Diagnostic différentiel de la pneumonie

Tuberculose pulmonaire

Indépendamment de la variante clinique de la pneumonie et de la forme de la tuberculose pulmonaire, le diagnostic différentiel entre ces maladies nécessite tout d'abord l'utilisation de méthodes bien connues de diagnostic de la tuberculose pulmonaire en tant qu'unité nosologique.

Analyse des données de l'anamnèse

En supposant que le patient a la tuberculose, les données anamnestiques suivantes permettent:

• présence de tuberculose dans la famille du patient;
• précédemment souffert de la tuberculose de toute localisation;
• déterminer le cours de la maladie. Un début aigu et une évolution sévère sont observés dans la tuberculose pulmonaire miliaire aiguë et la pneumonie caséeuse, avec les autres formes de tuberculose, l'apparition de la maladie est généralement progressive, souvent complètement imperceptible. La pneumonie lobaire aiguë a un début aigu, la pneumonie focale commence progressivement, mais la durée de la période initiale est, bien sûr, significativement moindre qu'avec la tuberculose pulmonaire;
• informations sur les maladies antérieures. Les maladies telles que pleurésie exsudative, l'origine fréquente fibrineuse (sec) pleurésie, longue subfebrilitet pas claires et malaises non expliqués, sueurs, perte de poids, une toux chronique (surtout si le patient ne fume pas) hémoptysie peuvent être des manifestations de la tuberculose pulmonaire.

Analyse des données d'examen externe des patients

A propos de la tuberculose précédemment transféré peut être révélateur de cicatrices de forme irrégulière dans la région de ganglions lymphatiques cervicaux précédemment touchés, à propos de la tuberculose de la colonne vertébrale qui a eu lieu une fois - la cyphose.

Une intoxication sévère évoluant rapidement et un état grave du patient sont plus caractéristiques d'une pneumonie partagée ou totale et ne sont pas caractéristiques de la tuberculose, à l'exception de la tuberculose miliaire aiguë et de la pneumonie caséeuse.

Analyse des résultats physiques de l'examen pulmonaire

Malheureusement, il n'y a pas de symptômes physiques, absolument pathognomoniques pour la tuberculose pulmonaire. Les données telles qu'un changement de tremblement de la voix, bronhofoniya, respiration bronchique, crépitant, râles humides et sèches, frottement pleural peuvent être observés aussi bien dans la tuberculose pulmonaire et des maladies pulmonaires non spécifiques, y compris la pneumonie.

Cependant, les caractéristiques suivantes des données physiques caractéristiques de la tuberculose pulmonaire peuvent avoir une valeur diagnostique:

• localisation de la percussion pathologique et des phénomènes auscultatifs principalement dans les parties supérieures des poumons (bien sûr, ce n'est pas une règle absolue);
• manque de résultats physiques par rapport aux données de l'étude des rayons X (les anciens médecins aphorisme « ont entendu peu, mais beaucoup peuvent être vus dans la tuberculose pulmonaire et entendu beaucoup, mais peu vu par la pneumonie non tuberculeuses »). Bien sûr, ce schéma ne s'applique pas à toutes les formes de tuberculose, mais peut être observé avec une tuberculose focale, miliaire, tuberculeuse.

Staging d'échantillons de tuberculine

Le réglage des échantillons tuberculiniques (diagnostic tuberculinique) est basé sur la définition de l'allergie tuberculinique - une sensibilité accrue de l'organisme à la tuberculine, causée par une infection par une mycobactérie tuberculeuse virulente ou une vaccination par le BCG.

Le test de Mantoux intradermique le plus couramment utilisé, avec 0,1 ml de tuberculine injecté dans la peau de la surface interne du tiers moyen de l'avant-bras. Les résultats du test sont évalués après 72 heures, en mesurant le diamètre de la papule avec une règle millimétrique transparente. Noter le diamètre de la papule (par rapport à l'axe du bras); réponse est considéré comme négatif lorsque le diamètre des papules de 0 à 1 mm, douteuse - avec un diamètre de 2-4 mm, le positif - avec un diamètre de 5 mm ou plus, hyperergique - avec un diamètre de 17 mm ou plus chez les enfants et les adolescents et 21 mm et plus - adultes . Hyperergiques comprennent également des réactions nécrotiques vésiculaires, indépendamment de la taille de l'infiltrat.

Un test tuberculinique positif et surtout hyperergique peut indiquer la présence d'une tuberculose pulmonaire. Cependant, le diagnostic final de la tuberculose pulmonaire est établi uniquement sur la base d'un examen clinique, radiologique et de laboratoire complet du patient, et, bien entendu, les résultats des échantillons de tuberculine sont pris en compte.

Diagnostic microbiologique de la tuberculose

Définition de la tuberculose mycobactérienne dans les expectorations, liquide de rinçage bronchique, dans l'exsudat pleural est la méthode la plus importante de diagnostic de la tuberculose. Des méthodes microbiologiques classiques sont utilisées: bactérioscopie, culture ou culture, test biologique sur des animaux de laboratoire sensibles à l'infection tuberculeuse.

