Tuberculose chez l'enfant: causes de l'infection

Chez l’enfant, la tuberculose débute presque toujours par la pénétration de Mycobacterium tuberculosis dans les voies respiratoires, via l’inhalation d’air contaminé. La bactérie est libérée dans l’air lorsqu’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire ou laryngée active tousse, parle ou chante. [1]

Les mycobactéries sont transportées par de très fines particules en suspension dans l'air et peuvent y rester un certain temps; le risque est donc particulièrement élevé à l'intérieur. Cela explique pourquoi une « brève rencontre à l'extérieur » est généralement moins dangereuse qu'un séjour prolongé à proximité d'une personne infectée dans une pièce, un véhicule ou tout autre espace clos. [2]

Il est important de distinguer la tuberculose des infections intestinales: les mycobactéries ne se transmettent pas par poignée de main, par le partage d’aliments et de boissons, par le linge de lit ou les sièges de toilettes, par le partage de brosses à dents ou par les baisers. Ces situations sont souvent perçues comme des « causes d’infection », mais elles ne constituent pas un mode de transmission typique de la tuberculose. [3]

Chez l’enfant, il est important de noter que si des mycobactéries sont présentes dans l’organisme mais qu’il n’y a pas de maladie active (infection tuberculeuse latente), l’enfant n’est pas contagieux. Ce point est essentiel pour comprendre les causes de l’infection au sein de la famille: un test positif chez un enfant ne signifie pas qu’il est une source d’infection pour les autres. [4]

Tableau 1. Voies de transmission de la tuberculose chez l'enfant et leur signification réelle

Chemin	Source	À quelle fréquence cela entraîne-t-il une infection chez les enfants?
Aérosol atmosphérique	une personne atteinte de tuberculose active des poumons ou du larynx	chemin principal
Alimentaire	lait cru contaminé par Mycobacterium bovis	un chemin rare aujourd'hui
Intra-utérin et périnatal	Mère atteinte de tuberculose active, lésion placentaire, contact pendant l'accouchement	chemin rare
Inoculation	contact direct avec les tissus à travers une peau lésée et les instruments	chemin extrêmement rare

Les données sur le rôle prépondérant des voies respiratoires et la rareté des infections alimentaires dans les conditions modernes sont confirmées par des revues et des ouvrages de référence cliniques. [5]

De qui un enfant peut-il être infecté? La source est généralement un adulte ou un adolescent, et non un jeune enfant.

Dans la grande majorité des cas, un enfant est infecté par un adulte ou un adolescent atteint d'une forme contagieuse de tuberculose pulmonaire ou laryngée. Cela s'explique par le fait que les adultes présentent souvent une charge bactérienne élevée et une toux productive, ce qui est plus efficace pour générer des aérosols infectieux. [6]

Le caractère infectieux d’une source n’est pas déterminé par le « fait du diagnostic », mais par la libération ou non de mycobactéries dans l’air par une personne. En pratique, le risque est accru par une toux sévère, une charge bactérienne élevée et les situations où les voies respiratoires sont irritées et où la production d’aérosols augmente, comme lors de certaines interventions médicales provoquant la toux. [7]

L’environnement joue un rôle tout aussi important que la personne elle-même: si le contact a lieu dans une pièce mal ventilée, le risque est plus élevé qu’à l’extérieur. Par conséquent, les causes d’infection chez l’enfant sont souvent liées à la « réalité familiale »: cododo, partage d’une chambre, déplacements réguliers en voiture fermée ou exposition prolongée à un adulte qui tousse. [8]

Les enfants de moins de 10 à 12 ans sont rarement une source d’infection pour autrui car ils présentent généralement peu de mycobactéries, une toux moins efficace et les caries sont rares. Cependant, les adolescents peuvent contracter la forme « adulte » de la maladie et être contagieux; par conséquent, à l’école et en famille, les adolescents nécessitent la même surveillance que les adultes. [9]

Tableau 2. Qu'est-ce qui rend une source de tuberculose plus contagieuse pour un enfant?

Facteur à la source	Pourquoi cela augmente-t-il le risque pour l'enfant?
Tuberculose des poumons ou du larynx	Ce sont ces formes qui libèrent le plus souvent des mycobactéries dans l'air.
Toux fréquentes, paroles, chants	plus d'aérosols contenant des mycobactéries
contact étroit à long terme	la « dose » totale d'inhalation augmente
Espace clos et mauvaise ventilation	L'aérosol reste plus longtemps en suspension dans l'air.
maladie de type « adulte » chez l'adolescent	probabilité plus élevée de charge bactérienne élevée

D’après des documents sur le mécanisme de transmission et les caractéristiques de la tuberculose chez les enfants et les adolescents. [10]

Les enfants sont le plus souvent infectés à la maison, dans les groupes d'enfants et dans les espaces clos.

