Prévention de la tuberculose (vaccination par le BCG)

La tuberculose est un problème social et médical; par conséquent, pour la prévention de la tuberculose, un ensemble de mesures sociales et médicales est effectué.

Les activités sociales éliminent (ou minimisent) les facteurs de risque sociaux qui contribuent à la propagation de l'infection.

Des mesures de prévention médicale visant à réduire le risque d'infection chez les personnes en bonne santé et de limiter la propagation de l'infection TB (lutte contre les épidémies, la détection précoce et le traitement), ainsi que pour prévenir les maladies de la tuberculose (vaccination, chimioprophylaxie). Ils supposent un impact sur tous les liens du processus épidémique - la source de mycobacterium tuberculosis, les conditions de transmission et de transmission de l'infection, la sensibilité d'une personne aux agents pathogènes.

Une telle approche permet de coordonner diverses mesures préventives et d'allouer une prévention sociale, sanitaire et spécifique de la tuberculose.

La prophylaxie spécifique de la tuberculose vise à augmenter la résistance de l'organisme à l'agent causal de la tuberculose et vise un individu particulier qui subit une attaque de mycobactéries. La stabilité d'une personne en bonne santé à une infection tuberculeuse peut être augmentée par l'immunisation - la vaccination. Une autre façon d'augmenter l'immunité de l'organisme à l'action des pathogènes implique l'utilisation de chimiothérapies qui ont un effet néfaste sur les mycobactéries.

Pour réduire la gravité du problème de la tuberculose, les autorités sanitaires internationales ont identifié l'identification des patients et la vaccination contre la tuberculose comme les principales composantes du programme de lutte antituberculeuse. La vaccination par le BCG a été reconnue dans de nombreux pays. Il est obligatoire dans 64 pays, officiellement recommandé dans 118 pays. Cette vaccination est pratiquée par environ 2 milliards de personnes de tous âges et reste la principale forme de prévention de la tuberculose dans la plupart des pays, empêchant le développement de formes sévères de la maladie associées à la propagation hématogène des mycobactéries.

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Prévention de la tuberculose: vaccination par le BCG

La vaccination de masse contre la tuberculose des nouveau-nés est assurée par deux médicaments: un vaccin antituberculeux (BCG) et un vaccin antituberculeux pour épargner l'immunisation primaire (BCG-M). Les préparations vaccinales BCG et BCG-M sont des mycobactéries vivantes de la souche vaccinale BCG-1 lyophilisée dans une solution à 1,5% de glutamate de sodium. Le vaccin BCG-M est une préparation avec une teneur pondérée en poids de mycobactéries BCG dans la dose de vaccin, principalement due aux cellules mortes.

La souche de mycobactéries vivantes BCG-1, qui se multiplie dans le corps des vaccinés, contribue au développement d'une immunité spécifique à long terme contre la tuberculose. Immunité induite par le vaccin

Le BCG est formé environ 6 semaines après l'immunisation. Le mécanisme de protection après la vaccination contre la tuberculose est de supprimer la propagation hématogène des bactéries du site de l'infection primaire, ce qui réduit le risque de développement de la maladie et la réactivation du processus. Le BCG-1 Russie domestique BCG-1 Russie occupe une position moyenne pour la virulence résiduelle parmi d'autres sous-souches avec une immunogénicité élevée. Cela signifie que, avec des propriétés protectrices élevées, le vaccin, préparé à partir de substrats domestiques, a une faible réactogénicité. Ne causant pas plus de 0,06% de lymphadénite postvaccinale.

Les thèses de base sur lesquelles sont contrôlées les préparations du vaccin BCG et BCG-M