L'analyse des expectorations est l'une des méthodes principales et les plus courantes. Pour augmenter la sensibilité de la méthode, on utilise une méthode de flottation dans laquelle les mycobactéries sont extraites de la suspension aqueuse d'expectoration en utilisant des fluides ayant une densité relative inférieure à celle de l'eau (xylène, toluène, benzène, benzène). Dans ce cas, la fréquence de détection des mycobactéries augmente de pas moins de 10% par rapport à la microscopie conventionnelle.

Les frottis sont préparés à partir d'expectorations natives. La couleur est produite par la méthode Tsilya-Nilsson. Les mycobactéries se trouvent dans la préparation sous la forme de fines baguettes rouges vives droites ou légèrement incurvées.

Ces dernières années, la méthode de microscopie à luminescence a été appliquée. La méthode est basée sur la capacité des lipides des mycobactéries à percevoir les colorants luminescents, puis à briller lorsqu'ils sont irradiés par des rayons ultraviolets. Mycobacterium tuberculosis en microscopie à luminescence donne une lueur rouge vif ou jaune luminescente sur un fond vert (selon le type de colorant). La microscopie luminescente augmente significativement l'efficacité de la méthode bactérioscopique de détection de la tuberculose mycobactérienne.

La méthode d'inoculation (la méthode de culture pour la détection de mycobactéries tuberculeuses) est plus sensible que bactérioscopique. Il détecte mycobacterium tuberculosis dans les expectorations, avec 1 litre de ses plusieurs douzaines d'individus viables. Divers milieux nutritifs sont utilisés pour la culture de mycobacterium tuberculosis. En tant que moyen standard pour l'isolement primaire des experts pathogènes OMS a recommandé mercredi Lowenstein-Jensen (œuf de milieu dense), sur lequel la bonne croissance de Mycobacterium tuberculosis a été préparé par 15-25 jours après le semis matériau à frottis positif.

Lorsqu'un matériel bactériologiquement négatif (expectoration) est semé sur des milieux nutritifs denses, la durée moyenne de croissance des mycobactéries est de 20-46 jours, cependant, les souches individuelles peuvent croître jusqu'à 60-90 jours. C'est pourquoi il est nécessaire de maintenir la culture des expectorations dans un thermostat pendant au moins 3 mois. Ensuite, une microscopie du frottis des colonies cultivées, colorées selon Tsiol-Nielsen, est réalisée. Mycobacterium tuberculosis est détecté sous la forme de bâtonnets rouge vif ou rouge foncé.

Le test biologique est la méthode la plus sensible pour détecter mycobacterium tuberculosis. Il est utilisé avec des résultats négatifs de la bactérioscopie et de l'expectoration, mais avec une suspicion persistante de tuberculose. L'essai consiste en l'introduction d'expectorations spécialement traitées par le cobaye du patient. Ensuite, le porc est abattu après 3 mois et avec un résultat positif du test biologique, des signes morphologiques de la tuberculose dans les organes et les tissus sont trouvés. Au moment de l'autopsie, ils font des empreintes des organes pour des études de bactérioscopie. En l'absence de signes macroscopiques de la tuberculose dans les organes, une culture est prélevée sur les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les poumons et le matériel spécialement traité sur des milieux nutritifs denses.

La méthode biologique est relativement rarement utilisée en raison de sa lourdeur.

Examen radiologique des poumons

Dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, le rôle principal appartient aux méthodes d'investigation radiographiques. L. I. Dmitrieva (1996) suggère de les utiliser comme suit:

• minimum de diagnostic radiographique obligatoire (fluorographie à grande taille, radiographie d'examen);
• examen radiographique approfondi (rayons X dans deux projections mutuellement perpendiculaires, fluoroscopie, tomographie standard);
• examen radiologique supplémentaire (diverses méthodes de radiographie et de tomographie, y compris l'ordinateur et l'imagerie par résonance magnétique).

Les manifestations radiographiques caractéristiques des formes individuelles de tuberculose pulmonaire sont présentées ci-dessous.

Tuberculose pulmonaire focale

La tuberculose pulmonaire focale est une forme clinique caractérisée par un processus inflammatoire limité (taille focale d'environ 10 mm) et une évolution clinique à faible symptôme. Les principales caractéristiques cliniques de la tuberculose pulmonaire focale sont les suivantes:

• un cours chronique ondulant prolongé avec un changement dans les phases d'exacerbation et de rémission. Pour une pneumonie aiguë, une telle évolution n'est pas typique;
• absence de manifestations cliniques lumineuses même dans la phase d'exacerbation, et encore plus dans la phase de compactage; avec la pneumonie, en général, le symptôme de l'intoxication est exprimé de manière significative, particulièrement avec la pneumonie lobaire;
• toux longue caractéristique sans écoulement ou avec la libération d'une petite quantité d'expectoration (même si le patient n'est pas un fumeur);
• écouter de petits râles bouillonnants dans une zone restreinte du poumon et, en règle générale, après avoir toussé;
• image radiographique caractéristique.

