Vaccination contre la tuberculose

La tuberculose est un problème majeur dans le monde, avec 24 000 cas et 7 000 décès chaque jour. La vaccination contre la tuberculose est incluse dans le Programme élargi de vaccination de l'OMS; elle est administrée dans plus de 200 pays, dont plus de 150 dans les premiers jours suivant la naissance. La revaccination est pratiquée dans 59 pays. Plusieurs pays développés où l'incidence de la tuberculose est faible (10 pour 100 000) (États-Unis, Canada, Italie, Espagne, Allemagne) ne vaccinent que les groupes à risque.

L'incidence de la tuberculose en Russie est passée de 34 en 1991 à 85,4 pour 100 000 en 2002. Entre 2004 et 2007, elle a légèrement diminué et se situe entre 70 et 74 pour 100 000. L'incidence chez les enfants de 0 à 14 ans a peu évolué ces dernières années (14 à 15 pour 100 000). Parmi les personnes atteintes de tuberculose, elles représentent 3 à 4 %, et chez les enfants, on observe souvent un surdiagnostic dû aux formes dites mineures. L'incidence chez les 15-17 ans est plus élevée: en 2007, elle était de 18,69 pour 100 000. Naturellement, dans le contexte russe, la vaccination de masse contre la tuberculose est nécessaire; La vaccination des seuls enfants des groupes sociaux à risque et des contacts, comme c'est le cas aux États-Unis, en Allemagne et dans d'autres pays à faible incidence de tuberculose, n'est pas encore acceptable pour nos conditions, bien que, compte tenu de la fréquence de l'ostéite au BCG, il soit conseillé de transférer la vaccination dans les zones plus prospères à un âge plus avancé.

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Indications de la vaccination contre la tuberculose

La vaccination par le vaccin BCG-M est pratiquée sur les nouveau-nés en bonne santé âgés de 3 à 7 jours. Le vaccin BCG est utilisé chez les nouveau-nés des entités de la Fédération de Russie dont l'incidence est supérieure à 80 pour 100 000 habitants, ainsi qu'en présence de tuberculose dans l'environnement.

Vaccins BCG enregistrés en Russie

Vaccin	Contenu	Dosage
BCG - vaccin vivant lyophilisé contre la tuberculose, Microgen, Russie	1 dose - 0,05 mg dans 0,1 ml de solvant (0,5 à 1,5 million de cellules viables)	Ampoules 0,5 ou 1,0 mg (10 ou 20 doses), solvant - solution saline 1,0 ou 2,0 ml
BCG-M - vaccin antituberculeux vivant lyophilisé avec un nombre réduit de cellules microbiennes, Microgen, Russie	1 dose de vaccination - 0,025 mg dans 0,1 ml de solvant (0,5-0,75 cellules viables, c'est-à-dire avec une limite inférieure, comme le BCG)	Ampoules de vaccin 0,5 mg (20 doses), solvant (solution de chlorure de sodium à 0,9 %) 2,0 ml.

Les nouveau-nés présentant des contre-indications sont pris en charge en pathologie néonatale (stade 2), où ils doivent être vaccinés avant leur sortie, ce qui garantit une couverture vaccinale élevée et réduit le nombre d'enfants vaccinés en clinique. Les enfants non vaccinés en période néonatale doivent être vaccinés entre 1 et 6 mois. Les enfants de plus de 2 mois sont vaccinés si le test de Mantoux est négatif.

La revaccination est pratiquée chez les enfants tuberculino-négatifs âgés de 7 à 14 ans qui ne sont pas infectés par la tuberculose. Avec des taux d'incidence de la tuberculose inférieurs à 40 pour 100 000 habitants, la revaccination contre la tuberculose à 14 ans est pratiquée chez les enfants tuberculino-négatifs qui n'ont pas été vaccinés à 7 ans.

L'expérience de V.A. Aksenova dans la région de Moscou a démontré la légitimité de la revaccination non pas à 7 ans, mais à 14 ans. La vaccination d'un nouveau-né permet une préservation à long terme (jusqu'à 10 ans ou plus) de l'immunité avec une post-vaccination ou une infra-allergie, suivie du développement d'une sensibilité accrue à la tuberculine. Reporter la revaccination à 14 ans n'augmente pas l'incidence de la tuberculose chez les enfants et les adolescents dans les régions où la situation épidémiologique est satisfaisante. Le refus de la revaccination à 7 ans réduit le nombre et la gravité des réactions de Mantoux positives, ce qui facilite la détection de l'infection et divise par quatre le nombre d'erreurs diagnostiques.

