Quelles sont les causes de la tuberculose?

L'agent causal de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis. Bien que la tuberculose soit connue depuis l'Antiquité, une longue et persistante controverse s'est instaurée entre les scientifiques sur son étiologie avant la découverte de l'agent causal. Le caractère infectieux de la tuberculose a été prouvé expérimentalement bien avant la découverte de l'agent causal. En 1865, le scientifique français Villemin a infecté des lapins atteints de tuberculose en leur injectant par voie sous-cutanée des tissus d'organes atteints et en inhalant des expectorations de patients tuberculeux.

En 1882, Robert Koch a réussi à détecter un bacille dans des foyers de tuberculose en colorant la préparation au bleu de méthylène et à obtenir une culture pure du pathogène. Les scientifiques ont établi que Mycobacterium tuberculosis présente une résistance élevée aux effets de tout agent physique, chimique et biologique. Dans des conditions favorables à son développement, Mycobacterium tuberculosis peut conserver sa viabilité et sa virulence pendant longtemps. Elle tolère un refroidissement et un séchage prolongés. À l'état sec, à basse température, dans l'obscurité ou dans les eaux usées, Mycobacterium tuberculosis vit environ 300 jours. Dans les cadavres, elle survit jusqu'à 160 jours et, exposée à la lumière du soleil, elle meurt en seulement 6 à 8 heures. Selon Yu.K. Weisfeiler, Mycobacterium tuberculosis se reproduit par simple division transversale dans des conditions favorables, ou par désintégration en grains dans d'autres cas. Ainsi, à partir d'anciens foyers calcifiés, MB Ariel a isolé des formes granuleuses et acido-résistantes, et dans la paroi d'une caverne (le foyer de tuberculose le plus actif), cet auteur a découvert une reproduction par simple division transversale. Au cours de leur développement, les mycobactéries de la tuberculose peuvent modifier leurs propriétés morphologiques sous l'influence de l'environnement.

Sur la base de données modernes, toute une doctrine concernant l'agent pathogène de la tuberculose a été élaborée, ce qui a considérablement élargi et modifié à bien des égards la compréhension de son rôle dans la pathogenèse de la maladie. L'agent pathogène de la tuberculose (selon la classification moderne) appartient à l'ordre des Actinomycétales, à la famille des Mycobacteriaceçae et au genre Mycobacterium. L'existence de diverses formes morphologiques de la mycobactérie de la tuberculose et une grande variabilité de leurs propriétés biologiques ont été constatées.

Sur la base des différences de propriétés biologiques, en particulier de pathogénicité pour les humains et les différentes espèces animales, quatre types d'agents pathogènes de la tuberculose ont été différenciés:

• M. tuberculosis, M. bovis - hautement pathogènes pour l'homme;
• M. avium provoque des maladies chez les oiseaux et les souris blanches;
• M. microti (souche de campagnol d'Oxford) est l'agent responsable de la tuberculose chez les mulots.

M. tuberculosis et M. bovis peuvent être à l'origine de maladies chez l'homme et chez de nombreuses espèces animales: bovins, caprins, ovins, équins, chats, chiens, etc. Ces mycobactéries ont la particularité de transmettre l'infection à l'homme par des animaux malades, et inversement. La tuberculose des voies respiratoires infantiles est le plus souvent causée par l' espèce M. tuberculosis. L'infection des enfants par des mycobactéries bovines survient principalement lors de la consommation de lait cru provenant d'animaux malades.

