Pneumonie chez un enfant

La pneumonie chez les enfants - une maladie infectieuse aiguë principalement d'origine bactérienne caractérisée par des lésions focales des départements respiratoires des poumons, des troubles respiratoires et intra-alvéolaire exsudation, et les changements infiltrantes à la lumière des rayons X. La présence de signes radiologiques d'infiltration pulmonaire parenchymateuse - le diagnostic « gold standard » de la pneumonie, capable de le distinguer de la bronchite et la bronchiolite.

Code de la CIM-10

• J12 Pneumonie virale, non classée ailleurs.
• J13 Pneumonie causée par Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonie causée par Haemophilus influenzae (bâton d'Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Pneumonie bactérienne, non classée ailleurs.
• J16 Pneumonie causée par d'autres agents infectieux, non classée ailleurs.
• J17 Pneumonie au cours de maladies classées ailleurs.
• J18 Pneumonie sans préciser le pathogène.

Épidémiologie de la pneumonie chez les enfants

La pneumonie est diagnostiqué chez environ 15-20 cas pour 1000 enfants en bas âge, environ 36-40 cas pour 1000 enfants dans les années préscolaires, et dans l'école et les adolescents atteints de « pneumonie » est fixé à environ 7-10 cas pour 1000 enfants et adolescents .

La fréquence de la pneumonie nosocomiale dépendent contingent et de l'âge des patients (jusqu'à 27% de toutes les infections nosocomiales), elle est maximale chez les nourrissons, en particulier les nourrissons prématurés et ainsi que chez les enfants ayant subi une chirurgie, un traumatisme, brûlures, etc.

Le taux de mortalité par pneumonie (avec la grippe) est en moyenne de 13,1 pour 100 000 habitants. Et la plus forte mortalité est observée au cours des 4 premières années de la vie (elle atteint 30,4 pour 100 000 habitants), la plus faible (0,8 pour 100 000) est observée à l'âge de 10-14 ans.

Selon le Système national de surveillance des infections nosocomiales aux États-Unis, la mortalité due à la pneumonie hospitalière était de 33 à 37% au tournant du siècle et au présent siècle. En Fédération de Russie, la mortalité des enfants de la pneumonie hospitalière à cette période n'a pas été étudiée.

[1], [2], [3], [4],

Causes de la pneumonie chez les enfants

Les agents pathogènes les plus courants de la pneumonie communautaire - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti et др. , cependant, il faut savoir que la pneumonie chez les enfants et sous-pousses très teszo liées à l' âge.

Au cours des 6 premiers mois de la vie de l'enfant, le rôle étiologique du pneumocoque et de la tige hémophilique est négligeable, car les anticorps dirigés contre ces pathogènes sont transmis entre les deux. Le rôle principal à cet âge est joué par E. Coli, K. Pneumoniae et S. Aureus. La signification étiologique de chacun d'entre eux n'excède pas 10-15%, mais ils déterminent les formes les plus sévères de la maladie, compliquées par le développement du choc infectieux-toxique et la destruction des poumons. Un autre groupe de pneumonie de cet âge est la pneumonie causée par des agents pathogènes atypiques, principalement C. Trachomatis, par lesquels les enfants sont infectés par la mère par voie intranasale, rarement dans les premiers jours de la vie. Il est également possible d'infecter R. Carinii, ce qui est particulièrement important pour les prématurés.

De 6 mois à 6-7 ans de pneumonie, cause principalement S. Pneumoniae (60%). Tige hémophilique souvent semée et encapsulée. H. Influenzae type b sont moins fréquents (7-10%), il provoque en général une pneumonie sévère, compliquée par la destruction des poumons et de la pleurésie.

La pneumonie causée par S. Aureus et S. Pyogenis est détectée dans 2-3% des cas, habituellement en tant que complications d'infections virales graves, telles que la grippe, la varicelle, la rougeole et l'herpès. La pneumonie causée par des agents pathogènes atypiques chez les enfants de cet âge est principalement due à M. Pneumoniae et C. Pneumoniae. Il convient de noter que le rôle de M. Pneumoniae a nettement augmenté ces dernières années. L'infection à Mycoplasma est surtout diagnostiquée au cours de la deuxième ou de la troisième année de vie, et l'infection à C. Pneumoniae chez les enfants de plus de 5 ans.

Les virus chez les enfants de ce groupe d'âge peuvent être à la fois une cause indépendante de la maladie et un participant à des associations virales-bactériennes. Le plus important est le virus respiratoire syncytial (PC), qui survient dans environ la moitié des cas de maladies virales et virales-bactériennes. Dans un quart des cas, les virus parainfluenza des types 1 et 3 deviennent le facteur étiologique, tandis que les virus grippaux A et B et les adénovirus jouent un rôle mineur. Les rarivirus, les entérovirus, les coronavirus sont rarement détectés. Sont également décrits la pneumonie due à la rougeole, à la rubéole et au virus de la varicelle. Comme déjà mentionné, en plus d'une signification étiologique indépendante, une infection respiratoire-virale chez les enfants d'âge préscolaire et est pratiquement un fond obligatoire pour le développement de l'inflammation bactérienne.

Les causes de la pneumonie chez les enfants de plus de 7 ans et les adolescents ne diffèrent pratiquement pas de celles des adultes. La pneumonie la plus fréquente est causée par S. Pneumoniae (35-40%) et M. Pneumoniae (23-44%), moins souvent que S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae type L, et des agents causatifs tels que Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.) et S. Aureus, ne se produisent pratiquement pas.

Surtout, il convient de mentionner la pneumonie chez les patients présentant une immunodéficience. Les enfants atteints de déficit immunitaire cellulaire primaire dans infectés par le VIH et les malades du SIDA plus susceptibles de causer une pneumonie Pneumocysticus carinii et champignons du genre Candida, ainsi que M. Avium-intracellare et le cytomégalovirus. Déficit immunitaire humorale souvent plaqué S. Pneumoniae et les staphylocoques et les entérobactéries, neutropénie - bactéries entériques Gram négatives et les champignons.

