Diagnostic de la tuberculine

Tuberculin Diagnostics - un ensemble de tests diagnostiques pour déterminer la sensibilisation spécifique de l'organisme à la tuberculose mycobactérienne en utilisant tuberculase autoclave de culture mycobacterium tuberculosis. La tuberculine est classée parmi les antigènes incomplets - les haptènes, qui ne sont pas capables de provoquer une maladie ou de développer une immunité contre celle-ci, mais provoquent une réponse spécifique liée à une allergie de type retardé. En même temps, la tuberculine a une haute spécificité, même dans de très grandes dilutions. L'émergence d'une réaction spécifique à la tuberculine n'est possible que si l'organisme est pré-sensibilisé par des mycobactéries à la suite d'une infection spontanée ou d'une vaccination par le BCG.

Par sa composition chimique, la tuberculine est une préparation complexe contenant des Tuberculoprotéines, des polysaccharides, des lipides, des acides nucléiques, des stabilisants et des antiseptiques. L'activité biologique de la tuberculine, fournie par la tuberculoprotéine, est mesurée en unités tuberculiniques (ET) et est standardisée par rapport à la norme nationale. La norme nationale, à son tour, devrait être comparée à la norme internationale. Dans la pratique internationale, PPD-S (tuberculine Zeybert ou standard-tuberculine) est utilisé.

À l'heure actuelle, les formes suivantes de PPD-L (tuberculine domestique purifiée Linnikova) sont produites dans le pays:

• allergène tubercule liquide purifié en dilution standard (tuberculine purifiée en dilution standard) est la tuberculine prête à l'emploi, utilisée pour le diagnostic tuberculinique de masse et individuel;
• sec allergène purifié tuberculeuse pour épicutanée, sous-cutanée et intradermique (sec tuberculine purifiée) - une préparation en poudre (se dissout fournis dans un solvant) utilisé pour l'individu et pour la tuberculine tuberkulinoterapii seuls les établissements de la tuberculose.

Le but du test de Mantoux

Si le corps humain est déjà sensibilisé à la mycobactérie tuberculeuse (infection spontanée ou suite à la vaccination par le BCG), une réaction spécifique à la réponse, basée sur le mécanisme du THS, apparaît en réponse à l'introduction de la tuberculine. La réaction commence à se développer 6-8 heures après l'introduction de la tuberculine sous la forme de diverses manifestations d'un infiltrat inflammatoire, dont la base cellulaire est formée par les lymphocytes, les monocytes, les macrophages, les cellules épithélioïdes et géantes. Le mécanisme de déclenchement de HRT est l'interaction de l'antigène (tuberculine) avec les récepteurs sur la surface des lymphocytes effecteurs, ce qui entraîne la libération de médiateurs de l'immunité cellulaire qui impliquent les macrophages dans le processus de destruction de l'antigène. Certaines cellules meurent, sécrétant des enzymes protéolytiques, qui ont un effet néfaste sur le tissu. D'autres cellules s'accumulent autour des lésions. Le temps de développement et la morphologie des réactions dans toute méthode d'application de la tuberculine ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de l'administration intradermique. Le pic de la réaction de GZT est de 48-72 h, lorsque son composant non spécifique est minime, et le spécifique atteint un maximum.

Le diagnostic tuberculinique est divisé en masse et individu.

Le but du diagnostic tuberculinique de masse est une étude de population sur la tuberculose. Tâches du diagnostic tuberculinique de masse:

• identification des patients tuberculeux d' enfants et d'adolescents;
• identification des personnes. Inclus dans le groupe de risque de tuberculose pour après avoir fait sauter l'observation d'une tuberculose (personnes nouvellement infectées par Mycobacterium tuberculosis avec le test tuberculinique « de surélévation », avec l'augmentation des tests tuberculiniques, avec le test tuberculinique hyperergique, avec le test cutané à la tuberculine, longue située dans la moyenne et haute), alors que nécessité - pour le traitement prophylactique;
• sélection d'enfants et d'adolescents pour la revaccination de rappel;
• définition d'indicateurs épidémiologiques de la tuberculose (infection de la population, risque annuel d'infection).

