Symptômes de la tuberculose chez l'enfant

Lors du recueil de l'anamnèse, il est nécessaire d'identifier tous les facteurs contribuant à l'infection et au développement de la maladie. Parallèlement, les pédiatres généralistes doivent accorder une attention particulière aux enfants et adolescents infectés par le MBT présentant des facteurs augmentant le risque de tuberculose:

• souffrant fréquemment d’infections respiratoires aiguës (grippe, parainfluenza, adénovirus, rhinovirus, infection à RS);
• enfants atteints de maladies chroniques et fréquemment récurrentes de diverses parties des voies respiratoires (rhinopharyngite chronique, sinusite, amygdalite chronique, bronchite chronique et pneumonie);
• enfants et adolescents atteints d’autres maladies chroniques non spécifiques, notamment le diabète sucré:
• enfants et adolescents recevant un traitement par glucocorticoïdes.

Le risque d’infection et de tuberculose est particulièrement accru par la combinaison de deux ou plusieurs des facteurs de risque décrits ci-dessus.

En cas d'antécédents de contact avec un patient atteint de tuberculose, il convient de préciser la durée, la nature et la présence d'excrétion bactérienne. De plus, en cas d'excrétion bactérienne, la sensibilité du MBT aux antituberculeux doit être précisée. En raison de l'arrivée massive de migrants en provenance de pays voisins à forte incidence de tuberculose, il est recommandé de préciser le lieu de résidence de la personne examinée et la possibilité de contact avec des personnes malades ou non examinées. Les contacts de l'enfant avec des adultes non examinés, revenus de détention, sont particulièrement importants. Il est également nécessaire de clarifier les conditions de vie de l'enfant ou de l'adolescent, le budget familial, la qualité et la régularité de l'alimentation, ainsi que la présence de mauvaises habitudes chez les parents.

Lors de l'analyse des plaintes du patient, une attention particulière doit être accordée au ralentissement du développement physique de l'enfant, à la perte d'appétit, à la perte ou au ralentissement de la prise de poids, aux changements de comportement (larmoiements, caprices), à la transpiration, à la température corporelle subfébrile, à l'essoufflement, à la faiblesse, aux douleurs « volantes » dans les articulations, à la toux avec séparation de mucus ou d'expectorations blanchâtres.

La raison de la consultation des médecins généralistes n'est le plus souvent que des changements dans le comportement de l'enfant et des signes d'intoxication tuberculeuse.

Le syndrome d'intoxication accompagne toutes les formes actives du processus tuberculeux (phase d'infiltration). Il est particulièrement prononcé dans la pleurésie exsudative tuberculeuse, processus disséminé actif (tuberculose miliaire). Des symptômes généraux d'intoxication spécifique, tels que des symptômes de dystonie neurovégétative et des troubles neuroendocriniens, sont observés à des degrés divers de gravité dans toutes les formes de tuberculose primaire. Cela se traduit par une altération de la thermorégulation (température subfébrile basse durant de quelques semaines à 3-4 mois), une irritabilité (larmoiements, susceptibilité) sans cause apparente, une fatigue rapide, une diminution de l'attention et de la mémoire et, par conséquent, une baisse des résultats scolaires. Chez les filles, des irrégularités menstruelles sont possibles.

La réaction thermique chez les enfants et les adolescents atteints de diverses formes d'infection tuberculeuse se caractérise par une variabilité marquée due aux caractéristiques des systèmes neuroendocrinien et nerveux central liées à l'âge. Chez les enfants atteints de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, le complexe tuberculeux primaire d'évolution non compliquée et d'intoxication tuberculeuse est la température corporelle, principalement subfébrile, avec des augmentations le soir et après un effort physique. Chez les enfants atteints de formes actives de tuberculose primaire, la température subfébrile peut n'apparaître que 2 à 3 fois par semaine, le soir. L'instabilité de la courbe de température est caractéristique des processus caséeux, avec suppuration de l'exsudat. Une température corporelle fébrile constante est observée en cas de méningite tuberculeuse, de pleurésie exsudative et de tuberculose miliaire. Il convient de noter que les enfants tolèrent généralement bien une température corporelle élevée en cas de tuberculose, contrairement à la fièvre et au syndrome d'intoxication d'origine non tuberculeuse. Il s'agit d'un signe diagnostique différentiel important.

