Traitement de la pneumonie chez l'enfant

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La consultation d'autres spécialistes n'est pas indiquée. L'apparition de complications pulmonaires constitue une exception (une consultation chirurgicale est nécessaire).

Indications d'hospitalisation

Indications d'hospitalisation pour pneumonie chez les enfants et les adolescents: évolution sévère de la maladie, ainsi que présence de facteurs de risque d'évolution défavorable de la maladie (facteurs de risque modificateurs).

La pneumonie est considérée comme grave si:

• l’enfant a moins de 3 mois (quelle que soit la gravité et la prévalence du processus);
• âge d'un enfant de moins de 3 ans atteint de pneumonie lobaire:
• 2 lobes ou plus des poumons sont touchés (quel que soit l'âge);
• il y a un épanchement pleural (quel que soit l'âge);
• il y a une suspicion d'abcès pulmonaire.

Les facteurs de risque d’évolution défavorable de la pneumonie comprennent les affections suivantes chez les enfants:

• encéphalopathie sévère;
• âge jusqu'à un an et présence d'une infection intra-utérine;
• hypotrophie de grade II-III;
• malformations congénitales, notamment malformations du cœur et des gros vaisseaux;
• maladies pulmonaires chroniques, y compris la dysplasie bronchopulmonaire, l’asthme bronchique, les maladies cardiovasculaires, les maladies rénales (néphrite), les maladies oncohématologiques;
• états d'immunodéficience.

En outre, les facteurs de risque comprennent l’incapacité à fournir des soins adéquats et à suivre toutes les prescriptions médicales à domicile – familles socialement défavorisées, mauvaises conditions sociales et de vie (dortoirs, camps de réfugiés, personnes déplacées à l’intérieur du pays, etc.), croyances religieuses des parents, facteurs sociaux modificateurs.

L'indication d'hospitalisation en unité de soins intensifs, indépendamment du fait que l'enfant présente ou non des facteurs de risque, est la suspicion de pneumonie en présence des symptômes suivants:

• dyspnée supérieure à 80 par minute chez les enfants de la première année de vie et supérieure à 60 par minute chez les enfants de plus d’un an;
• rétraction de la fosse jugulaire lors de la respiration de l'enfant;
• respiration gémissante, trouble du rythme respiratoire (apnée, halètements);
• signes d’insuffisance cardiovasculaire aiguë;
• hyperthermie incontrôlable ou hypothermie progressive;
• troubles de la conscience, convulsions.

L'indication d'hospitalisation dans un service de chirurgie ou dans un service avec la possibilité de fournir des soins chirurgicaux adéquats est le développement de complications pulmonaires (pleurésie métapneumonique, empyème pleural, destruction pulmonaire, etc.).

Traitement non médicamenteux de la pneumonie chez l'enfant

L'enfant se voit prescrire un repos au lit pendant toute la durée de la fièvre et un régime alimentaire normal.

En cas de pneumonie nosocomiale ou communautaire grave, une attention particulière est portée à l'efficacité de la fonction respiratoire, notamment aux mesures d'oxymétrie de pouls. Il a été démontré qu'une saturation en oxygène (S _a 0 ₂ ) inférieure ou égale à 92 mm Hg est un facteur prédictif d'une évolution défavorable de la maladie. À cet égard, une diminution de la S _a 0 ₂ inférieure à 92 mm Hg constitue une indication pour une oxygénothérapie, quelle que soit la méthode utilisée. Par exemple, placer l'enfant sous tente à oxygène, utiliser un masque à oxygène ou des sondes nasales, ou pratiquer une ventilation artificielle des poumons, notamment sous pression accrue. L'essentiel est d'obtenir une augmentation de la saturation en oxygène et de stabiliser l'état du patient.

Traitement médicamenteux de la pneumonie chez les enfants

Le principal traitement de la pneumonie est une antibiothérapie immédiate (si une pneumonie est diagnostiquée ou suspectée chez un enfant gravement malade), prescrite de manière empirique. C'est pourquoi le médecin doit connaître l'étiologie de la pneumonie dans différentes tranches d'âge, qu'elle soit contractée en communauté ou à l'hôpital, et dans différents états d'immunodéficience.

Indication de changement d'antibiotique: absence d'effet clinique dans les 36 à 72 heures, ainsi que développement d'effets secondaires du ou des médicaments prescrits. Critères d'absence d'effet: persistance de la température corporelle au-dessus de 38 °C et/ou détérioration de l'état de l'enfant, et/ou augmentation des modifications pulmonaires ou pleurales; en cas de pneumonie à Chlamydia et à Pneumocystis: aggravation de la dyspnée et de l'hypoxémie.

