Causes de la pneumonie chez l'enfant

Causes de la pneumonie acquise dans la communauté (à domicile) chez les enfants

Dans 50 % des cas, l'étiologie de la pneumonie communautaire est représentée par une microflore mixte. Dans la plupart des cas (30 %), elle est due à une association viro-bactérienne. Cette cause est plus fréquente chez les enfants en bas âge et en âge préscolaire. Dans un faible pourcentage de cas (5 à 7 %), l'étiologie est représentée par une microflore mixte viro-virale et dans 13 à 15 % des cas, par une association bactério-bactérienne, par exemple une association de Streptococcus pneumoniae avec Haemophilus influenzae acapsulaire. Dans les 50 % restants, l'étiologie de la pneumonie communautaire est uniquement bactérienne. Le type de bactérie responsable dépend de l'âge de l'enfant.

Au cours des six premiers mois de vie, le rôle étiologique du pneumocoque et de l'Haemophilus influenzae est négligeable, car les anticorps dirigés contre ces agents pathogènes sont transmis par la mère in utero. À cet âge, le rôle principal est joué par E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Leur importance étiologique est faible, ne dépassant pas 15 à 20 %, mais ils sont à l'origine des formes les plus graves de la maladie chez l'enfant, compliquées par le développement d'un choc toxique infectieux et une destruction pulmonaire. Moraxella catarrhalis est présente dans 3 % des cas. Un autre groupe de pneumonies à cet âge est celui des pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques, principalement Chlamydia trachomatis, que les enfants contractent par la mère, soit pendant la grossesse (plus rarement pendant la grossesse), soit dans les premiers jours de vie. De plus, une infection à Pneumocystis carinii est possible (en particulier chez les prématurés).

À partir de 6 mois et jusqu'à 6-7 ans inclus, la pneumonie est principalement causée par Streptococcus pneumoniae, qui représente jusqu'à 60 % de tous les cas de pneumonie. Souvent, comme mentionné précédemment, une culture d'Haemophilus influenzae acapsulaire est également effectuée. L'Haemophilus influenzae de type b est détecté moins fréquemment (dans 7 à 10 % des cas). Ce pathogène provoque généralement une pneumonie sévère compliquée d'une destruction pulmonaire et d'une pleurésie. Les maladies causées par S. aureus, S. epidermidis et S. pyogenes se développent généralement comme une complication d'infections virales graves telles que la grippe, la varicelle, la rougeole ou l'herpès, et leur fréquence ne dépasse pas 2 à 3 %. Chez les enfants de cet âge, la pneumonie causée par des agents pathogènes atypiques est principalement due à M. pneumoniae et C. pneumoniae. Il convient de noter que le rôle de M. pneumoniae comme cause de pneumonie chez l'enfant a nettement augmenté ces dernières années. L'infection à Mycoplasma est souvent diagnostiquée au cours de la deuxième ou de la troisième année de vie. C. pneumoniae est généralement détectée chez les enfants de plus de 5 ans.

L'étiologie de la pneumonie chez l'enfant de plus de 7 ans est pratiquement identique à celle de l'adulte. Le plus souvent, la pneumonie est causée par S. pneumoniae (jusqu'à 35 à 40 % des cas), M. pneumoniae (23 à 44 %) et C. pneumoniae (15 à 30 %). Des agents pathogènes tels que H. influenzae de type b, les entérobactéries (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus et S. epidermidis sont pratiquement indétectables.

Les virus peuvent également être à l'origine de pneumonies communautaires. Ils peuvent être à la fois une cause indépendante de la maladie et (beaucoup plus souvent) créer des associations viro-bactériennes. Le plus important est le virus PC, présent dans environ 50 % des cas de maladies virales et viro-bactériennes; dans 25 % des cas, la cause de la maladie est un virus parainfluenza de types 3 et 1. Les virus grippaux A et B et les adénovirus jouent un rôle mineur. Les rhinovirus, les entérovirus et les coronavirus sont détectés moins fréquemment. Il convient de noter que des pneumonies causées par les virus de la rougeole, de la rubéole et de la varicelle ont été décrites.