Les manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire focale peuvent être divisées en trois groupes principaux:

• les formes fraîches diffèrent par des foyers de formes et de tailles variées, qui se confondent parfois avec un fond de lymphangite prononcée;
• les formes subaiguës sont caractérisées par des foyers plus marqués en raison de changements productifs prononcés;
• changements fibro-induratifs avec prédominance des cordes linéaires sur les ombres focales.

Avec l'exacerbation de la tuberculose focale autour des anciens foyers, une zone d'inflammation perifocale apparaît et un développement possible de nouveaux foyers se produit dans le contexte de vieux foyers denses.

Tuberculose pulmonaire infiltrante

La tuberculose pulmonaire infiltrante est une forme clinique caractérisée principalement par un type exsudatif de processus inflammatoire avec une tendance à la formation rapide de la nécrose caséeuse et à la destruction.

Les infiltrats tuberculeux sont de petite taille (diamètre de 1,5 à 3 cm), moyen (3 à 5 cm) et grand (plus de 5 cm).

Les symptômes cliniques de la tuberculose pulmonaire infiltrante sont déterminés par l'ampleur de la lésion et la phase du processus.

Les variantes radiographiques cliniques suivantes de la tuberculose pulmonaire infiltrative sont distinguées:

• Variante en forme de nuage - caractérisée par une ombre homogène douce et non intensive avec des contours flous. En même temps, la formation d'une désintégration et d'une nouvelle caverne est possible;
• une variante ronde - est représentée par une ombre homogène de faible intensité intensive avec des contours précis, le diamètre de l'ombre est supérieur à 10 mm;
• lobit - le processus d'infiltration affecte la totalité du partage, l'ombre est inhomogène avec la présence de cavités de décomposition;
• peristsissurit - infiltrat étendue localisée à fentes interlobaires et provoque souvent le développement de interlobaires pleurésie, l'ombre d'une part a un aperçu clair de l'autre - il contours flous;
• variante lobulaire - est caractérisée par une ombre inhomogène formée en raison de la fusion de grands et petits foyers.

Différencier la tuberculose pulmonaire infiltrante et la pneumonie aiguë par des signes cliniques est très difficile, car il y a une grande similitude dans les manifestations cliniques de ces deux maladies. En règle générale, la tuberculose infiltrante, comme la pneumonie aiguë, se déroule avec une température corporelle élevée, exprimée par des symptômes d'intoxication, les données physiques sont également similaires. Cependant, contrairement à la pneumonie avec tuberculose infiltrante, l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente. Très rarement, un infiltrat tuberculeux est asymptomatique ou asymptomatique. Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire infiltrant, le rôle principal est joué par un examen aux rayons X des poumons, test tuberculinique positif fortement, la détermination de mycobactéries dans les crachats, un effet positif distinct de la thérapie anti-TB.

En outre, il convient de noter que pour toutes les options cliniques et radiologiques de la tuberculose infiltrant se caractérise non seulement par la présence d'ombres infiltrant, mais l'ensemencement bronchopulmonaire sous forme de foyers frais dans les poumons, où il y a infiltration, et la seconde lumière. Très souvent, dans infiltrat tuberculeuse il y a un « chemin » qui mène de l'infiltration à la racine du poumon causé par des changements inflammatoires péribronchiques et périvasculaires (ce qui est clairement visible sur les radiographies). Enfin, il convient de noter que, en dépit du fait que l'infiltration tuberculeuse peut être situé dans une partie du poumon, mais le plus souvent il est localisé dans la région du second segment bronchopulmonaire et sur la radiographie du thorax avant le plus souvent détecté dans la zone latérale de la zone sous-clavière.

Pneumonie caséeuse

Pneumonie caséeuse est une forme clinique de la tuberculose des poumons, caractérisée par une inflammation exsudative prononcée de l'ensemble du lobe du poumon ou la plus grande partie, qui est rapidement remplacé par des changements de caséeuses-nécrotique (désintégration « ringard »), suivie par la formation de cavités. Le cours de la pneumonie caséeuse est sévère.

Tuberculose miliaire des poumons

La tuberculose miliaire des poumons est la dissémination du processus tuberculeux avec la formation de petits foyers (1-2 mm) avec une réaction principalement productive, bien que des changements cas-nécrotiques soient également possibles. La maladie commence aiguë, la température du corps monte à 39-40 ° C, le syndrome d'intoxication nettement prononcée, les patients ayant perturbé marqué la faiblesse, la transpiration (possibles sueurs nocturnes épuisant), l'anorexie, la perte de poids, la dyspnée, la toux persistante sec. Avec la percussion des poumons, il n'y a pas de changement significatif dans le son de percussion, tandis que l'auscultation des poumons peut écouter un petit nombre de sifflements secs en rapport avec le développement de la bronchiolite. Ainsi, il existe une certaine similitude dans les manifestations cliniques de la pneumonie sévère et de la tuberculose pulmonaire miliaire.

