Tuberculose et maladies gastro-intestinales

Parmi les maladies chroniques non spécifiques accompagnant la tuberculose pulmonaire, les affections digestives occupent une place centrale. Il s'agit le plus souvent de gastrite, d'ulcère gastrique, d'ulcère duodénal et de duodénite. L'association de ces maladies crée de nouvelles pathologies complexes, difficiles à diagnostiquer et à traiter. L'apparition de symptômes de dysfonctionnement digestif chez les patients atteints de tuberculose pendant le traitement est généralement interprétée comme un effet secondaire des médicaments antituberculeux, ce qui entraîne une reconnaissance tardive des maladies du tractus gastro-intestinal.

Symptômes des maladies de l'estomac et du duodénum dans la tuberculose

La gastrite atrophique est principalement associée à des processus pulmonaires chroniques chez les patients d'âge moyen et les personnes âgées. Elle se manifeste par une faiblesse sévère, une perte d'appétit et un syndrome asthénonévrotique. Des éructations, des nausées et une sensation de plénitude gastrique sont fréquentes. Les jeunes atteints d'une tuberculose pulmonaire récemment diagnostiquée et de formes antrales de gastrite chronique sont plus susceptibles de présenter des syndromes d'acidité (brûlures d'estomac, éructations acides, nausées).

Les manifestations cliniques de la duodénite chronique sont similaires à celles de l'ulcère duodénal. La douleur qui survient une à deux heures après un repas peut s'accompagner de nausées et d'éructations. Des troubles végétatifs sont caractéristiques.

La prise en charge des patients atteints de tuberculose est rendue difficile par son association avec un ulcère gastroduodénal. Chez la plupart des patients, l'ulcère gastroduodénal précède la tuberculose, mais chez un tiers d'entre eux, il se développe dans ce contexte.

L'apparition de la tuberculose chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal est due à des troubles neurohumoraux prononcés et à des troubles métaboliques causés par des exacerbations fréquentes. Les modifications des processus d'absorption, du métabolisme vitaminique et des fonctions sécrétoires et motrices du tractus gastro-intestinal après une résection gastrique réduisent la résistance de l'organisme et créent les conditions préalables au développement d'une maladie secondaire.

Les facteurs prédisposant à la formation d'ulcères chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire sont les troubles circulatoires gastriques et duodénaux, le développement d'une hypoxie et d'une hypercapnie tissulaires, une diminution de la capacité de régénération de la muqueuse et un déficit immunitaire local. L'importance des troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal est indéniable; l'utilisation prolongée de médicaments antituberculeux a également des effets indésirables.

Divers troubles de l'homéostasie immunitaire jouent un rôle important dans la pathogenèse de la tuberculose, de l'ulcère gastroduodénal et de leurs associations, en particulier chez les patients présentant des symptômes prononcés d'exacerbation et une évolution récidivante à long terme. La fréquence importante de ces associations s'explique non seulement par des facteurs pathogéniques et l'effet indésirable des médicaments sur le tractus gastro-intestinal des patients atteints de tuberculose, mais aussi par la propagation de facteurs sociaux et comportementaux aggravants chez ces derniers.

Les périodes les plus dangereuses pour le développement de la tuberculose pulmonaire sont les 5 à 10 premières années suivant l'ulcère ou la période suivant immédiatement son traitement chirurgical. La résection gastrique favorise l'activation ou le développement de la tuberculose dans 2 à 16 % des cas.

La séquence d'évolution de la maladie détermine les manifestations cliniques spécifiques et le pronostic. La maladie primaire se caractérise par une plus grande sévérité des symptômes. Dans tous les cas, l'association aggrave l'évolution des deux maladies.

La tuberculose pulmonaire, associée à un ulcère gastroduodénal, même détectée à temps, se caractérise par une tendance à la progression, à la destruction du tissu pulmonaire et au développement d'un processus fibro-caverneux. La progression est lente mais persistante. La guérison se caractérise par la formation de modifications résiduelles plus prononcées. Chez les patients, une résistance des mycobactéries aux médicaments et une mauvaise tolérance sont souvent constatées. La tuberculose est particulièrement défavorable lors de sa première apparition, chez les personnes âgées, en cas de lésion ulcéreuse gastrique, et en association avec d'autres maladies chroniques. Chez les personnes ayant subi une résection gastrique, la tuberculose a tendance à progresser rapidement, avec apparition de multiples modifications destructrices et dissémination bronchogénique.