Caractéristiques du vaccin contre la tuberculose

Le vaccin BCG contient à la fois des cellules vivantes et des cellules mortes pendant la production. Le vaccin BCG-M présente une proportion plus élevée de cellules vivantes, ce qui permet d'obtenir un résultat satisfaisant et de minimiser les réactions indésirables avec une dose plus faible. Les deux vaccins sont issus de la sous-souche de M. bovis – BCG (BCG-1 Russie), qui présente une immunogénicité élevée et une virulence résiduelle moyenne. Les deux préparations BCG sont conformes aux exigences de l'OMS. Conditions de conservation et de transport: les préparations sont conservées à une température ne dépassant pas 8 °C. La durée de conservation du vaccin BCG est de 2 ans, celle du vaccin BCG-M de 1 an.

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Mode d'administration du vaccin contre la tuberculose et dosage

Les vaccins BCG et BCG-M sont administrés par voie intraveineuse à la dose de 0,1 ml, obtenue en transférant le vaccin dans une ampoule à l'aide d'une seringue stérile munie d'une longue aiguille. Le vaccin forme une suspension en 1 minute après 2 à 3 agitations. Il est protégé de la lumière (cylindre en papier noir) et utilisé immédiatement.

Avant chaque injection, le vaccin est soigneusement mélangé à l'aide d'une seringue 2 à 3 fois. Pour une vaccination, 0,2 ml (2 doses) sont prélevés à l'aide d'une seringue stérile, puis 0,1 ml de vaccin est injecté dans un coton-tige à l'aide d'une aiguille pour chasser l'air et amener le piston de la seringue à la graduation souhaitée (0,1 ml). Une seringue ne peut être utilisée que pour administrer le vaccin à un seul enfant. L'utilisation de seringues et d'aiguilles périmées ainsi que d'injecteurs sans aiguille est interdite. Le vaccin est administré par voie intradermique stricte, au niveau du tiers supérieur et moyen de la surface externe de l'épaule gauche, après un traitement à l'alcool à 70 %. Les pansements et le traitement du site d'injection avec de l'iode ou d'autres désinfectants sont interdits.

Efficacité du vaccin contre la tuberculose

Les mycobactéries de la souche BCG-1, se multipliant dans l'organisme de la personne vaccinée, créent une immunité à long terme contre la tuberculose 6 à 8 semaines après la vaccination, offrant une protection contre les formes généralisées de tuberculose primaire, mais ne protégeant pas contre la maladie en cas de contact étroit avec le bacille excréteur et n'empêchant pas le développement de formes secondaires de tuberculose. La vaccination réduit le taux d'infection des contacts. L'efficacité prophylactique de la vaccination des nouveau-nés est de 70 à 85 %, offrant une protection quasi totale contre la tuberculose disséminée et la méningite tuberculeuse. Une observation sur 60 ans d'un groupe à haut risque de tuberculose (Indiens et Esquimaux aux États-Unis) a montré une diminution de 52 % de l'incidence des personnes vaccinées sur l'ensemble de la période par rapport à celles ayant reçu un placebo (66 et 132 pour 100 000 personnes-années). Des vaccins plus avancés, notamment ceux contre M. hominis, sont en cours de développement.

Contre-indications à l'utilisation du vaccin contre la tuberculose

La prématurité (ainsi que l'hypotrophie intra-utérine de 3 à 4 degrés) – poids à la naissance inférieur à 2 500 g – est une contre-indication à la vaccination par le BCG. L'utilisation du vaccin BCG-M est autorisée à partir de 2 000 g. Les prématurés sont vaccinés dès la reprise du poids initial, la veille de leur sortie de maternité (service de 3e étape). Chez les nouveau-nés, l'absence de BCG est généralement associée à une maladie purulente-septique, une maladie hémolytique ou des lésions graves du système nerveux central.

