë simple que compliquée. Une diminution de la capacité de concentration des reins est le signe le plus fréquent de pyélonéphrite aiguë.

Un recueil d'urine correct est essentiel. Seule une ponction sus-pubienne de la vessie permet d'éviter la contamination de l'urine par la microflore urétrale. Cette méthode peut être utilisée pour prélever l'urine des nourrissons et des patients atteints de lésions médullaires. Dans d'autres cas, elle est utilisée lorsqu'il est impossible de prélever l'urine par d'autres méthodes.

Pour l'étude, une portion d'urine est prélevée au milieu du jet lors d'une miction spontanée. Chez l'homme, le prépuce est d'abord rétracté (chez l'homme non circoncis) et le gland est lavé à l'eau et au savon. Les 10 premiers ml d'urine proviennent de l'urètre, puis de la vessie. Chez la femme, le risque de contamination est beaucoup plus élevé.

La leucocyturie et la bactériurie ne sont pas détectées lors des analyses d'urine chez tous les patients atteints de pyélonéphrite aiguë. L'analyse d'urine chez les patients présentant des foyers infectieux à prédominance corticale (pyélonéphrite aiguë apostémateuse, abcès rénal, abcès périnéphritique) ou une pyélonéphrite aiguë obstructive (obstruction du flux urinaire du rein atteint) peut être inexistante.

Dans les analyses d'urine, les érythrocytes peuvent indiquer la présence d'une papillite nécrotique, de calculs dans les voies urinaires, d'un processus inflammatoire dans le col de la vessie, etc.

En cas de suspicion de pyélonéphrite aiguë, une analyse bactériologique des urines pour la recherche de la microflore et de la sensibilité aux antibiotiques est obligatoire. Il est généralement admis qu'un titre microbien significatif de 10 ⁴ UFC/ml permet de diagnostiquer une pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme. L'analyse des urines ne permet l'identification des micro-organismes que dans un tiers des cas. Dans 20 % des cas, la concentration bactérienne urinaire est inférieure à 10 ⁴ UFC/ml.

Les patients subissent également un test bactériologique sanguin pour la microflore (le résultat est positif dans 15 à 20 % des cas). L'étude de la culture des micro-organismes dans le sang, en particulier lorsque plusieurs micro-organismes sont détectés, indique plus souvent un abcès paranéphrique.

Ainsi, le traitement antibactérien est souvent prescrit de manière empirique, c'est-à-dire sur la base de la connaissance des données de surveillance bactériologique en clinique (service), des données sur la résistance des agents pathogènes, sur la base d'études cliniques connues de la littérature et de nos propres données.

Diagnostic instrumental de la pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë comprend également des méthodes de radiodiagnostic: échographie, radiographie et radionucléides. Le choix de la méthode, la séquence d'application et le volume des examens doivent permettre d'établir un diagnostic, de déterminer le stade de la maladie, ses complications, et d'identifier l'état fonctionnel et l'urodynamique des reins affectés et controlatéraux. Parmi les méthodes diagnostiques, l'échographie rénale occupe la première place. Cependant, si nécessaire, l'examen débute par une chromocystoscopie pour détecter une obstruction des voies urinaires ou par un examen radiologique des reins et des voies urinaires.

Diagnostic échographique de la pyélonéphrite aiguë

L'image échographique de la pyélonéphrite aiguë varie selon le stade du processus et la présence ou l'absence d'obstruction urinaire. La pyélonéphrite aiguë primaire (non obstructive) peut initialement être associée à une échographie normale lors de l'examen rénal, en phase d'inflammation séreuse. Dans la pyélonéphrite aiguë secondaire (compliquée, obstructive), à ce stade de l'inflammation, seuls des signes d'obstruction urinaire sont détectés: augmentation de la taille du rein, dilatation de ses calices et de son bassinet. À mesure que le processus infectieux et inflammatoire progresse et que l'œdème interstitiel s'accentue, l'échogénicité du parenchyme rénal augmente, son cortex et ses pyramides étant mieux différenciés. En cas de néphrite apostémateuse, l'image échographique peut être identique à celle observée en phase d'inflammation séreuse. Cependant, la mobilité du rein est souvent réduite ou absente, parfois les limites du rein deviennent moins claires, les couches corticales et médullaires sont moins différenciées et parfois des structures informes avec une échogénicité hétérogène sont révélées.