L'ulcère gastroduodénal associé à la tuberculose se présente sous deux formes. Lorsqu'il survient initialement en période d'exacerbation, il se caractérise par une évolution plus sévère avec des manifestations cliniques prononcées. Le symptôme principal est une douleur épigastrique, caractérisée par son intensité, sa périodicité et son rythme, et associée à la prise alimentaire et à la localisation de la lésion. Une douleur précoce après avoir mangé, sous l'appendice xiphoïde, avec une possible irradiation derrière le sternum, sur la moitié gauche du thorax, est typique des ulcères des sections cardiaque et sous-cardiaque de l'estomac. Les nausées et les éructations sont fréquentes.

Une douleur paroxystique dans la moitié droite de l'épigastre, accompagnée de nausées, est typique d'un ulcère du pylore. Une douleur dans la moitié droite de la région épigastrique irradiant vers le dos, la moitié droite du thorax ou l'hypochondre droit est typique d'un ulcère antral et d'un ulcère duodénal. Une douleur d'intensité variable survient 1 à 3 heures après un repas, à jeun, la nuit. Des vomissements sont possibles au plus fort de la douleur. On observe une saisonnalité marquée des exacerbations. La palpation révèle une résistance des muscles abdominaux et une sensibilité ponctuelle au niveau de la projection de l'estomac et du duodénum.

En cas de tuberculose, l'ulcère gastroduodénal se caractérise par une évolution peu symptomatique. Le syndrome douloureux et les symptômes dyspeptiques sont souvent atténués. La périodicité de la douleur et son lien avec la prise alimentaire peuvent être absents. La maladie se manifeste souvent par des symptômes de complications: saignement, pénétration, perforation, périviscérite, sténose du pylore, tumeur maligne.

Chez les patients présentant une combinaison de maladies, une augmentation de la fonction sécrétoire de l'estomac est le plus souvent observée. Cependant, en cas d'ulcère sur fond de tuberculose chronique, une teneur en acide chlorhydrique normale ou réduite est plus souvent observée. Le type hypokinétique est le plus caractéristique de la fonction motrice de l'estomac.

L'ulcère est particulièrement préjudiciable chez les personnes âgées. Des modifications trophiques locales prononcées de la muqueuse et un ralentissement des processus réparateurs rendent difficile la cicatrisation des lésions ulcéreuses, et la faible symptomatologie de la maladie explique son diagnostic tardif.

En cas de tuberculose pulmonaire et d'ulcère gastroduodénal combinés, le tableau clinique présente les symptômes des deux maladies. Cependant, plus fréquemment que dans leur évolution isolée, on observe une faiblesse, des troubles du sommeil et de l'appétit, des troubles végétatifs et une perte de poids. Le plus souvent, d'autres organes et systèmes sont impliqués.

Caractéristiques du diagnostic des maladies de l'estomac et du duodénum dans la tuberculose

Les patients atteints d'ulcère gastroduodénal et ceux ayant subi une résection gastrique présentent un risque de tuberculose et font l'objet d'une surveillance clinique attentive avec un examen fluorographique annuel. En cas de symptômes d'intoxication ou de symptômes respiratoires, une recherche de Mycobacterium tuberculosis dans les expectorations et une radiographie pulmonaire sont nécessaires.

Afin de détecter précocement les maladies gastro-intestinales chez les patients atteints de tuberculose, l'anamnèse et les données d'examen objectif sont soigneusement analysées. En cas de dysfonctionnement digestif ou de suspicion de développement d'un processus pathologique, un examen ciblé est réalisé.

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Traitement de la tuberculose dans les maladies du tractus gastro-intestinal

Pour un traitement efficace des patients présentant des affections combinées, il est essentiel d'éliminer l'aggravation de la maladie gastro-intestinale et de garantir un traitement antituberculeux complet, continu et à long terme. Cela peut être réalisé en respectant les principes fondamentaux d'un traitement complexe:

