Vaccin contre la tuberculose (BCG)

Chez l'enfant, la principale méthode de prévention de la tuberculose est la vaccination par le BCG et le BCG-M. La primovaccination par le BCG est administrée à tous les nouveau-nés en bonne santé entre le 3e et le 7e jour de vie. La revaccination est obligatoire pour les enfants de 7 à 14 ans présentant un test RM négatif persistant avec 2 TE; les enfants infectés par le MBT ne sont pas soumis à une revaccination. À partir de 15 ans, quel que soit le résultat du diagnostic tuberculinique, la vaccination contre la tuberculose n'est pas pratiquée. Toutes les vaccinations sont réalisées conformément au calendrier vaccinal de prévention des infections infantiles.

Lire aussi: Vaccination contre la tuberculose

La vaccination, visant à développer une immunité artificielle contre diverses maladies infectieuses, est devenue la mesure préventive la plus répandue en médecine au XXe siècle. Selon la virulence des micro-organismes, le rôle du système immunitaire dans la pathogenèse des maladies infectieuses qu'ils provoquent et leur spécificité, la vaccination prévient dans certains cas la survenue de la maladie (variole, tétanos, poliomyélite), tandis que dans d'autres, elle influence principalement son évolution. Le principal critère de choix d'une méthode de vaccination de masse contre une maladie est sa faisabilité biologique dans des conditions épidémiologiques spécifiques. Plus l'efficacité spécifique du vaccin est faible, plus l'importance des conséquences négatives de son utilisation (complications) est importante. Par conséquent, l'amélioration de la situation épidémiologique conduit naturellement à une révision des stratégies de vaccination.

La question la plus controversée dans la littérature est le rôle protecteur du BCG dans la tuberculose. Dans la littérature étrangère, les opinions sur la vaccination par le BCG sont très diverses, allant des doutes sur ses qualités individuelles au déni total de l'efficacité d'une utilisation ultérieure de la vaccination antituberculeuse.

Selon les données de recherche, l'efficacité des vaccins actuellement utilisés est de 60 à 90 % en termes de protection contre les formes généralisées de tuberculose pendant 15 à 20 ans. Malgré les différentes approches d'évaluation de l'efficacité du BCG, les publications reflètent principalement la tendance des pays développés à faible incidence de tuberculose à abandonner la vaccination de masse et à privilégier la vaccination sélective des enfants issus de groupes à haut risque de tuberculose, à savoir les immigrants, les travailleurs étrangers et les personnes arrivant de pays à forte prévalence de l'infection tuberculeuse. Parallèlement, la plupart des auteurs démontrent le rôle protecteur important du BCG contre les formes généralisées de tuberculose et l'absence d'influence de la vaccination sur la prévalence de l'infection, notamment l'infection à Mycobacterium tuberculosis. Par conséquent, la vaccination est particulièrement indiquée pour les jeunes enfants dans les pays où la tuberculose est endémique. Dans ces cas, l'OMS recommande la vaccination des nouveau-nés.

Parmi les études menées dans notre pays, contrairement aux auteurs étrangers, il n'existe pratiquement aucun élément remettant en cause l'efficacité des vaccins antituberculeux. Tous les auteurs démontrent la grande efficacité du BCG, réduisant l'incidence de la maladie chez les personnes vaccinées par rapport aux personnes non vaccinées. À l'heure actuelle, la vaccination par le BCG continue d'avoir un effet positif sur l'épidémiologie de la tuberculose. L'amélioration de la qualité des vaccinations et l'augmentation de la couverture vaccinale restent d'actualité. L'administration précoce du BCG offrant une protection contre les formes cliniques les plus dangereuses de tuberculose (notamment la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse), il est estimé que les efforts devraient viser une large couverture vaccinale des enfants dès leur plus jeune âge.

