Diagnostic différentiel de la pneumonie

Tuberculose pulmonaire

Quelle que soit la variante clinique de la pneumonie et la forme de la tuberculose pulmonaire, lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel entre ces maladies, il est nécessaire, tout d'abord, d'utiliser des méthodes bien connues pour diagnostiquer la tuberculose pulmonaire en tant qu'unité nosologique.

Analyse des données d'anamnèse

Les données anamnestiques suivantes permettent de supposer que le patient est atteint de tuberculose:

• la présence de tuberculose dans la famille du patient;
• le patient a déjà souffert de tuberculose, quelle que soit sa localisation;
• Éclaircissement de l'évolution de la maladie. Un début aigu et une évolution sévère sont observés dans la tuberculose pulmonaire miliaire aiguë et la pneumonie caséeuse. Dans d'autres formes de tuberculose, l'apparition de la maladie est généralement progressive, souvent totalement imperceptible. La pneumonie lobaire aiguë a un début aigu, tandis que la pneumonie focale débute progressivement, mais la durée de la période initiale est bien sûr nettement plus courte que dans la tuberculose pulmonaire.
• Informations sur les antécédents médicaux. Des affections telles qu'une pleurésie exsudative, une pleurésie fibrineuse (sèche) fréquemment récurrente, une fièvre subfébrile prolongée d'origine inconnue et un malaise inexpliqué, des sueurs, une perte de poids, une toux prolongée (surtout si le patient ne fume pas) avec hémoptysie peuvent être des manifestations de tuberculose pulmonaire.

Analyse des données d'examen externe des patients

Une tuberculose antérieure peut être indiquée par des cicatrices rétractées et de forme irrégulière dans la zone des ganglions lymphatiques cervicaux précédemment affectés, et une tuberculose antérieure de la colonne vertébrale peut être indiquée par une cyphose.

Une intoxication grave se développant rapidement et un état grave du patient sont plus caractéristiques d'une pneumonie lobaire ou totale et ne sont pas caractéristiques de la tuberculose, à l'exception de la tuberculose miliaire aiguë et de la pneumonie caséeuse.

Analyse des données physiques obtenues lors de l'examen des poumons

Malheureusement, il n'existe aucun symptôme physique absolument pathognomonique de la tuberculose pulmonaire. Des modifications du frémissement vocal, de la bronchophonie, de la respiration bronchique, des crépitations, une respiration sifflante humide et sèche, et des bruits de frottement pleural peuvent être observés aussi bien dans la tuberculose pulmonaire que dans les maladies pulmonaires non spécifiques, dont la pneumonie.

Cependant, les signes physiques suivants, caractéristiques de la tuberculose pulmonaire, peuvent avoir une certaine valeur diagnostique:

• localisation des phénomènes de percussion et d'auscultation pathologiques principalement dans les parties supérieures des poumons (bien sûr, ce n'est pas une règle absolue);
• Rareté des données physiques par rapport aux données radiologiques (un vieil aphorisme médical: « On entend peu parler de la tuberculose pulmonaire, mais on en voit beaucoup; on entend beaucoup parler de la pneumonie non tuberculeuse, mais on en voit peu »). Bien sûr, ce schéma ne s'applique pas à toutes les formes de tuberculose, mais peut être observé dans la tuberculose focale, la tuberculose miliaire et le tuberculome.

Mise en place de tests tuberculiniques

L'administration de tests tuberculiniques (diagnostic tuberculinique) est basée sur la détermination de l'allergie à la tuberculine - une sensibilité accrue du corps à la tuberculine, qui survient à la suite d'une infection par des mycobactéries virulentes de la tuberculose ou d'une vaccination BCG.

Le test de Mantoux intradermique le plus couramment utilisé consiste à injecter 0,1 ml de tuberculine dans la peau de la face interne du tiers moyen de l'avant-bras. Les résultats du test sont évalués après 72 heures en mesurant le diamètre de la papule à l'aide d'une règle millimétrée transparente. Le diamètre transversal (par rapport à l'axe du bras) de la papule est enregistré; la réaction est considérée comme négative si le diamètre de la papule est compris entre 0 et 1 mm, douteuse si le diamètre est compris entre 2 et 4 mm, positive si le diamètre est supérieur ou égal à 5 mm, hyperergique si le diamètre est supérieur ou égal à 17 mm chez l'enfant et l'adolescent et supérieur ou égal à 21 mm chez l'adulte. Les réactions vésiculaires-nécrotiques sont également considérées comme hyperergiques, quelle que soit la taille de l'infiltrat.

Un test tuberculinique positif, et surtout hyperergique, peut indiquer la présence d'une tuberculose pulmonaire. Cependant, le diagnostic définitif de tuberculose pulmonaire ne repose que sur un examen clinique, biologique et radiologique complet du patient, en tenant compte, bien entendu, des résultats du test tuberculinique.

Diagnostic microbiologique de la tuberculose

La détection de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations, les lavages bronchiques et l'exsudat pleural est la méthode la plus importante pour diagnostiquer la tuberculose. Les méthodes microbiologiques classiques sont utilisées: bactérioscopie, culture ou ensemencement, et tests biologiques sur des animaux de laboratoire sensibles à l'infection tuberculeuse.