Il est important de rappeler qu'en présence de facteurs de risque de pronostic défavorable chez les patients atteints de pneumonie communautaire ou hospitalière, ainsi que chez les patients immunodéprimés, une évolution fulminante de la pneumonie est typique, avec souvent un choc infectieux-toxique, un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et le décès. Par conséquent, la prescription d'antibiotiques se fait selon le principe de désescalade, c'est-à-dire qu'on commence par des antibiotiques à spectre d'action le plus large possible, puis on passe à des antibiotiques à spectre plus étroit.

Traitement antibiotique de la pneumonie communautaire

Compte tenu de l'étiologie spécifique de la pneumonie chez les enfants de moins de six mois, les médicaments de choix, même pour une pneumonie légère, sont l'amoxicilline protégée par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique) ou les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime ou céfazoline). En cas de pneumonie survenant avec une température normale ou subfébrile, notamment en présence d'un syndrome obstructif et d'indications de chlamydia vaginale chez la mère, on peut envisager une pneumonie à C. trachomatis. Dans ces cas, il est conseillé de prescrire immédiatement un antibiotique du groupe des macrolides (azithromycine, roxithromycine ou spiramycine) par voie orale. Il faut garder à l'esprit le risque de développer une pneumonie à Pneumocystis carinii chez les prématurés. Si une pneumocystose est suspectée, les enfants se voient prescrire du cotrimoxazole en association avec des antibiotiques, puis si l'étiologie pneumocystique de la pneumonie est confirmée, ils passent uniquement au cotrimoxazole, que l'enfant reçoit pendant au moins 3 semaines.

Les médicaments de choix en cas de pneumonie sévère, compliquée par la présence de facteurs modificateurs ou présentant un risque élevé d'évolution défavorable sont l'amoxicilline protégée par un inhibiteur en association avec des aminosides ou des céphalosporines de troisième ou quatrième génération (ceftriaxone, céfotaxime, céfépime) en monothérapie ou en association avec des aminosides selon la gravité de la maladie, et les carbapénèmes (imipénème dès le premier mois de vie, imipénème et méropénème dès le deuxième mois de vie). En cas de suspicion ou de confirmation d'une étiologie staphylococcique, le linézolide ou la vancomycine sont indiqués (selon la gravité de la maladie), seuls ou en association avec des aminosides.

Les médicaments alternatifs, notamment dans les cas de processus destructeurs dans les poumons, peuvent inclure le linézolide, la vancomycine et les carbapénèmes.

Choix des médicaments antibactériens chez les enfants des six premiers mois de vie atteints de pneumonie communautaire

Forme de pneumonie	Médicaments de choix	Thérapie alternative
Pneumonie typique légère	Amoxicilline + acide clavulanique ou céphalosporines de deuxième génération	Céphalosporines de génération II et III en monothérapie
Pneumonie typique sévère	Amoxicilline + acide clavulanique + aminoside ou céphalosporines de troisième ou quatrième génération en monothérapie ou en association avec des aminosides Linézolide ou vancomycine en monothérapie ou en association avec des aminosides Carbapénèmes	Linézolide Vancomycine Carbapénèmes
Pneumonie atypique	Un antibiotique du groupe des macrolides	-
Pneumonie atypique chez un bébé prématuré	Cotrimoxazole	-

À l'âge de 6-7 mois à 6-7 ans, lors du choix du traitement antibactérien initial, on distingue 3 groupes de patients:

• patients atteints d’une pneumonie légère qui ne présentent pas de facteurs modificateurs ou qui présentent des facteurs modificateurs de nature sociale;
• les patients atteints de pneumonie sévère et les patients présentant des facteurs modificateurs qui aggravent le pronostic de la maladie;
• patients atteints de pneumonie sévère présentant un risque élevé d’issue défavorable.

Pour les patients du premier groupe (présentant une pneumonie légère et sans facteurs modifiables), il est préférable de prescrire des antibiotiques par voie orale. L'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique ou la céfuroxime (axétine) céphalosporine de deuxième génération peuvent être utilisées. Cependant, dans certains cas (manque de confiance dans le respect des instructions, état assez grave de l'enfant avec refus d'hospitalisation des parents, et autres situations similaires), un traitement par étapes est justifié: un traitement parentéral est administré pendant les 2 à 3 premiers jours, puis, lorsque l'état du patient s'améliore ou se stabilise, le même antibiotique est prescrit par voie orale. L'amoxicilline + acide clavulanique peut être prescrite, mais elle est administrée par voie intraveineuse, ce qui est difficile à domicile. Par conséquent, la céfuroxime est plus souvent utilisée par voie intramusculaire et la céfuroxime (axétine) par voie orale.

