Tuberculose et maladie du foie

Les troubles de la fonction et de la structure du foie chez les patients atteints de tuberculose peuvent être une conséquence de l'influence de l'intoxication tuberculeuse, de l'hypoxémie, de la prise de médicaments antituberculeux, de maladies concomitantes et de lésions tuberculeuses du système hépatobiliaire.

L'intoxication tuberculeuse affecte les fonctions enzymatiques, protéiques, de coagulation et d'excrétion du foie, entraînant une diminution du débit sanguin volumétrique dans l'organe et un ralentissement de l'élimination des médicaments. Les formes courantes de tuberculose peuvent s'accompagner d'une hépato- et d'une splénomégalie. En cas d'amylose, se développant sur fond de tuberculose, des lésions hépatiques sont observées dans 70 à 85 % des cas.

Au niveau cellulaire, l'hypoxie conduit à la commutation de la chaîne respiratoire vers un chemin plus court et plus avantageux énergétiquement d'oxydation de l'acide succinique, à l'inhibition du système monooxydase, ce qui entraîne des dommages à la structure du réticulum endoplasmique et une perturbation du transport cellulaire.

La séquence de la perte de la fonction hépatique en cas d'hypoxie a été établie: synthèse protéique; formation de pigments; formation de prothrombine; synthèse de glucides; excrétion; formation d'urée; formation de fibrinogène; estérification du cholestérol; fonction enzymatique. La fonction excrétrice est la première affectée; la fonction d'absorption n'est altérée qu'en cas d'insuffisance respiratoire de stade III. Il existe également une relation inverse: l'ajout d'une pathologie hépatique à une maladie pulmonaire aggrave l'altération de la ventilation et des échanges gazeux, causée par des lésions des cellules des systèmes réticulo-endothélial et cardiovasculaire, et par une altération de la fonction hépatocytaire.

Association de tuberculose et de lésions hépatiques

L'atteinte hépatique est l'une des principales causes d'intolérance médicamenteuse chez les patients tuberculeux, en raison du rôle majeur de cet organe dans le système de détoxification. L'incidence de l'hépatite d'origine médicamenteuse représente 4 à 16 % des complications du traitement médicamenteux et augmente avec la durée du traitement. L'hépatite d'origine médicamenteuse se caractérise par des douleurs abdominales dyspeptiques, une hépatomégalie, parfois un ictère des muqueuses et de la sclérotique, et des démangeaisons cutanées; les prodromes sont rares. Les syndromes inflammatoires et cytolytiques prédominent, avec une cholestatique modérée. Les analyses biologiques révèlent une augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines, des cholinestérases et, plus rarement, de la bilirubine. L'utilisation d'antituberculeux peut entraîner une hépatite fulminante, dont le mécanisme de développement est immunoallergique et toxique. Les dysfonctionnements hépatiques persistent 2 à 4 mois après la disparition des manifestations cliniques. Une corrélation a été établie entre la tolérance au traitement et l'âge du patient. Chez les patients âgés, il est nécessaire de modifier le schéma thérapeutique en raison des effets secondaires, et chez les patients âgés, de réduire les doses. Les données sur l'hépatotoxicité des antituberculeux sont assez contradictoires, car cette propriété est liée non seulement à la structure chimique du médicament, mais aussi aux caractéristiques métaboliques du foie de chaque patient, à l'importance du débit sanguin hépatique, au niveau de développement des anastomoses porto-caves, au degré de liaison des médicaments aux protéines plasmatiques, etc.

L'incidence croissante des pathologies combinées (tuberculose et maladies pulmonaires chroniques non spécifiques, maladies gastro-intestinales, maladies hépatobiliaires, diabète sucré) entraîne une augmentation de l'incidence des lésions hépatiques. Au cours des dernières décennies, l'incidence de la tuberculose pulmonaire et des maladies hépatiques combinées a été multipliée par 23 et représente 16 à 22 % des nouveaux cas de tuberculose et 38 à 42 % des cas de maladies chroniques. Chez les patients atteints de phthisiopulmonaire, des maladies hépatiques indépendantes sont diagnostiquées dans 1 % des cas, tandis que l'hépatite secondaire représente 10 à 15 % des complications des traitements médicamenteux. La structure de l'hépatite secondaire est la suivante: 36 à 54 % d'hépatites réactives non spécifiques; 16 à 28 % d'origine médicamenteuse; 3 à 8 % de tuberculose spécifique; 2 % d'origine alcoolique. L'association d'une tuberculose pulmonaire et d'une maladie hépatique d'origine non virale évolue défavorablement, avec une tendance à la progression.

En cas d'association d'hépatite B et de tuberculose, la période ictérique est plus sévère, une augmentation du volume du foie et des anomalies des paramètres biochimiques et de l'hémogramme sont plus fréquentes. On observe un ralentissement de la neutralisation et de l'inactivation de l'hydrazide d'acide isonicotinique (IAH), l'hépatotoxicité de la rifampicine et du pyrazinamide augmente, et une hépatite prolongée est trois fois plus fréquente. Chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire porteurs de marqueurs de l'hépatite B, des réactions hépatotoxiques aux tuberculostatiques sont observées dans 85 % des cas. La maladie se caractérise par un début plus aigu, un tableau clinique prononcé et une faible efficacité du traitement. La fonction excrétrice du foie chez ces patients est altérée avant même le début du traitement et ne se normalise pas pendant le traitement antituberculeux. Les lésions de l'hépatite C sont plus fréquentes chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire chronique. Une réaction positive aux anticorps contre l’hépatite C est considérée comme un facteur de risque de développement de réactions hépatotoxiques lors de la prescription de médicaments antituberculeux.