L'analyse des expectorations est l'une des méthodes les plus courantes. Pour accroître sa sensibilité, on utilise la méthode de flottation, qui consiste à extraire les mycobactéries d'une suspension aqueuse d'expectorations à l'aide de liquides de densité relative inférieure à celle de l'eau (xylène, toluène, essence, benzène). Dans ce cas, la fréquence de détection des mycobactéries est augmentée d'au moins 10 % par rapport à la microscopie conventionnelle.

Les frottis sont préparés à partir d'expectorations natives. La coloration est réalisée selon la méthode de Ziehl-Neelson. Les mycobactéries sont détectées dans la préparation sous forme de bâtonnets fins, droits ou légèrement courbés, rouge vif.

Ces dernières années, la microscopie luminescente a été utilisée. Cette méthode repose sur la capacité des lipides des mycobactéries à percevoir les colorants luminescents et à briller sous l'effet des rayons ultraviolets. Mycobacterium tuberculosis produit une lueur rouge vif ou jaune luminescente sur fond vert (selon le type de colorant) lorsqu'il est examiné en microscopie luminescente. La microscopie luminescente augmente considérablement l'efficacité de la méthode bactérioscopique pour la détection de Mycobacterium tuberculosis.

La méthode d'ensemencement (méthode de culture pour la détection de Mycobacterium tuberculosis) est plus sensible que la méthode bactérioscopique. Elle permet de détecter Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations si plusieurs dizaines d'individus viables sont présents dans un litre de crachat. Différents milieux nutritifs sont utilisés pour la culture de Mycobacterium tuberculosis. Les experts de l'OMS recommandent le milieu de Lowenstein-Jensen (milieu dense à base d'œufs) comme milieu standard pour l'isolement primaire de l'agent pathogène. Une bonne croissance de Mycobacterium tuberculosis est obtenue 15 à 25 jours après l'ensemencement du matériel bactérioscopiquement positif.

Lorsque du matériel bactérioscopiquement négatif (expectorations) est ensemencé sur un milieu nutritif dense, la durée moyenne de croissance des mycobactéries est de 20 à 46 jours. Cependant, certaines souches peuvent se développer jusqu'à 60 à 90 jours. C'est pourquoi les cultures d'expectorations doivent être conservées dans un thermostat pendant au moins 3 mois. Un frottis des colonies cultivées, coloré selon la méthode de Ziehl-Neelsen, est ensuite examiné au microscope. Mycobacterium tuberculosis est détecté sous forme de bâtonnets rouge vif ou rouge foncé.

Le test biologique est la méthode la plus sensible pour détecter Mycobacterium tuberculosis. Il est utilisé lorsque les résultats de la bactérioscopie et de la culture des expectorations sont négatifs, mais qu'une tuberculose persiste. Le test consiste à introduire les expectorations spécialement traitées du patient dans un cobaye. Le cochon est ensuite abattu au bout de trois mois. Si le test biologique est positif, des signes morphologiques de tuberculose sont observés dans les organes et les tissus. Lors de l'autopsie, des frottis sont prélevés pour un examen bactérioscopique. En l'absence de signes macroscopiques de tuberculose, une culture est réalisée à partir des ganglions lymphatiques, de la rate, du foie, des poumons et de matériel spécialement traité sur un milieu nutritif dense.

En raison de son intensité de travail, la méthode biologique est relativement rarement utilisée.

Examen radiographique des poumons

Dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, les examens radiologiques jouent un rôle primordial. LI Dmitrieva (1996) suggère de les utiliser comme suit:

• radiodiagnostic radiologique minimum obligatoire (fluorographie grand format, radiographie de contrôle);
• examen radiologique approfondi (radiographie en deux projections mutuellement perpendiculaires; fluoroscopie; tomographie standard);
• examen radiographique complémentaire (diverses méthodes de radiographie et de tomographie, y compris la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique).

Les manifestations radiologiques caractéristiques des différentes formes de tuberculose pulmonaire sont présentées ci-dessous.

Tuberculose pulmonaire focale

La tuberculose pulmonaire focale est une forme clinique caractérisée par un processus inflammatoire limité (des foyers d'environ 10 mm) et une évolution clinique peu symptomatique. Les principales caractéristiques cliniques de la tuberculose pulmonaire focale sont les suivantes:

• une évolution chronique à long terme, par vagues, avec une alternance de phases d'exacerbation et d'atténuation. Une telle évolution n'est pas typique d'une pneumonie aiguë;
• absence de manifestations cliniques évidentes même dans la phase aiguë, et encore plus dans la phase de consolidation; en cas de pneumonie, en règle générale, le symptôme d'intoxication est exprimé de manière significative, en particulier en cas de pneumonie lobaire;
• caractérisée par une toux prolongée sans sécrétion ou avec sécrétion d'une petite quantité d'expectorations (même si le patient n'est pas fumeur);
• écouter de fins râles bouillonnants dans une zone limitée du poumon et, en règle générale, après avoir toussé;
• image radiographique caractéristique.