Tuberculose disséminée des poumons

La tuberculose pulmonaire disséminée est une forme clinique caractérisée par la formation d'une multitude de foyers de tuberculose. À l'écoulement, on distingue les formes aiguës, subaiguës et chroniques de la tuberculose pulmonaire disséminée. Les formes aiguës et subaiguës sont caractérisés par une grave, chez les patients atteints de forte fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes, est très prononcé le syndrome d'intoxication, la toux inquiète, le plus souvent à sec, au moins - avec des crachats. Un excès de souffle court peut se développer. Avec l'auscultation des poumons, vous pouvez écouter de petits râles bouillonnants, de la crépitation dans les parties supérieure et moyenne. La principale méthode de diagnostic est radiologique.

Dans le cas de la tuberculose aiguë disséminée, les ombres focales sont déterminées dans les poumons, réparties uniformément entre les extrémités et le diaphragme - un schéma de dissémination dense de foyers mous de petite et moyenne taille.

Lorsque la tuberculose subaiguë disséminée est caractérisée par l'apparition de foyers mous plus gros, fusionnant les uns avec les autres. Les foyers sont enclins à la décomposition, à la formation rapide de cavernes.

Tuberculose pulmonaire disséminé chronique se développe habituellement rapidement, l'évolution clinique de son long terme, le processus de diffusion périodique dans les poumons ne peut pas donner une image clinique claire, ou procéder sous le couvert d'une pneumonie, exacerbation de bronchite chronique. Développe souvent une pleurésie fibrineuse ou exsudative. L'examen physique avec chronique miliaire pulmonaire rare: il est possible d'identifier le raccourcissement du son de percussion, avantageusement dans les régions supérieures des poumons sous émousser peut écouter la respiration vésiculaire rigide, ou parfois simples râles secs finement (en raison de l'implication bronchique). La tuberculose chronique disséminée des poumons, à la fois aiguë et subaiguë, peut être compliquée par la désintégration et la formation d'une cavité. Dans ce cas, les signes caractéristiques de la tétralogie: une toux avec crachat, hémoptysie, des craquelures, Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations.

La progression du processus dans la tuberculose pulmonaire disséminée chronique conduit à un développement accru de la fibrose et de la cirrhose des poumons.

Ainsi, la tuberculose pulmonaire disséminée est difficile à distinguer de la pneumonie. Un rôle décisif dans le diagnostic appartient à la méthode d'investigation aux rayons X.

Les principaux signes radiographiques de la tuberculose pulmonaire disséminée sont (Μ .Lomako, 1978):

• destruction bilatérale;
• polymorphisme des ombres focales;
• alternance de foyers clairement définis avec des foyers frais et malformés;
• localisation des foyers dans les parties postérieures supérieures (1-2 segments);
• taille différente des foyers dans différentes parties des poumons: dans les parties supérieures, les foyers sont plus grands, avec des contours distincts et même la présence d'inclusions calcaires; dans les parties inférieures des foyers de plus petites dimensions avec des contours plus diffus;
• emplacement symétrique des foyers dans les deux poumons avec aiguë, asymétrique - avec la tuberculose pulmonaire disséminée chronique;
• l'apparition de la carie de la cavité au cours de la progression du processus;
• développement progressif de la fibrose et de la cirrhose.

Le diagnostic différentiel de la pneumonie, de la tuberculose pulmonaire, de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse-caverneuse est simple dans la mesure où ces formes de tuberculose ont des manifestations radiologiques claires.

La tuberculine est un tissu conjonctif isolé et encapsulé caillé nécrotique foci de forme ronde de plus de 1 cm de diamètre.

Dans l'image radiographique, le tuberculome ressemble à une formation clairement définie d'une structure homogène ou hétérogène sur le fond du poumon intact. Il est localisé principalement dans 1-2, 6 segments. Sa forme est ronde, les bords sont pairs. Pour la plupart, le tuberculome a une structure homogène. Cependant, dans un certain nombre de cas, sa structure est hétérogène, ce qui est dû aux calcifications, aux foyers d'illumination, aux changements fibrotiques.

La caractéristique diagnostique différentielle la plus importante, non caractéristique de la pneumonie, est la présence d'un double trajet dans le tuberculome, qui va du tuberculome à la racine du poumon. Cette voie est causée par une infiltration péribronchique et périvasculaire serrée. Souvent autour des tuberculomes une capsule est révélée. Dans le tissu pulmonaire autour du tuberculome peut être trouvé des ombres focales. Au cours de l'exacerbation du processus de la tuberculose, l'image radiologique du tuberculome est moins claire qu'en phase de rémission, même un foyer de désintégration peut apparaître. Avec l'évolution du tuberculome, avec le développement de la communication entre celui-ci et la bronche drainante, mycobacterium tuberculosis peut apparaître dans les expectorations.

Tuberculome est parfois difficile à distinguer du cancer du poumon périphérique. La méthode la plus fiable pour diagnostiquer les tuberculomes est la bronchoscopie avec biopsie suivie de recherches cytologiques et bactériologiques.