Causes de la pneumonie acquise dans la communauté chez les patients immunodéprimés

Groupes de patients	Pathogènes
Patients présentant une immunodéficience cellulaire primaire	Pneumocystes Champignons du genre Candida
Patients présentant une immunodéficience humorale primaire	Pneumocoques Staphylocoques Enterobactéries
Patients atteints d'immunodéficience acquise (infectés par le VIH, patients atteints du SIDA)	Pneumocystes Cytomégalovirus Mycobacterium tuberculosis Champignons du genre Candida
Patients avec neutropénie	Entérobactéries à Gram négatif Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathogenèse de la pneumonie chez les enfants

Parmi les caractéristiques de la pathogenèse de la pneumonie chez les jeunes enfants, le niveau le plus bas de protection anti-infectieuse est le plus important. En outre, nous pouvons noter l'insuffisance relative de la clairance mucociliaire, en particulier avec une infection virale respiratoire, qui, en règle générale, commence la pneumonie chez un enfant. La tendance au gonflement de la membrane muqueuse des voies respiratoires et à la formation d'expectorations visqueuses contribue également à la violation de la clairance mucociliaire.

Il y a quatre causes principales de pneumonie:

• aspiration de la sécrétion de l'oropharynx;
• inhalation d'un aérosol contenant des micro-organismes;
• propagation hématogène de micro-organismes du foyer extrapulmonaire de l'infection;
• propagation directe de l'infection à partir des organes affectés voisins.

Chez les enfants, le plus important est la microaspiration de la sécrétion de l'oropharynx. L'aspiration d'une grande quantité de contenu des voies respiratoires supérieures et / ou de l'estomac est caractéristique des nouveau-nés et des enfants des premiers mois de la vie. Aspiration moins fréquente pendant l'alimentation et / ou avec des vomissements et des régurgitations. Chez les enfants d'âge préscolaire et précoce, l'obstruction des voies respiratoires est la plus importante, en particulier dans le cas du syndrome bronchique obstructif.

Facteurs prédisposant à l'aspiration / microaspiration

• Encéphalopathie de diverses genèses (posthypoxique, avec des malformations du cerveau et des maladies héréditaires, syndrome convulsif).
• Dysphagie (syndrome de régurgitation des vomissements, fistules trachéales œsophagiennes, achalasie cardia, reflux gastro-œsophagien).
• Syndrome broncho-obstructif avec infection respiratoire, y compris virale.
• Perturbations mécaniques des barrières protectrices (sonde nasogastrique, intubation trachéale, trachéotomie, œsophagogastroduodénoscopie).
• Vomissements répétés pendant la parésie intestinale, graves maladies infectieuses et somatiques.

Quelles sont les causes de la pneumonie?

Les symptômes de la pneumonie chez les enfants

Les symptômes classiques de la pneumonie chez les enfants ne sont pas spécifiques - c'est l'essoufflement, la toux (avec et sans flegme), la fièvre, la faiblesse, les symptômes d'intoxication. Il faut supposer le développement de la pneumonie, si l'enfant apparaît toux et / ou dyspnée, en particulier en combinaison avec une augmentation de la température du corps. Appropriés changements de percussion et auscultation des poumons, à savoir, le raccourcissement du son de percussion, l'atténuation, ou, au contraire, l'apparition de la respiration bronchique, crépitement ou une respiration sifflante finement déterminé que dans 50-77% des cas. Il faut se rappeler que, dans la petite enfance, en particulier chez les jeunes enfants, ces symptômes sont typiques de presque toute infection respiratoire aiguë, et les changements physiques dans les poumons dans la pneumonie dans la plupart des cas (sauf pneumonie lobaire) sont pratiquement impossibles à distinguer des changements dans la bronchite.

Les symptômes de la pneumonie nosocomiale chez les enfants

Selon l'OMS, les symptômes de la pneumonie chez les enfants sont caractérisés par les symptômes suivants:

• état fébrile avec une température corporelle supérieure à 38 ° C pendant 3 jours ou plus;
• dyspnée (avec un nombre de mouvements respiratoires de plus de 60 par minute pour les enfants de moins de 3 mois, plus de 50 par minute - jusqu'à 1 an, plus de 40 par minute - jusqu'à 5 ans);
• rétraction des endroits conformes de la poitrine.

Classification

La pneumonie chez les enfants est généralement divisée en fonction des conditions de leur survenue en dehors de l'hôpital (domicile) et de l'hôpital (hôpital, nosocomiale). L'exception est la pneumonie du nouveau-né, qui est divisée en congénitale et acquis (postnatal). La pneumonie postnatale peut également être acquise dans la communauté et à l'hôpital.

En vertu de la pneumonie acquise dans la communauté (PE) est comprise une maladie qui s'est développée dans les conditions normales de la vie d'un enfant. Sous pneumonie à l'hôpital (GP) - une maladie qui s'est développée après un séjour de trois jours de l'enfant à l'hôpital ou dans les 3 premiers jours après sa sortie.

Il est habituel de considérer la pneumonie hospitalière associée au ventilateur (VAGP) et la pneumonie hospitalière non associée au ventilateur (HAAMP). Les premiers WAGPs, qui se développent dans les 3 premiers jours de la ventilation mécanique des poumons (IVL), et en retard, se développant de 4 jours de IVL, se distinguent.

La pneumonie peut affecter fraction entière pulmonaire (pneumonie lobaire), un ou plusieurs segments (ou segmentaire pneumonie polysegmentaires), alvéole ou d'un groupe d'alvéoles (pneumonie lobulaire), adjacente aux bronches (bronchopneumonie), ou affecter l'interstitium (pneumonie interstitielle). Ces différences sont révélées principalement dans l'examen physique et radiologique.