Les manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire focale peuvent être divisées en trois groupes principaux):

• les formes fraîches se distinguent par des lésions mal définies de formes et de tailles diverses, se confondant parfois sur fond de lymphangite prononcée;
• les formes subaiguës sont caractérisées par des foyers plus nettement définis en raison de changements productifs prononcés;
• modifications fibreuses-induratives avec une prédominance de brins linéaires sur les ombres focales.

Lors d'une exacerbation de tuberculose focale, une zone d'inflammation périfocale apparaît autour des anciens foyers et de nouveaux foyers peuvent se développer sur fond d'anciens foyers denses.

Tuberculose pulmonaire infiltrante

La tuberculose pulmonaire infiltrante est une forme clinique caractérisée par un processus inflammatoire de type principalement exsudatif avec une tendance à la formation rapide de nécrose caséeuse et à la destruction.

En termes de taille, les infiltrats tuberculeux peuvent être petits (de 1,5 à 3 cm de diamètre), moyens (de 3 à 5 cm) et grands (plus de 5 cm).

Les symptômes cliniques de la tuberculose pulmonaire infiltrante sont déterminés par la taille de la lésion et la phase du processus.

On distingue les variantes cliniques et radiologiques suivantes de la tuberculose pulmonaire infiltrante:

• variante nuageuse: caractérisée par une ombre douce, homogène et peu intense, aux contours flous. Dans ce cas, une décomposition rapide et une nouvelle cavité sont possibles;
• variante ronde - se manifeste par une ombre arrondie, homogène, de faible intensité avec des contours nets, le diamètre de l'ombre est supérieur à 10 mm;
• lobit - le processus infiltrant affecte l'ensemble du lobe, l'ombre est inhomogène avec la présence de cavités de carie;
• périscisurite - un infiltrat étendu localisé dans les fissures interlobaires et provoquant souvent le développement d'une pleurésie interlobaire, tandis que l'ombre d'un côté a un contour clair, de l'autre - ses contours sont flous;
• variante lobulaire - caractérisée par une ombre non homogène formée à la suite de la fusion de foyers grands et petits.

Il est très difficile de différencier la tuberculose pulmonaire infiltrante de la pneumonie aiguë par les signes cliniques, car les manifestations cliniques de ces deux maladies sont très similaires. En règle générale, la tuberculose infiltrante, comme la pneumonie aiguë, se manifeste par une température corporelle élevée, des symptômes d'intoxication prononcés et des caractéristiques physiques similaires. Cependant, contrairement à la pneumonie, l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente dans la tuberculose infiltrante. Très rarement, l'infiltrat tuberculeux est asymptomatique ou peu symptomatique. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire infiltrante repose sur l'examen radiographique des poumons, un test tuberculinique nettement positif, la détection de mycobactéries dans les expectorations et l'effet positif évident du traitement antituberculeux.

De plus, il convient de noter que toutes les variantes cliniques et radiologiques de la tuberculose infiltrante se caractérisent non seulement par la présence d'une ombre infiltrante, mais aussi par un ensemencement bronchogénique sous forme de foyers frais, tant dans le poumon infiltré que dans le second poumon. Très souvent, en cas d'infiltrat tuberculeux, un « chemin » relie l'infiltrat à la racine du poumon, causé par des modifications inflammatoires péribronchiques et périvasculaires (nettement visibles sur les radiographies). Enfin, il convient de noter que, bien qu'un infiltrat tuberculeux puisse être localisé n'importe où dans le poumon, il est le plus souvent localisé dans la région du second segment bronchopulmonaire et, sur la radiographie antérieure, il est le plus souvent détecté dans la zone latérale de la région sous-clavière.

Pneumonie caséeuse

La pneumonie caséeuse est une forme clinique de tuberculose pulmonaire, caractérisée par une inflammation exsudative prononcée de tout ou partie du lobe pulmonaire, qui évolue rapidement vers des lésions caséeuses-nécrotiques (décomposition « fromageuse ») suivies de la formation de cavités. L'évolution de la pneumonie caséeuse est sévère.

Tuberculose pulmonaire miliaire

La tuberculose pulmonaire miliaire est une dissémination du processus tuberculeux avec formation de petits foyers (1 à 2 mm) et une réaction principalement productive, bien que des modifications caséeuses-nécrotiques soient également possibles. La maladie débute de manière aiguë, la température corporelle atteint 39-40 °C, le syndrome d'intoxication est prononcé, les patients sont gênés par une faiblesse prononcée, des sueurs (des sueurs nocturnes épuisantes sont possibles), une anorexie, une perte de poids, une dyspnée et une toux sèche persistante. On n'observe pas de modifications significatives du son de percussion lors de la percussion pulmonaire; une légère respiration sifflante sèche peut être entendue à l'auscultation pulmonaire en raison du développement d'une bronchiolite. Il existe donc une certaine similitude entre les manifestations cliniques de la pneumonie sévère et de la tuberculose pulmonaire miliaire.