La toux avec expectoration ne survient que dans les formes progressives et avancées de tuberculose active. Elle apparaît d'abord principalement le matin, puis, avec le développement de l'endo- et de la péribronchite, elle devient improductive et obsessionnelle. Les jeunes enfants avalent généralement leurs expectorations. En cas d'augmentation significative des ganglions lymphatiques bronchopulmonaires et de bifurcation chez les jeunes enfants (forme tumorale), des symptômes dits de compression apparaissent: toux bitonale sonore, toux coquelucheuse obsessionnelle à teinte métallique, stridor expiratoire (expiration aiguë et bruyante sans inspiration inchangée).

La tâche d'un pédiatre généraliste lorsque des enfants appartenant à des groupes à risque de développer la tuberculose se présentent à lui avec certaines plaintes est d'effectuer un diagnostic différentiel d'intoxication tuberculeuse spécifique avec syndrome d'intoxication dans les maladies suivantes qui sont souvent rencontrées dans l'enfance et l'adolescence:

• amygdalite chronique, sinusite; o rhumatisme;
• hépatocholécystopathie;
• maladies de l'appareil génito-urinaire;
• hyperthyroïdie;
• invasions helminthiques.

Pour exclure chacune des pathologies ci-dessus, si nécessaire, des consultations avec des spécialistes concernés sont effectuées et les données des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales sont prises en compte.

L'examen physique doit commencer par déterminer le développement physique et la constitution de l'enfant. En cas de tuberculose, des indices anthropométriques spécifiques (Erisman, Chulitskaya, etc.) peuvent être modifiés, un amincissement des os longs tubulaires, une réduction des muscles et des couches graisseuses sous-cutanées sont observés. L'examen permet de détecter un retard respiratoire du côté atteint, une marbrure et une pâleur de la peau et des muqueuses, une cyanose périorbitaire et du triangle nasogénien, une atteinte importante du réseau veineux sous-cutané, des modifications paraspécifiques telles qu'une kératoconjonctivite, des phlyctènes, une hyperémie modérée des muqueuses du pharynx et du nez, et des exacerbations de rhinopharyngite. Souvent, en cas d'infection tuberculeuse active, un érythème noueux apparaît sur la peau dans des zones symétriques des tibias et des cuisses, et plus rarement ailleurs: des taches rouge violacé modérément douloureuses (infiltrats).

S'il y a une toux, vous devez faire attention à sa nature - la tuberculose se caractérise par une toux sèche avec libération d'une petite quantité d'expectorations, avec la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, il peut y avoir une toux bitonale, moins souvent - semblable à la coqueluche, et avec les formes destructives de tuberculose, une hémoptysie se produit.

Les modifications de l'hémogramme varient en fonction de l'activité et de la gravité du processus tuberculeux. En cas d'intoxication tuberculeuse, les modifications caractéristiques ne sont généralement pas détectées (lymphocytose et monocytose modérées, augmentation modérée de la VS, hypoalbuminémie). En cas de tuberculose active, une leucocytose de gravité variable est détectée. Les formes subaiguës non courantes se caractérisent par un nombre normal ou légèrement augmenté de leucocytes (6-10 x ¹⁰⁹ /l), tandis que les formes aiguës sévères peuvent atteindre 15 x ¹⁰⁹ /l. Parallèlement à la détermination du nombre total de leucocytes, la formule leucocytaire doit être évaluée. En cas de tuberculose active chez l'adulte et l'enfant de plus de 7 ans, le nombre de neutrophiles en bande augmente (la formule leucocytaire se déplace vers la gauche); en cas de processus destructeurs étendus, le nombre de neutrophiles en bande atteint 20 %, avec parfois l'apparition de formes jeunes (promyélocytes et métamyélocytes). Une granularité pathologique des neutrophiles peut être détectée, notamment en cas d'évolution prolongée du processus tuberculeux (jusqu'à 90 % des neutrophiles); après la disparition de l'activité du processus tuberculeux, ce signe persiste plus longtemps que les autres. Les formes rares de tuberculose, évoluant favorablement, se caractérisent par une légère éosinophilie; une hypo- et une anéosinophilie sont observées en cas de tuberculose sévère. La lymphocytose est caractéristique de la période précoce de la primo-infection tuberculeuse; une lymphopénie (10 % et moins) survient à mesure que le processus progresse. Le nombre de monocytes chez les patients atteints de tuberculose est normal ou légèrement augmenté. Une monocytose persistante survient en cas de dissémination hématogène récente. Une diminution du nombre de monocytes est observée chez les enfants atteints de tuberculose primaire sévère et de pneumonie caséeuse.

