Diagnostic de la tuberculose

Le diagnostic tuberculinique est un ensemble de tests diagnostiques permettant de déterminer la sensibilisation spécifique de l'organisme à Mycobacterium tuberculosis. Ce test utilise la tuberculine, un filtrat autoclavé de cultures de Mycobacterium tuberculosis. La tuberculine est un antigène-haptène incomplet, incapable de provoquer une maladie ou de développer une immunité, mais provoquant une réponse spécifique liée à une allergie retardée. De plus, la tuberculine présente une spécificité élevée, agissant même à de très grandes dilutions. L'apparition d'une réaction spécifique à la tuberculine n'est possible qu'en cas de sensibilisation préalable à Mycobacterium, suite à une infection spontanée ou à une vaccination par le BCG.

De par sa composition chimique, la tuberculine est une préparation complexe contenant des tuberculoprotéines, des polysaccharides, des lipides, des acides nucléiques, des stabilisants et des antiseptiques. L'activité biologique de la tuberculine, assurée par la tuberculoprotéine, est mesurée en unités tuberculine (UT) et normalisée par rapport à la norme nationale. Cette dernière doit ensuite être comparée à la norme internationale. Dans la pratique internationale, on utilise la PPD-S (tuberculine Seibert ou tuberculine standard).

Actuellement, les formes suivantes de PPD-L (tuberculine purifiée domestique de Linnikova) sont produites dans le pays:

• l'allergène liquide purifié de la tuberculose en dilution standard (tuberculine purifiée en dilution standard) est une tuberculine prête à l'emploi utilisée pour les diagnostics tuberculiniques de masse et individuels;
• allergène de la tuberculose purifié à sec pour usage cutané, sous-cutané et intradermique (tuberculine purifiée sèche) - une préparation en poudre (se dissolvant dans le solvant fourni), utilisée pour le diagnostic tuberculinique individuel et pour la thérapie tuberculinique uniquement dans les institutions antituberculeuses.

Le but du test de Mantoux

Si l'organisme humain est présensibilisé à Mycobacterium tuberculosis (par infection spontanée ou suite à une vaccination par le BCG), l'administration de tuberculine provoque une réaction spécifique, basée sur le mécanisme DTH. La réaction commence à se développer 6 à 8 heures après l'administration de la tuberculine, sous la forme d'un infiltrat inflammatoire de gravité variable, dont la base cellulaire est constituée de lymphocytes, de monocytes, de macrophages, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. Le mécanisme déclencheur de la DTH est l'interaction de l'antigène (tuberculine) avec des récepteurs à la surface des lymphocytes effecteurs, ce qui entraîne la libération de médiateurs de l'immunité cellulaire, impliquant les macrophages dans le processus de destruction de l'antigène. Certaines cellules meurent, libérant des enzymes protéolytiques qui ont un effet néfaste sur les tissus. D'autres cellules s'accumulent autour des lésions. Le temps de développement et la morphologie des réactions, quelle que soit la méthode d'administration de la tuberculine, ne diffèrent pas fondamentalement de ceux de l'administration intradermique. Le pic de la réaction DTH se situe entre 48 et 72 heures, lorsque sa composante non spécifique est minimale et que la composante spécifique atteint son maximum.

Les diagnostics tuberculiniques sont divisés en diagnostics de masse et individuels.

Le diagnostic tuberculinique de masse a pour objectif de dépister la tuberculose au sein de la population. Ses objectifs sont les suivants:

• identification des enfants et des adolescents atteints de tuberculose;
• identification des individus à risque de développer la tuberculose pour une observation ultérieure par un phthisiatre (individus infectés par des mycobactéries de la tuberculose pour la première fois avec un « tour » dans les tests tuberculiniques, avec une augmentation des tests tuberculiniques, avec des tests tuberculiniques hyperergiques, avec des tests tuberculiniques qui sont à un niveau modéré et élevé depuis longtemps), si nécessaire - pour un traitement préventif;
• sélection des enfants et des adolescents pour la revaccination par le BCG;
• détermination des indicateurs épidémiologiques de la tuberculose (taux d'infection de la population, risque annuel d'infection).