Tuberculose pulmonaire disséminée

La tuberculose pulmonaire disséminée est une forme clinique caractérisée par la formation de multiples foyers tuberculeux. Selon l'évolution, on distingue les formes aiguës, subaiguës et chroniques. Les formes aiguës et subaiguës se caractérisent par une évolution sévère: les patients présentent une température corporelle élevée, des frissons, des sueurs nocturnes, un syndrome d'intoxication très prononcé, une toux gênante, généralement sèche, plus rarement accompagnée d'expectorations. Une dyspnée sévère peut se développer. L'auscultation pulmonaire permet d'entendre de fins râles bouillonnants et des crépitations dans les poumons supérieurs et moyens. La principale méthode diagnostique est la radiologie.

Dans la tuberculose aiguë disséminée, des ombres focales sont déterminées dans les poumons, uniformément réparties des apex au diaphragme - une image de dissémination dense de foyers mous de petite et moyenne taille.

La tuberculose subaiguë disséminée se caractérise par l'apparition de foyers mous plus grands qui fusionnent les uns avec les autres. Ces foyers ont tendance à se décomposer et à former rapidement des cavités.

La tuberculose pulmonaire chronique disséminée se développe généralement inaperçue. Son évolution clinique est longue. Des disséminations périodiques du processus dans les poumons peuvent ne pas donner un tableau clinique clair ou se manifester par une pneumonie ou une exacerbation d'une bronchite chronique. Une pleurésie fibrineuse ou exsudative se développe souvent. Les données physiques de la tuberculose pulmonaire chronique disséminée sont rares: un raccourcissement du son de percussion est observé, principalement dans les parties supérieures des poumons, sous les zones de matité; une respiration vésiculaire difficile est audible, parfois accompagnée de bulles fines ou d'une respiration sifflante sèche isolée (due à une atteinte bronchique). La tuberculose pulmonaire chronique disséminée, aiguë ou subaiguë, peut se compliquer de caries et de formation de cavités. Dans ce cas, une tétrade de symptômes est caractéristique: toux avec expectoration, hémoptysie, râles humides et présence de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations.

La progression du processus dans la tuberculose pulmonaire disséminée chronique conduit à un développement accru de la fibrose et de la cirrhose des poumons.

Ainsi, la tuberculose pulmonaire disséminée est assez difficile à distinguer d'une pneumonie. Le rôle diagnostique décisif revient à la méthode d'examen radiographique.

Les principaux signes radiologiques de la tuberculose pulmonaire disséminée sont (MN Lomako, 1978):

• bilatéralité de la lésion;
• polymorphisme des ombres focales;
• alternance de lésions bien définies et de lésions récentes, mal définies;
• localisation des foyers dans les régions costales postérieures supérieures (1-2 segments);
• différentes tailles de lésions dans différentes parties des poumons: dans les parties supérieures, les lésions sont plus grandes, avec des contours nets et même la présence d'inclusions calcaires; dans les parties inférieures, les lésions sont de plus petite taille avec des contours plus flous;
• localisation symétrique des foyers dans les deux poumons en cas de tuberculose pulmonaire aiguë, asymétrique en cas de tuberculose pulmonaire disséminée chronique;
• l’apparition de cavités de carie au fur et à mesure de la progression du processus;
• développement progressif de la fibrose et de la cirrhose.

Le diagnostic différentiel de la pneumonie, du tuberculome pulmonaire, de la tuberculose pulmonaire caverneuse et fibro-caverneuse n'est pas difficile en raison du fait que les formes nommées de tuberculose ont des manifestations radiologiques claires.

Le tuberculome est une lésion isolée, caséeuse-nécrotique, encapsulée par du tissu conjonctif, de forme ronde, de plus de 1 cm de diamètre.

En radiographie, un tuberculome apparaît comme une formation clairement définie, de structure homogène ou hétérogène, sur fond de poumon intact. Il est principalement localisé dans les segments 1-2 et 6. Sa forme est arrondie et ses bords sont lisses. La plupart du temps, un tuberculome présente une structure homogène. Cependant, dans certains cas, sa structure est hétérogène, due à des calcifications, des foyers d'éclaircissement ou des modifications fibreuses.

Le signe diagnostique différentiel le plus important, atypique pour la pneumonie, est la présence d'une double voie d'abord du tuberculome, allant du tuberculome à la racine du poumon. Cette voie est due à une infiltration péribronchique et périvasculaire dense. Une capsule est souvent présente autour du tuberculome. Des ombres focales peuvent être observées dans le tissu pulmonaire autour du tuberculome. Lors d'une exacerbation de la tuberculose, l'image radiographique du tuberculome est moins nette qu'en phase de rémission; un foyer de dégradation peut même être visible. En cas d'évolution progressive du tuberculome, avec le développement d'une communication entre celui-ci et la bronche de drainage, Mycobacterium tuberculosis peut apparaître dans les expectorations.

Le tuberculome est parfois difficile à distinguer du cancer pulmonaire périphérique. La méthode la plus fiable pour le diagnostic du tuberculome est la bronchoscopie avec biopsie suivie d'un examen cytologique et bactériologique.