Méthodologie de vaccination contre la tuberculose

En Russie, la vaccination de masse des nouveau-nés contre la tuberculose est réalisée avec deux préparations: le vaccin antituberculeux (BCG) et le vaccin antituberculeux pour primo-immunisation douce (BCG-M), des lyophilisats destinés à la préparation de suspensions pour administration intradermique. Les vaccins BCG et BCG-M sont des mycobactéries vivantes de la souche vaccinale BCG-1, lyophilisées dans une solution de glutamate de sodium à 1,5 %: une masse pulvérulente poreuse et hygroscopique ou des comprimés blancs ou crème. Le vaccin BCG-M est une préparation dont la teneur en mycobactéries BCG est divisée par deux dans la dose vaccinale, principalement grâce aux cellules mortes. La vaccination contre la tuberculose doit être effectuée par du personnel médical spécialement formé de la maternité, du service de soins aux prématurés, de la clinique pédiatrique et du service d'obstétrique feldsher. La primo-vaccination est pratiquée sur les nouveau-nés à terme en bonne santé, entre le 3e et le 7e jour de vie. La revaccination est soumise aux enfants âgés de 7 et 14 ans qui ont une réaction négative au test de Mantoux avec 2 TE PPD-L.

• La première revaccination des enfants (vaccinés à la naissance) est réalisée à l'âge de 6-7 ans (élèves de 1ère année).
• La deuxième revaccination des enfants est effectuée à l'âge de 14-15 ans (élèves de 9e année et adolescents des établissements d'enseignement secondaire spécialisé en première année d'études).

Les vaccinations à domicile sont interdites. Dans les polycliniques, la sélection des enfants à vacciner est effectuée au préalable par un médecin (ambulancier) avec thermométrie obligatoire le jour de la vaccination, en tenant compte des contre-indications médicales et des données de l'anamnèse, ainsi que des analyses de sang et d'urine. Afin d'éviter toute contamination, il est inacceptable d'associer la vaccination antituberculeuse à d'autres manipulations parentérales le même jour, notamment un prélèvement sanguin pour la phénylcétonurie et l'hypothyroïdie congénitale. Le non-respect des exigences vaccinales augmente le risque de complications post-vaccinales. Les enfants non vaccinés dans les premiers jours de vie sont vaccinés pendant les deux premiers mois dans une polyclinique pédiatrique ou un autre établissement de prévention, sans diagnostic tuberculinique préalable. Les enfants de plus de deux mois doivent d'abord subir un test de Mantoux avec 2 TE de tuberculine purifiée en dilution standard avant la vaccination. Les enfants présentant une réaction négative à la tuberculine sont vaccinés.

Réaction à l'introduction du vaccin

Au site d'administration intradermique du vaccin BCG ou BCG-M, une réaction spécifique se développe sous la forme d'un infiltrat de 5 à 10 mm de diamètre avec un petit nodule au centre et la formation d'une croûte de type variole; dans certains cas, une pustule est observée. Parfois, une petite nécrose avec un léger écoulement séreux apparaît au centre de l'infiltrat. Chez les nouveau-nés, une réaction vaccinale normale apparaît après 4 à 6 semaines. Chez les patients revaccinés, une réaction vaccinale locale se développe après 1 à 2 semaines. Le site de la réaction doit être protégé des irritations mécaniques, en particulier lors des procédures d'irrigation. Il est interdit d'appliquer des pansements et de traiter le site de la réaction, et les parents doivent en être informés. La réaction peut régresser en 2 à 3 mois, parfois plus longtemps. Chez 90 à 95 % des personnes vaccinées, une cicatrice superficielle pouvant atteindre 10 mm de diamètre devrait se former au site de vaccination. Le suivi des enfants vaccinés est assuré par des médecins et des infirmières du réseau général de soins de santé; ils doivent vérifier la réaction vaccinale 1, 3 et 12 mois après la vaccination, en enregistrant la taille et la nature de la réaction locale:

• papule;
• pustule avec formation de croûte (avec ou sans écoulement);
• cicatrice;
• pigmentation, etc.

Contre-indications à la vaccination par le BCG et le BCG-M

Il existe certaines contre-indications à la vaccination par le BCG et le BCG-M.