Contre-indication à la vaccination: déficit immunitaire primaire. Il convient de se souvenir si d’autres enfants de la famille ont présenté une forme généralisée de BCGite ou sont décédés de cause indéterminée (probabilité d’immunodéficience). L’OMS ne recommande pas de vacciner les enfants de mères infectées par le VIH avant que leur statut sérologique ne soit déterminé (bien qu’elle recommande cette pratique dans les régions où les taux d’infection tuberculeuse sont élevés, lorsqu’il est impossible d’identifier les enfants infectés par le VIH). Bien que les enfants infectés par le VIH pendant la période périnatale restent immunocompétents pendant longtemps et que le processus de vaccination se déroule normalement, s’ils développent le sida, une BCGite généralisée peut se développer. De plus, pendant la chimiothérapie des enfants infectés par le VIH, 15 à 25 % d’entre eux développent un « syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire » avec de multiples foyers granulomateux.

Il est important d'éviter les approches subjectives d'exclusion des nouveau-nés du BCG et d'organiser les vaccinations au deuxième stade de l'allaitement, car c'est parmi les enfants non vaccinés (ils ne sont que 2 à 4 %) que la majorité des formes graves de tuberculose sont enregistrées et jusqu'à 70 à 80 % de tous les décès.

Les contre-indications à la revaccination sont:

1. États d'immunodéficience, maladies sanguines malignes et néoplasmes. Lors de la prescription d'immunosuppresseurs et de radiothérapie, la vaccination est effectuée au plus tôt 12 mois après la fin du traitement.
2. Tuberculose active ou passée, infection mycobactérienne.
3. Réaction de Mantoux positive et discutable avec 2 TE PPD-L.
4. Réactions compliquées à une administration antérieure du vaccin BCG (cicatrices chéloïdes, lymphadénite, etc.).

En cas d'affection aiguë ou d'exacerbation d'une maladie chronique, la vaccination est effectuée un mois après sa fin. En cas de contact avec un patient contagieux, la vaccination est effectuée après la période de quarantaine (ou la période d'incubation maximale).

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Réaction à l'introduction du vaccin contre la tuberculose et complications

Réactions

Au site d'administration intradermique du BCG et du BCG-M, un infiltrat de 5 à 10 mm se développe, avec un nodule au centre et une croûte de type variole, parfois une pustule ou une petite nécrose accompagnée d'un écoulement séreux peu abondant. Chez le nouveau-né, la réaction apparaît après 4 à 6 semaines; après revaccination, parfois dès la première semaine. L'évolution inverse se produit en 2 à 4 mois, parfois plus longtemps; 90 à 95 % des personnes vaccinées présentent une cicatrice de 3 à 10 mm.

Complications

Les complications sont divisées en 4 catégories:

1. Lésions locales (infiltrats sous-cutanés, abcès froids, ulcères) et lymphadénites régionales.
2. Infection persistante et disséminée par le BCG sans issue fatale (lupus, ostéite, etc.).
3. Infection disséminée par le BCG, lésion généralisée à issue fatale, observée dans l'immunodéficience congénitale.
4. Syndrome post-BCG (manifestations d'une maladie survenant peu après la vaccination par le BCG, principalement de nature allergique: érythème noueux, granulome annulaire, éruptions cutanées, etc.).

Parmi toutes les complications post-vaccinales en Russie, la majorité sont associées au BCG, leur nombre est d'environ 300 cas par an (0,05 - 0,08 % des personnes vaccinées).

La baisse de l'indicateur par rapport à 1995 s'est produite dans le contexte de l'introduction d'une nouvelle méthode d'enregistrement, comme en témoigne l'augmentation du nombre de complications en 1998-2000.

Parmi les enfants présentant des complications locales, il y a 3 fois plus de vaccinés par le BCG que par le BCG-M, ce qui indique la plus grande réactogénicité des premiers (bien qu'il n'existe pas de données précises sur la proportion de ceux vaccinés avec différents vaccins), ce qui a servi de base à la transition vers l'utilisation du BCG-M pour la vaccination des nouveau-nés.

Taux de complications pour 100 000 en 1995 et 2002-2003.

Complication	Vaccination		Revaccination
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymphadénite	19,6	16,7	2.9	1.8
Infiltrer	2.0	0,2	1,1	0,3
Abcès froid	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcère	1.0	0,3	2,5	0,7
Chéloïde, cicatrice	0,2	0,1	0,6	0,2
Ostéite	0,1	3.2	-	-
BCG-ite généralisée	-	0,2	-	-
Tous	30,9	28.1	10,9	6.1

Seuls 68 % des enfants présentant des complications parmi les primo-vaccinés ont été vaccinés à la maternité, 15 % à la polyclinique, bien que seulement 3 % des enfants y soient vaccinés. Cela est évidemment dû au manque d'expérience des infirmières des polycliniques en matière d'injections intradermiques; le risque de complications chez le personnel spécialement formé est quatre fois inférieur à celui des personnes non formées. Le nombre disproportionné d'enfants présentant des complications et vaccinés à la polyclinique impose une couverture vaccinale maximale avant la sortie de la maternité ou du service de néonatalogie.