Pleurésie exsudative

La nécessité d'un diagnostic différentiel entre pneumonie et pleurésie exsudative est due à une certaine similitude des symptômes des deux maladies: essoufflement, symptômes d'intoxication, élévation de la température corporelle et bruit sourd à la percussion du côté atteint. Les principaux signes distinctifs sont les suivants:

• un retard respiratoire significativement plus prononcé dans la moitié correspondante de la poitrine dans la pleurésie exsudative que dans la pneumonie;
• La matité à la percussion est plus intense dans la pleurésie exsudative que dans la pneumonie lobaire. La matité du son de percussion dans la pleurésie exsudative est considérée comme absolue (« fémorale »); elle augmente significativement vers le bas, et le pleximètre digital perçoit une résistance à la percussion. Dans la pneumonie, l'intensité du son de percussion est plus faible;
• absence de phénomènes auscultatoires sur la zone de matité (absence de respiration vésiculaire et bronchique, de frémissement vocal, de bronchophonie);
• assombrissement dense et homogène intense avec une bordure oblique supérieure lors de l'examen radiographique des poumons, déplacement du médiastin vers le côté sain;
• détection de liquide dans la cavité pleurale à l'aide d'ultrasons et de ponction pleurale.

Infarctus pulmonaire

L'infarctus pulmonaire survient à la suite d'une embolie pulmonaire. Les principaux signes qui le distinguent d'une pneumonie sont:

• l'apparition au début de la maladie d'une douleur intense dans la poitrine et d'un essoufflement, puis - une augmentation de la température corporelle; avec la pneumonie lobaire, la relation entre la douleur et une augmentation de la température corporelle est inverse: en règle générale, une augmentation soudaine de la température corporelle et des frissons sont observés; après cela, une douleur dans la poitrine apparaît, parfois avec une pneumonie, une augmentation simultanée de la température corporelle et des douleurs thoraciques sont possibles;
• absence d’intoxication grave au début de l’embolie pulmonaire;
• l'hémoptysie est un symptôme courant de l'infarctus pulmonaire, cependant, elle peut également être observée en cas de pneumonie, mais en cas d'infarctus pulmonaire, du sang écarlate presque pur est libéré, et en cas de pneumonie, des expectorations mucopurulentes mélangées à du sang (ou « expectorations rouillées ») sont expectorées;
• une zone plus petite de lésion pulmonaire (généralement inférieure à la taille d’un lobe), contrairement, par exemple, aux lésions lobaires dans la pneumonie à pneumocoque;
• une forte diminution de l'accumulation de l'isotope dans la zone d'infarctus (en raison d'une forte perturbation du flux sanguin capillaire) lors de la scintigraphie radio-isotopique des poumons;
• Modifications caractéristiques de l'ECG d'apparition soudaine: déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite, surcharge de l'oreillette droite (onde P pointue et haute sur les dérivations standard II et III, et sur la dérivation aVF), rotation du cœur autour de son axe longitudinal dans le sens horaire avec le ventricule droit en avant (apparition d'une onde 5 profonde sur toutes les dérivations thoraciques). Ces modifications de l'ECG peuvent également être observées dans la pneumonie lobaire aiguë, mais elles sont beaucoup moins prononcées et moins fréquentes;
• la présence d’une thrombophlébite des veines des membres inférieurs;
• modifications radiologiques caractéristiques - bombement du cône a.pulmonalis, la zone d'assombrissement a la forme d'une bande, moins souvent - un triangle avec l'apex dirigé vers la racine du poumon.

Cancer du poumon

Le cancer du poumon est une maladie courante. Entre 1985 et 2000, le nombre de patients atteints de ce cancer a augmenté de 44 % et la mortalité de 34,4 %. Les méthodes suivantes sont utilisées pour diagnostiquer le cancer du poumon.

Analyse des données d'anamnèse

Le cancer du poumon est plus fréquent chez les hommes, en particulier chez les plus de 50 ans. En règle générale, ils ont un tabagisme abusif de longue date. De nombreux patients présentent des risques professionnels favorisant le développement du cancer du poumon: manipulation de produits chimiques cancérigènes, de nickel, de cobalt, de composés du chrome, d'oxydes de fer, de composés soufrés, de substances radioactives, d'amiante, de radon, etc. L'apparition de symptômes tels qu'une toux persistante, une altération du timbre de la voix, la présence de sang dans les expectorations, une augmentation de la température corporelle, une perte d'appétit, une perte de poids et des douleurs thoraciques est essentielle au diagnostic du cancer du poumon. L'importance de ces données anamnestiques est d'autant plus grande si elles sont associées à une déformation ou à un flou de la racine des poumons, détectés pour la première fois lors d'une radiographie.

Examen radiographique des poumons

Le cancer pulmonaire périphérique se développe à partir de l'épithélium des petites bronches ou de l'épithélium des alvéoles et peut être localisé dans n'importe quelle zone (segment) du poumon. Cependant, il est le plus souvent localisé dans les segments antérieurs des lobes supérieurs des poumons.