La sévérité du trajet, le degré de défaite du parenchyme pulmonaire, la présence d'intoxication et de complications se distinguent par une pneumonie légère et sévère, non compliquée et compliquée.

Les complications incluent la pneumonie choc toxique pour le développement de multiples défaillances d'organes et la destruction du parenchyme pulmonaire (des abcès bullae), atteinte pleurale dans le développement du processus infectieux avec pleurésie, pneumothorax ou empyème, médiastinite, etc.

Types de pneumonie

[11], [12], [13],

Les complications de la pneumonie chez les enfants

[14], [15], [16], [17],

Destruction intra-pulmonaire

La dégradation intrapulmonaire représentent suppuration pour former un taureau ou d'abcès au site d'infiltration cellulaire dans le poumon causé par certains staphylocoques sérotypes, H. Influenzae de type b, streptocoque hémolytique, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Suppuration pulmonaire accompagnée de fièvre et une leucocytose neutrophile jusqu'à la vidange, qui se produit soit dans la bronche, accompagnée d'augmentation de la toux, ou la cavité pleurale, provoquant pneumoempyema.

Pleurésie synpnevmonic

La pleurésie synpneumonique peut causer des bactéries et des virus, en commençant par le pneumocoque et se terminant par mycoplasme et adénovirus. L'exsudat purulent est caractérisé par un pH bas (7,0-7,3), une cytose supérieure à 5000 leucocytes dans 1 pl. De plus, l'exsudat peut être fibrineux-purulent ou hémorragique. Avec un traitement antibactérien adéquat, l'exsudat perd son caractère purulent et la pleurésie se résout progressivement. Cependant, la récupération complète se produit après 3-4 semaines.

Pleurésie métapneumonique

Pleurésie métapneumonique se développe habituellement au stade de la résolution de pneumococcie, moins souvent - pneumonie hémophilique. Le rôle principal dans son développement appartient aux processus immunologiques, en particulier la formation de complexes immuns dans la cavité pleurale sur le fond de la désintégration des cellules microbiennes.

Comme déjà mentionné, la pleurésie métapneumonique se développe dans la résolution de la pneumonie en 1-2 jours de température normale ou subnormale. La température du corps augmente à nouveau à 39,5-40,0 ° C, une violation de l'état général est exprimée. La période fiévreuse dure en moyenne 7 jours et l'antibiothérapie n'a aucun effet sur elle. La radiographie révèle une pleurésie avec des flocons de fibrine, chez certains enfants, l'échocardiographie révèle une péricadiite. Dans l'analyse du sang périphérique, le nombre de leucocytes est normal ou diminué, et l'ESR est augmenté à 50-60 mm / h. La résorption de la fibrine se produit lentement, dans les 6-8 semaines, en raison de la faible activité fibrinolytique du sang.

Pyopnevmoorax

Pyopneurmotorax se développe à la suite d'une percée d'un abcès ou d'une bulle dans la cavité pleurale. Il y a une augmentation de la quantité d'air dans la cavité pleurale et, par conséquent, un déplacement du médiastin.

Piopnevmotorax se développe habituellement de façon inattendue: syndromes de douleur aiguë, troubles de la respiration jusqu'à l'insuffisance respiratoire. Avec une valve pyopneumothorax tendue, une décompression urgente est indiquée.

Les symptômes de la pneumonie

Le diagnostic de la pneumonie chez les enfants

Lors de l'examen physique, une attention particulière est accordée à l'identification des symptômes suivants:

• raccourcir (émousser) les sons de percussion sur la zone affectée du poumon;
• respiration bronchique locale, petits râles sonores bouillonnants, ou crépitations inspiratoires en auscultation;
• augmentation de la bronchophonie et des tremblements de la voix chez les enfants plus âgés.

Dans la plupart des cas, la sévérité de ces symptômes dépend de nombreux facteurs, y compris la gravité de la maladie, la prévalence du processus, l'âge de l'enfant, la présence de maladies concomitantes. Il faut se rappeler que les symptômes physiques et la toux peuvent être absents chez environ 15 à 20% des patients.

L'analyse du sang périphérique doit être effectuée chez tous les patients suspects de pneumonie. Le nombre de leucocytes autour de 10-12x10 ⁹ / l indique une forte probabilité d'infection bactérienne. La leucopénie moins de 3х10 ⁹ / l ou la leucocytose plus de 25х 10 ⁹ / l - les signes pronostiques défavorables.

La radiographie des organes de la poitrine est la principale méthode de diagnostic de la pneumonie. Le principal signe diagnostique est un infiltrat inflammatoire. En outre, les critères suivants sont évalués, qui indiquent la gravité de la maladie et aident à choisir l'antibiothérapie:

• l'infiltration des poumons et sa prévalence;
• présence ou absence d'épanchement pleural;
• présence ou absence de destruction du parenchyme pulmonaire.

La radiographie répétée permet d'évaluer la dynamique du processus dans le contexte du traitement et l'exhaustivité de la récupération.

Ainsi, les critères clinico-radiologiques pour le diagnostic de la pneumonie acquise dans la communauté considèrent la présence de changements dans le caractère infiltrant du poumon, révélés par la radiographie des organes de la poitrine, combinés avec au moins deux des signes cliniques suivants:

• apparition fébrile aiguë de la maladie (T> 38,0 ° C);
• toux
• signes auscultatifs de la pneumonie;
• leucocytose> 10x10 ⁹ / l et / ou un changement de lame> 10%. Il est important de se rappeler que le diagnostic clinico-radiologique ne peut être assimilé à un diagnostic étiologique!

L'analyse de sang biochimique est une méthode standard d'examen des enfants atteints de pneumonie grave qui doivent être hospitalisés. Déterminer l'activité des enzymes hépatiques, le niveau de créatinine et d'urée, les électrolytes dans le sang. De plus, l'état acide-base du sang est déterminé. L'oxymétrie de pouls est réalisée chez les jeunes enfants.