Le diagnostic à la tuberculine est la principale méthode d'identification de l'infection et de la tuberculose; il est divisé en diagnostic de masse et diagnostic individuel (une description de la méthode de diagnostic à la tuberculine est reflétée dans une section distincte du manuel).

• Le diagnostic tuberculinique de masse est réalisé à l'aide du test de Mantoux avec 2 TE de dérivé protéique purifié de Linnikova (PPD-L). Il est réalisé par des établissements du réseau de médecine générale. Le diagnostic tuberculinique de masse vise à atteindre les objectifs suivants:
  • identification d'un groupe à risque de tuberculose (primo-infection par MBT, sensibilité croissante à la tuberculine et sensibilité hyperergique à la tuberculine);
  • sélection d'un contingent pour la vaccination avec le vaccin BCG;
  • détermination du niveau d'infection par le MBT dans la population infantile.
• Le diagnostic tuberculinique individuel (clinique) ne peut être effectué que sur prescription d'un phthisiatre dans les hôpitaux pédiatriques somatiques, les dispensaires antituberculeux, les centres de consultation et de diagnostic, les hôpitaux tuberculeux et les sanatoriums. Ce diagnostic poursuit les objectifs suivants:
  • clarification du degré d’activité de l’infection tuberculeuse et de la pertinence de la prescription d’une chimioprophylaxie;
  • détermination de l'activité du processus tuberculeux;
  • détermination de la localisation du processus tuberculeux;
  • évaluation de l'efficacité du traitement antituberculeux.

Les indications du diagnostic clinique à la tuberculine sont la présence de maladies chroniques de divers organes et systèmes avec une évolution torpide et ondulante avec l'inefficacité des méthodes de traitement traditionnelles et la présence de facteurs de risque supplémentaires d'infection par le MBT et la tuberculose (contact avec un patient atteint de tuberculose, absence de vaccination contre la tuberculose, facteurs de risque sociaux, etc.).

Pour le diagnostic individuel, on utilise le test de Mantoux avec 2 TE de tuberculine purifiée en dilution standard, le test cutané gradué, les tests de Mantoux intradermiques avec différentes dilutions de tuberculine purifiée sèche et la détermination du titre de tuberculine intradermique. La technique de mise en œuvre de ces méthodes de diagnostic est décrite dans la notice d'utilisation de l'allergène tuberculeux sec purifié.

Méthodes microbiologiques de diagnostic de la tuberculose. La détection du MBT lors de l'examen du matériel pathologique est la référence absolue pour le diagnostic de la tuberculose. Chez les enfants atteints de tuberculose, le diagnostic bactériologique ne peut être confirmé que dans 5 à 10 % des cas, et dans 50 % des cas chez les adolescents. À cet égard, tout matériel pathologique est utilisé pour l'examen microbiologique: crachats, lavage gastrique, bronches, urine, exsudat, biopsie (ponction), liquide céphalorachidien.

Des méthodes d'examen histologique et cytologique sont utilisées chez les patients présentant un syndrome clinique et radiologique caractéristique de la tuberculose, en l'absence de confirmation bactériologique du diagnostic. L'examen peut être réalisé sur n'importe quel échantillon biopsique: ganglions lymphatiques, peau, tissus mous, poumons, plèvre, muqueuse bronchique, ainsi que sur ponction ganglionnaire, liquide céphalorachidien, exsudat pleural ou péricardique lorsque les organes et tissus correspondants sont impliqués dans le processus pathologique. Ces examens peuvent être réalisés aussi bien dans les hôpitaux du réseau de médecine générale que dans les établissements spécialisés dans la tuberculose.

Dans les formes extrapulmonaires de la maladie, les mycobactéries peuvent affecter presque tous les organes, de sorte qu'une grande variété de matériel convient à la recherche, notamment divers liquides tissulaires (céphalorachidien, pleural, péricardique, synovial, ascitique, sanguin, pus), des ponctions de moelle osseuse, des tissus réséqués de l'un ou l'autre organe obtenus lors de biopsies ou d'interventions chirurgicales, des masses purulentes-nécrotiques, des granulations, des grattages de membranes synoviales, des ganglions lymphatiques ou des ponctions de leur contenu.

Voici quelques-unes des méthodes de recherche sur les radiations utilisées pour diagnostiquer la tuberculose dans les conditions d’une institution antituberculeuse:

• fluorographie (y compris numérique);
• fluoroscopie et radiographie (utilisant à la fois des techniques de film traditionnelles et des méthodes d'enregistrement d'images numériques);
• tomographie (y compris la tomodensitométrie);
• Ultrason.