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Formes cliniques de complications post-vaccinales

Ulcère: lésion de la peau et du tissu sous-cutané au site d'administration du vaccin, mesurant 10 à 30 mm, dont les bords sont érodés. Les ulcères sont rarement (2,7 %) considérés comme une complication grave. Ils sont plus fréquemment signalés lors de la revaccination. Le BCG-M n'en provoque pratiquement pas.

Infiltration de 15 à 30 mm ou plus, pouvant présenter une ulcération en son centre, souvent accompagnée d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques régionaux. Cette complication est rare (1,5 %); un enfant sur trois présentant un infiltrat a été vacciné à la clinique.

L'abcès froid (scrofulodermie) est une formation indolore, fluctuante et sans altération cutanée, souvent accompagnée d'une hypertrophie des ganglions axillaires, rarement d'une fistule. Dans la forme non fistuleuse, 76 % des cas concernaient des enfants de moins d'un an, 16 % des enfants de 5 à 7 ans et 8 % des enfants de 13 à 14 ans. Seuls 60 % des nourrissons ont été vaccinés à la maternité et 40 % en clinique.

Lymphadénite: elle survient principalement chez les jeunes enfants. L’augmentation de volume des ganglions lymphatiques est indolore, supérieure à 10 mm (seuls les ganglions de plus de 15 mm sont pris en compte); une taille de 20 à 40 mm a été observée chez 17 % des enfants. Leur consistance est initialement molle, puis dense. La peau qui les recouvre est inchangée ou rosâtre. Ce processus peut s’accompagner d’une caséification avec percée de masses caséeuses vers l’extérieur et formation d’une fistule. 80 % des enfants ont été vaccinés à la maternité, 10 % en clinique, 2,4 % à l’hôpital et 4 % à l’école. La proportion de personnes vaccinées par le BCG (84 %) était significativement plus élevée que chez les enfants présentant des infiltrats et des abcès. Localisation: ganglions axillaires gauches dans 87 % des cas, sus-claviculaires dans 5 % des cas, et rarement sous-claviers à gauche, dans les ganglions cervicaux et axillaires droits.

Des formes fistuleuses de lymphadénite n'ont été observées que chez les enfants de moins d'un an après la vaccination. 90 % des enfants ont été vaccinés à la maternité, 10 % en clinique et 90 % avec le vaccin BCG.

Une cicatrice chéloïde est une formation tumorale située au site d'administration du vaccin, dépassant le niveau cutané. Contrairement à une cicatrice observée lors d'une vaccination classique, une chéloïde a une consistance cartilagineuse avec des capillaires bien visibles et une surface lisse et brillante, allant du rose pâle au brunâtre, en passant par le rose bleuté; elle s'accompagne parfois de démangeaisons. Elle représente 1,5 % du nombre total de complications, dont les trois quarts après la deuxième vaccination et seulement un quart après la première.

L'ostéite est un foyer isolé dans le tissu osseux, le plus souvent situé dans le fémur, l'humérus, le sternum et les côtes.

Bien que pour prouver le lien entre l'ostéite et le BCG, il soit nécessaire d'obtenir une culture de mycobactérie et de la typifier. L'arrêté n° 109 du 21 mars 2003 du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie stipule que « s'il est impossible de déterminer l'agent causal, M. bovis BCG, le diagnostic de complication post-vaccinale est établi sur la base d'un examen complet (clinique, radiologique et de laboratoire) ». Un critère pratique permettant de supposer raisonnablement l'étiologie post-vaccinale du processus osseux est la limitation de la lésion chez un enfant âgé de 6 mois à 1-2 ans, sans autres lésions tuberculeuses. Cette approche est tout à fait justifiée, car l'infection tuberculeuse à cet âge s'accompagne du développement de formes généralisées et/ou pulmonaires de la maladie, et les lésions osseuses, le cas échéant, sont multiples (Spina ventosa). Jusqu'à récemment, de nombreux cas d'ostéite à BCG en Russie étaient enregistrés comme tuberculose osseuse, ce qui permettait leur prise en charge gratuite. Par conséquent, les 132 cas d'ostéite signalés sur 7 ans doivent être comparés au nombre de cas de « tuberculose osseuse isolée » chez les enfants âgés de 1 à 2 ans. La nécessité de diagnostiquer une tuberculose osseuse plutôt qu'une ostéite à BCG a disparu grâce à la publication de l'arrêté n° 109 du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 21 mars 2003, qui a probablement entraîné une augmentation des cas d'ostéite à BCG, dont la part parmi les complications totales a atteint 10 %.