En cas d'anthrax rénal, son contour externe peut être bombé, les structures hypoéchogènes peuvent être hétérogènes et il n'y a pas de distinction entre le cortex et la médullaire. En cas de formation d'abcès, des structures hypoéchogènes sont détectées, parfois le niveau liquidien et la capsule de l'abcès sont observés. En cas de paranéphrite, lorsque le processus purulent dépasse la capsule fibreuse du rein, les échographies montrent une structure hétérogène avec une prédominance de composantes écho-négatives. Les contours externes du rein sont irréguliers et flous.

En cas d'obstructions diverses (calculs, sténoses, tumeurs, obstructions congénitales, etc.) des voies urinaires supérieures, on observe une dilatation des calices, du bassinet et parfois du tiers supérieur de l'uretère. En présence de pus, de détritus inflammatoires et de structures échopositives hétérogènes et homogènes, elles apparaissent. L'échographie est largement utilisée pour l'observation dynamique de l'évolution de la pyélonéphrite aiguë.

Diagnostic radiologique de la pyélonéphrite aiguë

Par le passé, l'urographie excrétrice était principalement utilisée. Cependant, cet examen ne révèle des modifications que chez 25 à 30 % des patients. Seuls 8 % des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée présentaient des anomalies affectant la prise en charge.

Les symptômes radiologiques de la pyélonéphrite aiguë non obstructive aux stades précoces (inflammation séreuse) sont peu prononcés. L'urographie intraveineuse est déconseillée pendant les premiers jours suivant le début de la pyélonéphrite aiguë, pour les raisons suivantes:

• le rein n’est pas capable de concentrer le produit de contraste;
• un segment dilaté de l'uretère proximal peut être confondu avec une obstruction urétérale;
• La RVC peut provoquer une insuffisance rénale aiguë chez un patient déshydraté.

L'urographie intraveineuse n'est pas indiquée comme examen de routine chez les femmes présentant une infection urinaire symptomatique.

La fonction rénale et l'urodynamique sur les urogrammes excréteurs peuvent être normales. Une légère augmentation de la taille des contours du rein et une limitation de sa mobilité sont possibles. Cependant, si le processus passe à une phase purulente avec formation d'anthrax ou d'abcès, développement d'une paranéphrite, l'image radiographique présente des modifications caractéristiques.

Sur les urographies générales, on observe une augmentation de la taille des contours du rein, une mobilité limitée ou nulle (à l'inspiration et à l'expiration), un halo de raréfaction autour du rein dû à un tissu œdémateux, un bombement des contours du rein dû à un anthrax ou à un abcès, la présence d'ombres de calculs, un flou, un lissage des contours du grand muscle lombaire, une courbure de la colonne vertébrale due à la rigidité des muscles lombaires et parfois un déplacement du rein. L'urographie excrétrice permet d'obtenir des informations importantes sur la fonction rénale, l'urodynamique, l'anatomie radiologique des reins et des voies urinaires. En raison de l'inflammation et de l'œdème du tissu interstitiel, 20 % des patients présentent un rein hypertrophié ou une partie de celui-ci. À la phase néphrographique, une striation du cortex est visible. La stagnation de l'urine dans les tubules due à l'œdème et le rétrécissement des vaisseaux rénaux ralentissent l'excrétion du produit de contraste. En cas d'obstruction urinaire, les symptômes d'obstruction sont les suivants: rein « silencieux » ou blanc (néphrogramme), contours du rein élargis, mobilité limitée, voire absente. En cas d'obstruction urinaire partielle, l'urographie excrétrice, après 30 à 60 minutes, révèle une dilatation des calices, du bassinet et de l'uretère jusqu'au niveau de l'obstruction. Une rétention prolongée de la veine cave supérieure (VCR) dans les cavités rénales dilatées peut être observée.

