Classification de la pneumonie

Dans le passé, il existait plusieurs classifications cliniques efficaces de la pneumonie, qui prévoyaient leur division en fonction de l'étiologie, de la variante clinique et morphologique de la pneumonie, de la localisation et de l'étendue de la lésion, de la gravité de l'évolution clinique, de la présence d'une insuffisance respiratoire et d'autres complications.

Pendant longtemps, la pratique médicale nationale a privilégié la division des pneumonies, principalement selon des critères cliniques et morphologiques, en pneumonies lobaires (bronchopneumonie) et focales (bronchopneumonie). Ces pneumonies différaient significativement en termes de modifications morphologiques du parenchyme pulmonaire, de pathogenèse, de manifestations cliniques et de pronostic. Cependant, ces dernières années, de nouvelles données ont montré qu'une telle division ne reflète pas toute la diversité des variantes cliniques de la pneumonie et, surtout, qu'elle est peu informative pour le choix du traitement étiotrope optimal.

Ainsi, les caractéristiques significatives de l'évolution clinique et des résultats de la maladie causée par des agents pathogènes intracellulaires de la pneumonie (Legionella, mycoplasma, chlamydia, etc.), la microflore Gram négative, les bactéries anaérobies, etc. ont été démontrées. Les caractéristiques significatives de la pneumonie par aspiration, ainsi que celles se développant dans un contexte d'immunodéficience et d'autres maladies concomitantes, ont été décrites. Ainsi, l'importance décisive du facteur étiologique a été démontrée.

Selon les concepts modernes, la classification de la pneumonie repose sur le principe étiologique, qui permet d'identifier l'agent causal. Ce principe a été pleinement mis en œuvre dans la Classification statistique internationale des maladies, 10e révision, 1992 (CIM-X).

Il faut toutefois reconnaître qu'actuellement, en pratique clinique réelle, non seulement dans notre pays mais aussi à l'étranger, le décryptage étiologique de la pneumonie dès le premier contact avec le patient est pratiquement impossible. De plus, l'identification fiable de l'agent causal de la pneumonie dans les 4 à 7 jours suivant le début de la maladie, même dans un hôpital spécialisé bien équipé, ne dépasse généralement pas 60 à 70 %, et 10 % en ambulatoire. Néanmoins, un traitement étiotrope adéquat et, si possible, personnalisé doit être prescrit au patient immédiatement, immédiatement après confirmation clinique ou radiologique du diagnostic de pneumonie.

Ainsi, au cours des dix dernières années, la classification des pneumonies proposée par la Société européenne de pneumologie et l'American Thoracic Society, et approuvée par le Ve Congrès national des maladies respiratoires (Moscou, 1995), a été largement reconnue. Cette classification distingue quatre formes principales de pneumonie, chacune caractérisée par un spectre très spécifique d'agents pathogènes les plus probables.

1. La pneumonie acquise dans la communauté se développe en dehors d’un hôpital, dans un cadre « domestique » et constitue la forme la plus courante de pneumonie.
2. Pneumonie nosocomiale (commise à l'hôpital) se développant au plus tôt 48 à 72 heures après l'admission du patient à l'hôpital. La proportion de ces formes de pneumonie est de 10 à 15 % de tous les cas, mais le taux de mortalité atteint 30 à 50 %, voire plus dans certains cas, en raison de la virulence particulière et de la résistance aux antibiotiques de la microflore Gram négative, principale cause de cette forme de pneumonie.
3. Les pneumonies « atypiques » sont des pneumonies causées par des agents pathogènes intracellulaires (« atypiques ») (Legionella, mycoplasma, chlamydia, etc.).
4. Pneumonie chez les patients présentant des états d'immunodéficience.

Malgré toute la conventionnalité et l'incohérence interne de cette classification, son utilisation dans la pratique clinique est actuellement pleinement justifiée, car la division de la pneumonie en pneumonie acquise dans la communauté et en pneumonie hospitalière (nosocomiale) permet dans la plupart des cas au médecin praticien d'aborder plus raisonnablement le choix du traitement antibactérien optimal, et immédiatement après avoir recueilli l'anamnèse et l'examen clinique du patient.

Parallèlement, de nombreux chercheurs contestent, non sans raison, la légitimité de la distinction entre les pneumonies dites « atypiques », car ces dernières, principalement causées par des agents pathogènes intracellulaires, peuvent se développer aussi bien à domicile (hors hôpital) qu'en milieu hospitalier. Par conséquent, dans les recommandations actuelles des sociétés thoraciques américaine et britannique (2001), il est recommandé d'éviter complètement l'utilisation du terme « pneumonies atypiques ».

D'autre part, on discute de plus en plus de l'opportunité d'identifier d'autres types de pneumonie, dont la survenue est associée à une situation clinique particulière: aspiration du contenu gastrique, recours à la ventilation artificielle, opérations, blessures, etc.

