Vaccin contre la tuberculose (BCG)

Dans l'enfance, la principale méthode de prévention de la tuberculose est la vaccination avec le vaccin BCG et BCG-M. La vaccination primaire avec le vaccin BCG est administrée à tous les nouveau-nés en bonne santé le 3ème jour de la vie. Les enfants de 7 et 14 ans ayant une MP persistante et négative avec 2 ET font l'objet d'une revaccination, et les enfants infectés par le MBT ne sont pas sujets à la revaccination. À l'âge de 15 ans, quels que soient les résultats du diagnostic tuberculinique, la vaccination contre la tuberculose n'est pas pratiquée. Toutes les mesures de vaccination sont effectuées selon le calendrier de prévention des infections infantiles.

Voir aussi: Vaccination contre la tuberculose

La vaccination, visant à la formation de l'immunité artificielle à diverses maladies infectieuses, est devenue la mesure préventive la plus massive de la médecine au XXe siècle. En fonction de la virulence du micro-organisme, le rôle du système immunitaire dans la pathogenèse des maladies infectieuses causées par leur spécificité et dans certains cas, la vaccination prévient la maladie (la variole, le tétanos, la poliomyélite), d'autres affectent principalement son courant. Le critère principal pour déterminer la méthode d'immunisation de masse contre une maladie est son opportunité biologique dans des conditions épidémiologiques spécifiques. Moins l'efficacité spécifique du vaccin est grande, plus grande est l'importance attachée aux conséquences négatives de son utilisation (complications). En conséquence, l'amélioration de la situation épidémiologique conduit naturellement à une révision des tactiques de vaccination.

Le plus grand débat dans la littérature est le problème du rôle protecteur du BCG dans la maladie de la tuberculose. Dans la littérature étrangère, le spectre des opinions sur la vaccination par le BCG a de larges limites - allant des doutes sur ses qualités individuelles au refus total de l'efficacité de l'utilisation ultérieure de la lutte antituberculeuse.

Selon les études, l'efficacité du vaccin utilisé actuellement est de 60-90% par rapport à la protection contre les formes généralisées de tuberculose pouvant accueillir jusqu'à 15-20 ans. Les documents publiés, en dépit des approches différentes pour évaluer l'efficacité du BCG, reflètent en grande partie la tendance dans les pays développés avec une faible incidence de la tuberculose à l'abandon de la vaccination de masse et la transition vers la vaccination sélective des enfants à risque élevé de tuberculose, par exemple, les immigrants, les travailleurs étrangers, les personnes provenaient de pays où la prévalence de la tuberculose était élevée. Cependant, la plupart des auteurs soutiennent le rôle le plus protecteur du BCG des formes généralisées de tuberculose et l'absence d'effet de la vaccination sur la prévalence de l'infection, à savoir l'infection par Mycobacterium tuberculosis. Par conséquent, la vaccination est la plus indiquée pour les jeunes enfants dans les pays où la tuberculose est endémique. Dans ces cas, l'OMS recommande de vacciner les nouveau-nés.

Parmi les études menées dans notre pays, contrairement aux auteurs étrangers, il n'y a pratiquement aucun fait qui remette en cause l'efficacité des vaccinations antituberculeuses. Tous les auteurs montrent une grande efficacité du BCG, réduisant l'incidence chez les vaccinés, par rapport aux non vaccinés. Et maintenant, la vaccination par le BCG continue d'avoir un impact positif sur l'épidémiologie de la tuberculose. L'amélioration de la qualité des vaccinations et la plus grande couverture de la population restent pertinentes. Depuis l'introduction précoce du vaccin BCG protège contre les formes cliniques les plus dangereuses de tuberculose (en particulier de la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse), estime que les efforts devraient se concentrer sur une large couverture de la vaccination des enfants à un âge précoce.