Les manifestations radiographiques du cancer périphérique dépendent largement de la taille de la tumeur. Les signes radiographiques du cancer pulmonaire périphérique peuvent être caractérisés comme suit:

• une petite tumeur (jusqu'à 1 à 2 cm de diamètre) se manifeste généralement par un centre noircissant de forme ronde irrégulière et polygonale; le cancer de taille moyenne et grande a une forme sphérique plus régulière;
• L'intensité de l'ombre d'une tumeur cancéreuse dépend de sa taille. Jusqu'à 2 cm de diamètre, l'ombre est faible; plus la tumeur est importante, plus elle augmente significativement;
• Très souvent, l'ombre tumorale présente un caractère hétérogène, dû à une croissance inégale de la tumeur et à la présence de plusieurs nodules tumoraux. Ce phénomène est particulièrement visible dans les tumeurs volumineuses.
• Les contours de l'obscurcissement tumoral dépendent du stade de développement tumoral. Une tumeur mesurant jusqu'à 2 cm présente une forme polygonale irrégulière et des contours flous. Lorsque la tumeur atteint 2,5 à 3 cm, l'obscurcissement prend une forme sphérique et les contours deviennent radieux. Lorsque la tumeur atteint 3 à 3,5 cm de diamètre, les contours deviennent plus nets. Cependant, avec la progression du cancer périphérique, ces contours disparaissent, la tuberculose tumorale est clairement visible, et des cavités de décomposition peuvent parfois y être décelées.
• un trait caractéristique est le symptôme de Rigler - la présence d'une encoche le long du contour de la tumeur, qui est causée par la croissance inégale du cancer;
• assez souvent, dans le cas d’un cancer du poumon périphérique, un « chemin » vers la racine du poumon est visible, causé par une lymphangite, une croissance tumorale péribronchique et périvasculaire;
• L'examen radiographique en dynamique révèle une croissance tumorale progressive. Selon V.A. Normantovich (1998), chez 37 % des patients, le doublement tumoral survient dans les 17 à 80 jours; chez 43 % des patients - 81 à 160 jours, dans 20 % des cas - 161 à 256 jours;
• Dans les cas avancés, la tumeur comprime la bronche correspondante et une atélectasie du lobe pulmonaire se développe.

Des signes radiographiques plus détaillés de cancer et de compression bronchique sont révélés à l'aide de la tomographie à rayons X et de la tomodensitométrie du poumon.

Dans le diagnostic différentiel de la pneumonie aiguë et du cancer du poumon périphérique, les circonstances suivantes doivent être prises en compte:

• dans la pneumonie aiguë, sous l'influence d'une thérapie antibactérienne rationnelle, une dynamique positive apparaît assez rapidement - une diminution de la gravité puis une disparition complète du foyer d'assombrissement; dans le cancer, une telle dynamique n'est pas observée;
• La pneumonie aiguë est caractérisée par un symptôme de Fleischner positif - bonne visibilité des petites bronches sur un fond qui s'assombrit; ce signe n'est pas observé dans le cancer du poumon;

Le cancer central des bronches lobaires supérieures et moyennes se manifeste par un assombrissement de l'ensemble du lobe ou d'un segment, accompagné d'une diminution du volume du lobe pulmonaire. La tomodensitométrie (TDM) révèle le symptôme d'un moignon de la bronche lobaire. Le cancer de la bronche principale se caractérise par une sténose plus ou moins sévère, pouvant aller jusqu'à une sténose complète avec développement d'une atélectasie de l'ensemble du lobe pulmonaire. La sténose des grosses bronches est facilement détectée par TDM et tomodensitométrie.

Une méthode diagnostique importante est l’examen bronchographique, qui révèle une rupture (« amputation ») de la bronche lorsque sa lumière est obstruée par une tumeur.

Bronchoscopie

La bronchoscopie avec biopsies multiples de la muqueuse bronchique est essentielle au diagnostic du cancer du poumon. Elle permet de détecter des signes directs de cancer du poumon: croissance tumorale endobronchique, endophyte ou exophyte, modifications infiltrantes de la paroi bronchique. Une tumeur à croissance péribronchique se manifeste par des signes indirects: protrusion, rigidité de la paroi bronchique, relâchement de la muqueuse, imprécision du motif cartilagineux des bronches lobaires et segmentaires. Parallèlement à la biopsie de la muqueuse bronchique, un lavage bronchique est réalisé, suivi d'un examen cytologique.

En 1982, Kinsley et al. ont décrit une méthode de bronchoscopie par fibre optique avec irradiation ultraviolette simultanée de la muqueuse bronchique. Cette méthode repose sur la capacité des cellules cancéreuses bronchiques à accumuler sélectivement un dérivé de l'hématoporphyrine, contrairement aux tissus sains, puis à devenir fluorescentes aux rayons ultraviolets. Pour cette technique, le bronchoscope à fibre optique est équipé d'une source d'irradiation ultraviolette spécifique, d'un guide de lumière, d'un filtre et d'un amplificateur d'image focalisé.

Dans certains cas, lors de la bronchoscopie, une biopsie par ponction transbronchique d'un ganglion lymphatique suspecté de métastase est réalisée.

Examen cytologique des expectorations

Il est nécessaire de tester les expectorations à la recherche de cellules cancéreuses au moins cinq fois. Des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les expectorations chez 50 à 85 % des patients atteints d'un cancer du poumon central et 30 à 60 % des patients atteints d'un cancer du poumon périphérique.

Examen cytologique de l'épanchement pleural

L'apparition d'une pleurésie exsudative dans le cancer du poumon indique un processus tumoral avancé. Dans ce cas, le liquide pleural présente souvent un caractère hémorragique et des cellules tumorales sont détectées lors de l'examen cytologique.