Pleurésie exsudative

La nécessité d'un diagnostic différentiel d'une pneumonie provoquée par la pleurésie exsudative certaine similitude des symptômes des deux maladies - des dyspnées, des symptômes toxiques, la fièvre, le son de percussion émoussé du côté affecté. Les principales caractéristiques distinctives sont les suivantes:

• un retard beaucoup plus prononcé dans la respiration de la moitié correspondante du thorax dans la pleurésie exsudative qu'avec la pneumonie;
• une plus grande intensité du son contondant avec percussion dans la pleurésie exsudative qu'avec la pneumonie longitudinale. Le son de la percussion de la stupidité dans la pleurésie exsudative est considéré comme absolu ("fémoral"), il pousse considérablement vers le bas, le doigt-pletsimeter de percussion sent la résistance. Avec une pneumonie, l'intensité du son de percussion est moindre;
• absence de phénomènes auscultatoires sur la zone de bêtise (pas de respiration vésiculaire et bronchique, tremblements de la voix, bronchophonie);
• obscurcissement dense homogène dense avec la limite oblique supérieure pendant l'examen radiographique des poumons, déplacement du médiastin à un côté sain;
• Détection de liquide dans la cavité pleurale par échographie et ponction pleurale.

Infarctus pulmonaire

L'infarctus du poumon se produit en raison d'une embolie pulmonaire. Les principaux signes qui le distinguent de la pneumonie sont:

• l'apparition au début de la maladie de la douleur intense dans la poitrine et l'essoufflement, puis - une augmentation de la température du corps; avec la pneumonie lobaire, la relation de la douleur et l'augmentation de la température du corps est inversée: en règle générale, une augmentation soudaine de la température du corps, des frissons; alors il y a une douleur dans la poitrine, parfois avec une pneumonie, il y a une augmentation simultanée de la température corporelle et de la douleur thoracique;
• pas d'intoxication significative au début de l'embolie pulmonaire;
• hémoptysie - un signe fréquent d'infarctus pulmonaire, cependant, on peut observer dans le cas d'une pneumonie, mais un infarctus pulmonaire affecté presque pur sang rouge, et la pneumonie tousse mucopurulent de crachats de sang (ou « crachats rouillés »);
• une plus petite zone de la lésion pulmonaire (habituellement moins que la fraction), contrairement, par exemple, à une lésion fractionnelle dans la pneumonie pneumococcique;
• une forte diminution de l'accumulation isotopique dans la zone de l'infarctus (en raison d'une violente violation du flux sanguin capillaire) avec un balayage radio-isotopique des poumons;
• changements d'ECG typiques apparaissant soudainement - déviation de l'axe vers la droite, une surcharge de l'oreillette droite (haute PBO de dent pointue II et III dérivations standard, en dérivation aVF), le coeur tournent autour de l'axe longitudinal dans le sens horaire du ventricule droit vers l'avant (l'apparence de la dent profonde 5 dans tous les fils thoraciques). Ces changements d'ECG peuvent également être observés dans la pneumonie lobaire aiguë, mais ils sont beaucoup moins prononcés et moins fréquents;
• présence de thrombophlébite des veines des membres inférieurs;
• changements radiographiques caractéristiques - gonflement du cône a.pulmonalis, les foyers de black-out a la forme d'une bande, plus rarement un triangle avec le sommet dirigé vers la racine du poumon.

Cancer du poumon

Le cancer du poumon est une maladie courante. De 1985 à 2000, le nombre de patients atteints d'un cancer du poumon augmentera de 44% et la mortalité de 34,4%. Les méthodes suivantes sont utilisées pour diagnostiquer le cancer du poumon.

Analyse des données de l'anamnèse

Le cancer du poumon est plus fréquent chez les hommes, en particulier après l'âge de 50 ans. En règle générale, ils s'abstiennent de fumer pendant longtemps. De nombreux patients ont des risques professionnels, ce qui contribue au développement du cancer du poumon :. Travail avec des produits chimiques cancérigènes, composés de nickel, le cobalt, le chrome, les oxydes de fer, des composés de soufre, des substances radioactives, l'amiante, le radon, etc. D'une grande importance dans le diagnostic de la lumière du cancer, il a l'apparition des symptômes comme une toux persistante, changement dans le ton de la voix, l'apparition de sang dans les expectorations, la fièvre, le manque d'appétit, la perte de poids, la douleur thoracique. La signification de ces données anamnestiques est encore améliorée si elles sont combinées avec la déformation ou l'indistinction de la racine du poumon, d'abord détectée par l'examen radiologique.

Examen radiologique des poumons

Le cancer du poumon périphérique se développe à partir de l'épithélium des petites bronches ou de l'épithélium des alvéoles et peut se situer dans n'importe quel segment (segment) du poumon. Cependant, le plus souvent, il est localisé dans les segments antérieurs des lobes supérieurs des poumons.