Pour le diagnostic tuberculinique de masse, seul Mantoux avec 2 TE est utilisé. En utilisant seulement de la tuberculine purifiée en dilution standard.

Afin de sélectionner les enfants et les adolescents pour la revaccination du BCG, le test de Mantoux avec 2 TE. Selon le calendrier des vaccinations préventives, sont effectuées dans les groupes d'âge décrétés de 7 ans (zéro et premières années d'études secondaires) et à 14 ans (huitième et neuvième classes). La revaccination est réalisée chez des sujets cliniquement sains, non infectés, ayant une réaction négative au test de Mantoux.

Les diagnostics individuels de la tuberculine sont utilisés pour les examens individuels. Objectifs du diagnostic tuberculinique individuel:

• diagnostic différentiel des allergies postvaccinales et infectieuses (HRT);
• Diagnostic et diagnostic différentiel de la tuberculose et d'autres maladies;
• la définition du «seuil» de sensibilité individuelle à la tuberculine;
• détermination de l'activité de la tuberculose;
• évaluation de l'efficacité du traitement.

Lors de la réalisation de diagnostics tuberculiniques individuels, utiliser différents tests tuberculiniques avec injection cutanée, intradermique, sous-cutanée de tuberculine. Pour divers échantillons de tuberculine, on utilise à la fois de la tuberculine purifiée en dilution standard (tubercule allergénique purifié en dilution standard) et de la tuberculine purifiée sèche (allergène tubercule purifié à sec). La tuberculine purifiée en dilution standard peut être utilisée dans les établissements antituberculeux, les polycliniques pour enfants, les hôpitaux somatiques et infectieux. La tuberculine purifiée sèche est autorisée uniquement dans les établissements antituberculeux (dispensaire antituberculeux, hôpital antituberculeux et sanatorium).

Technique de recherche et d'évaluation des résultats

Des médicaments de tuberculine PPD-L sont injectés dans la peau du corps humain, par voie intradermique et sous-cutanée. La voie d'administration dépend du type de test tuberculinique.

Épreuve cutanée graduée de Grinchar et Karpilovsky

La GKP est un test tuberculinique cutané avec des solutions de tuberculine à 100%, 25%, 5% et 1%. Pour obtenir une solution à 100% de tuberculine, 2 ampoules de tuberculine purifiée PPD-L purifiée dans 1 ml de solvant sont systématiquement diluées, les solutions suivantes de tuberculine sont préparées à partir de la solution à 100% résultante. Pour obtenir une solution à 25% d'une ampoule avec une solution à 100% avec une seringue stérile, 1 ml est recueilli et versé dans un flacon sec stérile. 3 ml supplémentaires de solvant sont ajoutés par une autre seringue stérile, la bouteille est bien agitée, 4 ml d'une solution à 25% de tuberculine sont préparés. Pour un gain de seringue solution à 5% de la tuberculine dans le flacon de solution à 25% de solution stérile de 1 ml et transférée dans un flacon sec stérile, puis ajouter 4 ml de solvant, sous agitation pour donner 5 ml d'une solution à 5% de tuberculine etc.

Pour surface intérieure de la peau sèche de l'avant-bras, prétraitée avec une solution d'éthanol à 70%, des pipettes stériles appliqués goutte à goutte diverses concentrations tuberculine (100%, 25%, 5%, 1%) à la concentration de tuberculine a diminué de plis cubital dans la direction distale. Au-dessous d'une goutte de solution à 1% de tuberculine est appliquée une goutte de solvant sans tuberculine comme témoin. Pour chaque solution de tuberculine et pour la surveillance, des pipettes marquées séparées sont utilisées. Tirer la peau de l'avant-bras au-dessous de la main gauche, puis le stylo ospoprivivalnym viole l'intégrité des couches superficielles de la peau sous la forme de la fissure est de 5 mm de long, tirées à travers chaque goutte dans la direction de l'axe longitudinal du bras. Scarification produire d'abord à travers la gouttelette de solvant, puis successivement à travers 1%, 5%, 25% et 100% des solutions de tuberculine, massage tuberculine produire 2-3 fois le côté plat de chaque stylo après scarification pour la pénétration du médicament dans la peau. L'avant-bras est laissé ouvert pendant 5 minutes pour sécher. Pour chaque candidat, un stylo stérile séparé est utilisé. Sur le site de scarification apparaît un coussin blanc, indiquant un temps suffisant pour l'absorption de la tuberculine. Après cela, les restes de tuberculine sont enlevés avec de la ouate stérile.

