Test de Mantoux

Pour réaliser le test de Mantoux, on utilise des seringues à tuberculine jetables spéciales avec des aiguilles fines et courtes et une coupe courte et oblique.

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Indications du test de Mantoux

En cas de diagnostic tuberculinique de masse, le test de Mantoux avec 2 TE est réalisé une fois par an chez tous les enfants et adolescents vaccinés par le BCG, quel que soit le résultat précédent. L'enfant subit le premier test de Mantoux à l'âge de 12 mois. Pour les enfants non vaccinés par le BCG, le test de Mantoux est réalisé à partir de 6 mois, une fois tous les six mois, jusqu'à la vaccination par le BCG, puis une fois par an, selon la méthode généralement acceptée.

Le test de Mantoux peut également être utilisé pour le diagnostic tuberculinique individuel. Il est réalisé dans les polycliniques pédiatriques et les hôpitaux somatiques et infectieux pour le diagnostic différentiel de la tuberculose et d'autres maladies, en présence de maladies chroniques à évolution lente et ondulante, en cas d'inefficacité des traitements traditionnels et de facteurs de risque supplémentaires d'infection ou de tuberculose (contact avec un patient tuberculeux, absence de vaccination antituberculeuse, facteurs de risque sociaux, etc.).

De plus, il existe des groupes d’enfants et d’adolescents qui sont soumis au test de Mantoux deux fois par an dans le réseau général de santé:

• patients atteints de diabète sucré, d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal, de maladies du sang, de maladies systémiques. Patients infectés par le VIH recevant un traitement hormonal à long terme (plus d'un mois);
• avec des maladies chroniques non spécifiques (pneumonie, bronchite, amygdalite), température subfébrile d'étiologie inconnue;
• non vacciné contre la tuberculose, quel que soit l’âge de l’enfant;
• enfants et adolescents issus de groupes à risque social qui se trouvent dans des institutions (refuges, centres, centres d'accueil) et qui ne disposent pas de documentation médicale (à l'admission dans l'institution, puis deux fois par an pendant 2 ans).

Lors du diagnostic individuel à la tuberculine, le seuil de sensibilité à la tuberculine est déterminé: la concentration minimale de tuberculine à laquelle l'organisme réagit positivement. Pour déterminer ce seuil, le test de Mantoux intradermique est utilisé avec différentes dilutions de tuberculine sèche purifiée.

Chez les enfants chez qui l'on suspecte une lésion oculaire spécifique, afin d'éviter une réaction focale, il est conseillé de commencer le diagnostic tuberculinique par des tests cutanés ou intradermiques à 0,01 et 0,1 TE.

Les tests cutanés à la tuberculine (emplâtre, pommade) ont aujourd'hui une importance historique plus grande. Ils sont rarement utilisés, mais plus souvent pour le diagnostic de la tuberculose cutanée ou dans les cas où, pour une raison quelconque, il est impossible d'utiliser les tests cutanés et intradermiques à la tuberculine, plus courants. Le test de Pirquet est également rarement utilisé.

Le test cutané gradué (GST) de Grinchar et Karpilovsky est réalisé lorsqu'un diagnostic différentiel est nécessaire, pour clarifier la nature de l'allergie à la tuberculine et pour évaluer le traitement administré.

Un test avec administration sous-cutanée de tuberculine est indiqué lorsqu'il est nécessaire de déterminer l'activité de la tuberculose des organes respiratoires, ainsi que pour le diagnostic étiologique et la détermination de l'activité de la tuberculose dans les localisations extrapulmonaires.

Procédure de test de Mantoux

L'ampoule de tuberculine est soigneusement essuyée avec une gaze imbibée d'alcool éthylique à 70 %, puis le col de l'ampoule est limé à l'aide d'un couteau à ouvrir les ampoules et cassé. La tuberculine est prélevée de l'ampoule à l'aide d'une seringue et d'une aiguille, qui sont ensuite utilisées pour administrer le test de Mantoux. 0,2 ml de médicament est aspiré dans la seringue (soit 2 doses), puis la solution est libérée jusqu'au repère de 0,1 ml dans un coton-tige stérile. Il est interdit de libérer la solution dans le capuchon protecteur de l'aiguille ou dans l'air, car cela pourrait provoquer une réaction allergique chez le personnel médical. Après ouverture, l'ampoule de tuberculine ne peut être utilisée plus de 2 heures si elle est conservée dans des conditions aseptiques.

Le test intradermique est réalisé uniquement en salle d'examen. Le patient est en position assise. La zone cutanée située sur la face interne du tiers moyen de l'avant-bras est traitée avec une solution d'alcool éthylique à 70 %, séchée avec du coton stérile. La tuberculine est injectée par voie intradermique stricte. L'aiguille est alors dirigée vers le haut, l'incision étant dirigée dans les couches supérieures de la peau tendue, parallèlement à sa surface. Après insertion de l'aiguille dans la peau, 0,1 ml de solution de tuberculine est injecté à l'aide de la seringue (soit une dose). Le site d'injection n'est pas traité à nouveau avec de l'alcool, car le risque d'infection est faible (le PPD-L contient du quinisole). Avec une technique correcte, une papule blanchâtre en forme de « zeste de citron » d'au moins 7 à 9 mm de diamètre se forme sur la peau, puis disparaît rapidement.