Le semis de sang est effectué uniquement avec une pneumonie grave et, si possible, avant l'utilisation d'antibiotiques dans le but de poser un diagnostic étiologique.

L'examen microbiologique des expectorations en pédiatrie n'est pas très répandu en raison des difficultés techniques de la collecte des expectorations chez les enfants de moins de 7-10 ans. Il est réalisé principalement avec la bronchoscopie. En tant que matériau pour l'étude, prendre le mucus de la toux, aspirer du nasopharynx, trachéotomie et tube endotrachéal, en semant le contenu pleural ponctué.

Des méthodes sérologiques de recherche sont également utilisées pour déterminer l'étiologie de la maladie. L'augmentation des titres d'anticorps spécifiques dans des sérums appariés pris pendant la période aiguë et pendant la période de récupération peut indiquer une infection mycoplasmique, chlamydiale ou légionnelle. Cette méthode, cependant, n'affecte pas la tactique de traitement et n'a qu'une signification épidémiologique.

La tomographie par ordinateur a une sensibilité deux fois plus élevée dans la détection des foyers d'infiltration dans les lobes inférieurs et supérieurs des poumons. Utilisez-le lors du diagnostic différentiel.

La fibroblochoscopie et d'autres techniques invasives sont utilisées pour obtenir du matériel d'examen microbiologique chez des patients présentant des troubles immunitaires sévères et en diagnostic différentiel.

[18], [19], [20]

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel de la pneumonie chez les enfants est étroitement liée à l'âge de l'enfant, car il est déterminé par les caractéristiques de la pathologie pulmonaire dans différentes périodes d'âge.

Dans la petite enfance, la nécessité d'un diagnostic différentiel se produit dans les maladies qui sont difficiles à traiter. Dans ces cas, il faut rappeler que, d'une part, la pneumonie peut compliquer d'autres pathologies, et d'autre part, les manifestations cliniques de l'insuffisance respiratoire peuvent être dues à d'autres affections:

• aspirer;
• corps étranger dans les bronches;
• pas encore diagnostiqué de fistule trachéo-oesophagienne, reflux gastro-oesophagien;
• malformations du poumon (emphysème partagé, colobome), cœur et gros vaisseaux;
• fibrose kystique et une carence en aganthitrypsine.

Chez les enfants de 2 à 3 ans et à un âge plus avancé devrait être supprimé:

• Le syndrome de Kartagener;
• hémosidérose des poumons;
• alvéolite non spécifique;
• immunodéficience sélective IgA.

Recherche de diagnostic dans cet âge des patients repose sur l'examen endoscopique de la trachée et des bronches, la tenue scintigraphie et l'angiographie pulmonaire pour les échantillons de la fibrose kystique, la détermination de la agantitripsina de concentration et d'autres. Enfin, dans tous les groupes d'âge est nécessaire d'exclure la tuberculose pulmonaire.

Chez les patients présentant des déficits immunitaires sévères dans l'apparition de la dyspnée et des changements focaux d'infiltration dans les poumons, il est nécessaire d'exclure:

• la progression de la maladie sous-jacente;
• l'implication des poumons dans le processus pathologique principal (par exemple, dans les maladies systémiques du tissu conjonctif);
• les conséquences de la thérapie en cours (lésions médicamenteuses des poumons, pneumopathie radique).

Diagnostic de la pneumonie

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Traitement de la pneumonie chez les enfants

Le traitement de la pneumonie chez l'enfant commence par la définition de l'endroit où il sera effectué (avec une pneumonie acquise dans la communauté) et l'administration immédiate d'une antibiothérapie à tout patient suspecté de pneumonie.

Les indications de l'hospitalisation dans la pneumonie chez les enfants sont la gravité de la maladie, ainsi que la présence de facteurs de risque de maladie indésirable (modification des facteurs de risque). Ceux-ci incluent:

• l'âge de l'enfant est inférieur à deux mois, quelle que soit la gravité et l'étendue du processus;
• l'âge de l'enfant est jusqu'à 3 ans avec le caractère lobaire de la lésion pulmonaire;
• la défaite de deux ou plusieurs lobes des poumons (indépendamment de l'âge);
• les enfants atteints d'encéphalopathie sévère de toute genèse;
• les enfants de la première année de vie avec une infection intra-utérine;
• les enfants avec l'hypotrophie du degré II-III de n'importe quelle genèse;
• les enfants atteints de malformations congénitales, en particulier avec des malformations cardiaques congénitales et de gros vaisseaux;
• les enfants souffrant de maladies pulmonaires chroniques (y compris la dysplasie bronchopulmonaire et l'asthme bronchique), le système cardio-vasculaire, les reins, ainsi que les maladies oncohématologiques;
• patients présentant une immunodéficience (prenant des glucocorticoïdes à long terme, cytostatiques);
• incapacité à prendre soin de toutes les prescriptions médicales à domicile (familles socialement défavorisées, conditions sociales défavorables, croyances religieuses des parents, etc.);

L'indication d'hospitalisation dans l'unité de soins intensifs (USI) ou dans l'unité de soins intensifs (USI), indépendamment de la modification des facteurs de risque, est une suspicion de pneumonie en présence des symptômes suivants:

• la fréquence des mouvements respiratoires est supérieure à 80 par minute pour les enfants de la première année de vie et à plus de 60 par minute pour les enfants de plus d'un an;
• rétraction de la fosse dans la respiration;
• respiration gémissante, violation du rythme de la respiration (apnée, guspsie);
• des signes d'insuffisance cardiovasculaire aiguë;
• hypothermie non curable ou progressive;
• troubles de la conscience, convulsions.