Dans la papillite nécrotique aiguë (avec obstruction des voies urinaires ou sur fond de diabète sucré), il est possible de voir la destruction des papilles, l'érosion de ses contours, la déformation des arcades du fornix et la pénétration du produit de contraste dans le parenchyme rénal par le type de reflux tubulaire.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie avec échographie est la méthode la plus spécifique pour évaluer et localiser les abcès rénaux et périnéphritiques, mais elle est coûteuse. On observe souvent une zone dense en forme de coin sur les scanners, qui disparaît après plusieurs semaines de traitement efficace. Dans la pyélonéphrite aiguë, les artérioles se rétrécissent, provoquant une ischémie du parenchyme rénal.

Les zones ischémiques sont détectées par scanner avec injection de produit de contraste. Sur les tomographies, elles apparaissent sous forme de foyers uniques ou multiples de faible densité. Une atteinte rénale diffuse est également possible. Le scanner révèle un déplacement du rein et la présence de liquide ou de gaz dans l'espace périrénal associé à un abcès périnéphrétique. Actuellement, le scanner est une méthode plus sensible que l'échographie. Il est indiqué chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë obstructive, de bactériémie, de paraplégie, de diabète sucré ou chez les patients présentant une hyperthermie non soulagée en quelques jours par un traitement médicamenteux.

D'autres méthodes diagnostiques radiologiques – imagerie par résonance magnétique nucléaire, angiographie dans la pyélonéphrite aiguë – sont rarement utilisées et selon des indications particulières. Elles peuvent être indiquées dans le diagnostic différentiel des manifestations purulentes tardives ou des complications d'anthrax, d'abcès, de paranéphrite, de kystes suppuratifs avec tumeurs et autres maladies, si les méthodes citées ne permettent pas d'établir un diagnostic précis.

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Diagnostic radionucléide de la pyélonéphrite aiguë

Ces méthodes de recherche pour le diagnostic d'urgence de la pyélonéphrite aiguë sont rarement utilisées. Elles fournissent des informations précieuses sur la fonction, la circulation sanguine des reins et l'urodynamique, mais uniquement aux stades de l'observation dynamique et de la détection des complications tardives.

La scintigraphie rénale a la même sensibilité que la TDM pour détecter une ischémie dans le cadre d'une pyélonéphrite aiguë. Le 11Tc radiomarqué se localise dans les cellules tubulaires proximales du cortex rénal, permettant la visualisation du parenchyme rénal fonctionnel. La scintigraphie rénale est particulièrement utile pour détecter une atteinte rénale chez l'enfant et permet de différencier une néphropathie par reflux d'une pyélonéphrite aiguë focale.

Sur les néphrogrammes de la pyélonéphrite aiguë primaire non obstructive, les segments vasculaire et sécrétoire sont aplatis et 2 à 3 fois plus longs, la phase d'excrétion étant faiblement exprimée ou absente. En phase d'inflammation purulente, due à des troubles circulatoires, le contraste du segment vasculaire est significativement réduit, le segment sécrétoire est aplati et ralenti, tandis que le segment excréteur est faiblement exprimé. En cas de lésion rénale totale due au processus purulent, une courbe obstructive peut être obtenue en l'absence d'obstruction des voies urinaires supérieures. Dans la pyélonéphrite aiguë secondaire (obstructive), une courbe obstructive peut être obtenue sur les néphrogrammes à tous les stades de l'inflammation, le segment vasculaire étant bas, le segment sécrétoire ralenti et le segment excréteur étant absent du côté atteint.

Diagnostic différentiel

Parfois, un patient atteint de pyélonéphrite aiguë peut se plaindre de douleurs abdominales basses plutôt que de douleurs caractéristiques du flanc ou des reins. La pyélonéphrite aiguë peut être confondue avec une cholécystite aiguë, une appendicite ou une diverticulite, et peut parfois présenter une bactériurie et une pyurie. Des abcès appendiculaires, tubo-ovariens ou diverticulaires adjacents à l'uretère ou à la vessie peuvent être associés à une pyurie. La douleur provoquée par le passage d'un calcul dans l'uretère peut simuler une pyélonéphrite aiguë, mais le patient n'a généralement pas de fièvre ni de leucocytose. Les urines montrent souvent des globules rouges sans bactériurie ni pyurie, sauf en cas d'infection urinaire concomitante.

