Tuberculose chez les enfants et les adolescents

L'effondrement de l'URSS a entraîné une transformation radicale de la situation socio-économique et une dégradation rapide du niveau de vie de la population dans presque toutes les anciennes républiques. Ces changements ont entraîné une détérioration tout aussi rapide de la situation épidémiologique de la tuberculose. L'incidence de la tuberculose chez les migrants a connu une croissance catastrophique et n'a pratiquement pas été maîtrisée. Les mesures préventives visant à lutter contre la tuberculose dans plusieurs zones sensibles, tant chez les adultes que chez les enfants, ont été pratiquement inexistantes. Concernant la tuberculose, force est de constater qu'au cours de la dernière décennie, les manifestations de la maladie chez la population adulte ont considérablement évolué. Ainsi, selon plusieurs auteurs, plus de la moitié des patients présentent une évolution aiguë avec une élévation de la température corporelle et des modifications marquées de la numération sanguine périphérique. Les complications de la tuberculose pulmonaire chez les enfants sont devenues plus fréquentes. L'excrétion bactérienne massive et la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux principaux médicaments antituberculeux ont fortement augmenté. Tout cela entraîne une diminution de l'efficacité du traitement et une invalidité des patients.

En raison du dépistage tardif de la tuberculose chez l'adulte, le risque d'infection des enfants a augmenté. Le taux d'infection des enfants vivant avec des personnes malades est plusieurs fois supérieur à celui des enfants issus d'un environnement sain. Depuis 1990, une augmentation de l'incidence de la tuberculose chez les enfants a été constatée. En Russie, l'incidence des enfants vivant dans des foyers a plus que triplé (de 0,16 à 0,6 %), dépassant de 50 fois l'incidence globale chez les enfants. Parmi les enfants nouvellement infectés en Russie, la tuberculose des organes respiratoires prédomine (78 %). La principale forme est la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. Chez l'enfant, la fréquence de l'excrétion bactérienne en pathologie respiratoire est de 3,0 %. Dans ce contexte, chez l'adolescent, la tendance à la propagation de la tuberculose est proche de celle de l'adulte, avec une atteinte prédominante du tissu pulmonaire sous forme de formes infiltrantes avec excrétion bactérienne dans 80 % des cas. La prévention et le dépistage précoce de la maladie sont d'une importance primordiale dans la lutte contre la tuberculose chez l'enfant. Immédiatement après le diagnostic, il est nécessaire de commencer le traitement en temps opportun, sa base est la thérapie antibactérienne.

Les phtisiologues du pays ont désormais acquis une expérience significative dans la prévention, le dépistage précoce et le traitement de la tuberculose. Les monographies et les articles scientifiques reflètent de manière suffisamment exhaustive les succès de la lutte contre la tuberculose chez la population adulte. Par ailleurs, il est connu que la première infection tuberculeuse, qui se termine par une infection et, dans certains cas, par la maladie, survient pendant l'enfance et l'adolescence. Par conséquent, les principales mesures de prévention de la tuberculose doivent être mises en œuvre dans ces tranches d'âge. Plus de 50 ans de prévention spécifique de la tuberculose ont entraîné des changements significatifs dans l'évolution clinique de la tuberculose chez les enfants et les adolescents, modifiant la pathomorphose de la maladie. Des lésions du système lymphatique et une bronchoadénite sévère se sont développées avant et pendant les premières années du traitement antibactérien. Cependant, pour diverses raisons, le système lymphatique n'a pas pu jouer son rôle de barrière et retarder la propagation de l'infection, affectant les poumons et d'autres organes. La propagation pulmonaire et les complications sont devenues les principales causes de la maladie. Aujourd'hui, grâce à la vaccination antituberculeuse systématique, qui renforce la résistance générale de l'organisme des enfants, le rôle protecteur du système lymphatique est mieux mis en évidence et l'infection persiste longtemps. Dans certains cas, les formes locales de la maladie ne se développent pas, dans d'autres, des lésions ganglionnaires plus ou moins importantes sont détectées. Ces dernières années, des formes mineures de bronchoadénite sont de plus en plus fréquentes. Malgré de grands succès, de nombreux problèmes restent non résolus concernant la tuberculose infantile. En particulier, le pourcentage de lésions résiduelles irréversibles reste important, ce qui complique la guérison complète du patient. Dans ce contexte, la diminution de la prévalence de la tuberculose dans la population dans les années 70-80 du siècle dernier, notamment chez les enfants et les adolescents, a entraîné une baisse de la vigilance des médecins, notamment des jeunes, face à cette infection.