Évaluer le HCUC pour NA. Shmelev dans 48 heures Il y a les réactions suivantes au VHC:

• réaction anergique - pas de réponse à toutes les solutions de tuberculine;
• réaction non spécifique - légère rougeur au point d'application de la solution à 100% de tuberculine (très rare);
• réaction normale - sensibilité modérée à de fortes concentrations de tuberculine, absence de réponse aux solutions à 1% et 5% de tuberculine:
• réaction giperergicheskaya - les réponses à toutes les concentrations d'infiltrats tuberculiniques augmentent avec l'augmentation de la concentration de la tuberculine, les changements vesiculo-nécrotiques possibles, la lymphangite, les dépistages;
• réaction d'égalisation - approximativement la même taille d'infiltrat pour toutes les concentrations de tuberculine, de grandes concentrations de tuberculine n'entraînent pas une réponse adéquate;
• une réaction paradoxale est une plus petite intensité de la réaction à des concentrations plus élevées de tuberculine, des réactions plus intenses à de petites concentrations de tuberculine.

Les réactions égalitaires et paradoxales sont également appelées réactions inadéquates au VHC. Parfois, des réactions inadéquates au VHC sont attribuées à des réactions hyperergiques.

GKP a une valeur diagnostique différentielle lors de la clarification de la nature de l'allergie tuberculinique. Le THS postvaccinal est caractérisé par des réponses adéquates normales, tandis que dans le cas de l'IA, la réponse au VHC peut être hyperergique, égalitaire ou paradoxale. Au début de l'infection primaire («virage»), se produisant avec des changements fonctionnels, des réactions paradoxales et égalitaires sont observées.

Chez les enfants pratiquement sains, transféré favorablement une infection tuberculeuse primaire. GKP est également normal.

Le SCP a une grande importance pour le diagnostic différentiel de la tuberculose et d'autres maladies, pour déterminer l'activité du processus de la tuberculose. Chez les patients atteints de tuberculose active, les réactions hyperergiques, égalisatrices et paradoxales sont plus fréquentes. L'évolution lourde de la tuberculose peut s'accompagner de réactions énergétiques.

La réduction de la sensibilité à la tuberculine selon la SCE (transition à partir de réactions de hyperergiques normergicheskie insuffisante pour adéquate, de l'énergie à la normergicheskie positive) chez les patients atteints de tuberculose dans le fond un traitement antibiotique suggère la normalisation de la réactivité et de l'efficacité de la thérapie.

Test intradermique avec différentes dilutions de tuberculine

La solution initiale de tuberculine est préparée en mélangeant une ampoule de tuberculine purifiée sèche PPD-L (50 000 TE) avec une ampoule de solvant, la dilution principale de la tuberculine est de 50 000 TE dans 1 ml. Le médicament doit être dissous pendant 1 minute, jusqu'à une solution claire et incolore. La première dilution de tuberculine est préparée en ajoutant 4 ml de solvant à l'ampoule avec la dilution principale (1000 TE dans 0,1 ml de solution est obtenue). La seconde dilution de tuberculine est préparée en ajoutant au 1 ml de la 1ère dilution 9 ml du solvant (100 TE sont obtenus dans 0,1 ml de solution). Toutes les dilutions ultérieures de tuberculine (avant le 8ème) sont préparées de manière similaire. Ainsi, les dilutions de tuberculine correspondent aux doses suivantes de tuberculine dans 0,1 ml de solution: 1ère dilution - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5 e - 0,1 TE, 6 e - 0,01 TE. 7e - 0,001 TE. 8e - 0,0001 TE.