Traitement pyélonéphrite aiguë

Indications d'hospitalisation

En l'absence de nausées, de vomissements, de déshydratation et de symptômes de sepsis (réaction systémique généralisée), le traitement de la pyélonéphrite aiguë est réalisé en ambulatoire, à condition que le patient suive les instructions du médecin. Dans les autres cas, les patients atteints de pyélonéphrite primaire et de pyélonéphrite aiguë (ainsi que les femmes enceintes) sont hospitalisés.

Traitement médicamenteux de la pyélonéphrite aiguë

Pour toutes les formes de pyélonéphrite aiguë, le repos au lit est indiqué.

Un traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë est prescrit aux patients ambulatoires pendant deux semaines. Les recommandations de l'Association européenne d'urologie (2006) recommandent l'utilisation de fluoroquinolones par voie orale pendant sept jours en première intention pour la pyélonéphrite aiguë légère dans les régions où les taux de résistance d'E. coli aux fluoroquinolones sont constamment faibles (< 10 %). Si un micro-organisme Gram positif est détecté par microscopie sur frottis coloré au Gram, un traitement par aminopénicillines protégées par un inhibiteur peut être recommandé.

Dans les cas plus graves de pyélonéphrite aiguë non compliquée, l'hospitalisation du patient et un traitement parentéral par fluoroquinolones (cirrofloxacine ou lévofloxacine), céphalosporines de troisième génération ou amino/acylaminopénicillines protégées par un inhibiteur sont indiqués, en fonction de l'état du patient et des données locales sur la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques. Si l'état du patient s'améliore, des fluoroquinolones orales peuvent être utilisées pour compléter un traitement d'une ou deux semaines, respectivement. Dans les régions où l'on observe une augmentation de la résistance d'E. coli aux fluoroquinolones, ainsi que chez les patients présentant des contre-indications (par exemple, grossesse, allaitement, enfance), les formes orales de céphalosporines de deuxième ou troisième génération sont recommandées.

En l'absence de symptômes, une uroculture après le traitement n'est pas indiquée; pour la surveillance ultérieure, un test urinaire régulier à l'aide de bandelettes réactives suffit. Chez les femmes présentant une récidive des symptômes de pyélonéphrite aiguë dans les deux semaines suivant le traitement, une nouvelle uroculture doit être réalisée afin de déterminer la sensibilité de l'agent pathogène isolé aux antibiotiques et des examens complémentaires doivent être réalisés pour exclure des troubles structurels des voies urinaires.

En cas d'infection récurrente, le traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë est poursuivi jusqu'à 6 semaines. Si la fièvre et les douleurs lombaires et abdominales latérales persistent plus de 72 heures après le début du traitement d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée, des analyses bactériologiques urinaires et sanguines répétées, ainsi qu'une échographie et une tomodensitométrie rénales, sont indiquées afin d'exclure des facteurs de complication: obstruction des voies urinaires, anomalies anatomiques, abcès rénal et paranéphrite. L'analyse bactériologique des urines est répétée 2 semaines après le traitement. En cas d'exacerbation de l'infection urinaire sur fond de lithiase urinaire, de néphrosclérose, de diabète sucré ou de nécrose des papilles rénales, un traitement antibactérien de 6 semaines est généralement nécessaire. Cependant, un traitement de 2 semaines peut être limité et prolongé uniquement en cas d'infection récurrente.

Toutes les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë sont hospitalisées et des antibiotiques parentéraux (bêta-lactamines protégées par un inhibiteur, céphalosporines, aminosides) sont administrés pendant plusieurs jours jusqu'à normalisation de la température corporelle. Par la suite, des antibiotiques oraux peuvent être utilisés. La durée du traitement est de deux semaines. Après réception des résultats de l'analyse bactériologique des urines, le traitement est ajusté.

Les fluoroquinolones sont contre-indiquées pendant la grossesse. Il convient de rappeler que l'utilisation du sulfaméthoxazole/triméthoprime en cas d'infections urinaires et de pyélonéphrite aiguë est déconseillée en raison de la fréquence élevée de souches résistantes de micro-organismes responsables d'infections urinaires (plus de 20 à 30 %). Chez la femme enceinte, les sulfamides interfèrent avec la liaison de la bilirubine à l'albumine et peuvent provoquer une hyperbilirubinémie chez le nouveau-né. La gentamicine doit être prescrite avec prudence en raison du risque de lésion du nerf vestibulocochléaire chez le fœtus.