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Pneumonie nosocomiale chez les enfants

Les pneumonies nosocomiales diffèrent significativement des pneumonies communautaires par le spectre des agents pathogènes et leur résistance aux antibiotiques. Le spectre des agents pathogènes bactériens et fongiques des pneumonies nosocomiales non acquises sous ventilation mécanique dépend dans une certaine mesure du profil de l'hôpital où se trouve le patient. Ainsi, chez les patients du service thérapeutique, la pneumonie nosocomiale peut être causée par un pneumocoque, mais plus souvent par S. aureus, S. epidermidis ou K. pneumoniae. Chez les prématurés hospitalisés en deuxième phase, on parle de S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae ou (plus rarement) de Pneumocystis carinii.

Étiologie bactérienne de la pneumonie nosocomiale sous ventilation mécanique selon le service de séjour du patient

Nature du département	Agents pathogènes de la pneumonie
Réanimation, soins intensifs	Ps. aeruginosa S. aureus et epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida spp.
Service de chirurgie, des brûlés	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus et epidermidis Anaérobies
Oncohématologie	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli et autres entérobactéries S. aureus et epidermidis Aspergillus spp
Départements thérapeutiques	S. aureus et epidermidis K. pneumonie S. pneumoniae
Services de deuxième étape pour l'allaitement des prématurés	S. aureus et epidermidis K. pneumonie Pneumocystis carinii

Dans l'étiologie des pneumonies nosocomiales (ainsi que des pneumonies communautaires) chez l'enfant, les virus respiratoires occupent une place importante (jusqu'à 20 % des cas). Ces agents pathogènes provoquent la maladie seuls ou, plus souvent, par une association viro-bactérienne; dans 7 % des cas, par une association de champignons Candida avec des virus ou des virus et des bactéries. Parmi les virus responsables des pneumonies nosocomiales, les virus grippaux A dominent, et moins souvent les virus grippaux B. Les virus parainfluenza, les adénovirus et les virus Coxsackie B sont encore moins fréquents, tandis que les virus PC et les virus Coxsackie A sont détectés de manière isolée.

Parmi les pneumonies nosocomiales sous ventilation assistée, on distingue les pneumonies précoces et tardives. Leur étiologie est différente. Les pneumonies qui se développent dans les 72 heures suivant l'intubation ont généralement la même étiologie que les pneumonies communautaires chez les patients du même âge. Cela est principalement dû au fait que leur pathogénèse est principalement déterminée par la microaspiration du contenu de l'oropharynx et, par conséquent, par la microflore qui a contaminé et colonisé les muqueuses des voies respiratoires supérieures. Ainsi, chez les enfants âgés de 2 semaines à 6-7 mois, les pneumonies pulmonaires aiguës précoces sont généralement causées par E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Chez les enfants âgés de 6-7 mois à 6-7 ans, c'est S. pneumoniae qui est en cause, bien qu'il puisse exister des pneumonies causées par H. influenzae. Chez les enfants et les adolescents de plus de 7 ans, les pneumonies sont généralement causées par M. pneumoniae et un peu moins souvent par S. pneumoniae.

Français Dans la PAVM tardive (lorsque la pneumonie se développe après 72 heures de ventilation), l'étiologie de la pneumonie nosocomiale est dominée par des agents pathogènes tels que Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, ainsi que S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida, etc. La raison en est que la PAVM tardive est causée par la microflore hospitalière colonisant l'équipement respiratoire, et par conséquent, les bactéries Gram négatives non fermentantes, principalement Pseudomonas aeruginosa, sont d'une importance primordiale ici. L'étiologie de la pneumonie acquise sous ventilation est présentée dans le tableau 76-2.

Causes de la pneumonie nosocomiale associée à la ventilation mécanique chez les enfants

Pneumonie associée à la ventilation mécanique	Agents pathogènes de la pneumonie
Tôt	L'étiologie correspond à la structure étiologique de l'âge de la pneumonie acquise dans la communauté
En retard	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. Coli Candida spp

Il convient de mentionner en particulier l'étiologie de la pneumonie chez les patients immunodéprimés. Chez les enfants atteints d'immunodéficiences cellulaires primaires, les personnes infectées par le VIH et les patients atteints du SIDA, la pneumonie est le plus souvent causée par les champignons Pneumocystis carinii et Candida, ainsi que par M. avium-intracellulare et le virus de l'herpès, le cytomégalovirus. Dans les immunodéficiences humorales, la pneumonie est le plus souvent causée par S. pneumoniae, ainsi que par les staphylocoques et les entérobactéries, et dans les neutropénies, par les entérobactéries Gram négatif et les champignons.