En 2002-2003, 63 cas d'ostéite ont été enregistrés et, au cours de la même période, 163 cas isolés de tuberculose osseuse ont été recensés chez des enfants de moins de 2 ans, soit un total de 226 cas. Durant ces années, 2,7 millions de nouveau-nés ont été vaccinés, ce qui, rapporté au nombre de primo-vaccinés, donne une fréquence de 9,7 pour 100 000.

Selon des sources étrangères, la fréquence des ostéites et des formes disséminées non mortelles après la vaccination par le BCG varie considérablement. Selon l'OMS, elle varie de 1:3 000 à 1:100 millions. Une fourchette plus étroite est également indiquée: 0,37 à 1,28 pour 1 million de vaccinés. Nos données sur la fréquence des ostéites ne sont comparables qu'avec celles publiées à l'époque en Suède (1,2 à 19,0 pour 100 000 vaccinés), en République tchèque (3,7) et en Finlande (6,4 à 36,9), qui ont servi de base à l'annulation de la vaccination par le BCG dans ces pays; au Chili, avec une fréquence d'ostéites de 3,2 pour 100 000, la vaccination des nouveau-nés n'a pas été interrompue.

Les cas d'ostéite ont été observés principalement chez les enfants de moins d'un an. La plupart des enfants ont été vaccinés à la maternité (98 %). 85 % des patients ont reçu le vaccin BCG et 15 % le vaccin BCG-M. Un traitement chirurgical a été nécessaire chez 94 % des enfants.

Lors de l'examen immunologique (Institut d'immunologie du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie) de 9 enfants atteints d'ostéite, une granulomatose chronique (CGD) a été détectée chez l'un d'eux et un déficit de production d'interféron-γ chez 4 autres. Les autres enfants présentaient des troubles moins graves du système interféron-γ: facteurs d'inhibition, altération de l'activité des récepteurs, défaut du récepteur de l'IL-12 et déficit des molécules de surface impliquées dans la réponse au PHA. Ces anomalies sont connues pour être détectées dans les complications généralisées du BCG, et leurs porteurs se caractérisent par une sensibilité accrue aux infections mycobactériennes. Par conséquent, il n'y a aucune raison d'associer ces complications à des défauts de technique de vaccination, à l'association des vaccinations contre la tuberculose et l'hépatite B chez les nouveau-nés, et, surtout, à la qualité du vaccin (les cas d'ostéite sont isolés et surviennent lors de l'utilisation de différentes séries de vaccins).

La BCG-ite généralisée est la complication la plus grave de la vaccination par le BCG, survenant chez les nouveau-nés présentant des déficits immunitaires cellulaires. Des auteurs étrangers citent une fréquence de BCG-ite généralisée de 0,06 à 1,56 pour 1 million de personnes vaccinées.

En six ans, quatre complications de ce type ont été enregistrées en Russie (0,2 % du nombre total). Durant cette période, environ huit millions de nouveau-nés ont reçu une primovaccination, ce qui représente une fréquence d'environ une pour un million de vaccinations.

Le plus souvent, les enfants sont diagnostiqués avec une granulomatose chronique, plus rarement avec un syndrome d'hyper IgM ou un déficit immunitaire combiné total (un enfant a bénéficié d'une greffe de moelle osseuse). Les garçons représentaient 89 %, ce qui est normal, car la granulomatose chronique est héréditaire et liée à l'X. Tous les enfants avaient moins d'un an. Les enfants étaient le plus souvent vaccinés à la maternité avec le BCG ou le BCG-M.

L'interaction possible entre le BCG et le vaccin contre l'hépatite B administrés pendant la période néonatale fait l'objet de discussions depuis plusieurs années. La plupart des experts, se basant sur des données nationales et internationales, ont rejeté l'hypothèse d'un effet défavorable d'une telle association, qui n'est pas étayée par des faits. Cette position a été confirmée par l'arrêté n° 673 du 30 octobre 2007.

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