Variantes cliniques de l'évolution de la pneumonie

Pneumonie à faibles symptômes

De nos jours, on rencontre de plus en plus de formes asymptomatiques de la maladie. Selon VP Silvestrov (1998), on distingue trois variantes de pneumonie asymptomatique selon les manifestations cliniques et radiologiques: clinique, radiologique et mixte.

Variante clinique

Cette variante de pneumonie à symptômes légers se caractérise par la présence de manifestations pulmonaires (toux, douleurs thoraciques à la respiration, foyer de crépitation et râles fins et bouillonnants) et extrapulmonaires (fièvre, syndrome d'intoxication, légère leucocytose, augmentation de la VS). Cependant, l'infiltration inflammatoire pulmonaire n'est pas détectée par une radiographie pulmonaire conventionnelle. Cela est dû au fait que les foyers d'infiltration pulmonaire, malgré leur prévalence, sont petits et que l'exsudation dans le tissu alvéolaire est assez faible. De plus, une augmentation compensatoire de la densité alvéolaire des alvéoles restantes, non impliquées dans le processus inflammatoire, est possible. Tous ces éléments expliquent que la radiographie pulmonaire conventionnelle ne révèle pas de pneumonie. Cependant, la tomodensitométrie permet d'enregistrer une infiltration inflammatoire focale des poumons.

Cette variante clinique de pneumonie à faibles symptômes peut également être appelée radio-négative.

Variante aux rayons X

Cette variante de pneumonie à symptômes légers se caractérise par des manifestations cliniques atténuées, voire absentes, mais par une image radiographique claire d'infiltration inflammatoire pulmonaire. Les principaux symptômes des patients sont: faiblesse générale prononcée, malaise, baisse de performance, sueurs et céphalées. Ces symptômes sont non spécifiques et ne sont parfois révélés qu'après un interrogatoire ciblé. Beaucoup plus fréquents sont les symptômes de toux avec expectorations, de douleurs thoraciques à la respiration et de difficultés respiratoires. Cependant, ces symptômes sont atténués et peuvent souvent être absents. Les signes physiques d'inflammation pulmonaire (crépitements, matité des percussions, respiration sifflante à fines bulles sonores, signe d'une bronchite locale concomitante) ont certes une grande valeur diagnostique, mais ils peuvent aussi être indistincts. Parfois, dans ce type de pneumonie, les symptômes auscultatoires sont mieux mis en évidence par l'écoute du poumon du côté atteint. De plus, la racine du poumon du côté correspondant peut être élargie. Cependant, la principale méthode de diagnostic pour ce type de pneumonie à faible symptôme est la radiographie thoracique.

Variante mixte

La variante mixte de la pneumonie asymptomatique se caractérise par de faibles signes cliniques et biologiques d'inflammation, ainsi que par des manifestations radiologiques. Le diagnostic de ce type de pneumonie est très difficile. Une analyse approfondie des données cliniques, biologiques et radiologiques est nécessaire pour diagnostiquer la pneumonie. Parfois, le diagnostic de la variante mixte de la pneumonie asymptomatique n'est possible qu'à l'aide de la tomodensitométrie.

Pneumonie du lobe supérieur

Cette localisation de la pneumonie se caractérise par plusieurs signes pouvant compliquer le diagnostic. En règle générale, l'évolution de la pneumonie du lobe supérieur est sévère, avec souvent des lésions du système nerveux évoquant une méningite et une longue période fébrile. La douleur thoracique est généralement absente. La palpation thoracique révèle une tension (parfois une légère douleur) du muscle trapèze du côté atteint. Les symptômes physiques de la pneumonie du lobe supérieur (crépitement indux le premier jour, respiration bronchique le deuxième ou le troisième jour) ne peuvent parfois être observés qu'en profondeur de l'aisselle, notamment en décubitus dorsal du côté présumé atteint. L'examen radiographique révèle une infiltration inflammatoire du lobe supérieur.

Pneumonie centrale

Dans cette forme clinique, l'infiltrat inflammatoire est localisé dans la zone radiculaire, au niveau de la racine pulmonaire, et ne se propage pas à la périphérie. Caractéristiques de cette pneumonie:

• gravité significative du syndrome d'intoxication (température corporelle élevée, maux de tête, faiblesse générale, transpiration) et signes biologiques d'inflammation;
• essoufflement sévère;
• pas de douleur thoracique;
• faible gravité des signes auscultatoires d’inflammation;
• augmentation significative à la percussion de la racine du poumon du côté correspondant.

Pour déterminer la taille des racines pulmonaires, il convient d'utiliser une percussion douce, selon VP Obraztsov. Normalement, les racines pulmonaires produisent un son mat de percussion de 8 à 9 cm de la 3e à la 6e vertèbre thoracique, et latéralement à droite et à gauche, ce mat s'étend sur 6 à 8 cm dans chaque direction, formant une ellipse horizontale dans la région interscapulaire. Il est possible de ne pas percuter la racine pulmonaire dans son intégralité, mais seulement de bas en haut, médialement, le long de la ligne reliant l'angle inférieur de la scapula droite ou gauche à la 3e vertèbre thoracique (c'est-à-dire pour déterminer l'emplacement du bord inférieur de la racine pulmonaire). Normalement, le mat commence des deux côtés au même niveau, 8 à 10 cm au-dessus de l'angle inférieur de la scapula, et plus tôt si la racine augmente.