Les manifestations radiologiques du cancer périphérique dépendent largement de la taille de la tumeur. Les signes radiographiques du cancer du poumon périphérique peuvent être caractérisés comme suit:

• une tumeur de petite taille (jusqu'à 1-2 cm de diamètre), en général, se manifeste par des foyers de noircissement, de forme polygonale irrégulière; le cancer de taille moyenne et grande a une forme sphérique plus régulière;
• L'intensité de l'ombre d'une tumeur cancéreuse dépend de sa taille. Lorsque le diamètre du nœud est jusqu'à 2 cm, l'ombre a une faible intensité, avec un diamètre plus grand de la tumeur, son intensité augmente de manière significative;
• très souvent l'ombre de la tumeur a un caractère inhomogène, dû à la croissance inégale de la tumeur, à la présence de plusieurs nodules tumoraux. Cela est particulièrement visible dans les tumeurs de grande taille;
• les contours de l'atténuation de la tumeur dépendent de la phase de développement de la tumeur. Une tumeur atteignant 2 cm a une forme polygonale irrégulière et des contours flous. Avec des tailles de tumeurs allant jusqu'à 2,5-3 cm, le black-out a une forme sphérique, les contours deviennent radiants. Lorsque la taille de 3-3,5 cm contours de tumeur de diamètre devient plus clair, cependant, avec une augmentation supplémentaire de la netteté des contours du cancer périphérique disparaît tumeur tubérosité voit bien, parfois, il définit l'effondrement de la cavité;
• caractéristique est le symptôme de Riegler - la présence de boutures le long du contour de la tumeur, qui est due à la croissance inégale du cancer;
• assez souvent dans le cancer du poumon périphérique, une "voie" vers la racine du poumon est visible, en raison de la lymphangite, de la croissance péribronchique et périvasculaire de la tumeur;
• L'examen radiologique en dynamique révèle la croissance progressive de la tumeur. Selon VA Normantovich (1998), chez 37% des patients, le doublement de la tumeur survient dans les 17-80 jours; chez 43% des patients - 81-160 jours, dans 20% des cas - 161-256 jours;
• dans les cas étendus, la tumeur comprime la bronche correspondante et l'atélectasie du lobe du poumon se développe.

Les signes radiographiques plus détaillés du cancer et la compression des bronches sont détectés à l'aide de la tomographie aux rayons X et de la tomodensitométrie pulmonaire.

Dans le diagnostic différentiel de la pneumonie aiguë et du cancer du poumon périphérique, les circonstances suivantes doivent être prises en compte:

• dans la pneumonie aiguë, sous l'influence de la thérapie antibactérienne rationnelle, la dynamique positive apparaît assez rapidement - une diminution de la gravité et ensuite une disparition complète des foyers d'assombrissement; avec le cancer de la dynamique similaire n'est pas observé;
• pour la pneumonie aiguë est caractérisée par un symptôme positif Fleischnera - bonne visibilité des petites bronches sur un fond de panne d'électricité; ce signe n'est pas observé dans le cancer du poumon;

Le cancer central du lobe supérieur et des bronches du lobe moyen se manifeste en assombrissant tout le lobe ou le segment avec une diminution du volume du lobe. Lorsque la tomographie par rayons X est déterminée par le symptôme de la souche de la bronche lobaire. Le cancer de la bronche principale est caractérisé par une sévérité différente de sa sténose jusqu'à la sténose complète avec le développement de l'atélectasie de tout le lobe du poumon. La sténose des grosses bronches est bien révélée dans la tomographie aux rayons X et la tomodensitométrie.

Une méthode de diagnostic importante est un examen bronchographique qui révèle un décollement («amputation») de la bronche lorsque la tumeur chevauche sa lumière.

Bronchoscopie

La bronchoscopie avec des biopsies multiples de la muqueuse bronchique est d'une grande importance dans le diagnostic du cancer du poumon. Au cours de la bronchoscopie, vous pouvez identifier les signes directs du cancer du poumon: endobronchique, endophyte ou exophytique tumeur, infiltrations dans la paroi bronchique. Tumeur péribronchique croissance manifeste des signes indirects: saillie, la rigidité de la paroi de la bronche, muqueuse desserrement modèle indistincte équité anneaux cartilagineux et segmentaire bronchiques. En plus d'une biopsie de la muqueuse bronchique, on procède à un rinçage des bronches suivi d'un examen cytologique des bouffées vasomotrices.

En 1982, Kinsley et al. Décrit une méthode de fibrobronchoscopie avec irradiation ultraviolette simultanée de la muqueuse bronchique. La méthode est basée sur le fait que les cellules cancéreuses bronchogéniques ont la propriété d'accumuler sélectivement le dérivé de l'hématoporphyrine par rapport aux tissus sains, puis de fluorescer dans les rayons ultraviolets. En utilisant cette technique, le fibroblochoscope est muni d'une source spéciale de rayonnement ultraviolet, d'un guide de lumière, d'un filtre et d'un amplificateur d'image focalisé.

Dans un certain nombre de cas, la bronchoscopie produit une biopsie par ponction transbronchique d'un ganglion lymphatique suspect en termes de métastase.

Cytologie de l'expectoration

Il est nécessaire de tester les expectorations pour les cellules cancéreuses au moins 5 fois. Les cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les expectorations chez 50 à 85% des patients du centre et chez 30 à 60% des patients atteints d'un cancer du poumon périphérique.

Examen cytologique de l'exsudat pleural

L'apparition de la pleurésie exsudative avec le cancer du poumon témoigne du processus tumoral lointain. Le liquide pleural dans ce cas a souvent un caractère hémorragique, avec son étude cytologique, on trouve des cellules tumorales.