Le test de Mantoux avec différentes dilutions de tuberculine est effectué de la même manière. En production avec 2 TE. Pour chaque dilution en utilisant une seringue et une aiguille séparées. Un test est réalisé sur un seul avant-bras avec deux dilutions de tuberculine à une distance de 6-7 cm l'une de l'autre et vous pouvez placer le troisième test avec une autre dilution de tuberculine sur l'autre avant-bras. Évaluer l'échantillon après 72 h:

• réaction négative - absence de papule et hyperémie, présence seulement d'une réaction de knock-off (0-1 mm);
• réaction douteuse - une papule de moins de 5 mm ou une hyperémie de toute taille;
• réaction positive - papule 5 mm ou plus.

La titration (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine) est terminée lorsqu'une réaction positive à la plus petite dilution de la tuberculine est obtenue. Réactions positives aux hautes dilutions de la tuberculine avec des doses de 0,1 TB. 0,01 TE, etc. Indiquent un degré élevé de sensibilisation du corps et accompagnent généralement la tuberculose active. Une réaction négative à 100 TE chez l'écrasante majorité des patients avec une probabilité de 97-98% permet de rejeter le diagnostic de tuberculose ou d'exclure la nature infectieuse de l'allergie.

L'écrasante majorité des patients et des personnes infectées présentant des échantillons tuberculiniques cutanés et intradermiques ne révèlent qu'une réaction locale à la tuberculine. Dans des cas isolés, des réactions communes sont notées pour le test de Mantoux avec 2 TE. Ces patients sont soumis à un examen clinique et radiologique approfondi. Encore plus rarement observé des réactions focales.

Test tuberculinique sous-cutané de Koch

Le test tuberculinique sous-cutané de Koch est une injection sous-cutanée de tuberculine.

Dans la pratique des enfants, le test de Koch est généralement commencé avec 20 TE. Pour cela, on injecte par voie sous-cutanée 1 ml de tuberculine purifiée en dilution standard ou 0,2 ml de 3e dilution de tuberculine purifiée sèche sans tenir compte d'une étude préalable du seuil de sensibilité à la tuberculine.

Un nombre d'auteurs première dose de 20 TE pour le test de Koch est recommandé pour le caractère normal de l'échantillon de Mantoux avec 2 TE et une réaction négative ou faiblement positive pour une solution à 100% de tuberculine dans le VHC. Avec une réaction négative au test de Koch avec 20 TE, la dose est augmentée à 50 TE. Puis à 100 TE. Chez les enfants présentant des réactions hyperergiques au test de Mantoux avec 2 TE, le test de Koch commence avec l'introduction de 10 TE.

En réponse au test de Koch, des réactions locales, générales et focales se développent.

• La réaction locale se produit au site d'injection de la tuberculine. La réaction est considérée comme positive avec une taille d'infiltrat de 15-20 mm. Sans une réaction commune et focale, il est peu instructif.
• La réaction focale - les changements après l'introduction de la tuberculine dans le foyer de la lésion de la tuberculose. En plus des signes cliniques et radiologiques, il est conseillé d'étudier les expectorations, les eaux de rinçage bronchiques avant et après l'introduction de la tuberculine. Réaction positive lobulaire (augmentation des symptômes cliniques, l'augmentation de l'examen aux rayons X inflammation périfocale, l'apparition d'isolement bactérien) est défini comme dans le diagnostic différentiel de la tuberculose avec d'autres maladies, et dans la détermination de l'activité du processus de la tuberculose.
• La réaction générale se manifeste par la détérioration du corps dans son ensemble (température corporelle, composition sanguine cellulaire et biochimique).
  • La réaction de température a été considéré comme positif si l'élévation de la température du corps se produit à 0,5 ° C au-dessus de la plus haute à l'injection sous-cutanée de tuberculine (thermométrie est avantageusement effectuée à 3 heures 6 fois par jour pendant 7 jours - 2 jours avant l'essai et 5 jours sur l'échantillon de référence ). Chez la grande majorité des patients, une augmentation de la température corporelle est observée le 2ème jour, bien qu'une augmentation ultérieure soit possible entre le 4ème et le 5ème jour.
  • Après 30 minutes ou 1 heure après l'administration sous-cutanée de tuberculine, le nombre absolu d'éosinophiles diminue (test de FA Mikhaïlov). Après 24-48 h, la VS augmente de 5 mm / h, le nombre de neutrophiles par 6% ou plus, le nombre de lymphocytes diminue de 10% et les plaquettes de 20% ou plus (test de Bobrov).
  • 24-48 heures après l' injection sous - cutanée de tuberculine diminue le rapport albumine-globuline en réduisant la teneur de l' albumine et l' augmentation de α ₁ -, alpha ₂ - et γ-globuline (test tuberculinique-protéine Rabuhina-Joffe). Ce test est considéré comme positif lorsque les indicateurs changent au moins 10% du niveau initial.