• Innocuité spécifique. Souche russe avirulente BCG-1. Ainsi que d'autres substituts, a une virulence résiduelle stable suffisante pour assurer la reproduction des mycobactéries BCG dans l'organisme greffé. Cependant, le test du médicament sur ce test fournit un contrôle constant sur l'absence de tendance à augmenter la virulence de la souche et à empêcher la production accidentelle de la souche virulente de mycobactéries.
• Absence de microflore étrangère. La technologie de production du vaccin BCG ne prévoit pas l'utilisation d'un agent de conservation, de sorte que la possibilité de contamination de la préparation doit être contrôlée avec soin.
• Le contenu total des bactéries. Ce test est un indicateur important de l'étalon du médicament. Une quantité insuffisante de bactéries peut conduire à une faible immunité antituberculeuse et à des complications post-vaccinales excessives ou indésirables.
• Le nombre de bactéries viables dans la préparation (activité spécifique du vaccin). La réduction du nombre d'individus viables dans la préparation entraîne une perturbation du rapport entre le nombre de bactéries vivantes et tuées, ce qui conduit à un effet protecteur inadéquat du vaccin. Une augmentation du nombre de cellules viables peut entraîner une augmentation de l'incidence des complications dans l'administration du vaccin.
• Dispersion Le vaccin BCG après dissolution a l'aspect d'une suspension grossièrement dispersée. Cependant, le contenu d'un grand nombre de conglomérats bactériens peut provoquer une réaction locale excessive et une lymphadénite chez les vaccinés. Par conséquent, l'indice de dispersion devrait être d'au moins 1,5.
• Stabilité thermique Le vaccin BCG est assez thermostable. Lorsqu'ils sont conservés dans un thermostat pendant 28 jours, au moins 30% du BCG viable sont conservés. Ce test confirme que, à condition que le produit soit correctement conservé, le vaccin conservera sa viabilité initiale pendant toute la durée de conservation indiquée sur l'étiquette.
• Solubilité Lorsque le solvant est ajouté à l'ampoule pendant 1 minute, le vaccin doit se dissoudre.
• Présence de vide. Le vaccin est dans une ampoule sous vide. Selon les instructions pour l'utilisation du médicament, le personnel effectuant la vaccination doit vérifier l'intégrité de l'ampoule et l'état de la tablette, et être également capable d'ouvrir l'ampoule correctement.

L'Autorité nationale de contrôle - Institut fédéral des sciences L'Institut national de recherche scientifique pour la normalisation et le contrôle des médicaments biomédicaux nommé d'après. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - surveille chaque série de vaccins pour des tests individuels, et sélectivement environ 10% de la série pour tous les tests. Tout ce qui précède est destiné à assurer la haute qualité des vaccins domestiques BCG et BCG-M.

Forme libérée: dans des ampoules scellées sous vide, contenant 0,5 ou 1,0 mg de préparation de BCG (10 ou 20 doses, respectivement) et 0,5 mg de préparation de BCG-M (20 doses) avec un solvant (solution de sodium à 0,9%) chlorure) 1,0 ou 2,0 ml dans l'ampoule pour le vaccin BCG, respectivement, et 2,0 ml dans l'ampoule pour le vaccin BCG-M. Une boîte contient 5 ampoules de vaccin BCG ou BCG-M et 5 ampoules de solvant (5 séries). Le médicament doit être conservé à une température ne dépassant pas 8 ^o C. La durée de conservation du vaccin BCG est de 2 ans et BCG-M est de 1 an.

La dose de vaccin BCG contenue dans le vaccin contient 0,05 mg de médicament (500 000 à 1500 000 bactéries viables) dans 0,1 ml de solvant. La dose de vaccin BCG-M contient 0,025 mg de médicament (500 000 à 750 000 bactéries viables).

Vaccination BCG: indications

La primovaccination est pratiquée chez les nouveau-nés à terme et en bonne santé le troisième jour de la vie.

Les enfants de 7 et 14 ans sont sujets à la revaccination. Ayant une réaction négative au test de Mantoux avec 2 TE.

La première revaccination des enfants vaccinés à la naissance est effectuée à l'âge de 7 ans (élèves de 1ère année).

La deuxième revaccination des enfants est faite à l'âge de 14 ans (étudiants de 9e année et adolescents des établissements d'enseignement secondaire spécial en première année de formation).

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Indications pour l'utilisation des vaccins BCG-M:

• à la maternité la veille de la sortie de la maison - nouveau-nés prématurés d'un poids corporel de 2000-2500 g lors de la restauration du poids initial;
• dans les services des nourrissons prématurés avant la sortie de la maison d'hôpital - les enfants avec un poids corporel de 2300 g et plus;
• dans les polycliniques pour enfants - les enfants qui n'ont pas été vaccinés à la maternité pour des contre-indications médicales et qui sont soumis à la vaccination en rapport avec l'élimination des contre-indications;
• dans les territoires où la situation épidémiologique de la tuberculose est satisfaisante - tous les nouveau-nés; dans les territoires où l'incidence de la tuberculose peut atteindre 80 pour 100 000 habitants par décision des autorités sanitaires locales - tous les nouveau-nés.