Causes, pathogenèse et morphologie de la tuberculose primaire

L'agent causal de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis. Bien que la tuberculose soit connue depuis l'Antiquité, une longue et persistante controverse s'est instaurée entre les scientifiques sur son étiologie avant la découverte de l'agent causal. Le caractère infectieux de la tuberculose a été prouvé expérimentalement bien avant la découverte de l'agent causal. En 1865, le scientifique français Villemin a infecté des lapins atteints de tuberculose en leur injectant par voie sous-cutanée des tissus d'organes atteints et en inhalant des expectorations de patients tuberculeux.

En 1882, Robert Koch a réussi à détecter un bacille dans des foyers de tuberculose en colorant la préparation au bleu de méthylène et à obtenir une culture pure du pathogène. Les scientifiques ont établi que les mycobactéries de la tuberculose sont très résistantes aux effets de tout agent physique, chimique et biologique. Une fois réunies des conditions favorables à leur développement, les mycobactéries de la tuberculose peuvent conserver leur viabilité et leur virulence pendant longtemps. Elles tolèrent un refroidissement et un séchage prolongés.

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Caractéristiques de la tuberculose chez les enfants et les adolescents

En raison de l'évolution de la situation de la tuberculose en Russie et dans plusieurs autres pays, le risque d'infection des enfants a augmenté. Le taux d'infection des enfants vivant avec des personnes malades est deux fois plus élevé que celui des enfants issus d'un environnement sain. Depuis 1990, une augmentation de la morbidité infantile a été observée en Russie: dans les foyers, elle a plus que triplé (de 0,16 à 0,56 %), dépassant de 50 fois la morbidité infantile globale. Parmi les enfants atteints de tuberculose et en contact avec des personnes malades dans leur famille, on observe un nombre important de jeunes enfants atteints de formes disséminées de la maladie. Parmi les enfants nouvellement infectés par la maladie en Russie, la tuberculose des organes respiratoires prédomine (78 %). La principale forme est la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. Chez les enfants, la fréquence de l'excrétion bactérienne en pathologie respiratoire est de 3 %. Chez les adolescents, la tendance à la propagation de la tuberculose est similaire à celle des adultes; le tissu pulmonaire est principalement atteint sous forme de formes infiltrantes avec excrétion bactérienne dans 80 % des cas.

La prévention et le dépistage précoce de la maladie sont essentiels dans la lutte contre la tuberculose infantile. Immédiatement après le diagnostic, il est nécessaire de commencer un traitement rapide, basé sur une antibiothérapie.

La prévention spécifique de la tuberculose, menée depuis plus de 50 ans, a entraîné des changements significatifs dans l'évolution clinique de la tuberculose chez l'enfant et l'adolescent, affectant la pathomorphose de la maladie. Grâce à la vaccination antituberculeuse systématique, qui renforce la résistance générale de l'organisme des enfants, le rôle protecteur du système lymphatique se manifeste plus clairement. L'infection y est longtemps retardée; dans certains cas, des formes locales de la maladie ne se développent pas, dans d'autres, des lésions ganglionnaires plus ou moins importantes sont observées. Ces dernières années, des formes mineures de bronchoadénite ont été diagnostiquées de plus en plus fréquemment. Malgré de grands succès, plusieurs questions restent non résolues concernant la tuberculose infantile. En particulier, le pourcentage de modifications résiduelles irréversibles reste important, ce qui complique la guérison complète du patient. Dans ce contexte, la diminution de la prévalence de la tuberculose dans la population, en particulier chez l'enfant et l'adolescent, dans les années 70 et 80 du siècle dernier a entraîné une baisse de la vigilance des médecins face à cette infection, notamment chez les jeunes.

Dans la petite enfance, les formes primaires de tuberculose sont majoritairement détectées. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, la tuberculose secondaire est détectée dans plus de 50 % des cas.

La tuberculose dans différentes catégories d'âge présente certaines caractéristiques, qui contribuent à la formation de changements résiduels après la maladie de gravité variable.

Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, la tuberculose évolue moins favorablement que chez les enfants plus âgés. Elle se caractérise par une tendance à la généralisation de l'infection, sa propagation principalement par voie lymphohématogène avec formation de foyers extrapulmonaires et des lésions du système lymphatique, ce qui détermine parfois la gravité de la maladie. À cet âge, des formes telles que le complexe tuberculeux primaire, la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire prédominent. À l'âge préscolaire et scolaire, la tuberculose évolue favorablement, la généralisation du processus étant rare, et les formes dites bénignes de tuberculose, telles que la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques ou périphériques, apparaissent, surtout à l'heure actuelle.