Méthodes alternatives

En plus des tuberculines utilisées in vivo, des préparations in vitro ont été développées pour lesquelles des tuberculines ou divers antigènes de mycobactéries sont utilisés.

Pour la détection des anticorps dirigés contre les mycobactéries de la tuberculose, un érythrocyte érythrocytaire tuberculeux érythrocytaire, sensibilisé par un antigène phosphatide, est délivré. Le diagnostic est conçu pour conduire une réaction d'hémagglutination indirecte (RNGA) afin de détecter des anticorps spécifiques contre les antigènes mycobactériens de la tuberculose. Ce test immunologique est utilisé pour déterminer l'activité du processus de la tuberculose et le contrôle du traitement. Pour déterminer les anticorps dirigés contre les mycobactéries tuberculeuses dans le sérum sanguin des patients, un système de test immuno-enzymatique est également conçu - un ensemble d'ingrédients pour effectuer le test ELISA. Utilisé pour la confirmation en laboratoire du diagnostic de la tuberculose de localisation variée, l'évaluation de l'efficacité du traitement, et la décision d'assigner l'immunocorrection spécifique. La sensibilité de ELISA pour la tuberculose est faible, elle est de 50-70%, la spécificité est inférieure à 90%, ce qui limite son utilisation et ne permet pas l'utilisation d'un système de test pour le dépistage de l'infection tuberculeuse.

Les systèmes de test PCR sont utilisés pour détecter les mycobactéries.

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Contre-indications au test de Mantoux

Contre-indications au test de Mantoux avec 2 TE:

• les maladies de la peau, les maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques (y compris l'épilepsie) pendant la période d'exacerbation;
• les conditions allergiques, le rhumatisme dans les phases aiguës et subaiguës, l'asthme bronchique, l'idiosyncrasie avec les manifestations cutanées sévères pendant l'exacerbation;
• la quarantaine pour les infections infantiles dans les groupes d'enfants;
• intervalle inférieur à 1 mois après les autres vaccinations préventives (vaccination DTC contre la rougeole, etc.).

Dans ces cas, le test de Mantoux est réalisé 1 mois après la disparition des symptômes cliniques ou immédiatement après la mise en quarantaine.

Il n'y a pas de contre-indications absolues à la réalisation de tests cutanés et intradermiques avec la tuberculine. Il n'est pas recommandé leur mise en place pendant la période d'exacerbation des maladies allergiques chroniques, avec dermatite exfoliative, maladies cutanées pustuleuses, lors d'infections respiratoires aiguës.

L'administration sous-cutanée de la tuberculine est indésirable chez les patients présentant un processus rhumatismal actif, en particulier avec des lésions cardiaques, avec exacerbation des maladies chroniques du système digestif.

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Facteurs affectant le résultat du test de Mantoux

L'intensité de la réaction tuberculinique dépend de nombreux facteurs. Chez les enfants, la sensibilité à la tuberculine est plus élevée que celle des adultes. Dans les formes sévères de la tuberculose ( méningite, tuberculose miliaire, pneumonie caséeuse ), la sensibilité à la tuberculine est souvent faible en raison d'une inhibition prononcée de la réactivité du corps. Certaines formes de tuberculose ( tuberculose des yeux, de la peau), au contraire, s'accompagnent souvent d'une sensibilité élevée à la tuberculine.

