Tuberculose et maladies pulmonaires chroniques non spécifiques

Dans leur pratique clinique quotidienne, les phtisiologues et les pneumologues sont souvent confrontés au problème du lien entre les maladies pulmonaires chroniques non spécifiques (MPC) et la tuberculose. La fréquence des MPC chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire varie de 12-15 à 90 %, avec une tendance à l'augmentation de leur fréquence dans les formes destructives et chroniques. Ce chapitre examine deux maladies: l'asthme bronchique et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), associées à une tuberculose des organes respiratoires.

La tuberculose s'associe souvent à la tuberculose chronique (processus paratuberculeux), et les deux maladies peuvent survenir simultanément chez un même patient (processus métatuberculeux). La tuberculose chronique se développe parfois suite à une tuberculose sur fond de modifications résiduelles (processus posttuberculeux). Elle favorise ou aggrave les troubles obstructifs, aggrave les troubles de la clairance mucociliaire et les rend diffus. L'utilisation de glucocorticoïdes systémiques peut favoriser le développement ou l'exacerbation de la tuberculose.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie évitable et traitable, caractérisée par une obstruction des voies respiratoires non totalement réversible. Cette obstruction, généralement progressive, est due à une réaction inflammatoire anormale des poumons à l'exposition à des particules ou des gaz nocifs, principalement la fumée de tabac. Bien que la BPCO affecte les poumons, elle entraîne également un dysfonctionnement systémique important.

L'évolution de la tuberculose chez les patients atteints de BPCO est moins favorable. Il est nécessaire, dans un premier temps, d'examiner les expectorations pour détecter la présence d'une microflore non tuberculeuse et sa résistance aux antibiotiques, ainsi que de déterminer la fonction de la respiration externe (spirogramme et courbe débit-volume) et d'évaluer la réversibilité du syndrome broncho-obstructif (inhalation test d'un bronchodilatateur en présence d'obstruction). Dans la plupart des cas, les patients atteints de BPCO sont fumeurs. Il est connu que la fumée de tabac affecte non seulement les humains, mais aussi les mycobactéries, augmentant, d'une part, les cas de mutations avec formation de formes résistantes aux antibiotiques et, d'autre part, activant leur métabolisme et leur propension à se reproduire, ce qui augmente l'efficacité du traitement contre les souches sensibles. Avec l'âge, le nombre de patients atteints de tuberculose pulmonaire associée à une BPCO augmente.

Selon la gravité, la BPCO est divisée en quatre stades basés sur les manifestations cliniques et les paramètres du spirogramme.

Traitement des maladies pulmonaires chroniques non spécifiques de la tuberculose

Le traitement de base de la BPCO modérée à sévère stable repose sur les anticholinergiques à courte durée d'action (bromure d'ipratropium) et à longue durée d'action (bromure de tiotropium); une association fixe avec des agonistes β2 adrénergiques (bromure d'ipratropium associé au fénotérol, bromure d'ipratropium associé au salbutamol) peut être utilisée. Le mode d'administration (aérosol-doseur, inhalateur de poudre sèche ou nébuliseur) est choisi par le médecin en fonction de la disponibilité du médicament, des compétences et des capacités du patient, et de sa tolérance individuelle. L'efficacité de ces médicaments a été démontrée chez les patients atteints de tuberculose des organes respiratoires avec syndrome broncho-obstructif. Les glucocorticoïdes inhalés (IGCS) ne doivent être utilisés qu'en cas de test positif (test IGCS sous contrôle spirométrique avant et après le traitement). En cas d'augmentation du VEMS _de 12 à 15 % (et d'au moins 200 ml), il est conseillé d'utiliser des CSI ou des associations fixes de CSI et d'agonistes β2 adrénergiques à longue durée d'action (budésonide avec formotérol, fluticasone avec salmétérol). Les théophyllines à libération prolongée sont les médicaments de choix, mais en raison de la forte probabilité d'effets secondaires, la préférence est donnée aux médicaments inhalés. Le métabolisme de la théophylline est altéré par les rifamycines. Les glucocorticoïdes systémiques, recommandés pour la BPCO en traitement d'essai de deux semaines, sont utilisés avec prudence en cas de tuberculose et uniquement dans le cadre d'un traitement étiotrope complexe complet. Les mucolytiques et les mucorégulateurs (ambroxol, acétylcystéine) ne sont prescrits qu'en présence d'expectorations difficiles à séparer.