Vaccination par le BCG: contre-indications

Contre-indications à la vaccination du BCG et du BCG-M chez les nouveau-nés:

• prématurité inférieure à 2 500 g pour le BCG et inférieure à 2 000 g pour le BCG-M;
• maladies aiguës:
  • infection intra-utérine;
  • maladies purulentes-septiques;
  • maladie hémolytique du nouveau-né de sévérité modérée à sévère;
  • des lésions sévères du système nerveux avec des symptômes neurologiques sévères;
  • lésions cutanées généralisées;
• immunodéficience primaire;
• néoplasmes malins;
• infection généralisée par le BCG, observée chez d'autres enfants de la famille;
• Infection par le VIH:
  • un enfant avec des manifestations cliniques de maladies secondaires;
  • la mère du nouveau-né, si elle n'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Les enfants vaccinés à la maternité sont traités avec un vaccin BCG-M après 1 à 6 mois après la guérison. Avec la nomination d'immunosuppresseurs et la radiothérapie, le vaccin est administré 12 mois après la fin du traitement.

Il existe un certain nombre de contre-indications et de limitations à la revaccination des enfants et des adolescents.

Les personnes temporairement libérées des vaccinations doivent être surveillées et vaccinées après récupération complète ou retrait des contre-indications. Dans chaque cas individuel non inclus dans cette liste, l'immunisation contre la tuberculose est effectuée avec l'autorisation du médecin spécialiste concerné.

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La méthode de vaccination BCG

La vaccination contre la tuberculose est effectuée par un personnel médical spécialement formé de la maternité, du service de soins infirmiers des prématurés, d'une polyclinique pour enfants ou d'un point feldsher-sage-femme.

La vaccination des nouveau-nés est effectuée le matin dans une salle spécialement allouée après qu'un pédiatre examine les enfants. L'inoculation à la maison est interdite. Dans la sélection des cliniques pour être pré-vaccination des enfants menées par un médecin (ambulancier) avec les vaccinations de jour de thermométrie obligatoire, contre-indications médicales données et l'historique des données, avec une étude clinique obligatoire du sang et de l'urine. Pour éviter la contamination, il est inacceptable de combiner en un jour une vaccination contre la tuberculose avec d'autres manipulations parentérales, y compris un prélèvement sanguin. Si les conditions requises pour la vaccination ne sont pas remplies, le risque de complications post-vaccinales augmente. Les enfants qui n'ont pas été vaccinés dans les premiers jours de leur vie sont vaccinés dans les deux premiers mois dans une polyclinique pour enfants ou dans un autre établissement de prévention sans diagnostic préalable de la tuberculose. Les enfants âgés de plus de 2 mois avant la vaccination ont besoin d'un réglage préliminaire de Mantoux avec 2 TE. Vacciner les enfants ayant une réaction négative à la tuberculine (avec absence totale d'infiltration, d'hyperémie ou de réponse du bâtonnet jusqu'à 1 mm). L'intervalle entre le test de Mantoux et la vaccination doit être d'au moins 3 jours (le jour de la prise en compte de la réaction au test de Mantoux) et d'au plus 2 semaines. D'autres vaccinations prophylactiques peuvent être effectuées à des intervalles d'au moins 1 mois avant ou après la vaccination contre la tuberculose.

Le vaccin BCG est administré par voie intradermique à une dose de 0,05 mg dans 0,1 ml de solvant, le vaccin BCG-M à une dose de 0,025 mg dans 0,1 ml de solvant. Les ampoules avec le vaccin sont soigneusement examinées avant l'ouverture.

La préparation n'est pas soumise à application dans les cas suivants:

• s'il n'y a pas d'étiquette ou de remplissage incorrect sur l'ampoule;
• avec durée de conservation expirée;
• en présence de fissures et d'incisions sur l'ampoule;
• lorsque les propriétés physiques changent (froissement de la tablette, décoloration, etc.);
• en présence d'inclusions étrangères ou de flocons non dilués dans la préparation diluée.