Outre les bêta-lactamines, le traitement peut être réalisé par macrolides. Cependant, compte tenu de l'importance étiologique d'Haemophilus influenzae (jusqu'à 7-10 %) chez les enfants de cette tranche d'âge, le médicament de choix pour le traitement empirique initial est l'azithromycine, qui agit sur H. influenzae. D'autres macrolides peuvent constituer une alternative pour ce groupe de patients en cas d'intolérance aux bêta-lactamines ou d'inefficacité de ces antibiotiques en cas de pneumonie causée par des agents pathogènes atypiques – M. pneumoniae, C. pneumoniae (ce qui est assez rare à cet âge). De plus, si les médicaments de choix sont inefficaces, les céphalosporines de troisième génération sont utilisées comme alternative.

Les patients du deuxième groupe (présentant une pneumonie sévère et une pneumonie avec facteurs modificateurs, à l'exception des facteurs sociaux) se voient proposer une administration parentérale d'antibiotiques ou une administration progressive. Les médicaments de choix (selon la gravité et la prévalence du processus, ainsi que la nature des facteurs modifiables) sont l'amoxicilline + acide clavulanique, la céfuroxime ou la ceftriaxone, la céfotaxime. En cas d'inefficacité du traitement initial, les céphalosporines de troisième ou quatrième génération et les carbapénèmes constituent des alternatives. Les macrolides sont rarement utilisés chez ce groupe de patients, car l'écrasante majorité des pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques ne sont pas graves.

Les patients présentant un risque élevé d'évolution défavorable et de complications purulentes-destructives sévères sont indiqués pour une antibiothérapie selon le principe de désescalade, qui implique l'utilisation du linézolide comme médicament initial, seul ou en association avec un aminoside, ou une association d'un glycopeptide et d'aminosides, ou une céphalosporine de troisième ou quatrième génération avec un aminoside. Traitement alternatif: carbapénèmes, ticarcilline et acide clavulanique.

Sélection de médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants de 6-7 mois à 6-7 ans

Forme de pneumonie	Médicament de choix	Thérapie alternative
Pneumonie légère	Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Céfuroxime Azithromycin	Céphalosporines de génération II Macrolides
Pneumonie grave et pneumonie en présence de facteurs modificateurs	Amoxicilline + acide clavulanique Céfuroxime ou ceftriaxone Céfotaxime	Céphalosporines de troisième ou quatrième génération, seules ou en association avec un aminoside Carbapénèmes
Pneumonie grave avec un risque élevé de mauvais pronostic	Linézolide seul ou en association avec un aminoside Vancomycine seule ou en association avec un aminoside Céfépime seul ou en association avec un aminoside	Carbapénèmes Ticarcilline + acide clavulanique

Lors du choix des médicaments antibactériens pour la pneumonie chez les enfants de plus de 6-7 ans et les adolescents, on distingue 2 groupes de patients:

• avec une pneumonie légère;
• avec une pneumonie grave nécessitant une hospitalisation, ou avec une pneumonie chez un enfant ou un adolescent avec des facteurs modificateurs.

Les antibiotiques de choix pour le premier groupe de patients (présentant une pneumonie légère) sont l'amoxicilline et l'amoxicilline + acide clavulanique (par voie orale) ou les macrolides. Les autres antibiotiques sont la céfuroxime (axétine), la doxycycline (par voie orale) ou les macrolides si l'amoxicilline ou l'amoxicilline + acide clavulanique a été prescrite précédemment.

Les antibiotiques de choix pour les patients du deuxième groupe (pneumonie sévère nécessitant une hospitalisation, ou pneumonie chez l'enfant et l'adolescent avec facteurs modificateurs) sont l'amoxicilline + acide clavulanique ou les céphalosporines de première génération. Les céphalosporines de troisième ou quatrième génération constituent d'autres antibiotiques. Les macrolides doivent être privilégiés en cas d'intolérance aux bêta-lactamines et en cas de pneumonie vraisemblablement causée par M. pneumoniae et C. pneumoniae.