En cas d'exacerbation de la BPCO, on utilise des agonistes β2 adrénergiques à courte durée d'action ou une association médicamenteuse (aérosol-doseur avec chambre d'inhalation ou nébuliseur). Un traitement court par corticoïdes systémiques (par exemple, prednisolone à raison de 30 mg par jour par voie orale pendant 14 jours) est administré uniquement aux patients observants, recevant un traitement complexe complet et ne présentant aucune contre-indication à la corticothérapie. Dans les cas graves, une ventilation mécanique non invasive, le transfert du patient en unité de soins intensifs et le recours à une oxygénothérapie à bas débit sont recommandés.

Un traitement antibactérien est prescrit aux patients atteints de BPCO en présence de signes d'infection bactérienne (augmentation du volume des expectorations, changement de couleur des expectorations (jaunes ou vertes), apparition ou augmentation de la fièvre). Les médicaments de choix sont les aminopénicillines avec inhibiteurs de β-lactamases, les nouveaux macrolides (azithromycine, clarithromycine) et les fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine). Il convient de noter que de nombreuses fluoroquinolones sont efficaces contre Mycobacterium tuberculosis et peuvent être incluses dans les schémas thérapeutiques des formes résistantes de tuberculose.

L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires impliquant de nombreuses cellules et éléments cellulaires. L'inflammation chronique est associée à une hyperréactivité bronchique, qui entraîne des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou au petit matin. Elle est généralement associée à une obstruction diffuse mais variable des voies respiratoires, souvent réversible, spontanément ou grâce à un traitement. Les patients asthmatiques sont plus susceptibles de développer des réactions allergiques aux médicaments.

Selon les protocoles fédéraux, l’asthme bronchique présente quatre degrés de gravité.

Étape 1 - médicaments « à la demande ».

Patients présentant des symptômes diurnes de courte durée, survenant de temps à autre (≤ 2 par semaine pendant la journée). Aucun symptôme nocturne.

• _{Agoniste β2 -} adrénergique inhalé à action rapide pour le soulagement des symptômes (< 2/semaine pendant la journée).
• Si les symptômes deviennent plus fréquents et/ou leur gravité augmente périodiquement, un traitement continu régulier (étape 2 ou supérieure) est indiqué.

Étape 2. Un des médicaments de la thérapie continue + thérapie

• CSI à faible dose comme traitement chronique initial à tout âge.
• Thérapie alternative continue avec des antagonistes des leucotriènes lorsque les patients ne peuvent pas ou ne veulent pas utiliser de CSI.

Étape 3. Un ou deux médicaments pour une thérapie continue + médicaments « à la demande ».

• _{Pour les adultes - une combinaison de faibles doses de CSI avec un agoniste β 2} -adrénergique inhalé à action prolongée dans un inhalateur (fluticasone + salmétérol ou budésonide + formotérol) ou dans des inhalateurs séparés
• _{Un agoniste bêta -2-} adrénergique inhalé à action prolongée (salmétérol ou formotérol) ne doit pas être utilisé en monothérapie.
• Pour les enfants - augmenter la dose de CSI à la moyenne.

Niveau complémentaire 3 - options pour adultes.

• Augmenter la dose d’ICS à moyenne.
• Faibles doses de CSI en association avec des antagonistes des leucotriènes.
• Théophylline à libération prolongée à faible dose.

Étape 4. Deux (toujours) ou plusieurs médicaments pour une thérapie continue + un médicament « à la demande ».

• _{Doses moyennes ou élevées de CSI en association avec un agoniste β2 -} adrénergique inhalé à action prolongée.
• Doses moyennes ou élevées de CSI en association avec un antagoniste des leucotriènes.
• Théophylline à libération prolongée à faible dose en plus de doses moyennes ou élevées de CSI en association avec un agoniste β ₂ -adrénergique inhalé à action prolongée.

Étape 5. Médicaments supplémentaires pour la thérapie continue + thérapie à la demande.

• L’ajout de glucocorticoïdes oraux à d’autres médicaments dans le cadre d’une thérapie chronique peut être efficace, mais des effets secondaires importants sont possibles.
• L'ajout d'un traitement anti-IgE à d'autres médicaments de thérapie continue améliore le contrôle de l'asthme bronchique atopique dans les cas où le contrôle n'a pas été atteint.

Le traitement de l'asthme bronchique chez les patients atteints de tuberculose s'effectue selon les mêmes principes, mais en tenant compte de plusieurs particularités. L'administration de glucocorticoïdes systémiques et de CSI doit obligatoirement s'accompagner d'une prise contrôlée d'antituberculeux. La clairance des préparations de théophylline lors de la prise d'antituberculeux (en particulier de rifampicines) est plus faible et leur demi-vie est plus longue, ce qui nécessite une réduction de la dose des médicaments du groupe de la théophylline, en particulier chez les patients âgés.