Le vaccin sec est dilué immédiatement avant l'utilisation avec une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9% appliquée sur le vaccin. Le solvant doit être clair, incolore et exempt d'impuretés étrangères. Comme le vaccin dans l'ampoule est sous vide, d'abord, en essuyant le cou avec l'alcool et la tête de l'ampoule, couper le verre et rompre soigneusement le lieu de scellement à l'aide d'une pince à épiler. Seulement après cela, vous pouvez clouer et casser le cou de l'ampoule, en enveloppant l'extrémité coupée dans une serviette en gaze stérile.

Dans l'ampoule avec le vaccin est transféré avec une seringue stérile avec une aiguille longue la quantité nécessaire de solution de chlorure de sodium à 0,9%. Le vaccin devrait complètement se dissoudre dans 1 min après deux ou trois shakes. Il est inadmissible de précipiter la précipitation ou la formation de flocons qui ne se brisent pas lorsqu'ils sont secoués. Le vaccin dilué doit être protégé du soleil et de la lumière du jour (un cylindre de papier noir) et consommé immédiatement après la reproduction. Pour l'immunisation, une seringue stérile jetable séparée de 1,0 ml avec des pistons étroitement ajustés et de fines aiguilles (n ° 0415) avec une coupe courte est utilisée pour chaque enfant. Avant chaque série, le vaccin doit être soigneusement mélangé avec une seringue 2-3 fois.

Pour une prise de greffe seringue stérile de 0,2 ml (2 doses) divorcé vaccin, puis déchargée à travers une aiguille dans une boule de coton avec 0,1 ml de vaccin pour déplacer l'air et amener le piston de la seringue à l'étalonnage souhaitée - 0,1 ml. Il est inadmissible de libérer le vaccin dans l'air ou dans le capuchon protecteur de l'aiguille, car cela entraîne une contamination de l'environnement et des mains des infirmières par des mycobactéries vivantes.

Le vaccin est administré par voie intradermique strictement à la frontière du tiers supérieur et moyen de la surface externe de l'épaule gauche après un traitement préliminaire de la peau avec une solution à 70% d'alcool éthylique. L'aiguille est injectée vers le haut dans la couche superficielle de la peau. Tout d'abord, une quantité insignifiante de vaccin est administrée pour s'assurer que l'aiguille est entrée exactement par voie intracutanée, puis la dose totale du médicament (0,1 ml au total). L'introduction du médicament sous la peau est inacceptable, car il forme un abcès froid. Avec la technique d'administration correcte, une papule d'une couleur blanchâtre d'au moins 7-8 mm est formée. Disparaissant habituellement dans 15-20 minutes. Il est interdit d'appliquer un pansement et un traitement avec de l'iode et d'autres solutions désinfectantes du site de vaccination.

Dans la salle de vaccination, le vaccin est dilué et conservé au réfrigérateur (sous clé). Personnes ne sont pas liés à la vaccination par le BCG et le BCG-M, ne sont pas autorisés dans la salle de vaccination. Après chaque injection, une seringue avec une aiguille et des cotons-tiges sont trempés dans une solution désinfectante (solution à 5% de chloramine), puis détruits centralement.

Exceptionnellement vaccin divorcé peut être utilisé sous la stérilité stricte et la protection contre l'action du soleil et de la lumière fluorescente pendant 2 heures. Vaccin inutilisé détruit par ébullition ou par immersion dans une solution désinfectante (solution à 5% d'eau de javel).

Vaccination par le BCG: réponse à l'administration du vaccin

Sur le site de l'administration intradermique de réponse spécifique de M BCG développement sous la forme d'infiltration de diamètre 5 à 10 mm et BCG avec un petit paquet au centre et à former une croûte sur la variole de type. Dans certains cas, l'apparition de pustules. Parfois, au centre de l'infiltrat, il y a une petite nécrose avec un léger écoulement séreux.

