Diagnostic de la pneumonie chez l'enfant

Diagnostic en laboratoire de la pneumonie

Une analyse de sang périphérique doit être réalisée chez tout patient suspect de pneumonie. Une leucocytose supérieure à 10-12 x 10 ⁹ /l et un décalage de bande de plus de 10 % indiquent une forte probabilité de pneumonie bactérienne. En cas de diagnostic de pneumonie, une leucopénie inférieure à 3 x 10 ⁹ /l ou une leucocytose supérieure à 25 x 10 ⁹ /l sont considérées comme des signes pronostiques défavorables.

L'analyse biochimique du sang et l'équilibre acido-basique sont des méthodes standard d'examen des enfants et des adolescents atteints de pneumonie grave nécessitant une hospitalisation. Elles déterminent l'activité des enzymes hépatiques, les taux de créatinine et d'urée, ainsi que les électrolytes.

Le diagnostic étiologique est principalement posé en cas de pneumonie grave. Une hémoculture est réalisée, donnant un résultat positif dans 10 à 40 % des cas. L'examen microbiologique des expectorations en pédiatrie est peu pratiqué en raison des difficultés techniques de recueil des expectorations au cours des 7 à 10 premières années de vie. Cependant, en cas de bronchoscopie, un examen microbiologique est réalisé, le matériel utilisé étant des ponctions nasopharyngées, une trachéotomie et une sonde endotrachéale. De plus, pour identifier l'agent pathogène, une ponction de la cavité pleurale et un ensemencement du contenu pleural sont réalisés.

Des méthodes sérologiques sont également utilisées pour déterminer l'étiologie de la maladie. Une augmentation des titres d'anticorps spécifiques dans des sérums appariés prélevés pendant la période aiguë et la convalescence peut indiquer une étiologie mycoplasmique ou chlamydienne de la pneumonie. Parmi les méthodes fiables figurent également la détection d'antigènes par agglutination au latex, la contre-immunoélectrophorèse, l'ELISA, la PCR, etc. Cependant, toutes ces méthodes prennent du temps, n'influencent pas le choix du traitement et n'ont qu'une portée épidémiologique.

Méthodes instrumentales de diagnostic de la pneumonie

La radiographie pulmonaire est la méthode de référence pour le diagnostic de la pneumonie chez l'enfant. Elle est considérée comme une méthode diagnostique hautement informative et spécifique (spécificité de 92 %). L'analyse des images radiographiques permet d'évaluer les indicateurs suivants:

• la taille de l’infiltration pulmonaire et sa prévalence;
• présence ou absence d’épanchement pleural;
• la présence ou l'absence de destruction du parenchyme pulmonaire.

Toutes ces données permettent de déterminer la gravité de la maladie et de choisir le traitement antibactérien le plus adapté. Par la suite, en cas d'évolution positive des manifestations cliniques de la pneumonie communautaire, une radiographie de contrôle n'est pas nécessaire (à la sortie de l'hôpital ou lors du traitement à domicile). Il est préférable de réaliser une radiographie de contrôle au plus tôt 4 à 5 semaines après le début de la maladie.

Un examen radiographique dynamique pendant la phase aiguë de la maladie n'est réalisé qu'en cas de progression des symptômes d'atteinte pulmonaire ou d'apparition de signes de destruction et/ou d'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire. En cas de pneumonie compliquée, un contrôle radiologique est obligatoire avant la sortie du patient de l'hôpital.

En cas de pneumonie hospitalière, il est important de rappeler que si la pneumonie se développe 48 heures avant le décès, l'examen radiologique peut être négatif. Une telle pneumonie radiologique négative (lorsque l'examen radiologique réalisé 5 à 48 heures avant le décès du patient n'a pas révélé d'infiltration pulmonaire) est observée dans 15 à 30 % des cas. Le diagnostic repose uniquement sur l'examen clinique, basé sur une insuffisance respiratoire sévère et un affaiblissement de la respiration; une élévation temporaire de la température est souvent observée.

Un examen radiographique dynamique de la pneumonie hospitalière en phase aiguë est réalisé lorsque les symptômes d'atteinte pulmonaire progressent ou lorsque des signes de destruction et/ou d'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire apparaissent. En cas de nette évolution positive des manifestations cliniques de la pneumonie, une radiographie de contrôle est réalisée à la sortie de l'hôpital.

Lors de l'évaluation de l'état des enfants précédemment hospitalisés pour une pathologie quelconque et des enfants atteints d'une pneumonie communautaire sévère, une attention particulière doit être portée à l'état et à l'efficacité de la fonction respiratoire, notamment aux mesures d'oxymétrie de pouls. En cas de pneumonie sévère et de pneumonie nosocomiale, notamment de PAVM, il est également nécessaire de surveiller des indicateurs tels que la fréquence respiratoire, le pouls, la pression artérielle, l'équilibre acido-basique, la diurèse et, chez les enfants en début de vie, le poids corporel.

La tomodensitométrie (TDM) est utilisée lorsque cela est nécessaire pour le diagnostic différentiel, car la TDM a une sensibilité deux fois supérieure à celle de la radiographie simple pour détecter les foyers d'infiltration dans les lobes inférieurs et supérieurs des poumons.

La fibrobronchoscopie et d’autres techniques invasives sont utilisées pour obtenir du matériel destiné à l’examen microbiologique chez les patients atteints de troubles immunitaires graves et pour le diagnostic différentiel.

Diagnostic différentiel de la pneumonie chez un enfant

Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel, il est nécessaire de prendre en compte l'âge de l'enfant, car les processus pathologiques dans les poumons ont leurs propres caractéristiques à différentes périodes d'âge.

Chez le nourrisson, le tableau clinique de l'insuffisance respiratoire peut être dû à des affections telles qu'une aspiration, un corps étranger dans les bronches, une fistule trachéo-œsophagienne non diagnostiquée, un reflux gastro-œsophagien, des malformations pulmonaires (emphysème lobaire), cardiaques et vasculaires, une mucoviscidose et un déficit en alpha-antitrypsine. Chez les enfants de deuxième à troisième année et plus âgés (jusqu'à 6-7 ans), il convient d'exclure un syndrome de Kartagener, une hémosidérose pulmonaire, une alvéolite non spécifique ou un déficit sélectif en IgA.

Le diagnostic différentiel à cet âge doit être basé sur l'utilisation (en plus de la radiographie thoracique et de l'analyse du sang périphérique) de l'examen endoscopique de la trachée et des bronches, de la scintigraphie pulmonaire, de l'angiographie, de la sueur et d'autres tests pour la fibrose kystique, de la détermination de la concentration d'alpha-antitrypsine, de l'étude de l'immunogramme sanguin et d'autres études.

À tout âge, il est nécessaire d'exclure une tuberculose pulmonaire. En l'absence d'évolution positive du processus dans les 3 à 5 jours (maximum 7 jours) suivant le traitement, en cas d'évolution prolongée de la pneumonie communautaire ou de résistance au traitement, il est nécessaire d'élargir le programme d'examens afin d'identifier les agents pathogènes atypiques (C. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti) et de diagnostiquer d'autres maladies pulmonaires.

Chez les patients présentant de graves déficits immunitaires, lorsque la dyspnée et les modifications infiltrantes focales apparaissent sur une radiographie pulmonaire, il est nécessaire d'exclure l'implication des poumons dans le processus pathologique sous-jacent (par exemple, dans les maladies systémiques du tissu conjonctif), ainsi que les lésions pulmonaires résultant du traitement (lésions pulmonaires induites par les médicaments, pneumopathie radique, etc.).

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