Pour le diagnostic tuberculinique de masse, seul le test de Mantoux avec 2 TE est utilisé, en utilisant uniquement de la tuberculine purifiée dans une dilution standard.

Afin de sélectionner les enfants et les adolescents pour une revaccination par le BCG, le test de Mantoux avec 2 TE, conformément au calendrier de vaccination préventive, est réalisé dans les tranches d'âge prescrites à 7 ans (maternelle et première année du collège) et à 14 ans (seconde et troisième). La revaccination est réalisée sur des sujets non infectés, cliniquement sains et présentant une réaction négative au test de Mantoux.

Le diagnostic tuberculinique individuel permet de réaliser des examens individuels. Ses objectifs sont les suivants:

• diagnostic différentiel de l'allergie post-vaccinale et infectieuse (PVA);
• diagnostic et diagnostic différentiel de la tuberculose et d’autres maladies;
• détermination du « seuil » de sensibilité individuelle à la tuberculine;
• détermination de l'activité du processus tuberculeux;
• évaluation de l'efficacité du traitement.

Lors du diagnostic tuberculinique individuel, différents tests tuberculiniques sont utilisés, avec administration cutanée, intradermique ou sous-cutanée. Pour ces tests, on utilise soit de la tuberculine purifiée en dilution standard (allergène tuberculeux purifié en dilution standard), soit de la tuberculine purifiée sèche (allergène tuberculeux sec purifié). La tuberculine purifiée en dilution standard peut être utilisée dans les établissements antituberculeux, les cliniques pédiatriques et les hôpitaux spécialisés dans les maladies somatiques et infectieuses. L'utilisation de la tuberculine purifiée sèche est autorisée uniquement dans les établissements antituberculeux (dispensaires antituberculeux, hôpitaux tuberculeux et sanatoriums).

Technique de recherche et évaluation des résultats

Les préparations de tuberculine PPD-L sont administrées par voie cutanée, intradermique et sous-cutanée. La voie d'administration dépend du type de test tuberculinique.

Test cutané gradué de Grinchar et Karpilovsky

Le GKP est un test cutané à la tuberculine utilisant des solutions de tuberculine à 100 %, 25 %, 5 % et 1 %. Pour obtenir une solution de tuberculine à 100 %, deux ampoules de tuberculine PPD-L purifiée et sèche sont diluées successivement dans 1 ml de solvant, puis les solutions de tuberculine suivantes sont préparées à partir de la solution à 100 % obtenue. Pour obtenir une solution à 25 %, 1 ml est prélevé d'une ampoule contenant une solution à 100 % à l'aide d'une seringue stérile et versé dans un flacon stérile sec. 3 ml de solvant sont ajoutés à l'aide d'une autre seringue stérile, le flacon est vigoureusement agité et 4 ml de solution de tuberculine à 25 % sont obtenus. Pour obtenir une solution de tuberculine à 5 %, on prélève 1 ml d'un flacon contenant une solution à 25 % à l'aide d'une seringue stérile et on transfère dans un autre flacon sec stérile, puis on ajoute 4 ml de solvant, on agite et on obtient 5 ml d'une solution de tuberculine à 5 %, etc.

Sur la peau sèche de la face interne de l'avant-bras, préalablement traitée avec une solution d'alcool éthylique à 70 %, des gouttes de tuberculine de différentes concentrations (100 %, 25 %, 5 %, 1 %) sont appliquées goutte à goutte à l'aide de pipettes stériles, de manière à ce que la concentration de tuberculine diminue du pli du coude vers l'extrémité distale. Sous la goutte de solution de tuberculine à 1 %, une goutte de solvant sans tuberculine est appliquée comme témoin. Des pipettes graduées distinctes sont utilisées pour chaque solution de tuberculine et pour le témoin. La peau de l'avant-bras est étirée par en dessous avec la main gauche, puis l'intégrité des couches superficielles est violée à l'aide d'un stylo à variole, en forme de griffure de 5 mm de long, tracée à travers chaque goutte dans le sens de l'axe longitudinal du bras. La scarification est réalisée d'abord avec une goutte de solvant, puis successivement avec des solutions de tuberculine à 1 %, 5 %, 25 % et 100 %, en frottant la tuberculine 2 à 3 fois avec le côté plat du stylo après chaque scarification afin de permettre à la préparation de pénétrer la peau. L'avant-bras est laissé ouvert 5 minutes pour sécher. Un stylo stérile distinct est utilisé pour chaque sujet. Une crête blanche apparaît au niveau de la scarification, indiquant que la tuberculine a eu le temps d'être absorbée. Ensuite, le reste de tuberculine est retiré avec un coton stérile.