• Les maladies gastro-entérologiques associées à la tuberculose ne constituent pas une contre-indication à l’administration de médicaments antituberculeux;
• le traitement doit tenir compte des caractéristiques individuelles du patient, être complet et inclure à la fois des médicaments antituberculeux et un traitement des maladies gastro-intestinales;
• le schéma thérapeutique est élaboré en tenant compte de la forme, du stade, de la phase et de la prévalence du processus, de l'état fonctionnel des organes et des systèmes, de la nature de l'absorption et du métabolisme des médicaments, de la résistance aux médicaments, de la présence de complications et d'autres maladies concomitantes;
• pendant les périodes d'exacerbation des maladies, le traitement est effectué en milieu hospitalier;
• En cas d'exacerbation de maladies gastro-intestinales, il convient de privilégier l'administration parentérale (intramusculaire, intraveineuse, intratrachéale, intracaverneuse, rectale) des antituberculeux. De graves troubles de l'absorption lors d'une exacerbation d'un ulcère gastroduodénal ou d'une résection gastrique nécessitent le recours à des méthodes parentérales d'administration des antituberculeux, ce qui entraîne des concentrations sanguines élevées et des foyers de lésions tuberculeuses.
• il est conseillé de prescrire des médicaments qui ont simultanément un effet positif sur chacune des maladies combinées;
• Pendant la rémission des maladies gastroduodénales, le traitement antituberculeux est effectué selon des méthodes généralement acceptées; un traitement ambulatoire est possible;
• Chez les patients en période d'exacerbation de maladies, les interventions chirurgicales étendues doivent être évitées si possible.

Le traitement antituberculeux est réalisé conformément aux principes de base.

Les effets secondaires des médicaments antituberculeux se développent principalement lorsqu'ils sont utilisés pendant les périodes d'exacerbation de maladies gastro-intestinales et lors de l'utilisation de médicaments qui irritent la muqueuse.

La kanamycine, la streptomycine et le métazide ont le moins d'effets secondaires sur l'estomac. L'éthambutol provoque des douleurs abdominales et des troubles dyspeptiques dans 3 % des cas; l'isoniazide et le ftivazide dans 3 à 5 % des cas. La rifampicine et la thioacétazone dans 6 à 10 % des cas. Le pyrazinamide dans 12 % des cas.

Objectifs du traitement des maladies gastro-intestinales:

• soulagement des symptômes d'exacerbation de la maladie, suppression de l'inflammation active de la muqueuse gastrique et du duodénum, cicatrisation des lésions ulcéreuses;
• prévention des exacerbations, des complications et des rechutes des maladies.

Un traitement correctement mené permet de soulager l'exacerbation de la maladie gastroduodénale en 1,5 à 2 mois. Les principes d'un traitement complexe reposent sur:

• un régime qui crée une paix mentale et fonctionnelle;
• régime;
• traitements médicamenteux et non médicamenteux;
• traitement spa:
• observation du dispensaire.

En période d'exacerbation, le patient est soumis à un repos semi-alité de 7 à 10 jours et à des repas fractionnés cinq fois par jour, traités mécaniquement, thermiquement et chimiquement. Le régime est progressivement élargi, mais même en phase de rémission, il est nécessaire de suivre un régime fractionné, en excluant les aliments épicés, fumés, frits et les bouillons riches.

En cas de développement de troubles fonctionnels du syndrome post-résectionnel en période postopératoire, la nutrition thérapeutique doit être physiologiquement complète, mais non mécaniquement modérée. Les produits laitiers, les sucreries et les aliments irritants doivent être évités.

L'infection à Helicobacter pylori est actuellement principalement responsable du développement de la gastroduodénite et de l'ulcère gastroduodénal. L'inflammation résultant de l'action de ces bactéries réduit la résistance des muqueuses gastrique et duodénale, créant ainsi les conditions propices à l'augmentation des facteurs d'agression endogènes (formation excessive d'acide et de pepsine, augmentation de la concentration d'ions hydrogène avec leur diffusion inverse). Il en résulte une altération de la barrière muqueuse, de la circulation sanguine et de la barrière acide antroduodénale. H. pylori est détecté dans les gastrites et les ulcères gastroduodénaux dans 90 à 100 % des cas. Ce micro-organisme persiste longtemps chez l'homme, provoquant des modifications inflammatoires et, dans certaines conditions, des récidives du processus ulcéreux.

Les facteurs prédisposant au développement de maladies gastro-intestinales comprennent:

• hérédité;
• intoxication alimentaire;
• troubles du rythme et de la qualité de l’alimentation;
• utilisation à long terme de médicaments;
• effets neuroréflexes sur l'estomac et le duodénum provenant d'autres organes et systèmes;
• surcharge neuropsychique et physique.

Le traitement médicamenteux de base repose sur les antiacides et les antisécrétoires. Parmi ceux-ci figurent principalement les antiacides. Leur effet est rapide mais de très courte durée; ils sont donc utilisés comme agents symptomatiques (pour soulager la douleur et les troubles dyspeptiques). Les antiacides non résorbables (hydroxyde de magnésium, phosphate d'aluminium, Gastal, Gastropharm, etc.) sont recommandés. Ils ont également un effet enveloppant, adsorbant et, dans une certaine mesure, réparateur.

