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Colite ulcéreuse non spécifique
Dernière revue: 23.04.2024
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La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire ulcéreuse chronique de la membrane muqueuse du côlon, qui se caractérise plus souvent par une diarrhée sanglante. Les symptômes extra-intestinaux de la colite ulcéreuse, en particulier l'arthrite, peuvent être observés. Le risque à long terme de développer un cancer du côlon est élevé. Le diagnostic est fait avec une coloscopie. Le traitement de la colite ulcéreuse non spécifique comprend le 5-AAS, les glucocorticoïdes, les immunomodulateurs, les anticytokines, les antibiotiques et parfois un traitement chirurgical.
[Quelles sont les causes de la colite ulcéreuse non spécifique?
Les causes de la colite ulcéreuse non spécifique sont inconnues. Les facteurs étiologiques présomptifs sont l'infection ( virus, bactéries ), la nutrition irrationnelle (régime pauvre en fibres alimentaires). Beaucoup de gens considèrent le dernier facteur comme prédisposant au développement de la maladie.
Causes de la colite ulcéreuse non spécifique
La colite ulcéreuse commence habituellement par un rectum. La maladie peut être limitée seulement au rectum (proctite ulcéreuse) ou progresser dans la direction proximale, impliquant parfois tout le gros intestin. Rarement affecte tout le gros intestin.
L'inflammation avec la colite ulcéreuse capture la membrane muqueuse et la sous-muqueuse, et entre le tissu normal et affecté une frontière claire demeure. Seulement dans les cas graves, la couche musculaire est impliquée dans le processus. Dans les premiers stades, la muqueuse semble érythémateuse, finement granulée et lâche avec une perte de configuration vasculaire normale et souvent avec des zones d'hémorragie désordonnées. Une grande ulcération de la muqueuse avec un exsudat purulent abondant caractérise l'évolution grave de la maladie. Les îlots par rapport aux membranes muqueuses enflammées normales ou hyperplasiques (pseudopypypes) dépassent au-dessus des zones de la muqueuse ulcérée. La formation de fistules et d'abcès n'est pas observée.
La colite fulminante se développe dans le cas d'ulcération transmurale, dans laquelle se développent un iléus local et une péritonite. Au cours de la période de plusieurs heures à plusieurs jours, le gros intestin perd le tonus musculaire et commence à se dilater.
Un mégacôlon toxique (ou dilatation toxique) désigne une pathologie d'urgence dans laquelle une inflammation transmurale grave entraîne une dilatation du côlon et parfois une perforation. Cela se produit souvent lorsque le diamètre transversal du gros intestin dépasse 6 cm pendant la période d'exacerbation. Cette affection survient généralement spontanément lors d'une colite très sévère, mais peut être déclenchée par des opiacés ou des médicaments antidiarrhéiques anticholinergiques. La perforation du côlon augmente considérablement la létalité.
Les symptômes de la colite ulcéreuse non spécifique
Une diarrhée sanglante d'intensité et de durée variables alterne avec des intervalles asymptomatiques. Habituellement, l'exacerbation commence avec des envies fréquentes de défécation, des crampes modérées dans le bas-ventre, du sang et du mucus dans les selles. Certains cas se développent après des infections (par exemple, amibiase, dysenterie bactérienne).
Si l'ulcération est président du département recto- sigmoïde limitée peut être normale, dense et sec, mais entre défécation mucus rectal peut être libéré avec une touche de globules rouges et globules blancs. Les symptômes courants de la colite ulcéreuse sont absents ou bénins. Si l'ulcération progresse dans la direction proximale, les selles deviennent plus fluides et deviennent plus fréquentes 10 fois par jour ou plus avec de sévères douleurs spasmodiques et des patients anxieux avec un ténesme, y compris la nuit. Les selles peuvent être aqueuses et contenir du mucus et consistent souvent presque entièrement de sang et de pus. Dans les cas graves, en quelques heures, les patients peuvent perdre beaucoup de sang qui nécessite une transfusion urgente.
La colite fulminante se manifeste par une diarrhée soudaine et sévère, une fièvre pouvant atteindre 40 ° C, des douleurs abdominales, des signes de péritonite (par exemple, tension protectrice, symptômes péritonéaux) et une toxémie sévère.