Chez les nouveau-nés, une réaction de vaccination normale apparaît après 4-6 semaines. Dans la réaction de vaccination locale revaccinée se développe après 1-2 semaines. Le site de réaction doit être protégé contre les irritations mécaniques, en particulier pendant les procédures d'eau. N'appliquez pas de pansements et ne manipulez pas le site de réaction, dont les parents devraient être avertis. La réaction est inversée dans 2-3 mois parfois et pour de plus longues périodes. 90-95% des greffes inoculées sur le site de la greffe sont formées par un ciseau superficiel d'un diamètre allant jusqu'à 10 mm. Observation des enfants vaccinés effectué des médecins et des infirmières de santé général, après 1, 3 et 12 mois après la vaccination doit vérifier la réaction de greffage et d'enregistrer la taille et la nature des changements locaux (papule, pustule pour former une croûte, avec détachable ou sans ourlet , pigmentation, etc.).

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Vaccination par le BCG: les perspectives de développement de nouveaux vaccins antituberculeux

Le vaccin antituberculeux classique BCG, utilisé dans de nombreux pays à ce jour, est une souche de M. bovis atténuée vivante . Avec l'introduction du BCG, le système immunitaire rencontre un ensemble extrêmement complexe d'antigènes, ce qui détermine à la fois ses avantages et ses inconvénients. D'une part, les vaccins à cellules entières sont très souvent immunogènes et contiennent leurs propres molécules immunostimulatrices intégrées dans la membrane. De plus, un grand nombre d'épitopes présentés assure l'efficacité du médicament lors de la vaccination d'une population génétiquement hétérogène. D'autre part, de nombreux antigènes de tels vaccins entrent en compétition pour la présentation des cellules, et les antigènes immunodominants n'induisent pas toujours une protection maximale ou leur expression transitoire. En plus de cela, il y a toujours la possibilité d'un mélange complexe d'éléments immunosuppresseurs ou de molécules.

Le spectre opposé de problèmes survient lorsque des vaccins sous-unitaires sont utilisés. D'une part, la quantité d'antigènes dans le vaccin peut être réduite à un ensemble limité de molécules importantes pour l'induction de l'immunité protectrice et constamment exprimées par le pathogène. D'autre part, la simplicité de la structure des sous-unités protéiques conduit souvent à diminuer leur immunogénicité, ce qui nécessite l'utilisation dans les vaccins immunostimulants puissants ou des adjuvants, ce qui augmente considérablement le risque d'effets indésirables de la vaccination. Un nombre limité d'épitopes potentiels de lymphocytes T dicte la nécessité d'une vérification approfondie des composants du vaccin sur la capacité à induire une réponse dans une population hétérogène.

Dans un sens, les soi-disant vaccins à ADN, dans lesquels la séquence polynucléotidique le codant au lieu d'un antigène microbien, est une alternative aux vaccins sous-unitaires. Les avantages de ce type de vaccin comprennent leur sécurité comparative, leur simplicité et leur bon marché de fabrication et d'introduction (le soi-disant "pistolet génétique" permet de se passer d'une seringue pour la vaccination), ainsi que la stabilité du corps. Les inconvénients sont - en partie, communs aux vaccins sous-unités - faible immunogénicité et un nombre limité de déterminants antigéniques.

Parmi les principales directions de la recherche de nouveaux vaccins à germes entiers, les suivants sont les plus développés.