• Maladies aiguës:
  • infection intra-utérine;
  • maladies purulentes-septiques;
  • maladie hémolytique modérée à sévère du nouveau-né;
  • lésions graves du système nerveux avec symptômes neurologiques prononcés;
  • lésions cutanées généralisées.
• État d'immunodéficience primaire, néoplasmes malins.
• Infection généralisée par le BCG détectée chez d'autres enfants de la famille.
• Infection par le VIH:
  • chez un enfant présentant des manifestations cliniques de maladies secondaires;
  • chez la mère du nouveau-né, si elle n’a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Les nouveau-nés reçoivent une vaccination douce par le BCG-M. Lorsque des immunosuppresseurs et une radiothérapie sont prescrits, la vaccination est administrée 12 mois après la fin du traitement.

Les personnes temporairement exemptées de vaccination doivent être placées en observation et enregistrées, puis vaccinées après guérison complète ou levée des contre-indications. Si nécessaire, des examens cliniques et de laboratoire appropriés sont effectués. Pour chaque cas individuel non inclus dans cette liste, la vaccination contre la tuberculose est effectuée avec l'autorisation du médecin spécialiste concerné. En cas de contact avec des patients contagieux au sein de la famille, de la crèche ou d'autres institutions, la vaccination est effectuée après la période de quarantaine.

Complications après vaccination et revaccination contre la tuberculose

Le vaccin antituberculeux est une préparation de bactéries BCG vivantes atténuées, il n’est donc pas possible d’éviter les complications post-vaccinales.

Les complications liées à la vaccination par le BCG sont connues depuis longtemps et l’accompagnent depuis le début de son utilisation généralisée.

Selon la classification proposée par l'Union internationale contre la tuberculose (OMS) en 1984, les complications liées à la vaccination par le BCG sont divisées en quatre catégories:

• lésions locales (infiltrats sous-cutanés, abcès froids, ulcères) et lymphadénites régionales;
• infection persistante et disséminée par le BCG sans issue fatale (lupus, ostéite);
• infection disséminée par le BCG, lésion généralisée à issue fatale qui se développe en cas d’immunodéficience congénitale;
• syndrome post-BCG (érythème noueux, granulome annulaire, éruptions cutanées).

L'algorithme d'action du médecin comprend les étapes suivantes d'examen de l'enfant

Après avoir reçu le vaccin antituberculeux.

• Lors de l'examen d'un enfant dans une clinique pour enfants, un pédiatre doit se rappeler que chaque enfant vacciné par voie intradermique avec un vaccin contre la tuberculose doit être examiné à l'âge de 1, 3 et 6 mois jusqu'à ce que la réaction vaccinale locale soit guérie.
• Lors de l'examen, le pédiatre prête attention au site d'injection et à l'état des ganglions lymphatiques régionaux (cervicaux, axillaires, sus- et sous-claviers).
• Une ulcération importante (plus de 10 mm) au site d'administration du vaccin, une augmentation de plus de 10 mm dans l'un des ganglions lymphatiques périphériques spécifiés et une non-cicatrisation prolongée (plus de 6 mois) de la réaction vaccinale locale sont des indications pour orienter l'enfant vers une consultation avec un phthisiatre pédiatrique.

Manifestations cliniques

L'analyse des principaux signes cliniques et de l'évolution de toutes les complications identifiées chez les enfants a montré qu'elles se développaient principalement sous forme de modifications inflammatoires au site de la réaction vaccinale ou dans les ganglions lymphatiques régionaux. Les complications sous forme de cicatrices chéloïdes sont apparues suite à une cicatrisation pathologique de la réaction vaccinale locale. Les complications graves causées par le BCG sont extrêmement rares et leur risque est beaucoup plus faible.

Les complications inflammatoires apparaissent généralement lors du développement d'une réaction locale à la vaccination. Elles surviennent beaucoup plus rarement plus tard (1 à 2 ans), et extrêmement rarement (3 à 4 ans) après la vaccination. Afin d'identifier rapidement les complications, le pédiatre informe la mère de la réaction normale à l'administration du vaccin et examine régulièrement l'enfant.