Les symptômes courants de la colite ulcéreuse sont plus caractéristiques d'une maladie grave et comprennent le malaise, la fièvre, l'anémie, l'anorexie et la perte de poids. Les manifestations extra-intestinales (surtout de la part des articulations et de la peau) se produisent toujours en présence de symptômes généraux.
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Diagnostic de la colite ulcéreuse non spécifique
Les manifestations initiales de la colite ulcéreuse non spécifique
Le diagnostic est prévu dans le développement de symptômes typiques et de signes, surtout si la maladie est accompagnée de manifestations extra-intestinales ou d'épisodes similaires dans l'anamnèse. La colite ulcéreuse doit être différenciée de la maladie de Crohn et d'autres causes de colite aiguë (p. Ex., Infection chez les patients âgés ischémiques).
Chez tous les patients, il est nécessaire d'examiner les selles pour les pathogènes intestinaux, et Entamoeba histolytica doit être exclu des selles immédiatement après la vidange. En cas de suspicion d'amibiase, les arrivages en provenance des zones épidémiologiques doivent être examinés en ce qui concerne les titres sérologiques et les échantillons de biopsie. Avec une utilisation antérieure d'antibiotiques ou une hospitalisation récente, il est nécessaire d'effectuer des études sur les selles pour la toxine Clostridium difficile. Les patients à risque devraient être dépistés pour le VIH, la gonorrhée, le virus de l'herpès, la chlamydia et l'amibiase. Chez les patients prenant des médicaments immunosuppresseurs, les infections opportunistes (par exemple, le cytomégalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) ou le sarcome de Kaposi doivent être exclus . Le développement de la colite est possible chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux; Une telle colite est habituellement résolue spontanément après l'exclusion de l'hormonothérapie.
La sigmoscopie doit être effectuée . Cette étude vous permet de confirmer visuellement la colite et de prendre directement la culture pour l'inoculation bactériologique et l'évaluation microscopique, ainsi que pour la biopsie des zones touchées. Cependant, l'examen visuel et la biopsie peuvent ne pas être utiles dans le diagnostic, car des lésions similaires se produisent avec différents types de colites. Les lésions périanales sévères, l'altération de la fonction rectale, l'absence de saignement, et les lésions asymétriques ou segmentaires du côlon indiquent la maladie de Crohn, pas la colite ulcéreuse. Ne pas effectuer immédiatement une coloscopie; il doit être effectué selon les indications en cas d'inflammation se propageant aux parties de l'intestin proximal hors de portée du sigmoïdoscope.
Il est nécessaire d'effectuer des études en laboratoire pour identifier l'anémie, l'hypoalbuminémie et le déséquilibre électrolytique. Les tests hépatiques fonctionnels peuvent révéler une augmentation du taux de phosphatase alcaline et de y-glutamyltranspeptidase, ce qui suggère un développement possible d'une cholangite sclérosante primitive. Les anticorps cytoplasmiques antineutrophiles périnucléaires sont relativement spécifiques (60-70%) pour la colite ulcéreuse. Les anticorps anti- Saccharomyces cerevisiae sont relativement spécifiques de la maladie de Crohn. Cependant, ces tests ne distinguent définitivement pas ces deux maladies et ne sont pas recommandés pour le diagnostic de routine.
Les études aux rayons X ne sont pas diagnostiques, mais elles nous permettent parfois d'identifier des anomalies. La radiographie conventionnelle de la cavité abdominale peut visualiser l'œdème de la muqueuse, la perte de gaustration et l'absence de selles formées dans l'intestin atteint. Irrigoscopy indique des changements similaires, mais plus clairement, et peut également démontrer une ulcération, mais il ne devrait pas être effectué dans la période aiguë de la maladie. Un côlon court et rigide avec une muqueuse atrophique ou pseudopoly-positive est souvent observé après plusieurs années de la maladie. Les signes radiographiques «empreinte digitale» et les lésions segmentaires indiquent plus l'ischémie intestinale ou, éventuellement, la colite de Crohn que la colite ulcéreuse.
Symptômes récurrents de la colite ulcéreuse non spécifique
Les patients avec un diagnostic établi de la maladie et une rechute des symptômes typiques devraient être examinés, mais une étude large n'est pas toujours requise. Selon la durée et la sévérité des symptômes, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie et un test sanguin général peuvent être effectués. Des études bactériologiques doivent être effectués sur la microflore chaise, les œufs et les parasites et les études sur la toxine C. Difficile dans le cas des caractéristiques atypiques ou la réapparition des symptômes après une rémission prolongée d'amplification, au cours d' une maladie infectieuse, ou après l' utilisation d' antibiotiques lorsque suspicion clinique disponible de la maladie.
