Tuberculose de l'œil

Selon différents auteurs, la fréquence des lésions tuberculeuses parmi toutes les maladies oculaires varie de 1,3 à 5 %. La proportion de tuberculose oculaire augmente significativement dans le groupe des maladies inflammatoires de la membrane vasculaire (uvéite), bien que les fluctuations soient également importantes: de 6,8 à 63 %.

Entre 1975 et 1984, l'incidence de la tuberculose oculaire a diminué de plus de 50 %. Dans la structure de la tuberculose extrapulmonaire, les lésions oculaires tuberculeuses occupaient la 2e ou la 3e place. Au cours de la dernière décennie, le déclin de l'incidence de la tuberculose oculaire, ainsi que de la tuberculose extrapulmonaire en général, s'est arrêté et, dans certaines régions de Russie, à partir de 1989, une augmentation de cet indicateur a été constatée. L'analyse des résultats d'une étude menée auprès de personnes nouvellement diagnostiquées avec une tuberculose oculaire dans 23 territoires russes a montré que la conception traditionnelle du statut médical et social d'un patient atteint de tuberculose respiratoire, généralement associée à des couches sociales asociales, ne correspond pas à celle des cas de tuberculose oculaire. Les lésions tuberculeuses de l'organe visuel surviennent le plus souvent chez les personnes jeunes et d'âge moyen, plus souvent chez les femmes, les citadins ou les habitants d'une grande ville, bénéficiant de conditions de logement et de vie satisfaisantes, disposant d'un revenu moyen, parmi les employés ou les ouvriers qualifiés, sans mauvaises habitudes et souffrant de maladies concomitantes. L'écrasante majorité des patients atteints de tuberculose oculaire (97,4 %) sont diagnostiqués par consultation médicale. Parallèlement, une proportion élevée de processus spécifiques diagnostiqués à un stade avancé de développement est observée (43,7 %). Ce fait indique indirectement qu'au début des manifestations de l'infection tuberculeuse générale, des lésions oculaires spécifiques ont été manquées. Il convient également de noter qu'à un jeune âge, la choriorétinite tuberculeuse est détectée beaucoup plus souvent (plus de 2,5 fois) – généralement au stade précoce de la maladie, et après 50 ans – l'uvéite antérieure, et parmi ces dernières, les processus avancés sont plus fréquents. Cela est dû aux particularités de la détection de la tuberculose oculaire dans différentes tranches d'âge, selon la localisation prédominante de l'inflammation, et, de notre point de vue, souligne la nécessité de déployer tous les efforts possibles pour détecter les lésions tuberculeuses chez les enfants, les adolescents et les jeunes.

Tuberculose de la choroïde du globe oculaire (uvéite tuberculeuse)

L'apparition de la maladie est généralement discrète et souvent asymptomatique. Le processus inflammatoire est lent, lent, sans douleur prononcée, mais peut s'aggraver en cas de composante allergique (plus fréquente chez les adolescents et les jeunes) et/ou d'infection secondaire. Le tableau clinique de l'uvéite tuberculeuse hématogène est caractérisé par un polymorphisme prononcé, ce qui rend difficile l'identification de signes strictement pathognomoniques de la maladie.

En fonction de la localisation prédominante, l'uvéite tuberculeuse peut être divisée en 4 groupes:

• uvéite antérieure;
• uvéite périphérique (cyclite postérieure, pars planite, uvéite intermédiaire);
• choriorétinite;
• uvéite généralisée (panuvéite).

Les lésions d'autres membranes de l'œil dans la tuberculose hématogène des yeux surviennent secondairement à l'une ou l'autre localisation d'une inflammation spécifique dans la membrane vasculaire, il est donc difficile de les distinguer en formes distinctes et indépendantes.

Lors de l’étude du tableau clinique de toute maladie intraoculaire, il convient de commencer par rechercher le foyer d’origine, dit « primaire », dans la choroïde.

Dans la plupart des cas, le processus uvéal est clairement exprimé et facilement détecté lors d'un examen ophtalmologique de l'œil malade.

Lésions tuberculeuses des organes annexes de l'œil et de l'orbite osseuse. Les maladies tuberculeuses de la peau des paupières sont rares de nos jours; le diagnostic est établi par un dermatologue sur la base d'études histologiques ou bactériologiques. Ce processus peut se manifester sous les formes suivantes: lupus tuberculeux, ulcère tuberculeux de la peau de la paupière, scrofulodermie de la paupière, tuberculose miliaire de la peau du visage. Tuberculose de la conjonctive. La maladie est unilatérale et ne provoque pas de sensations subjectives, sauf en cas d'infection secondaire. Dans la conjonctive du cartilage de la paupière supérieure ou dans le pli de transition de la paupière inférieure, un groupe de nodules grisâtres apparaît, pouvant fusionner. Après 3 à 4 semaines, ils peuvent s'ulcérer et former un ulcère profond au fond bosselé recouvert d'un enduit graisseux. La surface ulcérée se granule lentement et persiste pendant des mois. Dans certains cas, une capsule fibreuse dense se forme autour des nodules, l'inflammation périfocale est faible et la formation ressemble à un chalazion ou à une tumeur. Dans ce cas, le diagnostic repose sur l'examen histologique. La dacryoadénite tuberculeuse se caractérise par une glande hypertrophiée et dense, indolore et présentant des signes évidents d'inflammation. Cette situation peut conduire à un diagnostic erroné de tumeur de la glande lacrymale. La maladie survient généralement dans le contexte d'une tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques, ce qui peut faciliter le diagnostic différentiel.