Lymphadénite. En cas de complications inflammatoires, les ganglions lymphatiques de la région axillaire sont le plus souvent touchés, principalement chez les jeunes enfants. La lymphadénite axillaire est la complication la plus grave. Son apparition varie dans le temps, le plus souvent lors du développement d'une réaction locale au vaccin, soit de 1 à 4 mois après l'administration du vaccin. Une hypertrophie et une suppuration des ganglions lymphatiques peuvent également survenir ultérieurement. La maladie débute progressivement. Lors du bain de l'enfant, la mère est attentive à l'hypertrophie du ganglion lymphatique de la région axillaire gauche, parfois de la région sus- ou sous-clavière. Progressivement, le ganglion continue de grossir. Au moment de la consultation, le ganglion atteint la taille d'un haricot ou d'une noisette. La consistance du ganglion lymphatique affecté est initialement molle et élastique, puis dense. La palpation du ganglion est indolore, la peau au-dessus est inchangée ou légèrement rosâtre, et la température locale est normale. Ces signes permettent au médecin, notamment en cas de complications tardives, de déterminer correctement l’étiologie de la maladie.

Plus l'enfant est petit, plus les manifestations cliniques se développent rapidement: après 1 à 2 mois, le ganglion atteint la taille d'une noix. En l'absence de traitement, un ramollissement se produit au centre du ganglion, entraînant rapidement une caséification totale du ganglion, la percée de masses caséeuses et la formation d'une fistule avec un écoulement purulent modéré ou abondant. En règle générale, même en cas de fistule, surtout au cours du premier mois de la maladie, l'enfant ne présente aucun symptôme. Plus tard, en l'absence de traitement, des symptômes d'intoxication peuvent apparaître (température subfébrile, perte d'appétit, léthargie, irritabilité, faible prise de poids, anémie, hypertrophie hépatique). Sous traitement, les symptômes disparaissent rapidement: après 2 à 2,5 semaines.

Afin d'exclure toute erreur diagnostique, malgré le tableau clinique caractéristique de la lymphadénite post-vaccinale, des méthodes d'analyse en laboratoire sont utilisées. Une ponction est pratiquée au centre du foyer pathologique, c'est-à-dire à l'endroit où le ramollissement du ganglion est le plus prononcé, et son contenu est extrait. Les frottis préparés sont nécessaires aux études cytologiques et bactérioscopiques. De plus, le ponctuation est soumise à un examen bactériologique dans un tube à essai stérile (ensemencement à la recherche de flore non spécifique et de mycobactéries de la tuberculose).

• Lors de l'examen cytologique de la ponction, des leucocytes, des neutrophiles détruits et des nodules caséeux sont détectés dans le champ visuel. Ces derniers confirment l'exactitude du diagnostic. Les cellules épithélioïdes sont rarement observées.
• L'examen bactérioscopique d'un frottis par microscopie à fluorescence révèle souvent la présence de quelques mycobactéries acido-résistantes (BCG) dans le champ visuel. L'ensemencement d'une flore non spécifique après 5 à 6 jours donne un résultat négatif.
• La culture du MBT après 2 à 3 mois s'accompagne de la croissance de mycobactéries. Le typage confirme leur appartenance au BCG.

Un infiltrat se forme au site d'administration du vaccin, avec suppuration au centre ou absence de suppuration. Sa taille varie de 15 à 30 mm. Les infiltrats plus importants sont extrêmement rares. L'apparition d'un infiltrat peut être associée à une réaction des ganglions lymphatiques régionaux: leur taille augmente jusqu'à 10 mm et leur consistance est souple et élastique. Avec une évolution favorable, deux semaines après le début du traitement, la réaction des ganglions lymphatiques s'atténue: ils disparaissent ou diminuent de taille. Le diagnostic est simple, car les infiltrats apparaissent un à deux mois après la vaccination.

L'abcès froid (scrofulodermie) est une formation tumorale. La peau qui le recouvre est inchangée ou rose pâle. La température locale n'est pas élevée, la palpation est indolore et un ramollissement est observé au centre. L'abcès froid est souvent associé à une réaction des ganglions lymphatiques axillaires gauches: ils augmentent de taille jusqu'à 10 mm et prennent une consistance pâteuse. Outre les manifestations cliniques, l'exactitude du diagnostic est confirmée par des analyses en laboratoire du point ponctué prélevé à l'endroit où l'abcès est le plus ramolli.