Choix des médicaments antibactériens pour le traitement de la pneumonie chez les enfants et les adolescents (7-18 ans)

Forme de pneumonie	Médicament de choix	Thérapie alternative
Pneumonie légère	Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Macrolides	Macrolides Céfuroxime Doxycycline
Pneumonie grave, pneumonie chez les enfants et les adolescents avec facteurs modificateurs	Amoxicilline + acide clavulanique Céphalosporines de deuxième génération	Céphalosporines de génération III ou IV

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Traitement antibactérien de la pneumonie hospitalière

Le choix de l'antibiothérapie pour la pneumonie nosocomiale est fortement influencé par l'évolution rapide et fréquente de cette maladie, avec des issues fatales fréquentes. Par conséquent, en cas de pneumonie nosocomiale sévère et de PAVM, le principe de désescalade thérapeutique est parfaitement justifié. En cas de pneumonie nosocomiale légère ou relativement sévère, le traitement débute par les médicaments les plus adaptés en termes de spectre d'action.

Ainsi, un enfant atteint d'une pneumonie hospitalière légère ou relativement sévère au service thérapeutique peut se voir prescrire de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique par voie orale, si son état le permet, ou par voie intraveineuse. En cas de pneumonie sévère, il est indiqué de prescrire des céphalosporines de troisième (céfotaxime, ceftriaxone) ou de quatrième génération (céfépime), ou de la ticarcilline et de l'acide clavulanique (timentine). Tous ces antibiotiques sont efficaces sur S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae et S. pneumoniae, c'est-à-dire sur les agents pathogènes les plus courants des pneumonies hospitalières au service thérapeutique. En cas de suspicion de pneumonie hospitalière légère à staphylocoques, l'oxacilline peut être prescrite en monothérapie ou en association avec des aminosides. Mais si une pneumonie staphylococcique sévère est suspectée, particulièrement destructrice, ou si un tel diagnostic a déjà été posé, alors la linézolide ou la vancomycine sont prescrites en monothérapie ou en association avec des aminosides.

Les prématurés en deuxième période d'allaitement qui ont développé une pneumonie nosocomiale, avec suspicion de pneumonie à Pneumocystis (caractérisée par une évolution subaiguë, une atteinte pulmonaire bilatérale, des lésions pulmonaires infiltrantes localisées et une hypoxémie sévère), se voient prescrire du cotrimoxazole en parallèle d'antibiotiques. Si le diagnostic de pneumonie nosocomiale à Pneumocystis est établi, le traitement est assuré par cotrimoxazole seul pendant au moins trois semaines.

Les patients atteints d'oncohématologie (lorsque la maladie débute de manière aiguë, avec une augmentation de la température et l'apparition d'un essoufflement et souvent d'une toux) se voient prescrire des céphalosporines de troisième génération à action antipseudomonale. Les carbapénèmes (tiénam, méropénème) ou la ticarcilline + acide clavulanique constituent un traitement alternatif. En cas de suspicion de pneumonie hospitalière à staphylocoques, notamment en l'absence de toux, d'essoufflement, de risque de destruction pulmonaire avec formation de bulles et/ou d'empyème pleural, le linézolide ou la vancomycine sont prescrits en monothérapie ou en association avec des aminosides, selon la gravité de l'affection.

La pneumonie fongique nosocomiale chez les patients oncohématologiques est généralement causée par Aspergillus spp. C'est pourquoi les patients oncohématologiques présentant une dyspnée, en plus d'une radiographie pulmonaire, se voient prescrire un scanner pulmonaire. Lors du diagnostic d'une pneumonie nosocomiale causée par Aspergillus spp., l'amphotéricine B est prescrite à doses croissantes. La durée du traitement est d'au moins trois semaines, mais le traitement est généralement plus long.

Chez les patients des services de chirurgie ou de grands brûlés, la pneumonie hospitalière est le plus souvent causée par Ps. aeruginosa, suivie en deuxième position par K. pneumoniae et E. coli, Acenetobacter spp. et autres. S. aureus et epidermidis sont rarement détectés, et parfois aussi des bactéries anaérobies, plus souvent associées à Ps. aeruginosa, K. pneumoniae et E. coli. Par conséquent, le choix des antibiotiques est à peu près le même que pour les patients oncohématologiques atteints de pneumonie hospitalière. Des céphalosporines de troisième génération à action antipseudomonale (ceftazidime) et de quatrième génération (céfépime) en association avec des aminosides sont prescrites. Un traitement alternatif est un traitement par carbapénèmes (taénam, méropénème) ou par ticarcilline + acide clavulanique, en monothérapie ou en association avec des aminosides, selon la gravité de la maladie. En cas de suspicion de pneumonie hospitalière à staphylocoque, le linézolide ou la vancomycine sont prescrits, en monothérapie ou en association avec des aminosides, selon la gravité de la maladie. Le métronidazole est indiqué en cas de pneumonie anaérobie.