L'intensité de la réaction à 2 TE dépend de la fréquence et de la multiplicité des revaccinations contre la tuberculose. Chaque revaccination ultérieure entraîne une augmentation de la sensibilité à la tuberculine. À son tour, une diminution de la fréquence des revaccinations du BCG conduit à une diminution du nombre de résultats positifs pour le test de Mantoux en 2 fois, hyperergique - en 7 fois. Ainsi, la révocation des revaccinations aide à révéler le niveau réel d'infection des enfants et des adolescents atteints de mycobactéries tuberculeuses, ce qui, à son tour, permet une couverture complète du BCG avec revaccination des adolescents au moment requis.

La dépendance de l'intensité de la réaction de Mantoux sur l'amplitude du signe postvaccinal du BCG a été révélée. Plus la cicatrice postvaccinale est importante, plus la sensibilité à la tuberculine est élevée.

Dans les invasions helminthiques, l' hyperthyroïdie, les maladies respiratoires aiguës, l'hépatite virale, les foyers chroniques d'infection, la sensibilité à la tuberculine sont augmentées. De plus, jusqu'à 6 ans, l'IA (HRT) est plus prononcée chez les enfants plus âgés.

Une sensibilité accrue à la tuberculine est observée lorsque le test de Mantoux est administré dans les 1 à 10 mois suivant la vaccination contre les infections infantiles (DTC, DTC-M, ADS-M, rougeole, vaccin parotypique). Auparavant, les réactions négatives devenaient douteuses et positives, et après un ou deux ans, elles redevenaient négatives. Par conséquent, le diagnostic de tuberculose est prévu soit avant la vaccination prophylactique contre les infections infantiles, soit au plus tôt 1 mois après la vaccination.

Des réactions moins prononcées à la tuberculine sont enregistrées en été. L'intensité des réactions tuberculiniques diminue avec les états fiévreux, les maladies oncologiques, les infections infantiles virales, pendant la menstruation, dans le traitement des hormones glucocorticoïdes, les antihistaminiques.

L'évaluation des résultats des tests tuberculiniques peut être difficile dans les régions où la sensibilité à la tuberculine due aux mycobactéries atypiques est très faible. Les différences dans la structure antigénique de divers types de mycobactéries provoquent un degré différent de sévérité des réactions cutanées lors de l'utilisation d'antigènes différents. Lorsque l'on effectue un test différencié avec différents types de tuberculine, la réaction la plus prononcée est provoquée par la tuberculine, préparée à partir du type de mycobactéries dont l'organisme est infecté. De telles drogues sont habituellement appelées sensitines.

La réaction négative à la tuberculine est appelée anergie tuberculinique. Il y a anergie primaire - aucune réaction à la tuberculine chez les personnes non infectées et anergie secondaire se développe chez les individus infectés. Anergie secondaire, à son tour, peut être positif (comme une variante du traitement biologique de l' infection tuberculeuse ou de la condition immunoanergii observé, par exemple, dans le cas de « mikrobizma latent ») et négatif (avec des formes sévères de la tuberculose). Anergie secondaire se produit également lorsque la chlamydia, la sarcoïdose, de nombreuses maladies infectieuses aiguës ( la rougeole, la rubéole, la mononucléose, la coqueluche, la scarlatine, typhus, etc.)., Pour le béribéri, la cachexie, tumeurs.

Les enfants et les adolescents présentant une sensibilité hyperergique à la tuberculine suite aux résultats du diagnostic tuberculinique de masse constituent le groupe de tuberculose le plus menacé et nécessitent l'examen le plus approfondi d'un phthisien. La présence d'une sensibilité hyperergique à la tuberculine est le plus souvent associée au développement de formes locales de tuberculose. Avec l'hypertension tuberculinique, le risque de tuberculose est de 8 à 10 fois plus élevé qu'avec des réactions normales. Une attention particulière devrait être accordée aux enfants infectés par des mycobactéries tuberculeuses, en présence de réactions hyperergiques et de contacts avec des patients tuberculeux.

Dans chaque cas individuel, il est nécessaire d'étudier tous les facteurs qui affectent la sensibilité à la tuberculine, ce qui est très important pour le diagnostic, la sélection des bonnes tactiques médicales, la méthode de prise en charge du patient et son traitement.

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