Un traitement approprié de la pyélonéphrite aiguë permet une guérison complète, sans séquelles. Chez l'enfant, lorsque la formation du rein n'est pas encore complète, la pyélonéphrite aiguë peut entraîner une néphrosclérose et une insuffisance rénale. Les complications les plus dangereuses de la pyélonéphrite aiguë sont la septicémie et le choc infectieux-toxique. Un abcès rénal peut se former, nécessitant son drainage.

Lors du choix d'un antibactérien pour le traitement empirique d'une pyélonéphrite aiguë secondaire compliquée et cliniquement exprimée, il est nécessaire de prendre en compte le nombre relativement important d'agents pathogènes potentiels et la gravité de la maladie. Les patients hospitalisés atteints de pyélonéphrite aiguë et de sepsis se voient initialement prescrire des antibiotiques à large spectre actifs contre Pseudomonas aeruginosa, la famille des entérobactéries et Enterococcus spp. (ticarcilline/clavulanate ou amoxicilline/clavulanate + gentamicine ou amikacine; céphalosporines de troisième génération, aztréonam, ciprofloxacine, lévofloxacine ou carbapénèmes). Après analyse bactériologique des urines et du sang, le traitement est adapté en fonction des résultats.

En cas de pyélonéphrite aiguë secondaire et compliquée, le traitement est poursuivi pendant 2 à 3 semaines, selon le tableau clinique de la maladie. Une à deux semaines après la fin du traitement, une analyse bactériologique des urines est répétée. En cas d'infection récurrente cliniquement exprimée, un traitement antibactérien plus long est prescrit, jusqu'à 6 semaines.

Lors du traitement d'une pyélonéphrite aiguë compliquée ou secondaire, il est important de garder à l'esprit que la pyélonéphrite aiguë récidive si les troubles anatomiques ou fonctionnels des voies urinaires, les calculs et les drainages ne sont pas éliminés. Les patients présentant un drainage urinaire permanent présenteront une bactériurie constante et une aggravation de l'infection urinaire, malgré un traitement efficace. Le risque de telles infections peut être réduit par le respect des règles d'asepsie et l'utilisation de systèmes de drainage clos. Il est strictement recommandé de ne pas rincer le drainage afin d'éviter la propagation de biofilms dans le bassinet du rein, avec risque de bactériémie et de réinfection rénale ultérieures! Le sondage vésical intermittent périodique est moins susceptible de provoquer une bactériurie que la pose de sondes permanentes. La prophylaxie médicamenteuse des infections urinaires chez les patients porteurs de sondes et de drainages permanents est inefficace.

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Traitement chirurgical de la pyélonéphrite aiguë

Bien que les antibiotiques soient nécessaires pour contrôler le sepsis et la propagation de l'infection, lorsqu'un abcès rénal ou périnéphrétique est détecté, le drainage constitue la première étape. Une augmentation du résultat détaillé (65 %) est observée chez les patients traités uniquement par médicaments, par rapport aux patients opérés d'un abcès rénal (23 %). La chirurgie ou la néphrectomie sont des traitements classiques en cas d'insuffisance rénale ou d'infection grave; certains auteurs envisagent une aspiration et un drainage percutanés de l'abcès sous contrôle échographique et tomodensitométrique; cependant, le drainage percutané est contre-indiqué en cas d'abcès volumineux rempli de pus épais.

Le traitement chirurgical de la pyélonéphrite aiguë purulente est généralement réalisé en urgence. Le cathétérisme urétéral en cas d'occlusion n'est pas toujours une méthode adéquate pour drainer les voies urinaires. Cependant, il est indiqué en cas de pyélonéphrite aiguë obstructive due à un calcul, une sténose urétérale, une tumeur, etc.