La dacryocystite tuberculeuse survient plus fréquemment chez les enfants et les personnes âgées et peut se développer de manière autonome (en cas de primo-infection tuberculeuse) ou suite à la propagation d'une inflammation spécifique de la peau des paupières ou de la conjonctive. Au niveau du sac lacrymal, on observe une hyperémie cutanée et un gonflement pâteux comme du coton; l'écoulement est peu abondant; le liquide de lavage passe dans le nez, car les granulations en désintégration n'obstruent pas complètement la lumière du sac lacrymal. Une fistule se forme parfois, ce qui permet de réaliser des examens bactériologiques. La radiographie de contraste des canaux lacrymaux révèle des défauts de remplissage dus à la présence de tubercules tuberculeux, ainsi que des granulations et des niches dues à leur désintégration. L'ostéomyélite tuberculeuse de l'orbite est presque toujours localisée dans sa moitié externe ou inférieure, au niveau du bord inféro-externe. L'inflammation est généralement précédée d'un traumatisme contondant de la région orbitaire. Après la disparition des symptômes de contusion, une hyperémie cutanée et des douleurs au toucher apparaissent, dues au développement d'une ostéomyélite spécifique avec dégradation caséeuse, qui s'accompagne de la formation d'abcès et de fistules. Les fistules cicatrisent ensuite en laissant une cicatrice rugueuse fusionnée à l'os, déformant la paupière.

Maladies oculaires tuberculeuses et allergiques

Le processus inflammatoire associé aux lésions allergiques à la tuberculose n'est pas d'origine bactérienne et ne présente pas les caractéristiques d'un granulome spécifique. Cependant, de par son origine, il est étroitement lié à l'infection tuberculeuse. Une forte augmentation de la sensibilité spécifique des tissus oculaires et une intoxication créent des conditions dans lesquelles tout effet irritant, y compris les toxines elles-mêmes, peut devenir source d'inflammation hyperergique. Dans ce cas, l'allergie à la tuberculose peut survenir n'importe où dans le globe oculaire, généralement chez les enfants et les adolescents.

Parmi les maladies du segment antérieur de l'œil observées ces dernières années, on peut citer:

• kératoconjonctivite phlycténulaire, caractérisée par l'apparition de nodules phlycténulaires dans la conjonctive du globe oculaire, dans la région du limbe ou sur la cornée, qui sont des infiltrats lymphocytaires;
• kératite, dont le tableau clinique est caractérisé par la localisation superficielle d'infiltrats avec un réseau dense de vaisseaux nouvellement formés;
• iridocyclite séreuse.

Toutes les formes énumérées se caractérisent par un début plus aigu, une sévérité du processus inflammatoire, une disparition rapide avec l'utilisation de glucocorticoïdes et une tendance à la rechute.

Parmi les maladies tuberculo-allergiques du segment postérieur de l'œil, la rétinovascularite est la plus fréquente. Il s'agit d'une altération pathologique des vaisseaux rétiniens, généralement localisée à la périphérie du fond d'œil. Le long des vaisseaux, on observe des bandes exsudatives, des foyers rétiniens ponctuels et des zones de dépigmentation, ainsi que des bandes associées. La gravité de ces modifications peut varier et dépend de la manifestation de l'infection tuberculeuse générale et de l'état immunologique du patient (chez la plupart des patients de ce groupe, on observe une atteinte du lien humoral de l'immunité). L'évolution la plus sévère de la rétinovascularite s'accompagne d'une infiltration du corps vitré, et les lésions des vaisseaux du corps ciliaire entraînent le développement d'une uvéite périphérique tuberculo-allergique.

La choroïdite miliaire, de par sa morphologie, devrait plutôt être attribuée aux manifestations tuberculeuses allergiques d'une infection tuberculeuse générale, car elle ne présente pas de granulome spécifique, ne contient pas de mycobactéries tuberculeuses et survient dans la grande majorité des cas de tuberculose généralisée chez l'enfant. Elle se caractérise par l'apparition de foyers jaunâtres, modérément protubérants, plus souvent situés dans les zones péripapillaires ou paramaculaires, dont la taille varie de la taille d'une pointe d'épingle à 0,5-1,0 mm de diamètre. Leur nombre varie de 3 à 15, parfois nombreux, et dans de rares cas, leur fusion est observée.

Lésions de l'organe visuel dans la tuberculose du système nerveux central

La méningite tuberculeuse s'accompagne d'un dysfonctionnement des nerfs crâniens, qui se manifeste par un ptôsis de la paupière supérieure, une dilatation de la pupille et un strabisme divergent (IIIe paire). La deuxième lésion la plus fréquente est celle du nerf abducens (VIe paire): strabisme convergent, incapacité à tourner le globe oculaire vers l'extérieur. Une congestion discale du nerf optique est observée en cas de blocage des citernes ventriculaires avec leur expansion secondaire et d'œdème cérébral.

Dans les tuberculomes cérébraux, on observe le plus souvent une congestion des disques optiques, une névrite et une atrophie secondaire des nerfs optiques. Une association avec des modifications chiasmatiques du champ visuel et une hémianopsie homonyme du tractus due à la compression du chiasma et du tronc cérébral est possible.

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