Méthode de vaccination contre la tuberculose

Dans la vaccination de masse russe contre la tuberculose est nouveau-nés réalisée avec deux médicaments - vaccin tuberculose (BCG) vaccin contre la tuberculose et d'épargne pour la primo-vaccination (BCG-M) - lyophilisats pour la préparation de suspensions pour l'administration intradermique. Les préparations de vaccin BCG et BCG-M sont souche de vaccin vivant BCG Mycobacterium-1, lyophilisé dans 1,5% de solution de glutamate de sodium: les comprimés hygroscopiques poreux en poudre ou d'une masse de couleur blanche ou crème. BCG-M - formulation à teneur réduite en poids deux fois la dose de vaccination par le BCG Mycobacterium, principalement en raison des cellules mortes. Vaccinations contre la tuberculose doivent être effectuées par l'hôpital de maternité de personnel médical qualifié, les soins infirmiers de séparation prématurée, les cliniques de santé des enfants et FAPs. Exercice de la primo-vaccination des nouveau-nés en bonne santé à long terme 3-7 jours après la naissance. Revaccination est les enfants de moins de 7 ans et 14 ans qui ont une réaction négative au test de Mantoux avec 2 TE PPD-L.

• La revaccination des enfants (vaccinés à la naissance) est pratiquée à l'âge de 6-7 ans (étudiants de 1ère année).
• II revaccination des enfants est effectuée à l'âge de 14-15 ans (étudiants de 9e année et les adolescents des établissements d'enseignement secondaire spécial dans la première année de formation).

L'inoculation à la maison est interdite. Dans la sélection des cliniques pour être pré-vaccination des enfants menées par un médecin (ambulancier) avec vaccination obligatoire jour de thermométrie tenant compte des contre-indications médicales et l'historique des données avec une étude clinique obligatoire du sang et de l'urine. Afin d'éviter la contamination est inacceptable de combiner en une seule vaccination contre la tuberculose jour avec d'autres manipulations par voie parentérale, y compris le prélèvement sanguin pour la phénylcétonurie et de l'hypothyroïdie congénitale. Si les conditions requises pour la vaccination ne sont pas remplies, le risque de complications post-vaccinales augmente. Les enfants qui ont pas été vaccinés dans les premiers jours de vie, instiller dans les 2 premiers mois dans une clinique pour enfants ou un autre établissement de soins sans tuberculine préalable. Les enfants âgés de plus de 2 mois avant l'immunisation ont besoin d'un réglage préliminaire de l'échantillon de Mantoux avec 2 tuberculines purifiées TE en dilution standard. Vacciner les enfants avec une réaction négative à la tuberculine.

Réponse à l'administration du vaccin

Sur le site de l'administration intradermique de BCG réponse ou M spécifique au BCG développement sous la forme d'infiltration de 5-10 mm de diamètre avec un petit paquet au centre et former une croûte sur la variole de type, dans certains cas, a noté pustule. Parfois au centre de l'infiltrat apparaît une petite nécrose avec un léger écoulement séreux. Chez les nouveau-nés, une réaction de vaccination normale apparaît après 4-6 semaines. Dans la réaction de vaccination locale revaccinée se développe après 1-2 semaines. Le site de réaction doit être protégé contre les irritations mécaniques, en particulier pendant les procédures d'eau. Ne pas appliquer de bandages ou manipuler le site de réaction, dont les parents doivent être prévenus. La réaction est inversée dans les 2-3 mois, parfois même plus longtemps. 90-95% des personnes vaccinées sur le site d'inoculation doivent avoir une cicatrice superficielle de 10 mm de diamètre. La surveillance des enfants vaccinés est effectuée par les médecins et les infirmières, la santé en général, ils sont plus de 1,3 et 12 mois après la vaccination doit vérifier la réaction du greffon avec l'enregistrement de la taille et de la nature de la réaction locale:

• papule;
• pustules avec formation de croûte (avec ou sans séparation);
• caoutchouc;
• la pigmentation et similaires.

Contre-indications à la vaccination BCG et BCG-M

Il y a certaines contre-indications à la vaccination du BCG et du BCG-M.