La maladie se développe suite à l'interaction complexe d'un facteur microbien et d'un macroorganisme dans certaines conditions sociales et environnementales. Les facteurs sociaux jouent un rôle particulièrement important dans le développement de la tuberculose. Dans certaines conditions, l'agent causal de la tuberculose pénètre dans l'organisme de l'enfant de diverses manières. Les points d'entrée de l'infection sont le plus souvent la muqueuse buccale, les amygdales et, plus rarement, d'autres organes. Par conséquent, le foyer principal de l'inflammation a différentes localisations. Une infection intra-utérine par la tuberculose est également possible en cas de lésions spécifiques du placenta, dans le contexte d'une tuberculose généralisée chez la femme enceinte ou au moment de l'accouchement, lors de l'ingestion de liquide amniotique infecté. La peau est l'organe le plus difficile à infecter par la tuberculose. Les mycobactéries ne peuvent pénétrer les voies lymphatiques que par les zones cutanées endommagées. De tels cas d'infection ont été décrits chez des professionnels de santé lors d'autopsies de personnes décédées de la tuberculose. Une infection à Mycobacterium est possible lors de l'utilisation d'instruments mal stérilisés (tuberculose primaire inoculée). En 1955, R. Radanov a étudié la santé de 11 enfants de ce type à Plovdiv (Bulgarie) après administration intramusculaire de benzylpénicilline à l'aide de seringues réutilisables mal stérilisées, ayant précédemment servi à administrer le vaccin antituberculeux. En 1985, 21 nouveau-nés de la maternité d'Orenbourg ont été infectés par la tuberculose après administration d'immunoglobulines à l'aide de seringues ayant servi à injecter un enfant atteint de tuberculose congénitale. Chez la plupart des enfants, 3 à 4 semaines après l'administration du médicament, un infiltrat avec atteinte des ganglions lymphatiques inguinaux régionaux s'est développé au point d'injection sur la fesse, semblable à un complexe tuberculeux primaire typique. Certains enfants ont présenté une dissémination lymphohématogène, conduisant au développement d'une tuberculose miliaire.

L'infection primaire s'accompagne le plus souvent du développement d'un foyer dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques et les poumons. Les mycobactéries provoquent le développement d'un foyer nécrotique, autour duquel se développe un processus inflammatoire: migration de leucocytes, accumulation de cellules épithélioïdes, de cellules géantes de Pirogov-Langhans et de lymphocytes. Ainsi, un tubercule épithélioïde à centre nécrotique se forme. Une zone d'inflammation non spécifique apparaît à la périphérie de cette zone spécifique. L'évolution inverse d'un tubercule tuberculeux peut s'accompagner d'une résorption complète, mais une transformation fibreuse et une calcification surviennent souvent. Une telle évolution n'est pas considérée comme une guérison complète, car les calcifications contiennent souvent des mycobactéries tuberculeuses vivantes. Dans des conditions défavorables, notamment en cas de calcification inégale, le foyer peut devenir une source d'exacerbation de la maladie. Les processus tissulaires non spécifiques ou para-spécifiques sont caractérisés par une réaction macrophagique diffuse et nodulaire, une infiltration histiocytaire-lymphocytaire, une vascularite non spécifique, une nécrose fibrinoïde, se développant dans les poumons, les ganglions lymphatiques, le cœur, les reins, le foie, les glandes endocrines, les membranes synoviales, le système nerveux et conduisant au développement de la sclérose.

Dès les premiers stades de la tuberculose primaire, le système neuroendocrinien est affecté, ce qui entraîne de profonds changements fonctionnels qui aggravent la désorganisation des processus physiologiques de l'organisme. L'apparition d'une tuberculose secondaire (après la tuberculose primaire) est possible à la fois par surinfection (voie exogène) et par réactivation d'anciens foyers, vestiges de la tuberculose primaire (voie endogène). La question de la voie endogène et exogène de propagation de la tuberculose secondaire ne peut être tranchée sans ambiguïté. Dans certains cas, les deux voies jouent un rôle important dans l'apparition de la maladie. Une infection exogène répétée crée les conditions d'une exacerbation et d'une progression du processus tuberculeux. En cas de réinfection massive, la dissémination des mycobactéries et la formation de multiples foyers dans les poumons et d'autres organes sont possibles.

L'expression morphologique de la tuberculose primaire est le complexe de la tuberculose primaire, composé de trois composants:

• la lésion dans l'organe - la lésion primaire;
• inflammation tuberculeuse des vaisseaux lymphatiques drainants - lymphangite;
• inflammation tuberculeuse des ganglions lymphatiques régionaux - lymphadénite.