Les BPC sont évaluées selon la méthode de NA Shmelev après 48 heures. On distingue les réactions suivantes aux BPC:

• réaction anergique - absence de réponse à toutes les solutions tuberculiniques;
• réaction non spécifique - légère rougeur au site d'application de la solution de tuberculine à 100 % (extrêmement rare);
• réaction normérgique - sensibilité modérée aux concentrations élevées de tuberculine, aucune réaction aux solutions de tuberculine à 1 % et 5 %:
• réaction hyperergique - réponses à toutes les concentrations de tuberculine, la taille des infiltrats augmente à mesure que la concentration de tuberculine augmente, des modifications vésiculaires-nécrotiques, une lymphangite et des dépistages sont possibles;
• réaction d'égalisation - approximativement la même taille d'infiltrat pour toutes les concentrations de tuberculine, des concentrations élevées de tuberculine ne provoquent pas de réponse adéquate;
• réaction paradoxale - réaction moins intense à des concentrations élevées de tuberculine, réactions plus intenses à de faibles concentrations de tuberculine.

Les réactions d'égalisation et paradoxales sont également appelées réactions inadéquates à la GKP. Parfois, ces réactions inadéquates à la GKP sont appelées réactions hyperergiques.

La GKP a une valeur diagnostique différentielle pour déterminer la nature de l'allergie à la tuberculine. La GRT post-vaccinale se caractérise par des réactions normérgiques adéquates, tandis que dans l'IA, la réaction à la GKP peut être hyperergique, égalisatrice ou paradoxale. Au début de la primo-infection (« tour »), qui s'accompagne de modifications fonctionnelles, des réactions paradoxales et égalisatrices sont observées.

Chez les enfants pratiquement en bonne santé qui ont survécu avec succès à la primo-infection tuberculeuse, le GKP peut également être normergique.

Le GKP est essentiel au diagnostic différentiel de la tuberculose et d'autres maladies, car il permet de déterminer l'activité du processus tuberculeux. Chez les patients atteints de tuberculose active, les réactions hyperergiques, équilibrantes et paradoxales sont plus fréquentes. Une tuberculose sévère peut s'accompagner de réactions énergétiques.

Une diminution de la sensibilité à la tuberculine selon les données GKP (transition des réactions hyperergiques aux réactions normergiques, d'inadéquates à adéquates, d'énergiques aux normergiques positives) chez les patients atteints de tuberculose dans le contexte d'un traitement antibactérien indique la normalisation de la réactivité du corps et l'efficacité de la thérapie.

Test intradermique avec différentes dilutions de tuberculine

La solution initiale de tuberculine est préparée en mélangeant une ampoule de tuberculine PPD-L purifiée sèche (50 000 UT) avec une ampoule de solvant; la dilution de base de tuberculine est obtenue: 50 000 UT dans 1 ml. La solution doit être dissoute pendant 1 minute, jusqu’à ce que la solution soit limpide et incolore. La première dilution de tuberculine est préparée en ajoutant 4 ml de solvant à l’ampoule contenant la dilution de base (soit 1 000 UT dans 0,1 ml de solution). La deuxième dilution de tuberculine est préparée en ajoutant 9 ml de solvant à 1 ml de la première dilution (soit 100 UT dans 0,1 ml de solution). Toutes les dilutions suivantes de tuberculine (jusqu’à la 8e) sont préparées de la même manière. Ainsi, les dilutions de tuberculine correspondent aux doses suivantes de tuberculine dans 0,1 ml de solution: 1ère dilution - 1000 TE, 2ème - 100 TE, 3ème - 10 TE, 4ème - 1 TE. 5ème - 0,1 TE, 6ème - 0,01 TE. 7ème - 0,001 TE. 8ème - 0,0001 TE.