Ponction biopsie des ganglions lymphatiques périphériques palpables

Les ganglions lymphatiques palpables (cervicaux, axillaires, etc.) indiquent une métastase du cancer du poumon. La ponction biopsie de ces ganglions lymphatiques permet de vérifier la présence de métastases cancéreuses chez 60 à 70% des patients.

Méthodes immunologiques de diagnostic

Les méthodes immunologiques pour diagnostiquer le cancer n'ont pas encore été largement utilisées cliniquement. Toutefois, selon la littérature dans le diagnostic complexe de cancer du poumon peut avoir une certaine valeur diagnostique de détection de marqueurs tumoraux dans le sang: l'antigène carcinoembryonnaire, l'antigène polypeptidique tissulaire, lipidsvyazannyh acides sialiques. Il devrait prendre en compte la non spécificité de ces marqueurs tumoraux, ils peuvent être trouvés dans le sang dans le cancer d'autres organes (foie, estomac, etc.).

Ponction transthoracique

La ponction transthoracique est réalisée sous contrôle radiologique et constitue la principale méthode de vérification du diagnostic de cancer périphérique, confirmant le diagnostic dans 65 à 70% des cas.

Appendicite aiguë

La nécessité d'un diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë et de la pneumonie survient lorsqu'elle est localisée dans le lobe inférieur du poumon droit. Ceci est plus fréquent chez les enfants. La pneumonie du bas-lobe droit est souvent accompagnée de douleurs et de tensions musculaires dans la moitié droite de l'abdomen, y compris dans la région iléale droite.

Les principales différences diagnostiques différentielles dans la pneumonie de bas grade droite et l'appendicite aiguë sont les suivantes:

• avec une pneumonie, la douleur dans la région iléale droite n'augmente pas lorsque le bras se déplace vers l'intérieur lors de la palpation de l'abdomen; avec l'appendicite aiguë - la douleur augmente brusquement, en même temps augmente la tension des muscles abdominaux;
• quand la douleur de pneumonie augmente avec la respiration, avec l'appendicite aiguë cette connexion n'est pas caractéristique ou peu exprimée; Cependant, en toussant, la douleur abdominale augmente à la fois avec la pneumonie et avec l'appendicite aiguë;
• avec l'appendicite aiguë, la température dans le rectum est beaucoup plus élevée que la température dans la région axillaire (la différence dépasse le HS), avec la pneumonie aiguë il n'y a pas une telle régularité;
• percussion soigneuse et auscultation, l'examen radiologique des poumons révèle les symptômes d'une pneumonie aiguë dans le lobe inférieur du poumon droit, qui sert de critère principal pour le diagnostic différentiel.

Oedème pulmonaire cardiogénique

La nécessité pour le diagnostic différentiel de la pneumonie et d'oedème pulmonaire cardiogénique ( « lumière stagnant ») en raison de la présence de symptômes similaires toux avec crachat (parfois mélangé avec du sang), essoufflement, respiration sifflante et crépitation fines bulles dans les poumons inférieurs. Les différences diagnostiques différentielles sont les suivantes:

• la disponibilité chez des patients présentant des symptômes de maladies cardiaques décompensée « lumière » stagnant (maladies cardiaques, l'infarctus du myocarde, une hypertension grave, la myocardite diffuse, épanchement péricardique et al.);
• si « la congestion lumière » est généralement détectée augmentation de la taille du coeur, l'asthme cardiaque observé des épisodes d'arythmie auriculaire plus détectés et un oedème pulmonaire (clinique de ces états est décrit dans le chapitre « insuffisance circulatoire aiguë. »);
• l'oedème pulmonaire se produit presque toujours comme un processus à double sens, avec une auscultation des poumons, une crépitation et de petits râles barbares sont entendus dans les parties inférieures des deux poumons;
• Les changements de rayons X dans les poumons avec des phénomènes stagnants dépendent du degré d'expression du processus stagnant. Au stade de l'œdème interstitiel, l'amélioration et la déformation du profil pulmonaire sont révélées, grâce aux ombres des projections longitudinales des petits vaisseaux surpeuplés. Avec la poursuite de la progression des phénomènes stagnants et le remplissage des alvéoles avec le transudat, un assombrissement bilatéral (souvent de forme arrondie) apparaît sans frontières claires, principalement dans les zones médiales des champs moyens et inférieurs. Avec une stagnation prononcée, l'augmentation des racines des poumons est déterminée - elles prennent la forme d'un papillon;
• stagnation dans les poumons se développe, en règle générale, dans le contexte d'autres manifestations cliniques de l'insuffisance circulatoire (œdème périphérique prononcé, ascite, foie douloureux élargi);
• en l'absence de pneumonie concomitante, la congestion des poumons ne s'accompagne pas de signes marqués d'inflammation en laboratoire;
• les changements de la radiographie d'un caractère stagnant sont considérablement réduits et peuvent même disparaître complètement après un traitement réussi de l'insuffisance cardiaque;
• parfois dans les expectorations des patients avec des cellules épithéliales alvéolaires pulmonaires congestive se trouvent, ce qui cytoplasme contient en excès de dérivé d'hémoglobine de grain phagocyté - hémosidérine.

