Symptômes de la pneumonie hospitalisée (nosocomiale) chez l'enfant

Pneumonie staphylococcique: augmentation rapide de l’intoxication, forte fièvre (39-40 °C), peau grisâtre, léthargie, manque d’appétit. Au niveau des poumons, la percussion révèle une importante zone de raccourcissement du tonus (souvent une matité massive). À l’auscultation, on observe une respiration affaiblie avec une coloration bronchique, une respiration sifflante crépitante. Au niveau du sang, on observe une leucocytose importante, une neutrophilie avec un déplacement prononcé vers la gauche et une forte augmentation de la VS. Une granularité toxique des neutrophiles apparaît souvent.

La radiographie montre un infiltrat occupant un lobe avec atteinte de la plèvre. Une complication de la pneumonie staphylococcique, le pyopneumothorax, la percée d'un abcès communiquant avec la lumière des bronches dans la cavité pleurale, représente une menace particulière pour la vie de l'enfant. Le tableau est si caractéristique qu'il est possible de déterminer le moment exact de la catastrophe. La percée de l'abcès dans la cavité pleurale survient brutalement. L'état déjà grave du patient s'aggrave brutalement: agitation motrice, respiration rapide (jusqu'à 70-80 battements par minute, voire plus), pâleur prononcée, rapidement remplacée par une cyanose, sueurs froides et moites, tachycardie (jusqu'à 200 battements par minute, pouls faible). Du côté atteint du poumon, un bruit en forme de boîte est perçu à la percussion (la matité précédemment constatée disparaît), les bruits respiratoires sont fortement affaiblis, voire inaudibles. Le cœur est déplacé vers le côté opposé, ses sons sont étouffés. Dans les heures qui suivent, le degré de déplacement médiastinal détermine principalement la gravité de l'état du patient.

Chez le jeune enfant, le pyopneumothorax s'accompagne d'une distension abdominale et souvent de vomissements. En cas de pyopneumothorax, une ponction urgente de la cavité pleurale et une aspiration de son contenu sont indiquées. En présence d'une fistule bronchique fonctionnelle, une thoracotomie et un drainage sous-marin sont nécessaires, ce qui permet l'évacuation de l'air et du pus de la cavité pleurale. Une aspiration active de l'air de la cavité pleurale est nécessaire pour obtenir un redressement complet du poumon.

La pneumonie à Klebsiella débute de manière aiguë. Des symptômes d'intoxication sont présents. Au niveau pulmonaire, l'infiltration est souvent confluente, mais non segmentaire (pneumonie focale-confluente). Un raccourcissement du son de percussion est clairement exprimé, et des râles humides, peu abondants et à fines bulles sont perceptibles. Sur la radiographie, une ombre intense apparaît, localisée plus souvent dans les parties supérieures des poumons (parties postérieures des lobes supérieurs, parties supérieures des lobes inférieurs). La tendance à la formation d'abcès est extrêmement marquée. Une VS très élevée est caractéristique.

Complications: abcès pulmonaire, empyème pleural, pyélonéphrite, septicémie.

Pneumonie à Pseudomonas aeruginosa. Infection nosocomiale typique, notamment chez les patients immunodéprimés. L'évolution est aiguë. L'affection est sévère, caractérisée par une intoxication et de la fièvre, une cyanose et une tachycardie. La propagation rapide du foyer d'infiltration et l'apparition de nouveaux foyers pulmonaires sont caractéristiques. Des modifications nécrotiques sont observées au niveau des bronches et des poumons, entraînant des complications précoces: abcès pulmonaire, pleurésie. Du côté sanguin, on observe une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation significative de la VS.

Pneumonie à Haemophilus influenzae. En cas d'infection virale respiratoire aiguë, une rhinopharyngite et une toux sans expectoration sont observées. Une réaction à la température est également observée. L'atteinte pulmonaire est focale; une pneumonie se développe souvent au niveau de l'atélectasie causée par l'obstruction des petites bronches. Des infiltrats confluents peuvent être présents (forme focale-confluente de pneumonie). La prédominance d'une bronchite purulente est caractéristique. Une variabilité, une « mosaïque » des données de percussion et d'auscultation sont observées. Du côté sanguin, on observe une leucocytose avec neutrophilie et une augmentation de la VS.