Elle peut être réalisée lors de la préparation du patient à une intervention chirurgicale, ainsi qu'en cas de pathologies concomitantes graves, lorsque le traitement chirurgical est impossible. L'utilisation de stents urétéraux (cathéters auto-rétentifs) pour rétablir le transit urinaire en cas de pyélonéphrite aiguë est limitée en raison de l'impossibilité de surveiller leur fonction et de déterminer la diurèse rénale, ainsi que du risque de reflux urinaire. La néphrostomie par ponction percutanée peut être utilisée selon les indications de la pyélonéphrite aiguë obstructive. En cas de détérioration de l'état du patient ou d'apparition des premiers signes d'inflammation purulente rénale, malgré la néphrostomie fonctionnelle, une chirurgie ouverte est utilisée pour drainer les foyers purulents (abcès rénal, abcès paranéphrique).

Avant l'intervention, le patient doit être informé des complications possibles, notamment lors d'une néphrectomie, pour lesquelles il doit donner son consentement écrit.

Il est important de rappeler que le retard diagnostique d'un abcès rénal ou périnéphrétique est crucial pour le pronostic de la maladie. Le diagnostic différentiel entre la pyélonéphrite aiguë et l'abcès rénal ou périnéphrétique est fondamental. Deux facteurs peuvent contribuer à ce diagnostic différentiel:

• Chez la plupart des patients atteints de pyélonéphrite aiguë non compliquée, les symptômes cliniques de la maladie se sont développés moins de 5 jours avant l'hospitalisation, tandis que chez la plupart des patients atteints d'abcès périnéphrique, le tableau clinique de la maladie était supérieur à 5 jours;
• Chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë, la température corporelle fébrile ne dure pas plus de 4 jours après le début du traitement antibactérien: et chez les patients atteints d'abcès périnéphrique, la fièvre persiste plus de 5 jours, en moyenne environ 7 jours.

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ou de maladie polykystique des reins sont particulièrement sensibles à la progression de l’infection aiguë des voies urinaires vers des abcès périnéphriques.

Avant l'opération, en plus d'un ECG, d'une radiographie thoracique, du pouls et de la tension artérielle, des informations sur la fonction du rein controlatéral sont nécessaires.

Les principales étapes et options pour la réalisation d'une chirurgie conservatrice d'organes sont les suivantes: après une lombotomie, le tissu paranéphrique est ouvert et examiné à la recherche d'œdèmes et de signes d'inflammation. Le bassinet du rein et la jonction pyélo-urétérale sont ensuite isolés. En cas de pédonculite, de sclérose pararénale et para-urétrale, les tissus altérés sont retirés. Le bassinet du rein est le plus souvent ouvert par pyélotomie intrasinusienne transverse postérieure.

En cas de calcul dans le bassinet ou le tiers supérieur de l'uretère, celui-ci est retiré. Les calculs situés plus bas dans l'uretère sont retirés lors des étapes ultérieures du traitement, une fois le processus inflammatoire résorbé, le plus souvent par DLT. Lors de la révision rénale, on observe une hypertrophie, un œdème, une congestion veineuse, une accumulation de liquide séreux-purulent sous la capsule fibreuse, des abcès, des anthrax, des apostèmes, des infarctus et des paranéphrites. La stratégie thérapeutique dépend des modifications détectées. Si un drainage rénal est nécessaire, il est préférable de réaliser une néphrostomie avant d'ouvrir la capsule fibreuse du rein. Une pince courbée est insérée dans le bassinet par une incision et le parenchyme rénal est perforé par la cupule moyenne ou inférieure. Un drain de néphrostomie est inséré dans le bassinet de manière à ce que son extrémité soit librement logée dans sa lumière et fixée au parenchyme rénal avec la capsule fibreuse. Après suture du bassinet, les reins sont décapsulés si nécessaire (pour soulager l'œdème et l'ischémie du tissu rénal, et pour drainer les foyers purulents). Des fragments de parenchyme rénal altéré par l'inflammation sont envoyés pour examen histologique et bactériologique. En cas d'anthrax, ils sont excisés; l'abcès rénal est soit ouvert, soit excisé avec la capsule. L'intervention se termine par un drainage large de l'espace périrénal, des zones d'excision des anthrax, des abcès et des cavités purulentes paranéphriques. Des drains de sécurité sont installés. L'utilisation locale de pommades et d'antibiotiques est déconseillée.