Indications pour l'unité chirurgicale d'hospitalisation ou aux soins intensifs / TIO d'exercer une aide chirurgicale adéquate - le développement des complications pulmonaires (sinpnevmonichesky pleurésie, metapnevmonichesky pleurésie, pleurésies purulentes, la destruction pulmonaire et al.).

Traitement antibactérien de la pneumonie chez les enfants

La principale méthode de traitement de la pneumonie chez les enfants est la thérapie antibactérienne, qui est prescrite empiriquement avant les résultats de l'examen bactériologique. Comme on le sait, les résultats de l'examen bactériologique deviennent connus après 2-3 jours ou plus après la collecte du matériau. De plus, dans la très grande majorité des cas de maladie bénigne, les enfants ne sont pas hospitalisés et effectuent des recherches bactériologiques. C'est pourquoi il est si important de connaître l'étiologie probable de la pneumonie dans différents groupes d'âge.

Indication pour le remplacement de l'antibiotique / antibiotiques - l'absence d'effet clinique pendant 36-72 heures, ainsi que le développement d'effets secondaires.

Critères d'absence de traitement antibactérien:

• conservation de la température corporelle à plus de 38 ° C;
• détérioration de l'état général;
• une augmentation des changements dans les poumons ou dans la cavité pleurale;
• une augmentation de la dyspnée et de l'hypoxémie.

Si le pronostic est défavorable, le traitement est effectué selon le principe de désescalade, c.-à-d. Commencer avec des médicaments antibactériens avec le plus large spectre d'action possible, suivie d'une transition vers un spectre plus étroit.

Caractéristiques de l'étiologie des enfants de pneumonie au cours des 6 premiers mois de la vie prennent de la drogue de choix, même si netyazholoy inhibiteur protégé par la pneumonie amoxicilline (amoxicilline + acide clavulanique) ou la génération de céphalosporine II (céfuroxime ou céfazoline), avec une pneumonie sévère - III céphalosporines génération (ceftriaxone, céfotaxime) en monothérapie ou en combinaison avec des aminoglycosides, ou en combinaison Amoksiklav + acide clavulanique avec des aminoglycosides.

Chez un enfant jusqu'à 6 mois avec une température normale ou subfébrile, en particulier en présence de syndrome obstructif et d'indications de chlamydia vaginale chez la mère, on peut penser à une pneumonie due à C. Trachomatis. Dans ces cas, il est opportun de nommer immédiatement un antibiotique macrolide (azithromycine, roxithromycine ou spiramycine) à l'intérieur.

Les prématurés doivent être conscients de la possibilité d'une pneumonie causée par R. Carinii. Dans ce cas, avec des antibiotiques nommer co-trimoxazole. En confirmant l'étiologie de la pneumocystose, ils passent à la monothérapie avec du co-trimoxazole durant au moins 3 semaines.

Dans la pneumonie, accablés par la présence de facteurs modificatifs ou à risque élevé d'une issue défavorable, les médicaments de choix - amoxicillin inhibiteur protégé en combinaison avec des aminoglycosides ou céphalosporines III ou IV génération (ceftriaxone, céfotaxime, céfépime) en monothérapie ou en association avec les aminosides, en fonction de la gravité de la maladie , carbapénèmes (imipénème + cilastatine du premier mois de vie, méropenem du deuxième mois de vie). Quand il est administré linézolide staphylocoques ou vancomycine seul ou en association avec les aminosides, en fonction de la gravité de la maladie.

Médicaments alternatifs, en particulier en cas de développement de processus destructeurs dans les poumons, - linézolide, vancomycine, carbapénèmes.

Le choix des médicaments antibactériens chez les enfants dans les 6 premiers mois de la vie avec la pneumonie

Forme de pneumonie	Drogues de choix	Thérapie alternative
Pneumonie modérée et sévère	Amoxicilline + acide clavulanique ou céphalosporines de deuxième génération	Générations de céphalosporines II et III en monothérapie
Pneumonie typique sévère	Amoxicilline + acide clavulanique + aminoglycoside ou céphalosporines III ou IV générations en monothérapie ou en association avec des aminoglycosidam. Linézolide ou vancomycine en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides	Carbapénèmes
Pneumonie atypique	Antibiotique macrolide	-
Pneumonie atypique chez un prématuré	Co-trimoxazole

À l'âge de 6-7 mois à 6-7 ans, en choisissant la thérapie antibactérienne de départ, on distingue trois groupes de patients:

• les patients atteints de pneumonie légère qui n'ont pas de facteurs modificateurs ou qui ont des facteurs modificateurs du plan social;
• les patients atteints de pneumonie sévère et les patients présentant des facteurs modificateurs, pondérant le pronostic de la maladie;
• les patients atteints de pneumonie grave et un risque élevé de résultats indésirables.

Les patients du premier groupe est plus opportun d'attribuer à l'intérieur des antibactériens (amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique ou le céfuroxime génération céphalosporine II). Mais dans certains cas (manque de confiance dans l'exécution de missions d'hospitalisation de défaillance des parents d'état de l'enfant suffisamment lourd et al.) Étape de procédé Justifié de traitement: les 2-3 premiers jours d'antibiotiques administrés par voie parentérale, puis, avec l'amélioration ou la stabilisation de la situation, le même médicament est prescrit à l'intérieur. Pour ce faire, utilisez l'amoxicilline + acide clavulanique, mais il doit être administré par voie intraveineuse, ce qui est difficile à la maison. Par conséquent, plus couramment céfuroxime prescrit.

En plus des ß-lactames, le traitement peut être effectué avec des macrolides. Mais étant donné l'importance étiologique de Haemophilus influenzae (7-10%) dans ce groupe d'âge, le médicament de choix que l'azithromycine considéré pour commencer un traitement empirique, qui est sensible H. Influenzae. D'autres macrolides - une alternative en cas d'intolérance ß-lactamines ou leur inefficacité, comme la pneumonie causées par des pathogènes atypiques M. Pneumoniae et C. Pneumoniae, qui dans cet âge est célébré assez rare. En outre, si les médicaments de choix sont inefficaces, les céphalosporines de troisième génération sont utilisées.