1. Les vaccins BCG modifiés. Parmi les diverses hypothèses qui expliquent l'incapacité du vaccin BCG à protéger la population adulte contre la tuberculose, trois peuvent être distinguées sur la base de données immunologiques:
   • dans le BCG, il n'y a pas d'antigènes "protecteurs" importants; En effet, dans le génome de M. bovis virulent et dans les isolats cliniques de M. tuberculosis, au moins deux groupes de gènes (RD1, RD2), absents du BCG, ont été identifiés;
   • dans le BCG, il existe des antigènes «suppressifs» qui interfèrent avec le développement du patronage; donc. Sur le modèle de la tuberculose murine personnel CTRI en étroite collaboration avec le groupe du Professeur D. Young de l' Université Royal médicale (Londres), il a été montré que l'introduction de la commune de M. Tuberculosis et le gène BCG de la protéine avec une masse moléculaire de 19 kDa, qui est absente dans la croissance rapide des souches mycobactériennes en M. Vaccae ou M. Smegmatis conduit à un affaiblissement de l'efficacité vaccinale de ces mycobactéries;
   • Le BCG est incapable de stimuler la «bonne» combinaison des sous-populations de lymphocytes T nécessaires pour créer une protection (à la fois les lymphocytes T CD4 ⁺ et CD8 ⁺ ). Ils stimulent principalement les lymphocytes T CD4 ⁺.
2. Vivent les souches atténuées de M. Tuberculosis. L'idéologie de cette approche est basée sur l'hypothèse que. Que la composition antigénique de la souche vaccinale doit être aussi proche que possible de la composition du pathogène. Ainsi, la souche mutante M. Tuberculosis H37Rv (mc23026), dépourvue du gène lysA et. En conséquence, incapable de se développer en l'absence d'une source exogène de lysine, dans un modèle sur souris non microbiennes C57BL / 6 crée un niveau de protection comparable au BCG.
3. Les vaccins vivants sont d'origine non microbactérienne. Le potentiel de vecteurs tels que la vaccine, l'aroA, les mutants de Salmonella et plusieurs autres sont activement explorés .
4. La voie naturelle est atténuée mycobactéries. Ils étudient la possibilité d'utiliser un certain nombre de milieux mycobactériens naturellement atténués, tels que M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, en tant que vaccins thérapeutiques ou prophylactiques.

En conséquence, au paragraphe 1, une stratégie est en cours d'élaboration pour le développement de nouveaux vaccins à base de BCG. En premier lieu, on tente de compléter le génome du BCG par des gènes de M. Tuberculosis provenant des sites RD1 ou RD2. Cependant, il est nécessaire d'envisager la possibilité de restaurer la virulence de la souche vaccinale. Deuxièmement, il est possible d'éliminer les séquences "suppressives" du génome du BCG. Créer des soi-disant souches knock-out pour ce gène. Troisièmement, ils développent des moyens de surmonter la distribution "dure" des antigènes délivrés par le vaccin BCG à certaines structures cellulaires, en créant un vaccin recombinant exprimant les gènes des protéines - cytolysines. Une idée intéressante à ce propos a été réalisée par K. Demangel et al. (1998) utilisant des cellules dendritiques chargées en BCG pour immuniser des souris contre la tuberculose.

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Vaccins sous-unitaires contre la tuberculose

Termes Actuellement, les plus prometteurs de la conception de nouveaux vaccins sous-unitaires anti-TB est l'utilisation de protéines sécrétées mycobactéries (avec des adjuvants), qui est bien liée à une plus grande efficacité des vaccins vivants par rapport à mort. Dans de tels travaux, des résultats encourageants ont été obtenus. Ainsi, en criblant les epitopes immunodominants des protéines mycobactériennes en utilisant des cellules T provenant de donneurs sains PPD-positifs, un certain nombre d'antigènes protecteurs ont été identifiés. La combinaison de ces épitopes dans la polyprotéine a permis de créer un vaccin très prometteur, qui a maintenant atteint le stade des tests sur les primates.

Vaccins à ADN contre la tuberculose

Pour la vaccination génétique ou polynucléotidique, on utilise un ADN à double brin circulaire d'un plasmide bactérien dans lequel l'expression du gène (inclus) désiré est sous le contrôle d'un promoteur viral fort. Des résultats prometteurs ont été obtenus dans l'étude des vaccins à base d'ADN basés sur le complexe Arg85 (trois protéines mycobactériennes d'un poids moléculaire de 30-32 kDa). Des tentatives sont faites pour améliorer l'immunogénicité des vaccins à ADN en combinant en une molécule des séquences antigéniques et des gènes qui modulent la réponse immunitaire.

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Vaccins synthétiques conjugués contre la tuberculose

Les vaccins de ce type sont basés sur l'utilisation d'immunogènes synthétiques (améliorant la réponse immunitaire) et d'antigènes protéogéniques d'agents pathogènes (y compris les mycobactéries). De telles tentatives (relativement réussies) ont déjà été faites.

Pour résumer ce qui précède, il convient de noter que la recherche d'un nouveau vaccin antituberculeux a désarmé plus d'une génération de chercheurs enthousiastes. Cependant, l'importance du problème pour la santé, ainsi que l'émergence de nouveaux outils génétiques ne permettent pas de reporter sa décision dans la longue boîte.

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