Outre la vérification du facteur étiologique, la classification clinique moderne de la pneumonie accorde une grande importance au diagnostic de la gravité de la pneumonie, à la localisation et à l'étendue des lésions pulmonaires, ainsi qu'au diagnostic des complications. Ces éléments permettent une évaluation plus objective du pronostic de la maladie, la sélection d'un programme rationnel de traitement complexe et l'identification des patients nécessitant des soins intensifs. Il ne fait aucun doute que toutes ces rubriques, ainsi que des informations empiriques ou objectivement confirmées sur l'agent causal le plus probable de la maladie, doivent être présentées dans la classification moderne de la pneumonie.

Le diagnostic le plus complet de pneumonie doit inclure les rubriques suivantes:

• forme de pneumonie (acquise dans la communauté, contractée à l'hôpital, pneumonie sur fond d'états d'immunodéficience, etc.);
• la présence de conditions cliniques et épidémiologiques supplémentaires pour la survenue d’une pneumonie;
• étiologie de la pneumonie (agent infectieux vérifié ou suspecté);
• localisation et étendue;
• variante clinique et morphologique de l'évolution de la pneumonie;
• gravité de la pneumonie;
• degré d'insuffisance respiratoire;
• présence de complications.

Pour une interprétation correcte des signes cliniques et radiologiques, il est également important de prêter attention au substrat clinique et morphologique de la maladie – pneumonie focale ou lobaire – qui diffèrent par leurs manifestations cliniques et certaines caractéristiques étiologiques et pathogéniques. Il convient de garder à l'esprit que les termes « lobaire » et « pneumonie lobaire » ne sont pas synonymes au sens strict du terme, car une atteinte d'un lobe pulmonaire entier (pleuropneumonie) peut parfois résulter de la formation d'une bronchopneumonie confluente focale avec atteinte de plusieurs segments. En revanche, il existe des cas où la pneumonie lobaire évolue de manière avortée et se termine par une atteinte de quelques segments seulement du lobe pulmonaire.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classification de travail de la pneumonie

Par forme

• Hors hôpital (domicile)
• Intrahospitalier (hôpital, nosocomial)
• Pneumonie chez les patients immunodéprimés

Par étiologie (agent pathogène vérifié ou suspecté)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasmes spp.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Protée vulgaire
• Pseudomonas aeruginosa
• Bactéries anaérobies (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.)
• Virus
• Champignons
• Autres agents pathogènes

Selon les conditions cliniques et épidémiologiques de survenue

• Aspiration
• VAP précoce
• VAP tardif
• Postopératoire
• Post-traumatique
• Dans le contexte de la BPCO
• Sur fond d'alcoolisme
• Dans le contexte des néoplasmes malins
• Dans le contexte d'états d'immunodéficience
• Chez les personnes de moins de 25 ans
• Chez les personnes de plus de 60 ans
• Autres options

Selon les caractéristiques cliniques et morphologiques

• Focal (bronchopneumonie)
• Focale confluente
• Lobaire (lobaire)
• Bilatéral (indiquant la localisation et l'étendue)

Par localisation et étendue

• Total
• Partager (avec indication de la part)
• Segmentaire (indiquant le numéro de segment)

Par gravité du cours

• Cours sévère
• Gravité modérée
• Flux léger

Complications

• Insuffisance respiratoire (aiguë ou chronique) avec indication du degré
• Épanchement pleural
• Formation d'abcès
• Choc toxique infectieux
• État septique
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë
• Autres complications

* - Sont exclues les pneumonies dites « atypiques » dont la validité est actuellement contestée

Vous trouverez ci-dessous quelques exemples de formulation d'un diagnostic de pneumonie, en tenant compte de toutes les rubriques présentées dans la classification de travail.

Exemples de diagnostic

• Bronchopneumonie pneumococcique communautaire avec atteinte des segments IX et X du poumon droit, de gravité modérée, compliquée d'une insuffisance respiratoire de grade II.
• Pneumonie nosocomiale de ventilation-aspiration (agent causal - Pseudomonas aeruginosa) avec atteinte des segments VIII-X du poumon droit, évolution sévère, compliquée par une pleurésie exsudative, un choc toxique infectieux et une insuffisance respiratoire de stade III.
• Pneumonie à légionelles d'origine communautaire localisée dans le lobe inférieur du poumon droit (lobaire), évolution sévère, compliquée d'une pleurésie épanchement parapneumonique, d'un choc toxique infectieux et d'une insuffisance respiratoire de stade III.
• Pleuropneumonie lobaire (croupeuse) communautaire d'étiologie inconnue, localisée dans le lobe inférieur du poumon droit, de gravité modérée, compliquée d'une insuffisance respiratoire de stade II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]