• Maladies aiguës
  • infection intra-utérine;
  • maladies purulentes-septiques;
  • maladie hémolytique du nouveau-né avec une forme modérée et sévère;
  • des lésions sévères du système nerveux avec des symptômes neurologiques sévères;
  • lésions cutanées généralisées.
• Etat d'immunodéficience primaire, néoplasmes malins.
• Infection généralisée par le BCG, observée chez d'autres enfants de la famille.
• Infection par le VIH:
  • un enfant avec des manifestations cliniques de maladies secondaires;
  • la mère du nouveau-né, si elle n'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Les nouveau-nés sont vaccinés contre le BCG-M. Avec la nomination d'immunosuppresseurs et la radiothérapie, le vaccin est administré 12 mois après la fin du traitement.

Les personnes temporairement libérées des vaccinations doivent être surveillées et enregistrées et vaccinées après récupération complète ou retrait des contre-indications. Si nécessaire, effectuez les tests cliniques et de laboratoire appropriés. Dans chaque cas individuel non inclus dans cette liste, l'immunisation contre la tuberculose est effectuée avec l'autorisation du médecin spécialiste concerné. Lorsqu'ils contactent des patients infectieux de la famille, de l'institution pour enfants et d'autres institutions, les vaccinations sont effectuées à la fin de la période de quarantaine.

Complications après vaccination et revaccination contre la tuberculose

Le vaccin antituberculeux est une préparation à base de bactéries BCG vivantes atténuées, il est donc impossible d'éviter les complications post-vaccinales.

Les complications de la vaccination au BCG sont connues depuis longtemps et l'accompagnent depuis le début de son utilisation massive.

Selon la classification proposée par l'Union Internationale contre la Tuberculose de l'OMS en 1984, les complications liées à la vaccination du BCG sont réparties en quatre catégories:

• lésions locales (infiltrats sous-cutanés, abcès froids, ulcères) et lymphadénite régionale;
• infection BCG persistante et disséminée sans issue létale (lupus, ostite);
• infection disséminée par le BCG, issue létale généralisée, se développant avec une immunodéficience congénitale;
• syndrome post-BCG (érythème noueux, granulome annulaire, éruption cutanée).

L'algorithme de l'action du médecin comprend les étapes suivantes de l'examen d'un enfant

Après l'introduction d'un vaccin antituberculeux.

• Après examen, le pédiatre dans les conditions de la polyclinique des enfants doit se rappeler que chaque enfant vacciné par voie intradermique avec un vaccin contre la tuberculose doit être examiné à l'âge de 1, 3,6 mois avant la guérison de la réaction de vaccination locale.
• Après examen, le pédiatre attire l'attention sur le lieu d'administration du vaccin et sur l'état des ganglions lymphatiques régionaux (cervical, axillaire, supra- et sous-clavien).
• Une importante (plus de 10 mm) ulcération au niveau du site de l'administration du vaccin, a augmenté de plus de 10 mm à partir de l'un desdits ganglions lymphatiques périphériques et de longue durée (supérieure à 6 mois) nezazhivlenie réactions de vaccination locales - indications pour diriger l'enfant à l'enfant pour phthisiatrician de consultation.

Manifestations cliniques

L'analyse des principaux signes cliniques et la nature de l'évolution de toutes les complications révélées chez les enfants ont montré que tous se développaient essentiellement sous la forme de modifications inflammatoires au site de la réaction de vaccination ou dans les ganglions lymphatiques régionaux. Des complications sous la forme de cicatrices chéloïdes sont apparues à la suite de la guérison pathologique de la réaction de greffe locale. Les complications graves provoquées par le BCG sont extrêmement rares, leur risque est beaucoup plus faible.

Des complications de nature inflammatoire se manifestent en général au cours du développement de la réaction de greffage locale. Beaucoup moins souvent, ils se produisent en termes plus éloignés - dans 1-2 ans, extrêmement rarement - 3-4 ans après la vaccination. Afin d'identifier rapidement les complications, le pédiatre informe la mère sur la réaction normale à l'introduction du vaccin, et examine également périodiquement l'enfant.