Le test de Mantoux est administré par une infirmière spécialement formée, conformément à la prescription d'un médecin. La réponse est évaluée par un médecin ou une infirmière qualifiée après 72 heures. Les résultats sont consignés dans les formulaires suivants: n° 063/u (carte de vaccination), n° 026/u (dossier médical de l'enfant), n° 112/u (historique du développement de l'enfant). Le fabricant, le numéro de lot, la date de péremption de la tuberculine, la date du test, l'administration du médicament dans l'avant-bras droit ou gauche et le résultat du test (taille de l'infiltrat ou de la papule en millimètres, en l'absence d'infiltrat, taille de l'hyperémie) sont notés.

Avec une organisation adéquate, 90 à 95 % de la population infantile et adolescente du territoire administratif devrait bénéficier d'un diagnostic tuberculinique chaque année. En groupes organisés, le diagnostic tuberculinique de masse est réalisé en institution, soit par du personnel médical spécialement formé, soit en équipe, ce qui est préférable. Dans ce cas, les cliniques pédiatriques forment des équipes composées de deux infirmières et d'un médecin. Pour les enfants non organisés, le test de Mantoux est réalisé en clinique pédiatrique. En zone rurale, le diagnostic tuberculinique est réalisé par les hôpitaux de district et les centres de sages-femmes. L'accompagnement méthodologique du diagnostic tuberculinique est assuré par un pédiatre du dispensaire antituberculeux (cabinet). En l'absence de dispensaire antituberculeux (cabinet), le travail est assuré par le chef du service de consultation externe pédiatrique (pédiatre de district) en collaboration avec le phtisiologue de district.

En réponse à l’introduction de la tuberculine, une réaction locale, générale et/ou focale se développe dans l’organisme d’une personne préalablement sensibilisée.

• Une réaction locale se forme au site d'administration de la tuberculine et peut se manifester par une hyperémie, des papules, des infiltrats, des vésicules, des bulles, une lymphangite et une nécrose. Une réaction locale a une importance diagnostique en cas d'administration cutanée ou intradermique de tuberculine.
• La réaction générale se caractérise par des modifications générales du corps humain et peut se manifester par une détérioration de l'état de santé, une augmentation de la température corporelle, des maux de tête, des arthralgies, des modifications des analyses sanguines (monocytopénie, dysprotéinémie, légère accélération de la VS, etc.). La réaction générale se développe le plus souvent lors de l'administration sous-cutanée de tuberculine.
• Une réaction focale se développe chez les patients au niveau d'une lésion spécifique, en cas de foyers tuberculeux de localisations diverses. Dans la tuberculose pulmonaire, la réaction focale peut se manifester par une hémoptysie, une augmentation de la toux et des symptômes catarrhaux, une augmentation du volume des expectorations et des douleurs thoraciques; dans la tuberculose extrapulmonaire, elle se manifeste par une augmentation des modifications inflammatoires au niveau de la lésion tuberculeuse. Outre les manifestations cliniques, l'examen radiographique peut montrer une augmentation de l'inflammation périfocale autour des foyers tuberculeux. La réaction focale est plus prononcée en cas d'administration sous-cutanée de tuberculine.

Le résultat du test de Mantoux est évalué après 72 heures. Le diamètre de la papule ou de l'hyperémie, en millimètres, est mesuré à l'aide d'une règle transparente, positionnée perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras. Pour une interprétation correcte des résultats, il est nécessaire non seulement d'évaluer visuellement la réaction, mais aussi de palper le site d'injection de la tuberculine. En effet, une papule faiblement exprimée, légèrement surélevée par rapport à la peau, et en l'absence d'hyperémie, peut être considérée comme négative. Si l'hyperémie s'étend au-delà de la papule, une légère pression du pouce sur la zone de réaction permet de retirer brièvement l'hyperémie et de ne mesurer que la papule.

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Test de Pirquet

Le test consiste en une application cutanée de tuberculine purifiée sèche diluée à 100 000 TE dans 1 ml. La scarification cutanée est réalisée par l'application d'une goutte de cette solution tuberculinique. Le résultat est évalué après 48 à 72 heures.

Évaluation des résultats du test de Mantoux

Les résultats du test peuvent être évalués comme suit:

• réaction négative - absence complète d'infiltrat (papule) et d'hyperémie, la présence d'une réaction de piqûre de 0 à 1 mm est autorisée;
• réaction douteuse - infiltrat (papule) mesurant 2 à 4 mm ou hyperémie de toute taille sans infiltrat;
• réaction positive - infiltrat (papule) de 5 mm ou plus, ainsi que vésicules, lymphangite et lésions (plusieurs papules de toute taille autour du site d'injection de tuberculine):
  • faiblement positif - taille de la papule 5-9 mm:
  • intensité moyenne - taille de la papule 10-14 mm;
  • prononcé - taille de la papule 15-16 mm;
  • hyperergique - taille de papule de 17 mm et plus chez les enfants et les adolescents, de 21 mm et plus chez les adultes, ainsi que réactions vésiculaires-nécrotiques, lymphangite et desquamation, quelle que soit la taille de la papule.