Les signes ci-dessus permettent de distinguer la pneumonie des phénomènes stagnants dans les poumons. Cependant, il faut prendre en compte que la pneumonie peut se développer dans le contexte de phénomènes stagnants dans les poumons. Dans ce cas, l'obscurcissement asymétrique est détecté le plus radicalement dans le lobe inférieur du poumon droit, et des signes de laboratoire du processus inflammatoire apparaissent.

Pneumopathie dans les vascularites systémiques et les maladies diffuses du tissu conjonctif

Vascularite systémique et diffuser les maladies du tissu conjonctif peuvent se produire assombrissement focal dans les régions inférieures des poumons ou péribronchique, infiltration périvasculaire, l'augmentation de motif pulmonaire. Le diagnostic différentiel de pneumonie devrait prêter attention aux manifestations cliniques caractéristiques de vascularite systémique et les maladies du tissu conjonctif (de lésion systémique, le syndrome articulaire impliquant habituellement processus pathologique rénale, érythémateuse cutanée, éruption hémorragique et al.), Les manifestations de laboratoire correspondantes, l'inefficacité antibiothérapie et l'effet positif du traitement glucocorticoïde.

Diagnostic étiologique

À l'heure actuelle, le problème du diagnostic étiologique opportun et réussi est devenu extrêmement pertinent. Un diagnostic étiologique exact est la clé du traitement correct et efficace de la pneumonie.

Les principales méthodes d'établissement du diagnostic étiologique de la pneumonie sont:

• Une analyse attentive des caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire de la pneumonie, en fonction de son étiologie.
• Examen microbiologique des crachats, parfois bouffées de chaleur bronchiques, épanchement pleural avec évaluation quantitative de la teneur en microflore. Les expectorations doivent être recueillies dans des boîtes stériles après un rinçage préliminaire de la cavité buccale. Pour augmenter l'efficacité de l'étude, il est d'abord utile d'effectuer un traitement des expectorations en utilisant la méthode de Mulder. Pour ce faire, prendre un morceau d'expectoration purulent et soigneusement lavé dans une solution isotonique stérile de chlorure de sodium dans trois boîtes de Pétri pendant 1 minute chacune. Cela facilite l'élimination de la surface du mucus de mucus contenant la microflore des voies respiratoires supérieures et de la cavité buccale. Il est conseillé de prendre au moins trois morceaux de différentes parties de l'expectoration. Après cela, les expectorations sont plantées dans des milieux biologiques électifs. On compte également le nombre de corps microbiens dans 1 ml d'expectoration.

Les agents pathogènes de la pneumonie chez ce patient sont les microorganismes qui sont ensemencés à partir d'expectorations à raison de 1 000 000 ou plus de corps microbiens par ml.

Simultanément à l'expulsion des expectorations sur des milieux biologiques électifs, des frottis d'expectoration sont réalisés avec une bactérioscopie ultérieure. Un frottis est coloré par la méthode de Romanovsky-Giemsa pour l'analyse cytologique (déterminer le type et le nombre de leucocytes, la présence de bronches, l'épithélium alvéolaire, les érythrocytes, les cellules atypiques et cela). Le deuxième frottis est coloré par Gram et l'abondance estimée de la microflore, la présence de micro-organismes Gram-positifs et Gram-négatifs, la localisation intracellulaire ou extracellulaire. Mais il faut d'abord établir que les médicaments appartiennent à l'expectoration et non à la muqueuse buccale. Les critères d'appartenance aux préparations d'expectorations, colorées selon Gram, sont:

• le nombre de cellules épithéliales, dont la source principale est l'oropharynx, est inférieur à 10 cellules totales dénombrées;
• la prévalence des leucocytes neutrophiles sur les cellules épithéliales;
• la prédominance de micro-organismes d'un seul type morphologique. La bactérioscopie des frottis d'expectoration, colorée par Gram, permet provisoirement de supposer l'agent causal de la pneumonie. Donc, si l'on trouve des diplocoques à Gram positif, on devrait penser au pneumocoque; chaînes de cocci Gram positif sont caractéristiques de streptocoque, grappe de cocci à Gram positif - pour staphylocoque; des bâtonnets gram-négatifs courts pour des bâtonnets d'haemophilus; En outre, les micro-organismes gram-négatifs comprennent Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Recherche immunologique Les méthodes immunologiques qui permettent de vérifier l'agent causal de la pneumonie comprennent la détection d'agents bactériens à l'aide de sérums immuns dans la réaction de contre-immunoélectrophorèse; détermination des titres d'anticorps spécifiques (à l'aide d'un immunodosage enzymatique, d'une réaction d'hémagglutination indirecte, d'une réaction de fixation du complément). Le rôle de la détermination d'anticorps spécifiques dans le sérum sanguin augmente notamment lorsqu'on utilise la méthode des sérums appariés (augmentation significative du titre d'anticorps dans le réexamen après 10-14 jours par rapport aux titres obtenus au début de la maladie).

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