Le test de Mantoux avec différentes dilutions de tuberculine est réalisé de la même manière que le test avec 2 TE. Pour chaque dilution, utiliser une seringue et une aiguille distinctes. Sur un avant-bras, un test est réalisé avec deux dilutions de tuberculine, espacées de 6 à 7 cm. Parallèlement, un troisième test avec une autre dilution de tuberculine peut être réalisé sur l'autre avant-bras. Le test est évalué après 72 heures:

• réaction négative - absence de papule et d'hyperémie, présence uniquement d'une réaction de piqûre (0-1 mm);
• réaction douteuse - papule de moins de 5 mm ou hyperémie de n'importe quelle taille;
• réaction positive - papule de 5 mm ou plus.

Le titrage (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine) est réalisé dès l'obtention d'une réaction positive à la plus petite dilution de tuberculine. Des réactions positives à des dilutions élevées de tuberculine (0,1 TB, 0,01 TE, etc.) indiquent un degré élevé de sensibilisation et accompagnent généralement une tuberculose active. Une réaction négative à 100 TE chez la grande majorité des patients, avec une probabilité de 97 à 98 %, permet d'écarter le diagnostic de tuberculose ou d'exclure la nature infectieuse de l'allergie.

Chez la grande majorité des patients et des personnes infectées, seule une réaction locale à la tuberculine est détectée lors des tests cutanés et intradermiques à la tuberculine. Dans des cas isolés, des réactions générales sont observées au test de Mantoux avec 2 TE. Ces patients font l'objet d'un examen clinique et radiologique approfondi. Les réactions focales sont encore plus rares.

Test tuberculinique sous-cutané de Koch

Le test tuberculinique sous-cutané de Koch est une injection sous-cutanée de tuberculine.

En pratique pédiatrique, le test de Koch est le plus souvent débuté avec 20 TE. Pour cela, 1 ml de tuberculine purifiée en dilution standard ou 0,2 ml de la 3e dilution de tuberculine purifiée sèche est injecté par voie sous-cutanée, sans tenir compte de l'étude préalable du seuil de sensibilité à la tuberculine.

Plusieurs auteurs recommandent une première dose de 20 TE pour le test de Koch en cas de test de Mantoux normérgique à 2 TE et de réaction négative ou faiblement positive à une solution de tuberculine à 100 % dans le GKP. En cas de réaction négative au test de Koch à 20 TE, la dose est augmentée à 50 TE, puis à 100 TE. Chez les enfants présentant des réactions hyperergiques au test de Mantoux à 2 TE, le test de Koch débute par l'introduction de 10 TE.

En réponse au test de Koch, des réactions locales, générales et focales se développent.

• Une réaction locale se produit au point d'injection de la tuberculine. Elle est considérée comme positive lorsque la taille de l'infiltrat est de 15 à 20 mm. En l'absence de réaction générale et focale, elle est peu instructive.
• Réaction focale: modifications observées après l’administration de tuberculine au niveau du foyer de la lésion tuberculeuse. Outre les signes cliniques et radiologiques, il est conseillé d’examiner les expectorations et les lavages bronchiques avant et après l’administration de tuberculine. Une réaction focale positive (aggravation des symptômes cliniques, augmentation de l’inflammation périfocale à l’examen radiologique, apparition d’une excrétion bactérienne) est importante à la fois pour le diagnostic différentiel de la tuberculose avec d’autres maladies et pour déterminer l’activité du processus tuberculeux.
• La réaction générale se manifeste par une détérioration de l’état du corps dans son ensemble (température corporelle, composition cellulaire et biochimique du sang).
  • La réaction thermique est considérée comme positive si la température corporelle augmente de 0,5 °C par rapport à la température maximale avant l'administration sous-cutanée de tuberculine (il est conseillé d'effectuer une thermométrie toutes les 3 heures, 6 fois par jour pendant 7 jours – 2 jours avant et 5 jours après le test). Chez la grande majorité des patients, une augmentation de la température corporelle est observée le 2e jour, bien qu'une augmentation ultérieure soit possible le 4e ou le 5e jour.
  • Trente minutes ou une heure après l'administration sous-cutanée de tuberculine, on observe une diminution du nombre absolu d'éosinophiles (test de F.A. Mikhailov). Après 24 à 48 heures, la VS augmente de 5 mm/h, le nombre de neutrophiles en bandelettes de 6 % ou plus, la teneur en lymphocytes diminue de 10 % et la numération plaquettaire de 20 % ou plus (test de Bobrov).
  • Vingt-quatre à quarante-huit heures après l'administration sous-cutanée de tuberculine, le coefficient albumine-globuline diminue en raison d'une diminution de la teneur en albumine et d'une augmentation des α1- _, α2- _et γ-globulines (test tuberculinique de Rabukhin-Ioffe). Ce test est considéré comme positif lorsque les indicateurs varient d'au moins 10 % par rapport au niveau initial.