Dans notre pays, l'ensemble de la population infantile est vaccinée contre la tuberculose à des moments précis, conformément au calendrier vaccinal. Après l'administration du vaccin BCG, la DTH se développe également dans l'organisme, ce qui entraîne des réactions positives à 2 TE de tuberculine purifiée en dilution standard: on parle d'allergie post-vaccinale (APV). L'apparition d'une réaction positive suite à une infection spontanée de l'organisme est considérée comme une allergie infectieuse (AI). L'étude dynamique des résultats des tests de Mantoux, combinée aux données sur le calendrier et la fréquence des vaccinations par le BCG, permet généralement, dans la grande majorité des cas, d'établir un diagnostic différentiel entre l'APV et l'AI.

Les résultats positifs du test de Mantoux sont considérés comme PVA dans les cas suivants:

• l'apparition de réactions positives et douteuses au 2 TE au cours des 2 premières années après une vaccination ou une revaccination antérieure par le BCG;
• Corrélation de la taille de la papule après administration de tuberculine et de la taille du signe post-vaccinal BCG (cicatrice); une papule jusqu'à 7 mm correspond à des cicatrices jusqu'à 9 mm, et une papule jusqu'à 11 mm - à des cicatrices de plus de 9 mm.

Le résultat du test de Mantoux est considéré comme IA (GRT) dans les cas suivants:

• transition d'une réaction négative à une réaction positive, non associée à la vaccination BCG ou à la revaccination. - « conversion » des tests tuberculiniques;
• une augmentation de la taille de la papule de 6 mm ou plus au cours d’une année chez les enfants et les adolescents tuberculino-positifs;
• augmentation progressive, sur plusieurs années, de la sensibilité à la tuberculine avec formation de réactions d'intensité modérée ou de réactions sévères;
• 5 à 7 ans après la vaccination ou la revaccination par le BCG, sensibilité persistante (pendant 3 ans ou plus) à la tuberculine au même niveau sans tendance à s'estomper - sensibilité monotone à la tuberculine;
• diminution de la sensibilité à la tuberculine après une IA antérieure (généralement chez les enfants et les adolescents qui ont été précédemment observés par un phthisiopédiatre et ont reçu un traitement préventif complet).

Sur la base des résultats du diagnostic tuberculinique de masse en dynamique chez les enfants et les adolescents, les contingents suivants sont distingués:

• non infectés - il s'agit d'enfants et d'adolescents qui ont des résultats négatifs au test de Mantoux annuel, ainsi que d'adolescents atteints d'APV;
• enfants et adolescents infectés par Mycobacterium tuberculosis.

Pour une détection précoce de la tuberculose et une prévention rapide, il est important d'enregistrer le moment de la primo-infection. Cela ne pose pas de problème lorsque les réactions négatives se transforment en réactions positives, non liées à la vaccination ou à la revaccination par le BCG. Ces enfants et adolescents doivent être adressés à un phthisiatre pour un examen et un traitement préventif rapides. Un traitement préventif spécifique pendant 3 mois au début de la primo-infection prévient le développement de formes locales de tuberculose. Aujourd'hui, la proportion de tuberculose chez les enfants et les adolescents détectée au « tournant » est comprise entre 15 et 43,2 %.

Le développement de la tuberculose chez les enfants et les adolescents, dont la sensibilité à la tuberculine augmente de 6 mm ou plus par an, a été démontré. Il a été proposé que ces enfants et adolescents bénéficient également d'un traitement prophylactique pendant 3 mois.

Une sensibilité accrue à la tuberculine chez un enfant infecté par hyperergie indique un risque élevé de développer une tuberculose locale. Ces patients doivent également consulter un phtisiologue pour un examen approfondi de la tuberculose et la mise en place d'un traitement préventif.

Les enfants et les adolescents présentant des réactions monotones à la tuberculine en combinaison avec deux ou plusieurs facteurs de risque de développement de la tuberculose sont également soumis à une consultation avec un phthisiatre avec un examen approfondi de la tuberculose.

En cas de difficulté d'interprétation de la nature de la sensibilité à la tuberculine, les enfants sont soumis à une observation préliminaire dans le groupe 0 du dispensaire, avec mise en œuvre obligatoire de mesures thérapeutiques et préventives en pédiatrie (hyposensibilisation, assainissement des foyers d'infection, vermifugation, obtention d'une période de rémission en cas de maladies chroniques), sous la supervision d'un phthisiatre pédiatrique. Un nouvel examen au dispensaire est effectué après 1 à 3 mois.

L'étude de la sensibilité à la tuberculine chez les enfants et les adolescents atteints de formes actives de tuberculose, ainsi que chez ceux infectés (sur la base de diagnostics tuberculiniques de masse et individuels en combinaison avec des données cliniques et radiologiques) a permis de proposer un algorithme de suivi des patients en fonction de la nature de la sensibilité à la tuberculine et de la présence de facteurs de risque de tuberculose.

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