En cas d'infection pulmonaire aéroportée, le foyer primaire de tuberculose (affect) apparaît sous-pleuralement dans les segments les mieux aérés, le plus souvent le poumon droit (III, VIII, IX, X, particulièrement le segment III). Il se caractérise par un foyer d'inflammation exsudative, et l'exsudat se nécrose rapidement. Un foyer de pneumonie caséeuse se forme, entouré d'une zone d'inflammation périfocale. L'ampleur de l'affect est variable: il s'agit parfois d'une alvéolite, à peine visible au microscope, mais le plus souvent, l'inflammation couvre un acinus ou un lobule, plus rarement un segment, et dans de très rares cas, le lobe entier. L'atteinte de la plèvre dans le processus inflammatoire avec développement d'une pleurésie fibrineuse ou séreuse-fibrineuse est systématiquement détectée.

Très rapidement, le processus inflammatoire spécifique se propage aux vaisseaux lymphatiques adjacents au foyer primaire: une lymphangite tuberculeuse se développe. Elle se caractérise par une lymphostase et la formation de tubercules tuberculeux dans le tissu œdémateux périvasculaire le long des vaisseaux lymphatiques. Un trajet se forme entre le foyer primaire et les ganglions lymphatiques basaux.

En cas d'infection alimentaire, le complexe tuberculeux primaire se développe dans l'intestin et comprend également trois composantes. Dans le tissu lymphoïde de la partie inférieure du jéjunum et du cæcum, des tubercules tuberculeux se forment avec nécrose et formation ultérieure d'un ulcère de la muqueuse, ce qui constitue l'atteinte primaire. Une lymphangite tuberculeuse survient ensuite avec l'apparition de tubercules le long des vaisseaux lymphatiques et une lymphadénite caséeuse des ganglions lymphatiques régionaux, à l'atteinte primaire.

Il existe trois évolutions possibles de la tuberculose primaire:

• atténuation de la tuberculose primaire et guérison des foyers du complexe primaire;
• progression de la tuberculose primaire avec généralisation du processus;
• évolution chronique (tuberculose primaire chronique).

Les progrès théoriques et méthodologiques en immunologie ont permis aux chercheurs de caractériser assez précisément les modifications systémiques et locales de la réactivité immunologique au cours du processus tuberculeux. La primo-infection tuberculeuse provoque une restructuration immunologique: l'organisme devient sensible à la tuberculine, et une hypersensibilité tuberculinique retardée se développe. Il est désormais reconnu que l'hypersensibilité retardée, principale composante de la réponse immunitaire cellulaire, est le principal facteur des mécanismes immunitaires de la tuberculose.

L'issue de la rencontre entre Mycobacterium tuberculosis et un macroorganisme dépend de la gravité de l'infection, de sa virulence, ainsi que de l'état du système immunitaire de l'organisme et de sa résistance naturelle. Dans la plupart des cas, lors de la primo-infection, la croissance des mycobactéries est inhibée et elles sont détruites. Mycobacterium tuberculosis est un parasite intracellulaire facultatif; dans l'organisme, il est principalement localisé dans le phagosome des macrophages. La complexité de la structure antigénique des mycobactéries (plus de 100 structures antigéniques ont été identifiées) et l'évolution de leur composition tout au long de leur cycle biologique permettent aux mycobactéries de s'adapter efficacement à la coexistence avec les cellules du système immunitaire de l'organisme hôte, et de prolonger leur séjour dans l'organisme, avec une modification des phases de parasitisme extra- et intracellulaire. Les mycobactéries non seulement s'adaptent à la coexistence avec les cellules du système immunitaire, mais ont également un effet négatif sur celui-ci. Il a été établi que les mycobactéries de la tuberculose synthétisent une enzyme qui inhibe la fusion des phagosomes avec les lysosomes. La capacité des mycobactéries à réduire l'expression des antigènes des classes 1 et 2 du système HLA, ainsi qu'à diminuer les propriétés adhésives et prolifératives des éléments cellulaires, a été révélée.

La période clinique de la primo-infection tuberculeuse dure de 6 à 12 mois à compter de la date de la contamination, période durant laquelle le risque de développer la maladie est maximal. On distingue généralement une période pré-allergique asymptomatique, qui s'étend de la pénétration des mycobactéries de la tuberculose dans l'organisme de l'enfant jusqu'à l'apparition d'une réaction tuberculinique positive (6 à 8 semaines en moyenne), et une période de transition (passage d'une réaction négative à une réaction positive). Par la suite, la relation entre le micro-organisme et le macro-organisme est déterminée par de nombreux facteurs, le plus important étant l'état de santé de l'enfant.