Lymphadénite. Avec des complications de nature inflammatoire, les ganglions lymphatiques de la région axillaire, qui sont détectés principalement chez les jeunes enfants, sont plus susceptibles de souffrir. La lymphadénite axillaire est le type de complication le plus sévère. Leur apparition est différente dans le temps, plus souvent - pendant le développement de la réaction vaccinale locale, c'est-à-dire de 1 à 4 mois après l'introduction du vaccin. Il peut y avoir une augmentation et une suppuration ultérieures des ganglions lymphatiques. La maladie commence progressivement. La mère, baignant un enfant, prête attention à l'élargissement du ganglion lymphatique dans la région axillaire gauche, parfois dans la région supra- ou sous-clavière. Peu à peu, le ganglion lymphatique continue de croître. Au moment de se rendre chez le médecin, le noeud atteint la taille d'un haricot ou d'une noisette. La consistance du ganglion lymphatique affecté est douce, élastique et plus tard dense. La palpation du ganglion lymphatique est indolore, la peau n'est pas changée ou légèrement rosée, la température locale est normale. Ces signes permettent au médecin, en particulier avec une complication tardive, de déterminer correctement l'étiologie de la maladie.

Plus l'enfant est petit, plus le développement des manifestations cliniques est rapide: après 1-2 mois, la taille du ganglion atteint la noix. Sans traitement, le noeud central de ramollissement, ce qui conduit rapidement à un total de nœud lymphatique percée caseosa kazeizatsii, la formation de la fistule avec écoulement purulent modérée ou abondante. En général, même à la forme des sinus, en particulier au cours du premier mois de la maladie, l'enfant aucune plainte plus tard en l'absence de traitement peut développer les symptômes d'intoxication (température corporelle subfébrile, troubles de l'appétit, la léthargie, l'irritabilité, prise de poids, une anémie, une hypertrophie du foie). Avec le rendez-vous du traitement, les plaintes disparaissent rapidement: après 2-2,5 semaines.

Pour exclure les erreurs de diagnostic, malgré l'image clinique caractéristique de la lymphadénite postvaccinale, des méthodes d'investigation en laboratoire sont utilisées. Au centre du foyer pathologique, c'est-à-dire au lieu du ramollissement le plus prononcé du ganglion lymphatique, une ponction est pratiquée, son contenu est extrait. Des frottis préparés sont nécessaires pour les études cytologiques et bactérioscopiques. De plus, la ponction dans un tube à essai stérile est examinée bactériologiquement (ensemencement sur une flore non spécifique et sur mycobacterium tuberculosis).

• Dans l'examen cytologique du ponctué, les leucocytes, les neutrophiles détruits et les morceaux de caséine sont déterminés dans le champ de vision. Ces derniers confirment l'exactitude du diagnostic. Les cellules épithélioïdes sont rares.
• L'examen bactériologique du frottis par la méthode de microscopie à luminescence révèle souvent quelques mycobactéries résistantes aux acides (BCG) dans le champ visuel. Semer sur une flore non spécifique après 5-6 jours donne un résultat négatif.
• Semer sur MBT dans 2-3 mois est accompagné par la croissance de mycobacterium. En tapant, ils confirment leur appartenance au BCG.

L'infiltrat se forme au site d'injection du vaccin avec suppuration au centre ou en son absence, la taille de la formation est de 15 à 30 mm. Les infiltrats extrêmement rares sont plus grands. L'apparition d'un infiltrat peut être combinée avec la réaction des ganglions lymphatiques régionaux: ils augmentent à 10 mm, leur consistance est souple-élastique. Avec un délai favorable de 2 semaines à partir du début du traitement, la réaction des ganglions lymphatiques disparaît: ils cessent d'être déterminés ou diminuent en taille. Le diagnostic n'est pas difficile, car les infiltrations surviennent au cours du premier ou du deuxième mois suivant la vaccination.

Abcès froid (skrofuloderma) - la formation de tumeurs, la peau sur elle ne change pas ou a une couleur rose pâle, la température locale augmente, sans douleur palper, la fluctuation (ramollissement) est définie dans le centre. Un abcès froid est souvent combiné avec la réaction des ganglions lymphatiques axillaires à gauche: ils augmentent à 10 mm, deviennent testés de consistance. Avec les manifestations cliniques, l'exactitude du diagnostic est confirmée par des méthodes de laboratoire en utilisant le ponctué obtenu à partir du site du plus grand adoucissement de l'abcès.