Symptômes fulminants de la colite ulcéreuse non spécifique
Les patients ont besoin d'un examen plus approfondi en cas d'exacerbations aiguës sévères. Il est nécessaire d'effectuer une radiographie de la cavité abdominale dans la position sur le dos et dans la position verticale du corps; Dans ce cas, il est possible d'identifier un mégacôlon ou un gaz accumulé à l'intérieur de la lumière, en remplissant complètement toute la longueur du segment paralytique du côlon à la suite de la perte de tonus musculaire. La coloscopie et l'irrigoscopie doivent être évitées en raison du risque de perforation. Il est nécessaire d'effectuer un test sanguin général, de déterminer la VS, les électrolytes, le temps de prothrombine, le TCA, le groupe sanguin et le test croisé de compatibilité.
Le patient doit être surveillé en raison de la possibilité de développer une péritonite ou une perforation. L'apparition de la percussion symptôme « disparition matité hépatique » peut être le premier signe de perforation kpinicheskim libre, en particulier chez les patients dont les symptômes de la colite ulcéreuse abdominale ne peut être exprimé en raison de l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes. La radiographie de la cavité abdominale doit être réalisée tous les 1 ou 2 jours pour contrôler l'expansion du côlon, le gaz à l'intérieur de sa lumière, ainsi que la détection de l'air libre dans la cavité abdominale.
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Traitement de la colite ulcéreuse
Traitement général de la colite ulcéreuse
L'exclusion des fruits et légumes crus limite le traumatisme de la muqueuse enflammée du côlon et peut réduire les symptômes. L'élimination du lait de la nourriture peut être efficace, mais ne devrait pas être poursuivie s'il n'y a pas d'effet. Loperamide par voie orale 2,0 mg 2-4 fois par jour est indiqué avec une diarrhée relativement légère; des doses plus élevées pour l'administration orale (4 mg le matin et 2 mg après chaque selle) peuvent être nécessaires pour une diarrhée plus intense. Les médicaments antidiarrhéiques doivent être utilisés avec une extrême prudence dans les cas graves, car ils peuvent accélérer le développement d'une dilatation toxique.
Lésions du flanc gauche du côlon
Pour le traitement des patients souffrant de colite ou la proctite proximale se propageant pas au-dessus de l'angle splénique utilisé lavement avec de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA, la mésalamine) une ou deux fois par jour selon la gravité du processus. Les suppositoires sont efficaces dans les lésions plus distales et habituellement les patients leur donnent la préférence. Se ferme avec les glucocorticoïdes et le budésonide est moins efficace, mais devrait également être utilisé si le traitement par le 5-ASA est inefficace et tolérant. Lorsque la rémission est atteinte, la dose diminue lentement jusqu'à un niveau de maintien.
En théorie, l'administration orale continue de 5-ASA peut être efficace pour réduire la probabilité de propagation de la maladie au côlon proximal.
Défaite modérée ou commune
Les patients présentant une inflammation s'étendant proximalement à l'angle splénique ou à tout le flanc gauche, insensible aux agents topiques, doivent recevoir une administration orale de 5-ASA en plus des lavements au 5-ASA. De fortes doses de glucocorticoïdes sont ajoutées à des manifestations plus sévères; Après 1-2 semaines, la dose quotidienne diminue d'environ 5-10 mg chaque semaine.
Cours sévère de la maladie
Les patients présentant des selles sanglantes plus de 10 fois par jour, une tachycardie, une forte fièvre et des douleurs abdominales sévères doivent être hospitalisés pour un traitement intraveineux avec des doses élevées de glucocorticoïdes. Le traitement de la colite ulcéreuse avec 5-ASA peut être poursuivi. Une transfusion de liquide par voie intraveineuse est nécessaire pour la déshydratation et l'anémie. Les patients doivent être surveillés pour surveiller le développement du mégacôlon toxique. La nutrition parentérale élevée est parfois utilisée comme aide alimentaire, mais cela n'a aucune importance en tant que thérapie primaire; Les patients qui n'ont pas d'intolérance à la nourriture devraient être nourris par voie orale.