La cause la plus fréquente d’infection chez l’enfant est le contact familial avec une personne atteinte de tuberculose active des poumons ou du larynx. Plus le contact est étroit et fréquent, plus le risque d’infection est élevé; par conséquent, lors de l’investigation de cas chez l’enfant, l’objectif principal est d’identifier la source de contamination dans l’environnement immédiat. [11]

Cependant, la transmission du virus est également possible en dehors du domicile. Les groupes organisés tels que les écoles, les crèches, les clubs et les internats sont particulièrement concernés pour les enfants. Le risque est généralement plus faible qu’au sein de la famille, mais il devient significatif lors de contacts étroits et prolongés dans des espaces clos et en présence d’une source d’infection. [12]

Un autre groupe de causes est associé aux voyages et à la résidence dans des régions où la tuberculose est plus fréquente, ainsi qu’aux conditions de vie « fermées ». Les recommandations internationales identifient les grands établissements collectifs et les environnements de vie surpeuplés comme des situations à haut risque d’exposition. [13]

Une caractéristique pratique de la tuberculose infantile est que la maladie chez un enfant est souvent un marqueur de transmission récente et un signal d’une source non diagnostiquée à proximité. Par conséquent, les causes d’infection chez les enfants sont presque toujours recherchées par traçage des contacts, plutôt que par « la recherche de mycobactéries sur des objets ». [14]

Tableau 3. Sites et scénarios typiques d'infection tuberculeuse chez l'enfant

Scénario	Pourquoi le risque est-il plus élevé?	Que découvre-t-on généralement lors d'une enquête?
Maison et famille	contact étroit prolongé, espaces partagés	un adulte ou un adolescent présentant une toux et une tuberculose pulmonaire
Maternelle et école	long séjour à l'intérieur	une source d'infection parmi le personnel adulte ou les adolescents
Transports et voitures fermés	mauvaise ventilation, proximité	longs voyages près de la source
Espaces de vie surpeuplés	plus de contacts, une ventilation plus complexe	la présence de personnes atteintes de tuberculose active non diagnostiquée
Voyager dans les zones à forte prévalence	probabilité d'exposition plus élevée	le contact avec une source, souvent au sein de la famille ou parmi les proches

Comparable à la description des facteurs de risque d’exposition dans les documents de santé publique.[15]

Pourquoi certains enfants tombent malades et sont infectés tandis que d'autres non: facteurs de risque après exposition

Même avec une exposition identique, tout le monde ne sera pas infecté. La probabilité d’infection dépend de la « dose » d’exposition et des défenses de l’organisme. Les jeunes enfants sont plus à risque car leur système immunitaire est encore en développement et, après une infection, ils sont plus susceptibles de développer la maladie plus rapidement que les adultes. [16]

Les groupes les plus vulnérables sont les enfants de moins de 5 ans et les enfants immunodéficients, en particulier ceux vivant avec le VIH. Chez ces derniers, une même exposition entraîne plus souvent une maladie; le seuil de mise en œuvre des mesures préventives et de surveillance devrait donc être abaissé. [17]

La malnutrition est un facteur de risque reconnu de tuberculose. Elle ne « crée » pas la mycobactérie, mais elle diminue les défenses immunitaires et augmente la probabilité des conséquences d’une exposition. En santé publique, il s’agit d’un facteur clé à prendre en compte pour identifier les enfants après une exposition. [18]

Pour comprendre les causes de l’infection, il est important de tenir compte du facteur temps: chez les personnes présentant une infection latente, le risque global de développer la maladie au cours de leur vie est estimé entre 5 et 10 %, une proportion importante de cas se déclarant dans les deux ans suivant l’infection. Cela est particulièrement vrai chez les enfants, car beaucoup développent la maladie plus rapidement; c’est pourquoi un cas chez un enfant est considéré comme un indicateur de transmission récente dans l’environnement. [19]

Tableau 4. Facteurs augmentant la probabilité de maladie après une infection chez un enfant

Facteur	Quel est son impact?	Pourquoi est-il important de déterminer les causes de l'infection?
Âge inférieur à 5 ans	risque plus élevé de tomber malade rapidement	nécessite une recherche active de la source et de la prévention
Immunodéficience, y compris le virus de l'immunodéficience humaine	risque plus élevé de progression	même une courte exposition peut être plus dangereuse
Malnutrition	réduit les défenses immunitaires	augmente la probabilité de maladie active
Infection récente	le risque de maladie est plus élevé au cours des premières années	La cause de la maladie est le plus souvent associée à un contact récent.
Absence de vaccination par le BCG	Ce n'est pas la cause de l'infection, mais le risque de formes graves est plus élevé.	important pour le pronostic, non pour le mécanisme de transmission

L’effet protecteur du vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin) contre les formes graves et le fait qu’il ne prévient pas l’infection primaire sont détaillés dans les documents de position. [20]