Méthodes alternatives

Outre les tuberculines utilisées in vivo, des préparations ont été créées pour une utilisation in vitro, pour la production desquelles des tuberculines ou divers antigènes mycobactériens sont utilisés.

Pour détecter les anticorps dirigés contre Mycobacterium tuberculosis, un test diagnostique, l'antigène érythrocytaire tuberculeux sec, est produit: des érythrocytes de mouton sensibilisés par un antigène phosphatide. Ce test diagnostique est destiné à la réalisation d'une réaction d'hémagglutination indirecte (IHA) afin de détecter des anticorps spécifiques dirigés contre les antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Ce test immunologique permet de déterminer l'activité du processus tuberculeux et de surveiller le traitement. Un système de dosage immunoenzymatique est également conçu pour déterminer les anticorps dirigés contre Mycobacterium tuberculosis dans le sérum sanguin des patients. Il s'agit d'un ensemble d'ingrédients pour la réalisation d'un test ELISA. Ce test est utilisé pour confirmer en laboratoire le diagnostic de tuberculose de différentes localisations, évaluer l'efficacité du traitement et décider de la prescription d'une immunocorrection spécifique. La sensibilité du test ELISA pour la tuberculose est faible (50 à 70 %) et sa spécificité est inférieure à 90 %, ce qui limite son utilisation et ne permet pas de l'utiliser pour le dépistage de l'infection tuberculeuse.

Les systèmes de test PCR sont utilisés pour détecter les mycobactéries.

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Contre-indications au test de Mantoux

Contre-indications au test de Mantoux avec 2 TE:

• maladies de la peau, maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques (y compris l'épilepsie) en période d'exacerbation;
• affections allergiques, rhumatismes en phase aiguë et subaiguë, asthme bronchique, idiosyncrasie avec manifestations cutanées prononcées lors d'une exacerbation;
• quarantaine pour les infections infantiles dans les groupes d'enfants;
• un intervalle de moins d'un mois après d'autres vaccinations préventives (DTC, vaccinations contre la rougeole, etc.).

Dans ces cas, le test de Mantoux est réalisé 1 mois après la disparition des symptômes cliniques ou immédiatement après la levée de la quarantaine.

Il n'existe aucune contre-indication absolue aux tests cutanés et intradermiques à la tuberculine. Il est déconseillé de les réaliser en cas d'exacerbation d'allergies chroniques, de dermatites exfoliatives, de dermatoses pustuleuses ou d'infections respiratoires aiguës.

L'administration sous-cutanée de tuberculine est indésirable chez les patients présentant un processus rhumatismal actif, en particulier en cas de maladie cardiaque, et lors d'exacerbation de maladies chroniques des organes digestifs.

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Facteurs affectant le résultat du test de Mantoux

L'intensité de la réaction tuberculinique dépend de nombreux facteurs. Les enfants sont plus sensibles à la tuberculine que les adultes. Dans les formes graves de tuberculose ( méningite, tuberculose miliaire, pneumonie caséeuse ), une faible sensibilité à la tuberculine est souvent observée en raison d'une forte inhibition de la réactivité de l'organisme. Certaines formes de tuberculose ( tuberculose oculaire, tuberculose cutanée), au contraire, s'accompagnent souvent d'une sensibilité élevée à la tuberculine.