Biopsie à l'aiguille fine des ganglions lymphatiques périphériques palpables

La palpation des ganglions lymphatiques périphériques (cervicaux, axillaires, etc.) témoigne de métastases d'un cancer du poumon. La ponction-biopsie de ces ganglions confirme la présence de métastases cancéreuses chez 60 à 70 % des patients.

Méthodes de diagnostic immunologique

Les méthodes immunologiques de diagnostic du cancer ne bénéficient pas encore d'une large application clinique. Cependant, selon les données de la littérature, dans le diagnostic complexe du cancer du poumon, la détection de marqueurs tumoraux dans le sang peut avoir une certaine valeur diagnostique: antigène embryonnaire cancéreux, antigène polypeptidique tissulaire, acides sialiques liés aux lipides. Il est nécessaire de prendre en compte la non-spécificité de ces marqueurs tumoraux; ils peuvent être détectés dans le sang en cas de cancer d'autres organes (foie, estomac, etc.).

Ponction transthoracique

La ponction transthoracique est réalisée sous contrôle de télévision à rayons X et constitue la principale méthode de vérification du diagnostic de cancer périphérique, confirmant le diagnostic dans 65 à 70 % des cas.

Appendicite aiguë

Le diagnostic différentiel entre l'appendicite aiguë et la pneumonie est nécessaire lorsque la maladie est localisée dans le lobe inférieur du poumon droit. Ce phénomène est plus fréquent chez l'enfant. La pneumonie du lobe inférieur droit s'accompagne souvent de douleurs et de tensions musculaires dans la moitié droite de l'abdomen, y compris dans la région iliaque droite.

Les principales différences diagnostiques différentielles entre la pneumonie du lobe inférieur droit et l'appendicite aiguë sont les suivantes:

• dans la pneumonie, la douleur dans la région iliaque droite n'augmente pas lorsque la main est déplacée plus profondément lors de la palpation de l'abdomen; dans l'appendicite aiguë, la douleur augmente fortement et la tension dans les muscles abdominaux augmente également;
• en cas de pneumonie, la douleur augmente avec la respiration, en cas d'appendicite aiguë, ce lien n'est pas typique ou est mal exprimé; cependant, en cas de toux, la douleur abdominale augmente à la fois avec la pneumonie et avec l'appendicite aiguë;
• dans l'appendicite aiguë, la température dans le rectum est significativement plus élevée que la température dans la région axillaire (la différence dépasse GS), dans la pneumonie aiguë, il n'y a pas de tel schéma;
• Une percussion et une auscultation minutieuses, ainsi qu'un examen radiographique des poumons révèlent des symptômes de pneumonie aiguë dans le lobe inférieur du poumon droit, qui constituent le critère principal du diagnostic différentiel.

Œdème pulmonaire cardiogénique

La nécessité d'un diagnostic différentiel entre la pneumonie et l'œdème pulmonaire cardiogénique (« poumon congestif ») s'explique par la présence de symptômes similaires: toux avec expectorations (parfois sanglantes), essoufflement, crépitations et râles fins et bouillonnants dans la partie inférieure des poumons. Les circonstances suivantes permettent de distinguer les diagnostics différentiels:

• la présence de symptômes de maladies cardiaques décompensées (malformations cardiaques, cardiosclérose post-infarctus, hypertension artérielle sévère, myocardite diffuse, péricardite exsudative, etc.) chez les patients atteints de « poumons congestifs »;
• avec les « poumons congestifs », en règle générale, une augmentation de la taille du cœur est détectée, une fibrillation auriculaire est plus souvent détectée, des épisodes d'asthme cardiaque et d'œdème pulmonaire sont observés (le tableau clinique de ces affections est décrit dans le chapitre « Insuffisance circulatoire aiguë »);
• l'œdème pulmonaire se présente presque toujours comme un processus bilatéral; lors de l'auscultation des poumons, des crépitations et de fins râles bouillonnants sont entendus dans les parties inférieures des deux poumons;
• Les modifications radiographiques des poumons lors d'une congestion dépendent de l'intensité du processus. Au stade de l'œdème interstitiel, on observe une augmentation et une déformation du motif pulmonaire, dues aux ombres des projections longitudinales des petits vaisseaux surchargés. Avec la progression de la congestion et le remplissage des alvéoles par le transsudat, un assombrissement bilatéral (souvent arrondi) sans limites nettes apparaît, principalement dans les zones médianes des champs moyen et inférieur. En cas de congestion significative, on observe une augmentation des racines pulmonaires, qui prennent une forme de papillon.
• la congestion pulmonaire se développe, en règle générale, dans le contexte d'autres manifestations cliniques d'insuffisance circulatoire (œdème périphérique prononcé, ascite, foie hypertrophié et douloureux);
• en l'absence de pneumonie concomitante, la congestion pulmonaire ne s'accompagne pas de signes biologiques prononcés d'inflammation;
• les modifications de la radiographie de nature congestive sont considérablement réduites et peuvent même disparaître complètement après un traitement réussi de l'insuffisance cardiaque;
• Parfois, dans les expectorations des patients souffrant de congestion pulmonaire, on trouve des cellules épithéliales alvéolaires dont le protoplasme contient un excès de grains phagocytés du dérivé de l'hémoglobine - l'hémosidérine.