L'adolescence est également une période critique: les infiltrations pulmonaires sont fréquentes, l'infection se propage par hématogène et les membranes séreuses sont atteintes. Les formes prédominantes sont la tuberculose pulmonaire infiltrante et disséminée. Chez l'adolescent, on observe une restructuration importante de l'appareil neuroendocrinien, ce qui a un effet particulièrement négatif sur l'évolution de la tuberculose en cas de surinfection massive.

Les particularités du développement de la maladie à différentes périodes d'âge sont déterminées par les propriétés anatomiques, physiologiques et immunobiologiques du corps.

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La tuberculose chez les jeunes enfants

Caractéristiques anatomiques et physiologiques des jeunes enfants:

• immaturité de l'immunité cellulaire et humorale;
• la migration des cellules sanguines vers le site de l'inflammation est ralentie et réduite:
• phagocytose incomplète (la phase d'absorption est développée, la phase de digestion est réduite);
• déficit en composants essentiels du complément;
• les voies respiratoires supérieures et la trachée sont courtes et larges, les autres voies respiratoires sont étroites et longues (ventilation altérée des poumons);
• sécheresse relative de la muqueuse bronchique due à un nombre insuffisant de glandes muqueuses, faible viscosité des sécrétions;
• les acini sont pauvres en fibres élastiques;
• une quantité insuffisante de tensioactif conduit à l'apparition facile d'atélectasie;
• la plèvre intersegmentaire n'est pratiquement pas développée, la plèvre interlobaire est peu développée; toutes les couches de la plèvre ne sont pas formées;
• réflexe de toux peu développé;
• il y a peu de tissu lymphoïde dans les ganglions lymphatiques, un appareil valvulaire faible et un reflux lymphatique est possible;
• nombreuses anastomoses entre les ganglions lymphatiques du médiastin:
• de nombreuses anastomoses entre les vaisseaux sanguins et lymphatiques;
• immaturité du centre thermorégulateur.

La tuberculose chez les jeunes enfants est principalement détectée par consultation (le diagnostic le plus fréquent est la pneumonie; l'inefficacité des traitements antibactériens non spécifiques impose un diagnostic différentiel avec la tuberculose). Chez les enfants de moins d'un an atteints de tuberculose, un contact avec la tuberculose est détecté dans 100 % des cas, et entre un et trois ans dans 70 à 80 % des cas (le vieil adage est bien connu: « Les jeunes enfants ne sont pas infectés, ils tombent simplement malades »). Deux tiers des jeunes enfants atteints de tuberculose ne sont pas vaccinés par le BCG ou ne présentent aucun signe post-vaccinal.

Les complications les plus fréquentes sont: les lésions bronchopulmonaires, la dissémination hématogène vers les poumons et les méninges et la désintégration du tissu pulmonaire.

Un diagnostic tardif et une évolution progressive conduisent au décès.

Formes cliniques de la tuberculose chez les enfants et les adolescents

Formes cliniques de la tuberculose chez les enfants et les adolescents

L'infection tuberculeuse, pénétrant dans l'organisme de l'enfant, peut affecter tous les organes et systèmes. Le bacille de la tuberculose ne se limite pas aux cheveux, aux ongles et aux dents. Il existe donc différentes formes de tuberculose. Chez l'enfant, les formes primaires se développent principalement. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, une tuberculose secondaire survient dans plus de 50 % des cas. Selon la classification internationale, la tuberculose se divise en tuberculose des organes respiratoires, tuberculose du système nerveux, tuberculose d'autres organes et systèmes et tuberculose miliaire.

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Examen des enfants et des adolescents atteints de tuberculose

La tuberculose infantile se caractérise par un polymorphisme prononcé des manifestations cliniques et l'absence de symptômes spécifiques, ce qui complique considérablement le diagnostic. Il n'existe pas de signe clinique unique propre à la tuberculose. Souvent, chez l'enfant, les premières manifestations de l'infection tuberculeuse se limitent à des changements de comportement et à des symptômes généraux d'intoxication. Par conséquent, un examen complet est essentiel pour un diagnostic rapide et précis.

Examen des patients atteints de tuberculose

Sémiotique de la tuberculose

Lors du recueil de l'anamnèse, il est nécessaire d'identifier tous les facteurs contribuant à l'infection et au développement de la maladie. Parallèlement, les pédiatres généralistes doivent accorder une attention particulière aux enfants et adolescents infectés par le MBT présentant des facteurs augmentant le risque de tuberculose:

• souffrant fréquemment d’infections respiratoires aiguës (grippe, parainfluenza, adénovirus, rhinovirus, infection à RS);
• enfants atteints de maladies chroniques et fréquemment récurrentes de diverses parties des voies respiratoires (rhinopharyngite chronique, sinusite, amygdalite chronique, bronchite chronique et pneumonie);
• enfants et adolescents atteints d’autres maladies chroniques non spécifiques, notamment le diabète sucré:
• enfants et adolescents recevant un traitement par glucocorticoïdes.