Pneumonie à Legionella (Legionella pneumophila). L'agent causal est un bacille Gram négatif transmis par aérosol (nids dans les aérosols, climatiseurs). La maladie débute de manière aiguë par des frissons et un malaise. La température atteint 38,5-40 °C le deuxième ou le troisième jour. Des céphalées et des myalgies sont observées. Une diarrhée précède souvent la fièvre. Un choc toxique infectieux peut se développer. Les premiers jours, la toux est sèche, puis les expectorations deviennent purulentes. Une dyspnée et une cyanose sont observées. À l'examen objectif, on observe un raccourcissement irrégulier du bruit de percussion pulmonaire; à l'auscultation, la respiration est affaiblie et des râles bouillonnants de petite et moyenne intensité sont audibles. Sur la radiographie, on observe des infiltrats focaux et confluents, capturant parfois un lobe pulmonaire. Au niveau cardiovasculaire, on observe une tachycardie et des bruits cardiaques étouffés.

Dans le sang: leucocytose, VS 60-80 mm/h et lymphopénie relative ou absolue. Les lésions rénales ne sont pas rares; l'analyse d'urine révèle une protéinurie, une leucocyturie, des érythrocytes et des cylindres.

Les pneumonies à Pneumocystis sont des maladies parasitaires. Pneumocystae carinii est un champignon proche des levures. Elles peuvent survenir sous forme épidémique et sont observées dans les services de soins aux nourrissons et aux prématurés. En cas de pneumocystose, un affaiblissement général de l'organisme dû à la prématurité, à l'hypotrophie, à la dyspepsie et à d'autres maladies est d'une importance capitale. Chez les patients de tout âge traités par glucocorticoïdes et cytostatiques, présentant un déficit immunitaire, une pneumonie sévère peut se développer.

Symptômes caractéristiques: dyspnée sévère (jusqu’à 100 respirations ou plus par minute); cyanose autour de la bouche et acrocyanose; écoulement de liquide mousseux et dyspnée accompagnée d’une toux sévère. Il n’y a pas de toxicose.

Sur la radiographie thoracique, on observe des ombres focales confluentes dans les deux champs pulmonaires (poumons cotonneux), ainsi que des modifications interstitielles. Dans le sang, on observe une leucocytose, une neutrophilie et une augmentation de la VS.

Dans le diagnostic, la détection de pneumocystes dans le mucus des voies respiratoires supérieures, prélevé dans la trachée à l'aide d'un cathéter, revêt une importance particulière.

Classification de la pneumonie chez les enfants (1995)

Forme morphologique	Conditions d'infection	Couler	Complications
			Pulmonaire	Extrapulmonaire
Focal	Hors hôpital	Aigu	Pleurésie synpneumonique	Choc toxique infectieux
Segmentaire	Intra-hospitalier	Prolongé	Pleurésie métampneumonique	Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée
Focal-confluent	En cas d'infection périnatale		Destruction pulmonaire	Insuffisance cardiovasculaire
Croupous	Chez les patients immunodéprimés		Abcès pulmonaire	Syndrome de détresse respiratoire
Interstitiel			Pneumothorax Pyopneumo-thorax

Selon la classification des formes cliniques des maladies bronchopulmonaires chez les enfants, outre la forme de pneumonie, on distingue la pneumonie communautaire et la pneumonie nosocomiale.

On considère comme pneumonie nosocomiale celle qui se manifeste 48 à 72 heures après l'hospitalisation, à l'exclusion des infections qui auraient pu être en période d'incubation au moment de l'admission à l'hôpital.

L'évolution est aiguë et prolongée; les complications sont pulmonaires et extrapulmonaires.

Une évolution prolongée de la pneumonie est diagnostiquée lorsqu'il n'y a pas de résolution du processus pneumonique dans les 6 semaines à 8 mois suivant le début de la maladie; cela devrait être une raison de rechercher les causes possibles d'une telle évolution.

En cas de récidive de pneumonie (à l'exclusion d'une réinfection ou d'une surinfection), l'enfant doit être examiné pour rechercher une mucoviscidose, une immunodéficience, une aspiration alimentaire chronique, etc.