Le développement d'une pneumonie nosocomiale chez les patients en unité de soins intensifs nécessite le même spectre d'antibiotiques que chez les patients opérés et brûlés. En revanche, en cas de PAVM tardive, l'étiologie de la pneumonie nosocomiale est identique. Par conséquent, le traitement antibactérien doit être le même que chez les patients en unité de soins intensifs et brûlés. Le principal facteur étiologique est Ps. aeruginosa.

Au début de la VAP, l’étiologie de la pneumonie nosocomiale et, par conséquent, le spectre du traitement antibactérien dépendent de l’âge de l’enfant et répètent le spectre de la pneumonie communautaire.

Doses des antibiotiques les plus courants, leurs voies d'administration et leur fréquence d'administration

Antibiotique

Doses

Voies d'administration

Fréquence d'administration

Pénicilline et ses dérivés

Benzylpénicilline	Enfants de moins de 12 ans 100 000-150 000 U/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 2 à 3 g/jour 3 à 4 fois par jour	Je/m, IV	3 à 4 fois par jour
Ampicilline	Enfants de moins de 12 ans 50-100 mg/kg/jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 2 à 4 g toutes les 6 heures	Je/m, IV	3 à 4 fois par jour
Amoxicilline	Enfants de moins de 12 ans 25-50 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 8 heures.	À l'intérieur	3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	Enfants de moins de 12 ans 20 à 40 mg/(kg x jour) (pour l'amoxicilline) Pour les enfants de plus de 12 ans atteints de pneumonie légère, 0,625 g toutes les 8 heures ou 1 g toutes les 12 heures	À l'intérieur	2 à 3 fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	Enfants de moins de 12 ans 30 mg/(kg x jour) (pour l'amoxicilline) Pour les enfants de plus de 12 ans 1,2 g toutes les 8 ou 6 heures	I/V	2 à 3 fois par jour
Oxacilline	Enfants de moins de 12 ans 40 mg/(kg x jour) 4-12 g/jour	I/V, I/M	4 fois par jour
Ticarcilline + acide clavulanique	100 mg/(kgxjour)	I/V	3 fois par jour

Céphalosporines de génération I et II

Céfazoline	Enfants de moins de 12 ans 60 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 à 2 g toutes les 8 heures	Je/m, IV	3 fois par jour
Céfuroxime (céfuroxime sodique)	Enfants de moins de 12 ans 50-100 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,75 à 1,5 g toutes les 8 heures	Je/m, IV	3 fois par jour
Céfuroxime (axétine)	Enfants de moins de 12 ans 20-30 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures.	À l'intérieur	2 fois par jour

Céphalosporines de troisième génération

Céfotaxime	Enfants de moins de 12 ans 50-100 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans, 2 g toutes les 8 heures	Je/m, IV	3 fois par jour
Ceftriaxone	Enfants de moins de 12 ans 50-75 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 à 2 g une fois par jour	Je/m, IV	1 fois par jour
Céfopérazone + sulbactam	Enfants de moins de 12 ans 75-100 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 à 2 g toutes les 8 heures	I/V, I/M	Un zraz par jour
Ceftazidime	Enfants de moins de 12 ans 50-100 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans, 2 g toutes les 8 heures	Je/m, IV	2 à 3 fois par jour

Céphalosporines (5e génération)

Céfépime

Enfants de moins de 12 ans 100-150 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 à 2 g toutes les 12 heures

I/V

3 fois par jour

Carbapénèmes

Imipénème	Enfants de moins de 12 ans 30-60 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,5 g toutes les 6 heures	V/m I/V	4 fois par jour
Méropénème	Enfants de moins de 12 ans 30-60 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 g toutes les 8 heures	Je/m, IV	3 fois par jour

Glycopeptides

Vancomycine

Enfants de moins de 12 ans 40 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 1 g toutes les 12 heures

Je/m, IV

3 à 4 fois par jour

Oxazolidinones

Linézolide

Enfants de moins de 12 ans 10 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 10 mg/(kg x jour) 2 fois par jour

Je/m, IV

3 fois par jour

Aminoglycosides

Gentamicine	5 mg/(kgxjour)	Je/m, IV	2 fois par jour
Amikacine	15-30 mg/(kg x jour)	Je/m, IV	2 fois par jour
Nétilmicine	5 mg/(kgxjour)	Je/m, IV	2 fois par jour