Symptômes de la tuberculose

Méthodes de détection de la tuberculose

Le diagnostic tuberculinique de masse est réalisé à l'aide d'un RM à 2 unités de tuberculine (RM à 2 UT) pour les enfants et adolescents vaccinés contre la tuberculose, une fois par an, à partir de 1 an; pour les enfants et adolescents non vaccinés contre la tuberculose, une fois tous les 6 mois, à partir de 6 mois jusqu'à la vaccination.

La fluorographie est pratiquée sur les adolescents, les étudiants (dans les écoles, les établissements d'enseignement supérieur et secondaire spécialisés), les travailleurs et les personnes non organisées. L'examen est réalisé sur le lieu de travail ou d'études, et pour les personnes travaillant dans les petites entreprises et les personnes non organisées, dans les cliniques et les dispensaires antituberculeux.

Méthodes de détection de la tuberculose

Diagnostic de la tuberculine

Le diagnostic tuberculinique est un ensemble de tests diagnostiques permettant de déterminer la sensibilisation spécifique de l'organisme au MBT à l'aide de la tuberculine. Depuis sa création jusqu'à aujourd'hui, le diagnostic tuberculinique n'a pas perdu de son importance et demeure une méthode essentielle pour l'examen des enfants, des adolescents et des jeunes. En cas de contact avec des mycobactéries (infection ou vaccination par le BCG), l'organisme réagit par une réaction immunologique spécifique et devient sensible à l'introduction ultérieure d'antigènes mycobactériens, c'est-à-dire sensibilisé à ces derniers. Cette sensibilité, retardée (la réaction spécifique se manifeste après un certain temps – 24 à 72 heures), est appelée hypersensibilité retardée. La tuberculine possède une spécificité élevée, agissant même à très grandes dilutions. L'administration intradermique de tuberculine à une personne préalablement sensibilisée, soit par infection spontanée, soit par vaccination par le BCG, provoque une réponse spécifique à valeur diagnostique.

Diagnostic de la tuberculine

Traitement préventif (prophylactique) de la tuberculose

Le traitement préventif de la tuberculose est prescrit par un phthisiopédiatre. Ce volet doit être une priorité du service de phthisiopédiatrie. Le traitement préventif est administré aux enfants et adolescents infectés par le MBT pour la première fois (virage, début de latence tuberculeuse), ainsi qu'aux groupes à haut risque de tuberculose.

Si un changement de direction est constaté, l'enfant est adressé à un phthisiatre qui le suit pendant un an. Après la période précoce de primo-infection tuberculeuse, l'enfant reste infecté par le MBT (en l'absence de facteurs de risque de tuberculose, sous réserve d'une chimioprophylaxie rapide) ou une tuberculose locale se développe à différents moments après la primo-infection (selon la masse, la virulence du MBT et l'état du macro-organisme).

Traitement préventif de la tuberculose

Vaccination contre la tuberculose

Chez l'enfant, la principale méthode de prévention de la tuberculose est la vaccination par le BCG et le BCG-M. Selon le calendrier russe de vaccination contre les infections infantiles, la primo-vaccination par le BCG est administrée à tous les nouveau-nés en bonne santé entre le 3e et le 7e jour de vie. La revaccination est obligatoire pour les enfants de 7 à 14 ans présentant un RM négatif persistant avec 2 TE; les enfants infectés par le MBT ne sont pas soumis à une revaccination. À partir de 15 ans, quel que soit le résultat du diagnostic tuberculinique, la vaccination contre la tuberculose n'est pas pratiquée. Toutes les activités de vaccination sont menées conformément au calendrier de vaccination contre les infections infantiles.

La vaccination, visant à développer une immunité artificielle contre diverses maladies infectieuses, est devenue la mesure préventive la plus répandue en médecine au XXe siècle. Selon la virulence des micro-organismes, le rôle du système immunitaire dans la pathogenèse des maladies infectieuses qu'ils provoquent et leur spécificité, la vaccination prévient dans certains cas la survenue de la maladie (variole, tétanos, poliomyélite), tandis que dans d'autres, elle influence principalement son évolution. Le principal critère de choix d'une méthode de vaccination de masse contre une maladie est sa faisabilité biologique dans des conditions épidémiologiques spécifiques. Plus l'efficacité spécifique du vaccin est faible, plus l'importance des conséquences négatives de son utilisation (complications) est importante. Par conséquent, l'amélioration de la situation épidémiologique conduit naturellement à une révision des stratégies de vaccination.

Vaccin contre la tuberculose (BCG)