Les médicaments antisécrétoires suivants sont utilisés: les inhibiteurs des récepteurs H2, _{la ranitidine} (150 mg 2 fois par jour); la famotidine (20 mg 2 fois par jour). Ils inhibent la production d'acide chlorhydrique et de pepsine; augmentent la production de mucus gastrique et la sécrétion de bicarbonate, améliorent la microcirculation de la muqueuse et normalisent la motilité gastroduodénale.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont actuellement considérés comme les plus efficaces: oméprazole (20-40 mg), pantoprazole (40-80 mg) et lansoprazole (30 mg). Leur activité antisécrétoire dure 18 heures, ce qui permet une utilisation quotidienne. Outre son action antisécrétoire, ce groupe de médicaments possède également une activité antibactérienne, renforçant l'activité des médicaments anti-Helicobacter.

Le traitement anti-Helicobacter constitue le deuxième volet du traitement. L'éradication de H. pylori par des antibactériens adaptés favorise la régression des modifications inflammatoires et ulcéreuses de la muqueuse gastro-intestinale, restaure ses propriétés protectrices et prévient les complications et les rechutes. Les principaux médicaments anti-Helicobacter comprennent le métronidazole (500 mg 3 fois par jour); le dicitrate tripotassique de bismuth (120 mg 4 fois par jour); la clarithromycine (250-500 mg 2 fois par jour); l'amoxicilline (500 mg 3 fois par jour); et la tétracycline (500 mg 4 fois par jour).

Il est recommandé d'utiliser une trithérapie d'éradication de 7 jours, incluant le dicitrate tripotassique de bismuth, le métronidazole et la tétracycline (trithérapie classique), ainsi que des options avec un antisécrétoire associé à un antibiotique et au métronidazole. Si le traitement est insuffisamment efficace ou si l'évolution de la maladie est compliquée, un schéma thérapeutique à quatre composants de 7 à 10 jours est utilisé (antisécrétoire, dicitrate tripotassique de bismuth, antibiotique, métronidazole). Le traitement est poursuivi avec un antisécrétoire à la moitié de la dose jusqu'à la cicatrisation de la lésion ulcéreuse, la disparition de l'exacerbation de la tuberculose et la possibilité de prendre des antituberculeux par voie orale.

Le schéma thérapeutique de la maladie gastroduodénale chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire est déterminé au cas par cas, en tenant compte de la charge médicamenteuse et de la gravité de la gastrite ou de l'ulcère gastroduodénal. En cas d'évolution favorable, des exacerbations brèves et rares, des lésions ulcéreuses mineures et des médicaments à faible activité antisécrétoire sont utilisés. En cas de symptômes cliniques prononcés, de lésions ulcéreuses importantes et de complications, il est conseillé d'utiliser des médicaments à effet antisécrétoire à long terme, en association avec les agents anti-Helicobacter les plus efficaces.

L’efficacité du traitement doit être confirmée par un examen endoscopique avec biopsie ciblée et établissement d’une éradication de H. pylori.

Une approche fondamentalement différente du traitement de la gastrite chronique avec insuffisance sécrétoire. Dans cette forme, les éléments suivants sont utilisés:

• agents de thérapie de substitution (suc gastrique naturel, bétaïne + pepsine, etc.);
• médicaments qui stimulent la fonction sécrétoire de l'estomac (insuline, aminophylline, préparations à base de calcium);
• médicaments qui affectent le métabolisme tissulaire, le trophisme et les processus de régénération de la muqueuse (nucléinate de sodium, enzymes, vitamines); en cas d'anémie mégaloblastique - vitamines B ₁₂, hydroxocobalamine, cyanocobalamine.

Le traitement en sanatorium est indiqué pour les patients en rémission ou en état d'exacerbation progressive de la tuberculose et des maladies gastro-intestinales.

Le traitement est également possible pour les maladies de l'estomac et du duodénum qui sont diagnostiquées pour la première fois au sanatorium, avec une évolution peu symptomatique et sans complications et un petit défaut ulcéreux.

Le traitement en sanatorium vise à consolider les résultats obtenus précédemment, à mobiliser les capacités d'adaptation du corps, à augmenter les performances et à compléter la préparation du patient à une activité professionnelle active.

Pendant la période d'observation au dispensaire avant d'effectuer un traitement antituberculeux prophylactique, il est conseillé de prescrire un régime alimentaire, des antiacides et des réparateurs.