Causes rares d'infection: voie alimentaire, voie intra-utérine, inoculation

Une infection alimentaire est possible suite à la consommation de lait non pasteurisé contaminé par Mycobacterium bovis. Cette voie de transmission, historiquement importante, est beaucoup moins fréquente aujourd’hui dans les régions où la pasteurisation est pratiquée, mais le risque persiste avec la consommation de « lait cru » et ne doit pas être totalement négligé lors de l’anamnèse. [21]

L’infection intra-utérine et l’infection lors de l’accouchement sont des cas rares. Elles sont envisagées principalement lorsque la mère souffre de tuberculose active pendant la grossesse, en particulier de formes graves, et que le nouveau-né présente des signes précoces de la maladie. [22]

La transmission par voie cutanée (lésions cutanées) ou par instruments mal nettoyés est décrite comme extrêmement rare. Ce scénario n’est généralement pas l’explication principale en pédiatrie courante, mais compte tenu des antécédents médicaux et de certains manquements aux protocoles d’hygiène, il est théoriquement possible. [23]

La conclusion pratique concernant les voies de transmission rares est simple: dans la plupart des cas infantiles, la cause de l’infection sera identifiée par contact avec une personne, et non par contact avec des objets. Par conséquent, le principal outil pour diagnostiquer la cause est une enquête approfondie sur les contacts, les conditions de vie et la ventilation, ainsi qu’une investigation épidémiologique rapide. [24]

Tableau 5. Quand les voies rares méritent d'être envisagées

Chemin suspecté	Quand cela devient plus probable	Questions à poser lors de l'anamnèse
Voie digestive de Mycobacterium bovis	consommation de lait non pasteurisé	Y avait-il du « lait cru » ou des produits laitiers faits maison?
Intra-utérin et périnatal	tuberculose active chez la mère pendant la grossesse	Symptômes chez la mère, traitement et examens pendant la grossesse
Inoculation	Forme locale inhabituelle, violations des règles de contrôle des infections	Y a-t-il eu des interventions invasives, des lésions cutanées, des conditions de stérilisation?

La rareté de la voie alimentaire dans les conditions modernes et le rôle prépondérant des aérosols sont confirmés par des ouvrages de référence et des revues cliniques. [25]

Mini-questionnaire: Comment déterminer concrètement la cause d'une infection chez un enfant

La première série de questions porte toujours sur les contacts avec une personne susceptible d’avoir une tuberculose pulmonaire active: qui, dans la famille ou parmi les adultes proches, tousse depuis plus de 2 à 3 semaines, perd du poids, transpire la nuit, et si quelqu’un a reçu un diagnostic de tuberculose ou a été traité pour cette maladie. Ces questions reflètent directement le principal mode de transmission. [26]

La deuxième série de questions précise les conditions d’exposition: combien de temps l’enfant a passé près de la source, dans quelle pièce, le niveau de ventilation de la pièce et si l’enfant a voyagé en voiture avec d’autres personnes. Ceci est crucial pour la tuberculose, car le risque est déterminé par l’exposition totale par voie aérienne. [27]

Le troisième volet concerne les groupes et les voyages: contact prolongé à l’école ou à la maternelle, vie ou fréquentation de lieux fréquentés, ou voyages dans des régions où la tuberculose est plus fréquente. Ce volet permet d’identifier la source de contamination hors du domicile, ce qui est particulièrement important en l’absence de membres de la famille malades. [28]

Le quatrième volet évalue la vulnérabilité de l’enfant: âge, immunodéficience et carences nutritionnelles. Ces facteurs ne sont pas la « cause de la mycobactériose », mais ils expliquent pourquoi cet enfant en particulier est tombé malade après l’exposition et pourquoi les mesures préventives devraient être plus intensives. [29]

Tableau 6. Liste des causes d'infection dans un cas spécifique

Question	Si la réponse est oui	Quelles sont les implications pour la recherche de la cause?
Avez-vous été en contact étroit avec un adulte ou un adolescent souffrant d'une toux persistante?	priorité élevée	rechercher la source de la tuberculose pulmonaire ou laryngée
Le contact a eu lieu dans une pièce mal ventilée.	le risque est plus élevé	La raison est très probablement liée à ce lieu et à ce moment.
Il existe un groupe d'enfants qui pourrait être une source.	Une surveillance épidémiologique est nécessaire	transmission possible en dehors de la famille
Des produits laitiers non pasteurisés ont été consommés	un chemin rare mais possible	envisager Mycobacterium bovis
Un enfant de moins de 5 ans ou présentant une immunodéficience	risque plus élevé de maladie	Il est nécessaire d'accélérer la prévention et le dépistage des contacts.

Fondé sur les principes de transmission et les facteurs de risque décrits dans la littérature en santé publique. [30]