Les patients du deuxième groupe ont montré l'administration parenterale d'antibiotiques ou l'utilisation d'une méthode par étapes. Les médicaments de choix, selon la gravité et l'étendue du processus, la nature du facteur modificateur, sont l'acide amoxicilline + acide clavulanique, la ceftrexone, le céfotaxime et le céfuroxime. Médicaments alternatifs avec inefficacité du traitement de départ - génération de céphalosporines III ou IV, carbapénèmes. Les macrolides de ce groupe sont rarement utilisés, car le nombre considérable de pneumonies causées par des pathogènes atypiques n'est pas très grave.

Les patients présentant un risque élevé de mauvais résultats ou de graves complications destructrices purulentes prescrivent des antibiotiques pour principe désescalade implique l'utilisation d'un traitement précoce linézolide seul ou en association avec un aminoside ainsi qu'une combinaison d'un glycopeptide ou la génération IV céphalosporine avec aminoglycosides. L'alternative - la nomination de carbapénèmes.

Le choix des médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants de 6-7 mois à 6-7 ans

Forme de pneumonie	La drogue de choix	Thérapie alternative
Pneumonie sévère	Amoxicilline. Amoxicilline + acide clavulanique. Cefuroxime. Azithromycine	Céphalosporines de la deuxième génération. Macrolides
Pneumonie grave et pneumonie avec des facteurs modificateurs	Amoxicilline + acide clavulanique. Céfuroxime ou ceftriaxone. Céfotaxime	Génération de céphalosporines III ou IV seule ou en combinaison avec un aminoglycoside. Carbapenems
Pneumonie grave avec un risque élevé de résultats indésirables	Linezolid seul ou en combinaison avec un aminoglycoside. La vancomycine seule ou en association avec un aminoglycoside. Céfépime seul ou en association avec un aminoglycoside	Carbapénèmes

Au choix des préparations antibactériennes à la pneumonie chez les enfants est plus aîné 6-7 ans et les adolescents mettent en relief deux groupes de patients:

• avec une pneumonie légère; 
• avec une pneumonie sévère nécessitant une hospitalisation, ou avec une pneumonie chez un enfant ou un adolescent qui a des facteurs modificateurs.

Les antibiotiques de choix pour le premier groupe sont l'amoxicilline et l'amoxicilline + l'acide clavulanique ou les macrolides. Médicaments alternatifs - céfuroxime ou doxycycline, ainsi que les macrolides, si précédemment prescrits amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique.

Les antibiotiques de choix pour le second groupe sont l'amoxicilline + l'acide clavulanique ou les céphalosporines de deuxième génération. Médicaments alternatifs - génération de céphalosporines III ou IV. Les macrolides devraient être préférés pour l'intolérance aux antibiotiques de ß-lactam et pour la pneumonie, vraisemblablement causée par M. Pneumoniae et C. Pneumoniae.

Le choix des médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants et les adolescents (7-18 ans)

Forme de pneumonie	La drogue de choix	Thérapie alternative
Pneumonie sévère	Amoxicilline, acide amoxicilline-4-clavulanique. macrolides	Macrolides. Cefuroxime. Doxacycline
Pneumonie grave, pneumonie chez les enfants et les adolescents, avec des facteurs modificateurs	Amoxicilline 4-acide clavulanique. Céphalosporines de la deuxième génération	Céphalosporines de génération III ou IV

Chez les patients de pneumonie avec le traitement empirique de déficit immunitaire commence par céphalosporines III ou IV génération de linézolide ou vancomycine en association avec les aminosides. Puis, comme le raffinement excitateur le début du traitement ou continue, par exemple, si la pneumonie est causée par entérobactéries (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.), S. Aureus ou Streptococcus pneumoniae, ou administré cotrimoxazole (20 mg / kg de triméthoprime ) avec l'identification pneumocystose, ou administré avec la candidose, le fluconazole et l'amphotéricine B à d'autres mycoses. Si la pneumonie est causée par des agents viraux, les médicaments antiviraux prescrits.

La durée de l'évolution des antibiotiques dépend de leur efficacité, de la gravité du processus, de la complication de la pneumonie et des antécédents prémorbides. La durée habituelle est de 2 à 3 jours après l'obtention d'un effet stable, c'est-à-dire environ 6-10 jours. Une pneumonie compliquée et sévère nécessite habituellement un traitement antibiotique pendant au moins 2 à 3 semaines. Chez les patients avec une immunité altérée, le cours des médicaments antibactériens est d'au moins 3 semaines, mais peut être plus long.

Sélection de médicaments antibactériens contre la pneumonie chez les patients présentant une immunité altérée

La nature de l' immunodéficience	Étiologie de la pneumonie	Les médicaments pour la thérapie
Immunodéficience cellulaire primaire	Pneumocysta carinii. Champignons du genre Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg de triméthoprime. Fluconazole 10-12 mg / kg ou amphotéricine B en doses croissantes, à partir de 150 U / kg et jusqu'à 500 ou 1000 U / kg
Immunodéficience humorale primaire	Enterobactéries (K. Pneumoniae E. Coli, etc.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, etc.). Pneumocoques	Génération de céphalosporines 111 ou IV en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides. Linézolide ou vancomycine en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides. Amoxicilline + acide clavulanique en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides
Immunodéficience acquise (infectés par le VIH, patients atteints du SIDA)	Pneumocystis. Cytomegalovirus. Herpèsvirus. Champignons du genre Candida	Co-trimoxazole 20 mg / kg de triméthoprime. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazole 10-12 mg / kg ou amphotéricine B en doses croissantes, à partir de 150 U / kg et jusqu'à 500 ou 1000 U / kg
Neutropénie	Entérobactéries Gram négatif . Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusarium	Génération de céphalosporines III ou IV en monothérapie ou en association avec des aminoglycosides. Amphotéricine B en doses croissantes, à partir de 150 U / kg et jusqu'à 500 ou 1000 U / kg