Les patients qui n'ont pas l'effet du traitement pendant 3-7 jours sont montrés l'introduction intraveineuse des cyclosporines ou le traitement chirurgical. Lorsque le traitement est efficace, les patients sont transférés pendant une semaine environ à la prednisolone orale à raison de 60 mg une fois par jour et, en fonction de l'effet clinique, la dose peut être progressivement réduite lorsqu'ils sont transférés en traitement ambulatoire.
Colite fulminante
Avec le développement d'une colite fulminante ou d'un mégacôlon toxique suspecté:
- tous les médicaments antidiarrhéiques sont exclus;
- apport alimentaire interdit et intubation intestinale avec une sonde longue avec aspiration périodique;
- une transfusion intraveineuse active de liquides et d'électrolytes est prescrite, y compris une solution à 0,9% de NaCl et de chlorure de potassium; si nécessaire, transfusion sanguine;
- des doses intraveineuses élevées de glucocorticoïdes et
- antibiotiques (par exemple, 500 mg de métronidazole par voie intraveineuse toutes les 8 heures et de la ciprofloxacine 500 mg IV toutes les 12 heures).
Le patient doit être tourné dans le lit et changer la position avec un tour sur l'abdomen toutes les 2-3 heures afin de redistribuer le gaz à travers le côlon et empêcher la progression du gonflement. Il peut également être efficace d'utiliser un tube rectal mou, mais la manipulation doit être effectuée avec une extrême prudence afin de ne pas provoquer de perforation de l'intestin.
Si le traitement intensif ne conduit pas à une amélioration significative dans les 24 à 48 heures, un traitement chirurgical est nécessaire; sinon, le patient peut mourir d'une septicémie à la suite d'une perforation.
Thérapie de soutien pour la colite ulcéreuse
Après un traitement efficace de l'exacerbation, la dose de glucocorticoïdes diminue et, en fonction de l'effet clinique, est annulée; ils sont inefficaces en tant que thérapie de soutien. Les patients doivent prendre du 5-ASA par voie orale ou rectale, en fonction de l'emplacement du processus, car l'interruption du traitement d'entretien conduit souvent à une rechute de la maladie. Les intervalles entre l'administration rectale du médicament peuvent être augmentés progressivement jusqu'à 1 fois en 2-3 jours.
Les patients qui ne peuvent pas abolir les glucocorticoïdes doivent être transférés vers l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine.
Traitement chirurgical de la colite ulcéreuse non spécifique
Près d'un tiers des patients atteints de colite ulcéreuse avancée ont finalement besoin d'un traitement chirurgical. La colectomie totale est une méthode curative: l'espérance de vie et la qualité de vie sont restaurées selon une norme statistique, la maladie ne réapparaît pas (contrairement à la maladie de Crohn) et le risque de développer un cancer du côlon est éliminé.
La colectomie d'urgence est indiquée par une hémorragie massive, une colite toxique fulminante ou une perforation. Colectomie avec iléostomie et recto-sigmoïde suturer la fin du côlon ou la fistule sont des procédés classiques de sélection de reproduction, comme la plupart des patients sont dans un état critique, ne sera pas en mesure de déplacer une intervention plus étendue. La fistule recto-sigmoïdienne peut être fermée plus tard ou utilisée pour former une anastomose iléo-distale avec une anse isolée. Une partie intacte du rectum ne peut être laissée indéfiniment sans contrôle en raison du risque d'activation de la maladie et de dégénérescence maligne.