Pour établir l'étiologie d'une pneumonie, le personnel médical des services d'admission des hôpitaux, des services de consultation externe et les infirmières visiteuses en pédiatrie (en cas de prise en charge à domicile) doivent prélever des expectorations du patient et les soumettre à une bactérioscopie par frottis d'expectoration coloré au Gram. La flore bactérienne des expectorations est ensuite mise en culture, à l'aide de méthodes quantitatives permettant d'évaluer la teneur bactérienne dans 1 ml d'expectoration; des concentrations de 10 ⁶ à 10 ⁸ ont une valeur diagnostique. Des valeurs inférieures ou égales à 10 ³ sont caractéristiques de la microflore associée.

Les méthodes les plus prometteuses sont celles permettant la détection rapide de l'agent étiologique, c'est-à-dire la détection d'antigènes bactériens pathogènes dans les expectorations, le sang et d'autres matériaux pathologiques: contre-immunoélectrophorèse et coagglutination. Il est important que ces méthodes de recherche ne soient pas affectées par l'administration préhospitalière d'antibiotiques.

La distinction entre infections bactériennes et virales peut être considérée comme la détermination de la protéine C-réactive (CRP) sérique à un niveau de 40 μg/ml pour les infections virales et de 8,0 μg/ml et plus pour les infections bactériennes. La limite supérieure de la norme de CRP est de 20 μg/ml.

En cas de traitement efficace, on observe une diminution rapide du taux de CRP à 20 μg/ml, accompagnée d'une baisse de la température corporelle, d'une disparition de l'intoxication et d'une réduction radiologique de l'infiltration pulmonaire. Le maintien prolongé d'un taux élevé de CRP indique l'inefficacité du traitement de la pneumonie. La détection d'une seconde vague d'augmentation de la CRP dans la pneumonie indique le développement de complications, notamment une pleurésie métapneumonique.

Pour le décryptage étiologique des pneumonies à Chlamydia, à Mycoplasma et à Legionella, des méthodes dites non culturelles sont utilisées. Les anticorps spécifiques de ces agents pathogènes sont déterminés par immunofluorescence indirecte, par fixation du complément ou par des méthodes plus modernes, comme le test ELISA (détection d'anticorps spécifiques des classes IgM, IgG et IgA dirigés contre Mycoplasma et Chlamydia).

L’une des complications extrapulmonaires de la pneumonie chez les jeunes enfants est le développement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte est une complication de la pneumonie. Il se caractérise par une hypoxémie réfractaire non éliminée par un test hyperoxique, des signes radiologiques d'œdème pulmonaire interstitiel et alvéolaire (expansion de la vascularisation pulmonaire avec œdème de la plèvre interlobaire, diminution de la pneumatisation et ombres focales – « poumons duveteux », œdème segmentaire et lobaire, « bronchogramme aérien »).

Le SDRA se caractérise par une lésion du système respiratoire, rendant impossible les échanges gazeux physiologiques, c'est-à-dire que les poumons perdent leur capacité à convertir le sang veineux en sang artériel. Le syndrome dominant de la pneumonie compliquée de SDRA est le syndrome d'insuffisance hémodynamique respiratoire.

Cliniquement, elle se caractérise par: une peau pâle avec un motif marbré, une teinte grise ou terreuse, une cyanose généralisée, une dyspnée sévère avec respiration superficielle, gémissante et grognante, la participation des muscles accessoires à la respiration, une tachycardie, une hypertrophie du foie, des troubles neurologiques (précoma, coma, syndrome convulsif), une insuffisance circulatoire périphérique, un syndrome hémorragique (hémorragies cutanées, saignements gastro-intestinaux), une défaillance multiviscérale avec oligurie ou anurie. La tension artérielle est élevée chez certains enfants et diminuée chez d’autres.

La fièvre et l'hypothermie, la DN III et, plus rarement, la DN II sont observées avec une fréquence à peu près égale. La présence d'un SDRA dans la pneumonie est confirmée par l'apparition de signes radiologiques d'œdème alvéolaire interstitiel.

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