Macrolides

Érythromycine	Enfants de moins de 12 ans 40-50 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,25 à 0,5 g toutes les 6 heures	À l'intérieur	4 fois par jour
Spiramycin	Enfants de moins de 12 ans 15 000 unités/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 500 000 UI toutes les 12 heures	À l'intérieur	2 fois par jour
Roxithromycin	Enfants de moins de 12 ans 5-8 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures	À l'intérieur	2 fois par jour
Azithromycin	Enfants de moins de 12 ans 10 mg/(kg x jour) le 1er jour, puis 5 mg/(kg x jour) pendant 3 à 5 jours Pour les enfants de plus de 12 ans, 0,5 g une fois par jour (quotidiennement)	À l'intérieur	1 fois par jour
Clarithromycin	Enfants de moins de 12 ans 7,5-15 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,5 g toutes les 12 heures	À l'intérieur	2 fois par jour

Tétracyclines

Doxycycline	Enfants de 8 à 12 ans 5 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,5 à 1 g toutes les 8 à 12 heures	À l'intérieur	2 fois par jour
Doxycycline	Enfants de 8 à 12 ans 2,5 mg/(kg x jour) Pour les enfants de plus de 12 ans 0,25 à 0,5 g toutes les 12 heures	I/V	2 fois par jour

Médicaments antibactériens de différents groupes

Cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole)	20 mg/(kg/jour) (selon le triméthoprime)	À l'intérieur	4 fois par jour
Métronidazole	Enfants de moins de 12 ans 7,5 mg/(kg x jour) Enfants de plus de 12 ans 0,5 g toutes les 8 heures	IV, par voie orale	3 à 4 fois par jour
Amphotéricine B	Commencez par 100 000 à 150 000 UI, puis augmentez progressivement de 50 000 UI par administration une fois tous les 3 jours jusqu'à 500 000 à 1 000 000 UI	I/V	1 fois en 3-4 jours
Fluconazole	6-12 mg/(kg x jour)	IV, par voie orale	1 fois par jour

Les tétracyclines ne sont utilisées que chez les enfants de plus de 8 ans.

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Traitement antibactérien chez les patients immunodéprimés

Chez les patients immunodéprimés, le traitement empirique de la pneumonie commence par des céphalosporines de troisième ou quatrième génération ou de la vancomycine en association avec des aminosides. Par la suite, une fois l'étiologie de la maladie précisée, le traitement est soit poursuivi, par exemple si la pneumonie est due à des entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.), à Staphylococcus aureus ou à Streptococcus pneumoniae; soit prescrit du cotrimoxazole (20 mg/kg de triméthoprime) en cas de pneumocystose; soit prescrit du fluconazole pour la candidose ou de l'amphotéricine B pour d'autres mycoses. Si la pneumonie est due à Mycobacterium tuberculosis, l'antibiotique rifampicine et d'autres médicaments antituberculeux sont prescrits. Si la pneumonie est due à des virus, comme le cytomégalovirus, le ganciclovir est prescrit; s'il s'agit du virus de l'herpès, l'acyclovir est prescrit, etc.

Choix des médicaments antibactériens pour la pneumonie chez les patients immunodéprimés

Nature de l'immunodéficience	Étiologie de la pneumonie	Médicaments thérapeutiques
Déficit immunitaire cellulaire primaire	Pneumocystis carinii Champignons du genre Candida	Cotrimoxazole 20 mg/kg sous forme de triméthoprime Fluconazole 10-12 mg/kg ou amphotéricine B en 8 doses croissantes, en commençant par 150 U/kg et jusqu'à 500 ou 1000 U/kg
Déficit immunitaire humoral primaire	Entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.) Staphylocoques (S. aureus, epidermidis, etc.) Pneumocoques	Céphalosporines de génération III ou IV en monothérapie ou en association avec des aminosides Linézolide ou vancomycine en monothérapie ou en association avec des aminosides Amoxicilline + acide clavulanique en monothérapie ou en association avec des aminosides
Immunodéficience acquise (patients infectés par le VIH, atteints du SIDA)	Pneumocystis Cytomégalovirus Herlesvirus Mycobacterium tuberculosis Champignons Candida	Cotrimoxazole 20 mg/kg selon triméthoprime Ganciclovir Acyclovir Rifampicine et autres médicaments antituberculeux Fluconazole 10-12 mg/kg ou amphotéricine B à doses croissantes
Neutropénie	Entérobactéries à Gram négatif Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusahum	Céphalosporines de troisième ou quatrième génération en monothérapie ou en association avec des aminosides Amphotéricine B à doses croissantes

La durée du traitement antibiotique dépend de son efficacité, de la gravité de la pneumonie, des complications de la pneumonie et des antécédents prémorbides de l'enfant. En cas de pneumonie communautaire, le traitement dure généralement de 6 à 10 jours et se poursuit pendant 2 à 3 jours après stabilisation. En cas de pneumonie compliquée et sévère, un traitement antibiotique de 2 à 3 semaines est généralement nécessaire.