Les signes ci-dessus permettent de différencier une pneumonie d'une congestion pulmonaire. Il faut cependant tenir compte du fait qu'une pneumonie peut se développer sur fond de congestion pulmonaire. Dans ce cas, la radiographie révèle le plus souvent un assombrissement asymétrique du lobe inférieur du poumon droit, et des signes biologiques d'inflammation apparaissent.

Pneumopathie dans les vascularites systémiques et les maladies diffuses du tissu conjonctif

En cas de vascularite systémique et de connectivite diffuse, on peut observer un assombrissement focal des parties basses des poumons ou une infiltration péribronchique et périvasculaire, ainsi qu'une hypertrophie pulmonaire. Lors du diagnostic différentiel avec la pneumonie, il convient d'être attentif aux manifestations cliniques caractéristiques de la vascularite systémique et des connectivites systémiques (systémique de la lésion, syndrome articulaire, atteinte rénale, éruptions cutanées érythémateuses et hémorragiques, etc.), aux résultats biologiques correspondants, à l'inefficacité de l'antibiothérapie et à l'effet positif du traitement par glucocorticoïdes.

Diagnostic étiologique

Aujourd'hui, la question d'un diagnostic étiologique rapide et efficace est devenue extrêmement urgente. Un diagnostic étiologique précis est essentiel pour un traitement correct et efficace de la pneumonie.

Les principales méthodes permettant d'établir le diagnostic étiologique de la pneumonie sont:

• Une analyse approfondie des caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire de la pneumonie en fonction de son étiologie.
• Examen microbiologique des expectorations, parfois lavage bronchique, épanchement pleural avec évaluation quantitative de la microflore. Les expectorations doivent être recueillies dans un récipient stérile après un rinçage préalable de la cavité buccale. Pour optimiser l'efficacité de l'examen, il est conseillé de traiter d'abord les expectorations selon la méthode de Mulder. Pour ce faire, prélevez un échantillon purulent d'expectoration et lavez-le soigneusement dans une solution isotonique stérile de chlorure de sodium, en alternance dans trois boîtes de Petri pendant 1 minute chacune. Cela permet d'éliminer le mucus de la surface de l'expectoration contenant la microflore des voies respiratoires supérieures et de la cavité buccale. Il est conseillé de prélever au moins trois échantillons de crachats provenant de différentes parties de l'expectoration. Ensuite, l'expectoration est ensemencée sur des milieux biologiques électifs. Le nombre de corps microbiens dans 1 ml d'expectoration est également compté.

Les agents responsables de la pneumonie chez ce patient sont considérés comme étant les micro-organismes isolés des expectorations à raison de 1 000 000 ou plus de corps microbiens dans 1 ml.

Simultanément à l'ensemencement des expectorations sur milieux biologiques électifs, des frottis d'expectorations sont réalisés, suivis d'une bactérioscopie. Un frottis est coloré selon la méthode de Romanovsky-Giemsa pour l'analyse cytologique (le type et le nombre de leucocytes, la présence d'épithélium bronchique, alvéolaire, d'érythrocytes, de cellules atypiques, etc.) Le second frottis est coloré selon la méthode de Gram et évalue l'abondance de la microflore, la présence de micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs, ainsi que leur localisation intra- ou extracellulaire. Il est toutefois nécessaire de déterminer au préalable si les préparations appartiennent aux expectorations et non à la muqueuse buccale. Les critères d'appartenance des préparations colorées selon la méthode de Gram sont les suivants:

• le nombre de cellules épithéliales, dont la principale source est l’oropharynx, est inférieur à 10 par rapport au nombre total de cellules comptées;
• prédominance des leucocytes neutrophiles sur les cellules épithéliales;
• Prévalence de micro-organismes d'un même type morphologique. La bactérioscopie des frottis d'expectorations colorés par Gram permet d'identifier provisoirement l'agent causal de la pneumonie. Ainsi, si des diplocoques Gram positifs sont détectés, il faut envisager des pneumocoques; des chaînes de cocci Gram positifs sont caractéristiques des streptocoques, des amas de cocci Gram positifs pour les staphylocoques; de courts bâtonnets Gram négatifs pour Haemophilus influenzae; les micro-organismes Gram négatifs comprennent également Moraxella, Neisseria, Klebsiella et Escherichia coli.

Études immunologiques. Les méthodes immunologiques permettant de vérifier l'agent causal de la pneumonie comprennent la détection d'agents bactériens à l'aide d'immunsérums lors d'une réaction de contre-immunoélectrophorèse; la détermination des titres d'anticorps spécifiques (par immuno-essai enzymatique, réaction d'hémagglutination indirecte, réaction de fixation du complément). La détermination des anticorps spécifiques dans le sérum sanguin est particulièrement importante lors de l'utilisation de la méthode des sérums appariés (augmentation significative du titre d'anticorps lors d'une nouvelle étude après 10 à 14 jours par rapport aux titres obtenus au début de la maladie).

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