Doses, voies et multiplicité d'administration de médicaments antibactériens pour la pneumonie acquise dans la communauté chez les enfants et les adolescents

Le médicament	Des doses	La voie d' administration	Multiplicité de l' introduction
Pénicilline et ses dérivés
[Amoxicilline	25-50 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans de 0,25-0,5 g toutes les 8 heures	Dedans	3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	20-40 mg / kg de poids corporel (pour l'amoxicilline). Pour les enfants de plus de 12 ans avec une pneumonie légère, 0,625 g toutes les 8 heures ou 1 g toutes les 12 heures	Dedans	2-3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	30 mg / kg de poids corporel (pour l'amoxicilline). Pour les enfants de plus de 12 ans, 1,2 g toutes les 8 ou 6 heures	Dans / dans	2-3 fois par jour
Les céphalosporines I et II générations
Cefazolin	60 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1-2 g toutes les 8 heures	V / m, dans / dans	3 fois par jour
Céfuroxime	50-100 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,75-1,5 g toutes les 8 heures	V / m, dans / dans	3 fois par jour
Céfuroxime	20-30 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25-0,5 g toutes les 12 heures	Dedans	2 fois par jour
Céphalosporines de troisième génération
Cefotaxim	50-100 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 2 g toutes les 8 heures	V / m, dans / dans	3 fois par jour
Ceftriaxon	50-75 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1-2 grammes 1 fois par jour	V / m, dans / dans	1 fois par jour
Céphalosporines de la quatrième génération
Cefepim	100-150 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1-2 g toutes les 12 heures	Dans / dans	3 fois par jour

Carbapénèmes
Imipénème	30-60 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 g toutes les 6 heures	V / m, dans / dans	4 fois par jour
Meropenem	30-60 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 g toutes les 8 heures	V / m, dans / dans	3 fois par jour
Glycopeptides
Vancomycine	40 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 1 g toutes les 12 heures	V / m, dans / dans	3-4 fois par jour
Oxazolidinones
Linezolid	10 mg / kg de poids corporel	V / m, dans / dans	3 fois par jour
Aminoglycosides
Gentamicine	5 mg / kg de poids corporel	V / m, dans / dans	2 fois par jour
Amikacin	15-30 mg / kg de poids corporel	V / m, dans / dans	2 fois par jour
Netilmitsin	5 mg / kg de poids corporel	V / m, dans / dans	2 fois par jour
Makrolidı
Erythromycine	40-50 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25-0,5 g toutes les 6 heures	Dedans	4 fois par jour
Spiramycine	15 000 UI / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans de 500 000 UI toutes les 12 heures	Dedans	2 fois par jour
Roksitromicin	5-8 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25-0,5 g toutes les 12 heures	Dedans	2 fois par jour
Azithromycine	10 mg / kg de poids corporel le premier jour, puis 5 mg / kg de poids corporel par jour pendant 3-5 jours. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 grammes 1 fois par jour tous les jours	Dedans	1 fois par jour

Tétracyclines
Doxycycline	5 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5-1 g toutes les 8-12 heures	Dedans	2 fois par jour
Doxycycline	2,5 mg / kg de poids corporel. Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25-0,5 g toutes les 12 heures	Dans / dans	2 fois par jour
Médicaments antibactériens de différents groupes
Co-trimoxazole	20 mg / kg de poids corporel (selon triméthoprime)	Dedans	4 fois par jour
Amphotéricine B	Commencer avec 100 000-150 000 unités, en augmentant progressivement de 50 000 unités pour 1 introduction 1 tous les 3 jours à 500 000-1 000 000 unités	Dans / dans	1 fois dans 3-4 jours
Fluconazole	6-12 mg / kg de poids corporel	In / in, à l' intérieur	1 fois par jour

[28], [29], [30],

Le traitement antiviral de la pneumonie chez les enfants

Les médicaments antiviraux sont prescrits dans les cas suivants:

• laboratoire étiologiquement convaincant ou étiologie cliniquement virale de la pneumonie;
• pneumonie virale-bactérienne sévère.

Avec l'étiologie de la grippe établie ou hautement probable, les enfants âgés de plus d'un an sont prescrits rimantadine. De plus, dès les premiers jours de vie, l'interféron-viféron alpha recombinant peut être utilisé. Indication pour son utilisation - rhinocéros, corona, infections par PC et adénovirus, grippe et parainfluenza. Viferon prescrit aux enfants de moins de 3 ans de 150 OOO UI 2 fois par jour pendant 5 jours suppositoires, les enfants de plus de 3 ans de 500 OOO UI 2 fois par jour en suppositoires pendant 5 jours. Ces cours devraient être 2-3 avec un intervalle de 5 jours.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Thérapie immunocorrectrice

Des recommandations pour la nomination de médicaments immunocorrecteurs dans le traitement de la pneumonie chez les enfants sont encore à l'étude.

Indications pour la nomination de la thérapie immunocorrective:

• âge jusqu'à deux mois;
• la présence de facteurs modificateurs, à l'exception des conditions sociales et sociales;
• risque élevé d'issue défavorable de la pneumonie;
• pneumonie compliquée, particulièrement destructrice.

Dans ces cas, avec des antibiotiques, l'immunothérapie de remplacement avec du plasma fraîchement congelé et des immunoglobulines pour l'administration intraveineuse est obligatoire. Les immunoglobulines sont prescrites le plus tôt possible - dans les 1-2 jours. Ils sont administrés aux doses thérapeutiques habituelles (500-800 mg / kg), un minimum de 2-3 injections par traitement, tous les jours ou tous les deux jours. Il est souhaitable d'augmenter le taux sanguin du patient de plus de 800 mg / DL.