La durée du traitement antibactérien en cas de pneumonie hospitalière est d'au moins trois semaines. L'arrêt du traitement antibactérien est indiqué en l'absence de manifestations cliniques de la maladie et avec surveillance radiologique obligatoire.

Chez les patients immunodéprimés, la durée du traitement avec des médicaments antibactériens est d'au moins 3 semaines, mais peut être plus longue.

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Thérapie immunocorrectrice

Les recommandations pour l'administration de médicaments immunocorrecteurs dans le traitement de la pneumonie communautaire sont encore en cours d'élaboration. La question des indications pour l'administration de plasma frais congelé et d'immunoglobulines par voie intraveineuse a été la plus étudiée. Ces médicaments sont indiqués dans les cas suivants:

• enfants de moins de 3 mois;
• la présence de facteurs modificateurs, à l’exception des facteurs sociaux, dans la pneumonie sévère;
• risque élevé d'issue défavorable de la pneumonie:
• pneumonie compliquée, particulièrement destructrice.

Du plasma frais congelé à la dose de 20 à 30 ml/kg est administré par voie intraveineuse en perfusion au moins 3 fois par jour ou tous les deux jours, selon la gravité de la maladie. Les immunoglobulines standard pour administration intraveineuse (imbioglobuline, intraglobine, octaglobine, etc.) sont prescrites le plus tôt possible, le premier ou le deuxième jour du traitement; elles sont administrées aux doses thérapeutiques habituelles (500 à 800 mg/kg), au moins 2 à 3 fois par jour ou tous les deux jours. Dans ce cas, il est souhaitable d'obtenir une augmentation du taux d'IgG dans le sang du patient de plus de 800 mg%, et dans le sang des nouveau-nés de plus de 600 mg%. En cas de pneumonie destructive, l'administration de préparations d'immunoglobulines intraveineuses contenant des IgG et des IgM (pentaglobine) est indiquée.

La pneumonie nosocomiale, par sa simple existence, indique que les enfants qui en sont atteints présentent un déficit immunitaire secondaire ou, plus rarement, primaire. Par conséquent, l'indication d'un traitement immunocorrecteur est inhérente à la pneumonie nosocomiale. C'est pourquoi l'immunothérapie substitutive par plasma frais congelé et immunoglobulines intraveineuses est une méthode obligatoire de traitement de la pneumonie nosocomiale (en complément d'un traitement antibactérien). Le plasma frais congelé est administré par voie intraveineuse une fois par jour, tous les jours ou une fois tous les 2 à 3 jours (3 à 5 fois au total selon la gravité de la maladie). Les immunoglobulines intraveineuses sont prescrites le plus tôt possible, le premier ou le troisième jour du traitement. En cas de pneumonie nosocomiale, notamment sévère, l'administration d'immunoglobulines contenant des IgG et des IgM (pentaglobine) est indiquée.

Thérapie du syndrome

En cas de pneumonie, la réhydratation doit être complète. Il convient de rappeler que l'hyperhydratation, notamment en cas d'administration parentérale de liquides, est facilement liée à la libération accrue d'hormone antidiurétique (ADH). Par conséquent, en cas de pneumonie légère et non compliquée, la réhydratation orale est utilisée sous forme de jus, de thé, d'eau minérale et de Rehydron.

Indications du traitement par perfusion: exicose, collapsus, troubles microcirculatoires, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Le volume de liquide administré est de 30 à 100 ml/kg (100 à 120 ml/kg en cas d'exicose). Pour le traitement par perfusion, utiliser une solution de glucose à 10 % additionnée de solution de Ringer, ainsi qu'une solution de rhéopolyglucine à raison de 20 à 30 ml/kg.

Le traitement antitussif est l'un des principaux axes de la thérapie symptomatique et joue un rôle majeur dans le traitement de la pneumonie. Parmi les antitussifs, les mucolytiques sont de premier choix, car ils fluidifient efficacement les sécrétions bronchiques en modifiant la structure du mucus. Les mucolytiques sont utilisés par voie interne et par inhalation pendant 3 à 10 jours. On utilise notamment l'ambroxol (ambrohexal, ambrobene, etc.), l'acétylcystéine (ACC), la bromhexine et la carbocystéine.