Selon nos données, chez les enfants présentant des complications après vaccination à la maternité, une lymphadénite a été observée dans 77,1 % des cas et des abcès froids dans 19,1 % des cas. Chez les enfants présentant des complications après vaccination à la clinique, des abcès froids ont été constatés dans 63 % des cas et des lymphadénites dans 37 % des cas. Ainsi, les complications sous forme d'abcès froids sont 3,3 fois plus fréquentes chez les enfants vaccinés à la clinique que chez ceux vaccinés à la maternité. Par abcès froids, nous entendons une violation de la technique d'administration du vaccin, ce qui témoigne d'un faible niveau de formation du personnel médical en clinique.

Si un abcès froid n’est pas diagnostiqué à temps, il s’ouvrira spontanément et un ulcère se formera à sa place.

Un ulcère, en tant que complication, se caractérise par des dimensions importantes (de 10 à 20-30 mm de diamètre), des bords sapés, une faible infiltration périphérique, ce qui le distingue d'un infiltrat avec ulcération centrale, et un écoulement purulent abondant au fond. Dans ce cas, le diagnostic est simple. Les études réalisées selon le schéma ci-dessus confirment le lien entre l'apparition d'un ulcère et l'administration d'un vaccin. L'ensemencement du contenu de l'ulcère pour la recherche d'une flore non spécifique donne souvent un résultat négatif, confirmant ainsi l'étiologie de la maladie.

Cicatrice chéloïde (du grec keleis – tumeur, eidos – type, similitude). En termes de propriétés morphologiques et histochimiques, une cicatrice chéloïde qui se développe après un BCG ne diffère pas d'un tissu chéloïde qui s'est développé spontanément ou pour d'autres raisons (généralement après un traumatisme). La principale forme cellulaire du tissu conjonctif des cicatrices chéloïdes est constituée de fibroblastes fonctionnellement actifs, dotés d'un réticulum endoplasmique granulaire et d'un complexe lamellaire bien développés. Les causes du développement du tissu chéloïde en général, et au niveau d'une cicatrice post-vaccinale en particulier, sont encore inconnues. Cependant, certains facteurs prédisposent au développement d'une cicatrice chéloïde: la période de développement prépubère et pubertaire de l'enfant, une prédisposition héréditaire (développement insuffisant du tissu conjonctif), un traumatisme, une réaction vaccinale locale non cicatrisante. L'influence du vaccin BCG lui-même, ré-administré lors des revaccinations, ne peut être exclue.

En règle générale, les cicatrices chéloïdes sont observées chez les enfants d'âge scolaire après une revaccination, et aussi (extrêmement rarement) après une primovaccination. Une cicatrice chéloïde est une formation tumorale de taille variable, dépassant le niveau cutané, dense, parfois de consistance cartilagineuse. Le principal symptôme est la présence de capillaires dans l'épaisseur de la chéloïde, clairement visibles à l'examen. La forme de la cicatrice est ronde, elliptique, parfois étoilée. Sa surface est lisse (brillante). Sa couleur varie: du rose pâle au brunâtre, en passant par le rose intense avec une teinte bleutée. Lors du diagnostic des cicatrices chéloïdes, il convient de les différencier des cicatrices hypertrophiques. Ces dernières ne dépassent presque pas le niveau cutané, sont blanches ou légèrement rosées, leur surface est irrégulière et aucun réseau capillaire n'est jamais visible dans l'épaisseur. De plus, la dynamique de leur développement permet un diagnostic correct.

• Une cicatrice chéloïde se développe généralement lentement mais continuellement, accompagnée de démangeaisons dans ses environs.
• Une cicatrice hypertrophique ne provoque pas de démangeaisons et se résorbe progressivement.