L'intensité de la réaction au 2-TE dépend de la fréquence et de la fréquence des revaccinations antituberculeuses. Chaque revaccination ultérieure entraîne une augmentation de la sensibilité à la tuberculine. À son tour, une diminution de la fréquence des revaccinations par le BCG entraîne une diminution de 2 fois du nombre de résultats positifs au test de Mantoux et de 7 fois pour les tests hyperergiques. Ainsi, l'interruption des revaccinations permet d'identifier le véritable niveau d'infection des enfants et des adolescents par les mycobactéries de la tuberculose, ce qui permet une couverture complète des adolescents par le BCG dans les délais impartis.

La dépendance de l'intensité de la réaction de Mantoux à la taille de la cicatrice post-vaccinale BCG a été révélée. Plus la cicatrice post-vaccinale est grande, plus la sensibilité à la tuberculine est élevée.

En cas d'infestation helminthique, d' hyperthyroïdie, de maladies respiratoires aiguës, d'hépatite virale ou de foyers d'infection chronique, la sensibilité à la tuberculine est accrue. De plus, jusqu'à 6 ans, l'expression de l'IA (GTH) est plus intense chez les enfants plus âgés.

Une sensibilité accrue à la tuberculine est observée lorsque le test de Mantoux est administré dans un délai de 1 jour à 10 mois après les vaccinations contre les infections infantiles (DTC, DTC-M, ADS-M, rougeole, oreillons). Les réactions auparavant négatives deviennent douteuses et positives, puis redeviennent négatives après 1 à 2 ans. Par conséquent, le diagnostic tuberculinique est prévu soit avant les vaccinations préventives contre les infections infantiles, soit au plus tôt 1 mois après la vaccination.

Des réactions moins prononcées à la tuberculine sont observées en été. Leur intensité diminue en cas de fièvre, de cancer, d'infections virales infantiles, pendant les règles et sous traitement par glucocorticoïdes et antihistaminiques.

L'évaluation des résultats du test tuberculinique peut s'avérer difficile dans les régions où la faible sensibilité à la tuberculine due à des mycobactéries atypiques est répandue. Les différences de structure antigénique entre les différents types de mycobactéries entraînent des réactions cutanées d'intensité variable selon l'antigène utilisé. Lors d'un test différentiel avec différents types de tuberculine, les réactions les plus prononcées sont provoquées par la tuberculine préparée à partir du type de mycobactérie infecté. Ces préparations sont généralement appelées « sensibilitines ».

Une réaction négative à la tuberculine est appelée anergie tuberculinique. Une anergie primaire est possible (absence de réaction à la tuberculine chez les personnes non infectées) et une anergie secondaire se développe chez les personnes infectées. L'anergie secondaire, quant à elle, peut être positive (variante de la guérison biologique de la tuberculose ou état d'immunoanergie, observé par exemple en cas de « microbisme latent ») et négative (dans les formes graves de tuberculose). L'anergie secondaire survient également dans la lymphogranulomatose, la sarcoïdose, de nombreuses maladies infectieuses aiguës (rougeole, rubéole, mononucléose, coqueluche, scarlatine, typhoïde, etc.), dans les carences vitaminiques, la cachexie et les néoplasies.

Les enfants et les adolescents présentant une hypersensibilité à la tuberculine, d'après les résultats d'un diagnostic tuberculinique de masse, constituent le groupe le plus à risque de tuberculose et nécessitent un examen phthisiatre approfondi. La présence d'une hypersensibilité à la tuberculine est le plus souvent associée au développement de formes locales de tuberculose. En cas d'hyperergie à la tuberculine, le risque de tuberculose est 8 à 10 fois plus élevé qu'en cas de réactions normérgiques. Une attention particulière doit être portée aux enfants infectés par Mycobacterium tuberculosis, présentant des réactions hyperergiques et en contact avec des patients atteints de tuberculose.

Dans chaque cas individuel, il est nécessaire d'étudier tous les facteurs influençant la sensibilité à la tuberculine, ce qui est d'une grande importance pour établir un diagnostic, choisir la tactique médicale appropriée, la méthode de prise en charge et de traitement du patient.

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