Lazolvan (ambroxol) - solution pour administration orale et inhalation.

Médicament mucolytique. Il possède une action sécrétomotrice, sécrétolytique et expectorante. Le Lazolvan fluidifie les expectorations en stimulant les cellules séreuses des glandes de la muqueuse bronchique, normalise le rapport perturbé entre les composants séreux et muqueux des expectorations et stimule la formation de surfactant dans les alvéoles et les bronches. En activant les enzymes hydrolysantes et en augmentant la libération de lysosomes par les cellules de Clara, il réduit la viscosité des expectorations et leurs propriétés adhésives. Il augmente l'activité motrice des cils de l'épithélium cilié et le transport mucociliaire des expectorations. Il améliore la pénétration de l'amoxicilline, du céfuroxicam, de l'érythromycine et de la doxycycline dans les sécrétions bronchiques.

Indications d'utilisation: maladies respiratoires aiguës et chroniques avec libération d'expectorations visqueuses: bronchite aiguë et chronique, pneumonie, bronchopneumopathie chronique obstructive, asthme bronchique avec difficulté à expectorer les expectorations, bronchectasie.

Mode d'administration et posologie: 2 ml de solution contiennent 15 mg de chlorhydrate d'ambroxol (1 ml = 25 gouttes). Par inhalation: enfants de moins de 6 ans: 1 à 2 inhalations de 2 ml par jour. Adultes et enfants de plus de 6 ans: 1 à 2 inhalations de 2 à 3 ml de solution par jour. Voie orale: enfants de moins de 2 ans: 1 ml (25 gouttes) 2 fois par jour; de 2 à 6 ans: 1 ml (25 gouttes) 3 fois par jour; plus de 6 ans: 2 ml (50 gouttes) 2 à 3 fois par jour. Adultes et enfants de plus de 12 ans: en début de traitement, 4 ml 3 fois par jour.

Un autre traitement symptomatique est le traitement antipyrétique, prescrit en cas de fièvre supérieure à 39,5 °C, de convulsions fébriles et de pleurésie métapneumonique, souvent compliquée par une fièvre sévère. Actuellement, la liste des antipyrétiques utilisés chez l'enfant se limite au paracétamol et à l'ibuprofène. Ils sont prescrits seuls ou en association avec des antihistaminiques de première génération (prométhazine, chloropyramine).

Le paracétamol est prescrit par voie orale ou rectale à raison de 10 à 15 mg/kg/jour en 3 à 4 prises. L'ibuprofène est également prescrit par voie orale à raison de 5 à 10 mg/kg/jour en 3 à 4 prises. La prométhazine (pipolfène) est prescrite par voie orale aux enfants de moins de 3 ans à raison de 0,005 g une fois par jour, aux enfants de moins de 5 ans à raison de 0,01 g une fois par jour, aux enfants de plus de 5 ans à raison de 0,03 à 0,05 g une fois par jour; ou la chloropyramine (suprastine) est prescrite par voie orale aux mêmes doses (enfants de moins de 3 ans à raison de 0,005 g, enfants de moins de 5 ans à raison de 0,01 g, enfants de plus de 5 ans à raison de 0,03 à 0,05 g une fois par jour).

À des températures supérieures à 40 °C, on utilise un mélange lytique comprenant de la chlorpromazine (aminazine) à raison de 0,5 à 1,0 ml d'une solution à 2,5 % et de la prométhazine (pipolfen) à raison de 0,5 à 1,0 ml. Le mélange lytique est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse, en une seule fois. Dans les cas graves, du métamizole sodique (analgine) est ajouté au mélange sous forme de solution à 10 % à raison de 0,2 ml pour 10 kg de poids corporel.

Traitement chirurgical de la pneumonie chez l'enfant

La ponction est réalisée en cas d'abcès pulmonaire, de pleurésie synpneumonique, de pyopneumothorax et d'empyème pleural.

Pronostic de la pneumonie

La grande majorité des pneumonies passent sans laisser de trace, bien que le processus de résorption de l'infiltrat prenne jusqu'à 1 à 2 mois.

Si la pneumonie n'est pas traitée correctement ou à temps (principalement chez les enfants atteints de maladies pulmonaires chroniques telles que la fibrose kystique, les troubles du développement et autres), une pneumosclérose segmentaire ou lobaire et des déformations bronchiques dans la zone affectée peuvent se développer.

Avec une évolution favorable, la pneumonie contractée dans la petite enfance se manifeste par un dysfonctionnement pulmonaire persistant et la formation d'une pathologie pulmonaire chronique chez l'adulte.