Selon nos données, chez les enfants présentant des complications après la vaccination à la maternité, la lymphadénite a été enregistrée dans 77,1% des cas, et les abcès froids dans 19,1% des cas. Chez les enfants présentant des complications après la vaccination en clinique, des abcès froids ont été retrouvés dans 63% des cas et des lymphadénites - dans 37% des cas. Ainsi, il a été révélé que les complications sous la forme d'abcès froids chez les enfants vaccinés dans la polyclinique, par rapport à ceux vaccinés dans les maternités, sont 3,3 fois plus fréquentes. Parlant d'abcès froids, nous entendons une violation de la technique d'introduction du vaccin, ce qui indique une formation inférieure du personnel médical dans les polycliniques.

En cas de diagnostic inopportun d'un abcès froid, celui-ci s'ouvre spontanément et un ulcère se forme à sa place.

Comme une sorte de complications ulcéreuses caractérisées par de grandes dimensions (de 10 à 20 à 30 mm de diamètre), les bords de son podrytymi, l'infiltration est de l'ordre faible, qui la distingue de l'infiltration avec une ulcération dans le centre, le fond est recouvert d'un écoulement purulent abondant. Et dans ce cas, le diagnostic n'est pas difficile. Des études sur le schéma ci-dessus confirment la relation entre la survenue d'un ulcère et l'introduction d'un vaccin. Semer le contenu d'un ulcère sur une flore non spécifique donne souvent un résultat négatif, confirmant également l'étiologie de la maladie.

Cicatrice chéloïde (à partir des mots grecs keleis - tumeur, type eidos, similitude). D'après les propriétés morphologiques et histochimiques de la cicatrice chéloïde, développée après BCG, elle ne diffère pas d'un tissu chéloïde apparu spontanément ou pour d'autres raisons (plus souvent après un traumatisme). La principale forme cellulaire dans le tissu conjonctif des cicatrices chéloïdes est des fibroblastes fonctionnellement actifs avec un réticulum endoplasmique granulaire bien développé et un complexe lamellaire. Les causes du développement du tissu chéloïde en général et du site de la cicatrice post-vaccination en particulier ne sont pas connues jusqu'à présent. Cependant, il y a des facteurs qui prédisposent l'apparition de cicatrices chéloïdes: la période de pré - pubère et le développement pubertaire de l'enfant, la prédisposition génétique (manque de cohérence du tissu conjonctif), un traumatisme, à long terme de guérison des réactions locales de vaccination. Il est impossible d'exclure l'influence du vaccin lui-même, le BCG, réintroduit avec des revaccinations.

En règle générale, les cicatrices chéloïdes se trouvent chez les enfants d'âge scolaire après la revaccination, et aussi (extrêmement rarement) après la primovaccination. La cicatrice chéloïde est une formation tumorale de différentes tailles, qui s'élève au-dessus du niveau de la peau, une consistance dense, parfois cartilagineuse. La caractéristique principale - la présence de capillaires dans l'épaisseur de la chéloïde, qui sont clairement visibles lors de son examen. La forme de la cicatrice est arrondie, elliptique, parfois étoilée. La surface de la cicatrice est lisse (brillante). La couleur varie: de rose pâle, intensément rose avec une teinte bleuâtre à brunâtre. Lors du diagnostic des cicatrices chéloïdes, ils doivent être différenciés avec des cicatrices hypertrophiques. Ces dernières ne dépassent presque pas le niveau de la peau, de couleur blanche ou légèrement rosée, leur surface est inégale, le réseau capillaire n'est jamais visible dans l'épaisseur. De plus, la dynamique de développement aide à diagnostiquer correctement.

• En règle générale, la cicatrice chéloïde augmente lentement mais continuellement. Accompagné de démangeaisons dans son entourage.
• La cicatrice hypertrophique ne provoque pas de démangeaisons et se résout progressivement.