Les personnes atteintes de cirrhose du foie ont un risque accru de développer la tuberculose, et les patients atteints de tuberculose aiguë et de cirrhose du foie ont un mauvais pronostic.

En cas d'association de tuberculose pulmonaire et d'alcoolisme, une mauvaise tolérance aux antituberculeux (jusqu'à 60 %) et des lésions hépatiques (jusqu'à 80 %) sont possibles. L'alcool perturbe le métabolisme lipidique, provoquant une infiltration graisseuse du foie, réduit l'intensité du métabolisme des substances biologiquement actives et inhibe la synthèse protéique des hépatocytes et leur capacité à se régénérer. Un effet nécrobiotique direct de l'éthanol sur le foie est possible. Ces patients présentent des réactions toxiques, toxiques-allergiques et non allergiques. Compte tenu de la forte prévalence de toxicomanie et de toxicomanie, on peut prédire une augmentation du risque de réactions hépatotoxiques.

L'incidence de la tuberculose chez les patients diabétiques est cinq fois supérieure à celle de la population générale. Chez les patients présentant une hyperglycémie, une hyperlipidémie et une acidocétose associées à une intoxication tuberculeuse, la biopsie par ponction révèle dans 100 % des cas une pathologie sous forme de dystrophie protéique et graisseuse, ainsi que des modifications inflammatoires et cirrhotiques. Ceci empêche une chimiothérapie efficace de la tuberculose pulmonaire, ce qui explique en partie les fréquentes intolérances au traitement. L'association tuberculose pulmonaire et diabète sucré est diagnostiquée trois fois plus souvent chez les patients présentant des lésions pulmonaires destructrices étendues que chez les patients présentant des formes locales de tuberculose sans dissémination ni destruction.

La tuberculose hépatique peut être la seule manifestation de la maladie ou faire partie d'un processus disséminé. Morphologiquement, on distingue trois principales formes d'atteinte hépatique: la tuberculose hépatique miliaire disséminée, la tuberculose hépatique nodulaire volumineuse et la tuberculose hépatique tumorale. La principale voie d'atteinte hépatique est hématogène. Dans la tuberculose miliaire, le foie est presque toujours impliqué dans une inflammation granulomateuse aiguë; la tuberculose hépatique nécessite un traitement antituberculeux systémique standard.

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Traitement des maladies du foie dans la tuberculose

La prévention des lésions de la fonction hépatique en cas de tuberculose et la correction rapide des troubles sont d’une importance vitale, car elles déterminent la possibilité d’une chimiothérapie, de manipulations et d’opérations adéquates sous anesthésie.

Le processus de peroxydation lipidique est plus intense dans les formes infiltrantes de tuberculose pulmonaire que dans les formes chroniques généralisées et destructrices. Ceci justifie l'inclusion de médicaments à activité antioxydante et antihypoxique, protégeant le parenchyme hépatique, dans le complexe thérapeutique habituel. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires, antifibrotiques et antitoxiques, limitent la formation de collagène et activent sa résorption. Les hépatoprotecteurs sont recommandés pour réduire la peroxydation lipidique et stabiliser les membranes hépatocytaires. Les métabolites du cycle de Krebs sont utilisés comme correcteurs de la phosphorylation oxydative. En cas de réactions toxiques prononcées, l'arrêt du traitement spécifique et la perfusion intraveineuse d'inhibiteurs de protéase sont indiqués. Les glucocorticoïdes réduisent l'effet toxique des antibactériens et, lorsqu'ils sont inclus dans un complexe thérapeutique, réduisent efficacement l'incidence des dysfonctionnements hépatiques. Les méthodes de détoxification par sorption et d'oxygénation hyperbare sont largement utilisées en cas de dysfonctionnement hépatique.

La correction non médicamenteuse des lésions hépatiques chez les patients tuberculeux est d'une importance pratique majeure. Dans ce cas, il est nécessaire de déterminer le type d'acétylation: plus sa vitesse est rapide, plus l'effet délétère des métabolites du GINK est important. Le choix de la voie d'administration parentérale et d'un mode d'administration intermittent est recommandé. Des interruptions de 1 à 2 jours dans l'administration des médicaments du groupe GINK réduisent significativement leur hépatotoxicité. Les modifications dystrophiques hépatiques sont moins fréquentes si la dose quotidienne complète d'isoniazide est administrée une fois par jour, notamment par voie parentérale. L'interaction médicamenteuse peut être corrigée en modifiant les schémas thérapeutiques. La prescription de rifampicine, de pyrazinamide et de streptomycine deux fois par semaine réduit l'hépatotoxicité de cette association. Dans la polychimiothérapie utilisant 4 à 7 médicaments antituberculeux, différents schémas thérapeutiques sont acceptables, mais à condition de ne pas prendre plus de 3 à 4 médicaments par jour et d'exclure l'utilisation simultanée de rifampicine et d'isoniazide, de prothionamide, d'éthionamide et de pyrazinamide.

Il convient de prendre en compte que les gastro- et hépatoprotecteurs peuvent eux-mêmes affecter le métabolisme des médicaments. En particulier, l'allochol accélère le métabolisme de l'isoniazide, augmentant son hépatotoxicité et réduisant son effet thérapeutique. Les antiacides contenant de l'aluminium peuvent absorber l'isoniazide et les fluoroquinolones, réduisant ainsi leur absorption et leur concentration sanguine.

Ainsi, l’état de la fonction hépatique dans la tuberculose dépend de nombreux facteurs endogènes et exogènes dont le phthisiatre doit tenir compte dans son travail.