Dans la pneumonie destructrice, l'introduction d'immunoglobulines contenant M est montrée, c'est-à-dire. Pentaglobine4.

Le traitement symptomatique de la pneumonie chez les enfants

La thérapie anti-tussive est l'une des principales directions de la thérapie symptomatique. Médicaments de choix - mucolytiques, qui diluent bien le secret bronchique en raison des changements dans la structure du mucus (ambroxol, acétylcystéine, bromhexine, carbocystéine). Ils sont utilisés à l'intérieur et dans les inhalations pendant 7-10 jours.

Thérapie antipyrétique

Actuellement, la liste des médicaments antipyrétiques utilisés chez les enfants est limitée par le paracétamol et l'ibuprofène. Les indications pour leur utilisation sont la fièvre fébrile (plus de 38,5 ° C). À une température corporelle supérieure à 40 ° C, utiliser un mélange lytique (aminazine 0,5-1,0 ml solution à 2,5% + 0,5-1,0 ml de solution de pipolpène par voie intramusculaire ou intraveineuse). Dans les cas graves, 0,2 ml par 10 kg d'une solution à 10% d'analgine est ajouté au mélange.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Évaluation de l'efficacité du traitement de la pneumonie chez les enfants

L'inefficacité de la thérapie et le risque élevé d'un pronostic défavorable de la maladie doivent être notés si dans les prochaines 24-48 heures ils sont notés:

• augmentation de l'insuffisance respiratoire, diminution du rapport PaO2 / P1O2;
• une chute de pression systolique, ce qui indique le développement d'un choc infectieux;
• augmentation de la taille de l'infiltration pulmonaire de plus de 50% par rapport à l'initiale;
• autres manifestations de défaillance d'organes multiples.

Dans ces cas, après 24-48 heures, la transition vers des médicaments alternatifs et le renforcement du soutien fonctionnel des organes et des systèmes sont indiqués.

Stabilisation de l'état pendant les 24-48 premières heures du début du traitement et une certaine régression des changements radiologiques et des troubles homéostatiques sur 3-5 jours de thérapie témoignent du succès de la tactique choisie.

La transition vers la prise de médicaments antibactériens à l'intérieur des spectacles:

• avec une normalisation persistante de la température corporelle;
• avec une diminution de la dyspnée et de la toux;
• avec une diminution de la leucocytose et de la neutrophilie dans le sang.
• Il est généralement possible d'avoir une pneumonie sévère aux jours 5 à 10 du traitement.

Examen aux rayons X dans la dynamique de la période aiguë de la maladie est effectuée uniquement en présence de symptômes de progression de lésions pulmonaires ou des signes de dégradation et / ou une atteinte pleurale dans le processus inflammatoire.

Avec une dynamique positive distincte des manifestations cliniques, confirmée par des radiographies dynamiques, il n'y a pas besoin de radiographie de contrôle à la décharge. Il est plus opportun de le dépenser hors patiemment au plus tôt 4-5 semaines après le début de la maladie. Un contrôle radiologique obligatoire avant la sortie de l'hôpital n'est justifié que dans les cas de pneumonie compliquée.

En l'absence de dynamique positive pendant 3-5 (maximum 7) jours de traitement, bien sûr prolongée, engourdie à la thérapie devrait être élargi cercle d'enquête à la fois en termes de détection d'agents pathogènes inhabituels (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), et en termes d'identification d'autres maladies pulmonaires.

Lire aussi: Traitement de la pneumonie Traitement de la pneumonie hospitalière

[44], [45], [46], [47],

Prévention de la pneumonie chez les enfants

La base de la prévention de la pneumonie acquise dans la communauté est le traitement adéquat des infections des voies respiratoires supérieures, en particulier chez les enfants fréquemment malades et chez les enfants atteints du syndrome bronchique obstructif. Une attention particulière devrait également être accordée au traitement des infections respiratoires aiguës chez les enfants atteints d'encéphalopathies, de malformations congénitales et d'enfants atteints d'hypotrophie de grade II-III. En outre, les enfants atteints d'une maladie pulmonaire chronique (dysplasie broncho-pulmonaire, l'asthme bronchique), le système cardio-vasculaire, les reins (néphrite), les maladies hématologiques et les patients présentant un déficit immunitaire.

Références

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM La thérapie antibactérienne de la pneumonie chez les enfants: un manuel pour les médecins. - M., 2001.

Pharmacothérapie rationnelle des maladies de l'enfance: Guide à l'usage des médecins praticiens: livre. 1 / Sous total. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygin. - Moscou: Litterra, 2007. - P. 451 - 168.

Infections des voies respiratoires chez les jeunes enfants, Ed. G.A. Samsygin. - M.: Miklos, 2006. - P. 187-250.

Base technique des recommandations de l'OMS pour la prise en charge des enfants atteints de pneumonie: document WHO / ARI / 91/20. - Genève: OMS, 1991.

Buckingham SC Incidence et étiologies de l'épanchement pulmonaire compliqué chez les enfants 1996-2001 // Pediatr. Infecter. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T, Mertsola J., Waris M. Et al. Étiologie de la pneumonie acquise dans la communauté chez 254 enfants hospitalisés // Pediatr. Infecter. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Séminaires sur les maladies infectieuses pédiatriques. - 1998. - Vol. 9, N 3 (juillet) - P. 217-233.

Lignes directrices pour la gestion des infections des voies respiratoires inférieures acquises dans la communauté adulte. Étude européenne sur la pneumonie acquise en communauté (ESOCAP) // Comité. EUR. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Grandir avec une maladie pulmonaire: le poumon en transition vers la vie adulte // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatokhenko VK, GA Samsygina, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonie chez les enfants // Pharmacologie pédiatrique. - 2006. - T. 3, n ° 3. - P. 38-46.

[48]