Au cours de l'observation, le médecin devrait savoir si la cicatrice chéloïde est en croissance ou non, car dans 2-5% des cas, la croissance des chéloïdes cesse d'elle-même. La taille de ces cicatrices ne dépasse pas 10 mm de diamètre. La réponse à cette question ne peut être donnée qu'à l'observation de l'enfant et de l'adolescent dans les 2 ans après la revaccination du BCG. Lors du diagnostic d'une cicatrice chéloïde non en croissance, le patient n'est pas retiré du registre du dispensaire au moins 2 ans après la détection. La croissance des chéloïdes est lente. Pendant un an, la cicatrice est augmentée de 2 à 5 mm. Peu à peu, il y a une sensation de démangeaison dans sa région. Plus il y a une cicatrice chéloïde, non diagnostiquée à temps, plus la sensation de démangeaison est forte. À l'avenir, les sensations douloureuses désagréables qui s'étendent à l'épaule rejoignent la démangeaison.

BCG-ostites. La boiterie et le refus de marcher sont les premières manifestations de la maladie. Un début aigu est associé à la percée d'un foyer osseux asymptomatique dans la cavité articulaire. Dans les lésions révèlent gonflement des articulations, des contours lissés, l'augmentation locale de la température de la peau sans hyperémie ( « tumeur blanche ») avec une rigidité et une atrophie des muscles des membres, de plus en plus une sensibilité locale et la plage de limite de charge axiale de mouvement. Risque de épanchement dans la cavité articulaire (définie par la présence de fluctuations, de la rotule flottant, position forcée des membres), et troubles de la marche. Avec la défaite lointaine, la contracture des articulations, des abcès, des fistules se développent. L'état général s'aggrave et une augmentation modérée de la température corporelle est notée.

Si vous soupçonnez un ostéite BCG en outre effectuer des radiographies de l'enquête du ministère touché en deux projections ou examen CT, ce qui permet d'identifier les caractéristiques de la pathologie: ostéoporose régionale, l'atrophie des os, des foyers de destruction epimetafizarnyh sections des os longs avec l'ombre des solides, des saisies, avec la destruction du articulaire surfaces, le rétrécissement de l'espace articulaire, sceller les joints d'ombre des tissus mous. Il est également nécessaire de procéder à un examen aux rayons X de tous les membres de la famille, y compris non seulement la mère et le père du patient, mais aussi les grands-parents et d'autres parents, en contact avec l'enfant.

BCG-Ita Généralisée - les plus graves complications de la vaccination par le BCG, survenant chez les nourrissons atteints de déficit immunitaire. Les auteurs étrangers fréquence de plomb généralisée par le BCG ita 0,06-1,56 à 1 million de greffe. Ces rares complications post-vaccination associés à la diffusion et une généralisation de l'infection par le BCG et sont accompagnés par divers groupes de ganglions lymphatiques, la peau, les os et les articulations, procéder selon le type de maladie générale sévère avec des symptômes cliniques polymorphes causés par des lésions tuberculeuses de divers organes et systèmes. A buttes d'exposition d'autopsie et des foyers miliaire nécrose caséeuse, qui peut être isolé de la souche du vaccin BCG Mycobacterium, ainsi que des foyers septiques dans le foie et d'autres organes. Il est prouvé que de telles complications surviennent chez les enfants atteints de déficit immunitaire.

Le traitement des complications post-vaccinales (à l'exception des complications généralisées) est recommandé en ambulatoire sous la surveillance d'un phthisien. L'hospitalisation d'un enfant à la fois dans la tuberculose et dans l'hôpital obs-somatique n'est pas souhaitable. En l'absence d'un enfant phthisiatricien (un enfant d'un village ou une zone où il n'y a pas de spécialiste), l'enfant peut être hospitalisé, de préférence en boxe dans un hôpital général. Indépendamment du type de complication, le médecin doit prescrire des médicaments antibactériens anti-tuberculose. Cependant, le nombre de médicaments, leur dose, la combinaison, la durée d'admission peuvent être individuels et dépendent de la sévérité de la manifestation du type de complication, de l'âge de l'enfant, en tenant compte de la tolérabilité des médicaments. Tous les enfants présentant des complications après la vaccination contre la tuberculose sont observés dans le dispensaire pour le groupe V des patients.