La chirurgie élective est indiquée quand un haut degré de dysplasie muqueuse, confirmée par les deux pathologistes, de façon explicite le cancer, sténoses cliniquement significatif sur l'intestin, le ralentissement de la croissance chez les enfants et, souvent, bien sûr chronique sévère de la maladie, conduisant à l'invalidité ou de dépendance aux corticoïdes. Parfois sévères, associées à une colite, des manifestations extraintestinales (par exemple, pyodermite gangreneuse) sont également une indication pour un traitement chirurgical. La procédure sélective de choix chez les patients ayant une fonction sphinctérienne normale est une proctocollectomie réductrice avec l'imposition d'une anastomose iléorétale. Cette opération crée un réservoir intestinal dans le bassin ou le sac de l'iléon distal qui se connecte à l'anus. Un sphincter intact conserve une fonction de blocage, habituellement avec 8-10 mouvements d'entrailles par jour. L'inflammation du sac créé est une conséquence de la réponse inflammatoire observée après cette intervention chez environ 50% des patients. Ceci est censé être associé à une croissance bactérienne excessive et est soumis à un traitement antibactérien (par exemple, les quinolones). Les probiotiques ont des propriétés protectrices. La plupart des cas d'inflammation du sac sont bien traitables, mais dans 5 à 10% des cas, il n'y a aucun effet dû à l'intolérance à la pharmacothérapie. Les méthodes chirurgicales alternatives incluent l'iléostomie avec un réservoir intestinal (par des lits de camp) ou, plus souvent, l'iléostomie traditionnelle (selon Brooke).
Les problèmes physiques et psychologiques associés à toute méthode de résection du côlon devraient être résolus, et des précautions doivent être prises pour s'assurer que le patient se conforme à toutes les recommandations et reçoit le soutien psychologique nécessaire avant et après l'opération.
Plus d'informations sur le traitement
Médicaments
Quel est le pronostic de la colite ulcéreuse?
Habituellement, la colite ulcéreuse se développe de façon chronique avec des rechutes d'exacerbations et de rémissions. Chez environ 10% des patients, les premières attaques de la maladie se développent de façon aiguë avec saignement abondant, perforation ou sepsis et toxémie. Régénération complète après un seul épisode observé à 10%.
Chez les patients atteints de rectite ulcéreuse localisée, le pronostic est plus favorable. Des manifestations systémiques sévères, des complications d'intoxication et une régénération néoplasique sont peu probables et, à long terme, la propagation de la maladie n'est observée que chez environ 20 à 30% des patients. Une intervention chirurgicale est rarement nécessaire et l'espérance de vie est dans la norme statistique. Cependant, l'évolution de la maladie peut s'avérer têtue et moins susceptible d'être traitée. En outre, étant donné que la forme la plus courante de colite ulcéreuse peut commencer par le rectum et progresser de façon proximale, la proctite ne peut être considérée comme un processus limité pendant plus de 6 mois. Le processus limité, qui progresse par la suite, est souvent plus lourd et plus intolérant au traitement.
Cancer du côlon
Le risque de développer un cancer du côlon est proportionnel à la durée de la maladie et à l'étendue de la lésion du côlon, mais pas nécessairement à l'activité de la maladie. Le cancer commence généralement à apparaître 7 ans après le début de la maladie chez les patients atteints de colite avancée. La probabilité totale de cancer est d'environ 3% dans 15 ans depuis le début de la maladie, 5% dans 20 ans et 9% dans 25 ans, avec un risque annuel de cancer croissant d'environ 0,5-1% après 10 ans de maladie. Très probablement, le risque de développer un cancer chez les patients atteints de colite de l'enfance est absent, malgré une plus longue période de la maladie.
Une coloscopie régulière, de préférence en rémission, est indiquée chez les patients dont la durée de la maladie est supérieure à 8-10 ans (à l'exclusion de la proctite isolée). Une biopsie endoscopique doit être pratiquée tous les 10 cm sur toute la longueur du côlon. Tout degré de dysplasie établie dans la zone affectée de la colite est sujet à une progression vers une néoplasie plus grave et même un cancer et est une indication stricte de la colectomie totale; Si la dysplasie est strictement limitée à une seule zone, le polype est complètement supprimé. Il est important de différencier la dysplasie néoplasique établie de l'atypie réactive ou secondairement régénérative dans l'inflammation. Cependant, si la dysplasie est clairement définie, la colectomie tardive en faveur du suivi est une stratégie risquée. Les pseudopypypes n'ont pas de signification pronostique, mais peuvent être difficiles dans le diagnostic différentiel avec les polypes néoplasiques; ainsi, tout polype suspect est sujet à une biopsie excisionnelle.
La fréquence optimale de l'observation coloscopique n'est pas définie, mais certains auteurs recommandent une étude tous les 2 ans pendant 2 décennies de la maladie et ensuite chaque année.
La survie à long terme après le diagnostic établi de cancer associé à la colite ulcéreuse est d'environ 50%, ce qui est globalement comparable au cancer colorectal dans la population générale.