• La radiographie révèle également une racine pulmonaire élargie du côté correspondant, ainsi qu'une infiltration inflammatoire périradiculaire.

Pneumonie massive

Cette variante de pneumonie se développe lorsque la lumière d'une grosse bronche afférente est obstruée par un exsudat épais et dense. Dans ce cas, le tableau clinique évoque une atélectasie pulmonaire (un bruit sourd est perçu au-dessus du lobe affecté à la percussion, la respiration vésiculaire et bronchique est absente à l'auscultation, les crépitations, la respiration vésiculaire et la bronchophonie sont également absentes, et le frémissement vocal n'est pas déterminé). Cette variante est plus fréquemment observée dans la pneumonie lobaire à pneumocoque (croupeuse) et nécessite un diagnostic différentiel avec la pleurésie exsudative et le cancer du poumon. Contrairement à la pneumonie lobaire, le bord supérieur de l'obscurcissement de la pleurésie exsudative sur la radiographie est oblique, le médiastin est décalé vers le côté sain, l'obscurcissement est intense et homogène. La présence d'un épanchement dans la cavité pleurale peut également être détectée par échographie. Contrairement au cancer du poumon, en cas de pneumonie massive, après expectoration vigoureuse des expectorations et nettoyage de la lumière bronchique, une respiration bronchique apparaît dans la zone affectée et une bronchophonie est constatée. En cas de cancer du poumon, aucun phénomène auscultatoire n'apparaît dans la zone affectée après expectoration des expectorations (« ni réponse ni salutation », selon l'expression figurée du professeur F.G. Yanovsky).

Forme abdominale de pneumonie

Cette forme de pneumonie est plus fréquente chez l'enfant. Le processus inflammatoire est localisé dans le lobe inférieur du poumon droit. Le tableau clinique se caractérise par un début brutal, une élévation de la température corporelle, une toux et des douleurs abdominales de localisations diverses (hypochondre droit, région iliaque droite). Dans ce cas, une tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est possible. Les symptômes ci-dessus sont dus à l'implication de la plèvre diaphragmatique et des nerfs intercostaux inférieurs dans le processus inflammatoire. La forme abdominale de la pneumonie doit être différenciée de l'appendicite aiguë, de la cholécystite aiguë et d'autres maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux. La pneumonie se manifeste par un raccourcissement significatif du son de percussion dans la partie inférieure du thorax droit, ainsi que par des manifestations auscultatoires et radiographiques du processus inflammatoire dans le lobe inférieur du poumon droit.

Pneumonie chez les personnes âgées

Le problème de la pneumonie chez les personnes âgées et séniles est extrêmement important en raison de son importance médicale et sociale. Près de 50 % des cas de pneumonie chez les patients âgés sont mortels (il s'agit généralement de pneumonies avec une zone étendue d'infiltration inflammatoire dans les poumons).

Les principales caractéristiques cliniques de la pneumonie chez les personnes âgées sont les suivantes:

• expression insuffisante des symptômes physiques et des manifestations radiologiques de la pneumonie;
• absence fréquente de début aigu et de syndrome douloureux;
• essoufflement important;
• troubles fréquents de l'état fonctionnel du système nerveux central (confusion, léthargie, désorientation dans le temps, les personnes, l'espace); ces symptômes sont souvent considérés comme des accidents vasculaires cérébraux aigus;
• détérioration significative de l’état général et diminution de l’activité physique du patient;
• exacerbation et décompensation de diverses maladies concomitantes, principalement le diabète sucré, l'insuffisance circulatoire de toute origine, etc.
• évolution prolongée de la pneumonie, résorption prolongée de l'infiltrat inflammatoire dans les poumons;
• température corporelle subfébrile prolongée sur fond de symptômes cliniques légers de pneumonie.

Pneumonie aréactive

Cette variante clinique s'observe chez les personnes âgées, ainsi que chez les personnes atteintes de maladies graves du système cardiovasculaire, du foie, des reins et d'un épuisement sévère. La pneumonie aréactive se caractérise par une apparition progressive et non aiguë, une légère augmentation de la température, une faiblesse générale prononcée, une anorexie, un essoufflement et une hypotension artérielle. Les signes physiques de pneumonie et les manifestations biologiques du processus inflammatoire ne sont pas clairement exprimés. Le diagnostic est finalement clarifié par une radiographie qui révèle un foyer d'infiltration inflammatoire dans le tissu pulmonaire.

Pneumonie par aspiration

La pneumonie par aspiration survient chez les personnes inconscientes (intoxication alcoolique, coma, accident vasculaire cérébral, anesthésie). Dans ce cas, des particules alimentaires, des vomissures, des corps étrangers et la microflore nasopharyngée pénètrent dans les voies respiratoires inférieures. La maladie débute par un bronchospasme réflexe, une toux sèche très forte, au cours de laquelle le visage du patient devient bleu. Puis, dans les 24 heures, des symptômes de bronchopneumonie et d'intoxication grave apparaissent. La pneumonie par aspiration se complique souvent d'un abcès pulmonaire.

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