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Causes de la pneumonie chez les patients immunodéprimés

Groupes de patients	Agents pathogènes de la pneumonie
Patients atteints d'immunodéficience cellulaire primaire	Pneumocystis Champignons du genre Candida
Patients atteints d'immunodéficience humorale primaire	Pneumocoque Staphylocoques Entérobactéries
Patients atteints d'immunodéficience acquise (patients infectés par le VIH, patients atteints du SIDA)	Pneumocystis Cytomégalovirus Virus de l'herpès Mycobacterium tuberculosis Champignons Candida
Patients atteints de neutropénie	Entérobactéries à Gram négatif Champignons du genre Candida, Aspergillus, Fusarium

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Pathogénèse de la pneumonie chez les enfants

Dans la pathogenèse de la pneumonie, le faible niveau de protection anti-infectieuse chez l'enfant (par rapport à l'adulte) joue un rôle important. Ceci est particulièrement vrai chez les jeunes enfants, qui sont donc plus susceptibles de développer une pneumonie. De plus, l'insuffisance relative de la clairance mucociliaire est importante, notamment en cas d'infection virale respiratoire, qui, en règle générale, débute chez l'enfant, surtout en bas âge. Il convient également de noter que la muqueuse des voies respiratoires a tendance à s'œdèmer et à former des expectorations visqueuses lors du développement de l'inflammation, ce qui perturbe également la clairance mucociliaire chez l'enfant.

Il existe 4 principaux mécanismes pathogéniques connus pour le développement de la pneumonie: la microaspiration de sécrétions oropharyngées, l'inhalation d'aérosols contenant des micro-organismes, la propagation hématogène de micro-organismes à partir d'une source d'infection extrapulmonaire et la propagation directe de l'infection à partir des organes adjacents affectés.

Parmi les mécanismes mentionnés ci-dessus, la microaspiration des sécrétions oropharyngées est la plus importante chez l'enfant. Elle joue un rôle majeur dans la pathogenèse des pneumonies communautaires et hospitalières. L'obstruction des voies aériennes joue également un rôle important dans la microaspiration (notamment en cas de syndrome broncho-obstructif, très fréquent chez les jeunes enfants et les enfants d'âge préscolaire). Une combinaison de ces mécanismes est souvent observée. L'aspiration de grandes quantités de contenu des voies respiratoires supérieures et/ou de l'estomac est typique chez les nouveau-nés et les enfants au cours des premiers mois de vie et survient lors de l'alimentation et/ou des vomissements, ainsi que lors des régurgitations.

Lorsque la microaspiration (aspiration ou inhalation d'un aérosol contenant des micro-organismes) coïncide avec une violation des mécanismes de résistance non spécifique de l'organisme de l'enfant, par exemple en cas d'infections virales respiratoires aiguës (ARVI), les conditions sont favorables au développement d'une pneumonie. La propagation hématogène des micro-organismes à partir d'un foyer infectieux extrapulmonaire et la propagation directe de l'infection à partir des organes adjacents affectés jouent également un rôle important dans la pathogenèse. Cependant, ces mécanismes jouent le plus souvent un rôle important dans le développement d'une pneumonie secondaire.

Facteurs prédisposant à la microaspiration et, par conséquent, au développement d’une pneumonie:

• âge jusqu'à 6 mois, en particulier les bébés prématurés;
• encéphalopathie d'origines diverses (post-hypoxique, avec malformations cérébrales et maladies héréditaires, syndrome convulsif);
• dysphagie (syndrome de vomissements et de régurgitations, fistules œsophago-trachéales, achalasie, reflux gastro-œsophagien);
• syndrome broncho-obstructif dans les infections respiratoires, y compris virales;
• violations mécaniques des barrières de protection (sonde nasogastrique, intubation endotrachéale, trachéotomie, gastroduodénoscopie);
• vomissements répétés avec parésie intestinale, maladies infectieuses et somatiques graves;
• effectuer une ventilation artificielle; développement d’un état critique en raison de la maladie sous-jacente;
• la présence de défauts de développement (en particulier cardiaques et pulmonaires);
• blocage neuromusculaire.