La décision de pratiquer une néphrectomie en cas de pyélonéphrite aiguë purulente est difficile et nécessite une consultation médicale. Il n'existe pas de consensus ni d'études fondées sur des données probantes concernant l'issue de la pyélonéphrite aiguë purulente. Il n'existe pas de données sur la néphrosclérose et la rétraction rénale après une intervention conservatrice. Il n'existe pas de critères clairs pour évaluer les troubles anatomiques et fonctionnels du rein en cas de pyélonéphrite aiguë et décider de la néphrectomie.

Dans chaque cas particulier, les indications de néphrectomie doivent être déterminées de manière strictement individuelle, en tenant compte des anomalies morphologiques et fonctionnelles du rein, de l'état de l'organisme, de l'état de l'autre rein, de l'âge du patient (surtout chez l'enfant), de la présence de maladies concomitantes, de la nature du processus inflammatoire, y compris la possibilité d'une septicémie et d'autres complications postopératoires. La néphrectomie peut être absolument indiquée en cas d'altérations purulentes-destructrices du rein avec signes de thrombose et atteinte de plus des 2/3 de la masse rénale par le processus purulent, avec de multiples anthrax confluents, ou en cas de processus purulent prolongé sur un rein obstrué et non fonctionnel.

Les indications de néphrectomie dans la pyélonéphrite aiguë purulente peuvent survenir chez les patients affaiblis par des maladies concomitantes en phase de sous-compensation et de décompensation, chez les patients âgés et séniles, ainsi qu'en cas d'urosepsie et de choc toxique infectieux en cas d'instabilité des organes vitaux. La néphrectomie est parfois pratiquée en cours d'intervention chirurgicale en raison d'une hémorragie potentiellement mortelle d'un rein affecté par un processus purulent. Il arrive que le rein soit retiré au deuxième stade chez les patients affaiblis chez qui, en phase aiguë, pour des raisons vitales, seul un drainage d'un abcès périrénal ou rénal a pu être réalisé, y compris une néphrostomie par ponction percutanée. Si les traitements antibactériens, de désintoxication et locaux sont inefficaces en période postopératoire, il est décidé de répéter l'opération: néphrectomie avec excision large du tissu périrénal et drainage de la plaie.

Il convient de noter que, selon des études internationales, la pyélonéphrite aiguë nosocomiale se complique d'urosepsis dans 24 % des cas. En cas de suspicion de complications septiques, incluant des signes de réaction inflammatoire systémique en présence d'au moins un foyer purulent d'infection, il est nécessaire de recourir à des méthodes extracorporelles de purification et de détoxification du sang.

Prévoir

La pyélonéphrite aiguë non compliquée répond généralement bien à l'antibiothérapie, avec des lésions rénales résiduelles minimes. Les épisodes récurrents sont rares. Chez l'enfant, les modifications aiguës de la pyélonéphrite aiguë sont généralement réversibles et n'entraînent généralement pas de nouvelle cicatrisation rénale ni de perte de la fonction rénale. Les petites cicatrices mises en évidence par scintigraphie rénale dynamique ne réduisent pas le débit de filtration glomérulaire, et il n'y a pas de différence de fonction rénale entre les enfants avec et sans cicatrisation résiduelle. Les enfants présentant des épisodes répétés de pyélonéphrite aiguë et de larges cicatrices présentent des débits de filtration glomérulaire inférieurs à ceux des enfants sains sur les urographies excrétoires.

Chez l'adulte, une perte de fonction rénale résiduelle ou une cicatrisation sont rares après une pyélonéphrite aiguë non compliquée. La cicatrisation rénale est généralement due à une néphropathie par reflux dont le patient a souffert dans l'enfance. Malgré l'évolution bénigne de la pyélonéphrite aiguë non compliquée, des cas isolés d'insuffisance rénale aiguë associés à cette forme clinique de pyélonéphrite aiguë ont été décrits, que ce soit chez des patients monorénaliens, chez des patients ayant abusé des antalgiques ou chez des femmes enceintes. Tous les patients ont guéri sans hémodialyse.

Le syndrome septique, caractérisé par une hypotension et une coagulation intravasculaire disséminée, est également relativement rare chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë. Il est plus fréquent chez les patients diabétiques.

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