Lors de l'observation, le médecin doit vérifier si la cicatrice chéloïde grossit ou non, car dans 2 à 5 % des cas, la croissance des chéloïdes s'arrête spontanément. Leur taille ne dépasse pas 10 mm de diamètre. La réponse à cette question ne peut être apportée qu'en observant l'enfant et l'adolescent pendant deux ans après la revaccination par le BCG. Si une cicatrice chéloïde non grossissante est diagnostiquée, le patient est radié du registre de la clinique au plus tôt deux ans après le diagnostic. Les chéloïdes grossissent lentement. Au cours d'une année, la cicatrice augmente de 2 à 5 mm. Une sensation de démangeaison apparaît progressivement dans la zone. Plus la cicatrice chéloïde persiste sans diagnostic à temps, plus la sensation de démangeaison est intense. Plus tard, des douleurs désagréables, se propageant à l'épaule, s'ajoutent aux démangeaisons.

Ostéite à BCG. Boiterie et réticence à la marche sont les premières manifestations de la maladie. L'apparition aiguë est associée à la pénétration d'une lésion osseuse asymptomatique dans la cavité articulaire. En cas d'atteinte articulaire, on observe un gonflement, un lissage des contours, une augmentation locale de la température cutanée sans hyperémie (« tumeur blanche »), accompagnée d'une rigidité et d'une atrophie des muscles des membres, une augmentation de la douleur locale à la palpation et à la charge axiale, et une limitation de l'amplitude des mouvements. Un épanchement dans la cavité articulaire est possible (déterminé par la présence de fluctuations, d'un ballottement de la rotule, d'une position forcée du membre), ainsi que des troubles de la marche. En cas de lésion avancée, des contractures articulaires, des abcès septiques et des fistules se développent. L'état général s'aggrave et une augmentation modérée de la température corporelle est observée.

En cas de suspicion d'ostéite à BCG, des radiographies de la zone affectée en double projection ou un scanner sont également réalisés, ce qui permet d'identifier les signes caractéristiques de la pathologie: ostéoporose régionale, atrophie osseuse, foyers de destruction des zones épimétaphysaires des os longs tubulaires avec des ombres d'inclusions denses, séquestres, destruction par contact des surfaces articulaires, rétrécissement de l'interligne articulaire, compaction des ombres des tissus mous des articulations. Il est également nécessaire de procéder à un examen radiographique de tous les membres de la famille, y compris non seulement les parents du patient, mais aussi les grands-parents et les autres proches ayant été en contact avec l'enfant.

La BCG-ite généralisée est la complication la plus grave de la vaccination par le BCG, survenant chez les nouveau-nés immunodéprimés. Des auteurs étrangers citent une fréquence de BCG-ite généralisée de 0,06 à 1,56 pour 1 million de personnes vaccinées. Ces complications post-vaccinales rares, associées à la dissémination et à la généralisation de l'infection par le BCG et à des lésions de divers groupes de ganglions lymphatiques, de la peau et du système musculo-squelettique, se manifestent par une maladie générale grave aux symptômes cliniques polymorphes causés par des lésions tuberculeuses de divers organes et systèmes. L'autopsie révèle des tubercules miliaires et des foyers de nécrose caséeuse, à partir desquels il est possible d'isoler des mycobactéries de la souche vaccinale BCG, ainsi que des foyers purulents au niveau du foie et d'autres organes. Il a été démontré que de telles complications surviennent chez les enfants immunodéprimés.

Il est recommandé de traiter les complications post-vaccinales (sauf généralisées) en ambulatoire, sous la supervision d'un phthisiatre. L'hospitalisation de l'enfant, que ce soit dans un hôpital spécialisé en tuberculose ou dans un hôpital général, est déconseillée. En l'absence de phthisiatre pédiatrique (l'enfant est originaire d'un village ou d'une région où il n'y a pas de spécialiste), l'enfant peut être hospitalisé, de préférence dans un service d'un hôpital général. Quel que soit le type de complication identifiée, le médecin doit prescrire des antibiotiques antituberculeux. Cependant, le nombre de médicaments, leur dose, leur association et la durée d'administration peuvent être individuels et dépendent de la gravité de la manifestation, du type de complication, de l'âge de l'enfant et de la tolérance aux médicaments. Tous les enfants présentant des complications après la vaccination contre la tuberculose sont suivis au dispensaire selon le groupe d'enregistrement V.