Douleurs oculaires: causes, diagnostic, traitement

La douleur oculaire est un symptôme, et non un diagnostic en soi. Elle peut provenir de la surface oculaire, de la cornée, de la sclère, de la choroïde, de la chambre antérieure, du nerf optique ou des tissus orbitaires. Par conséquent, l'expression courante « j'ai mal à l'œil » peut masquer un syndrome de sécheresse oculaire ou une érosion cornéenne, ainsi qu'une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle, une kératite infectieuse, une uvéite antérieure, une cellulite orbitaire ou une névrite optique. [1]

L’objectif principal d’un médecin face à une telle plainte n’est pas seulement de soulager la douleur, mais de déterminer rapidement si l’affection menace la vision. L’Académie américaine des médecins de famille indique que les affections nécessitant une consultation ophtalmologique comprennent le glaucome aigu par fermeture de l’angle, la kératite infectieuse, l’uvéite antérieure, la sclérite, la cellulite orbitaire et la névrite optique. [2]

Pour les praticiens, il est important de se rappeler que l’intensité de la douleur n’est pas toujours directement liée au danger, mais que certaines combinaisons de symptômes sont particulièrement inquiétantes. Les plus préoccupantes sont la douleur accompagnée d’une baisse de l’acuité visuelle, de halos irisés autour des sources lumineuses, d’une photophobie sévère, de nausées, de vomissements, de douleurs lors des mouvements oculaires, de fièvre, d’un gonflement des paupières, d’une exposition à des produits chimiques ou de symptômes associés au port de lentilles de contact. [3]

Un paradoxe clinique majeur réside dans le fait que certaines maladies « superficielles » se manifestent par des symptômes très aigus, tandis que des affections plus profondes peuvent initialement se présenter sous des aspects plus bénins. C’est pourquoi un article moderne sur la douleur oculaire ne devrait pas s’articuler autour d’une simple liste de maladies, mais plutôt selon une démarche diagnostique: quelle est la cause la plus probable, quelle est la plus grave, que faire immédiatement et que ne pas faire avant un examen. [4]

Qu’est-ce qui peut blesser exactement et pourquoi est-ce important?

Le plus souvent, la douleur provient des structures du segment antérieur de l'œil, principalement de la cornée et de la surface oculaire. La cornée est extrêmement sensible; ainsi, même une petite lésion épithéliale, un corps étranger, une sécheresse oculaire ou une kératite débutante peuvent provoquer une douleur intense, un larmoiement, des spasmes des paupières et une photophobie. Par conséquent, chez un patient se plaignant d'une douleur de type « brûlure » ou « piqûre », le premier examen diagnostique consiste en un examen de la cornée et une coloration à la fluorescéine. [5]

Une douleur d'un autre type, plus profonde, lancinante ou fulgurante, évoque souvent une sclérite, une inflammation intraoculaire ou une augmentation soudaine de la pression intraoculaire. La sclérite se caractérise par une douleur intense et profonde qui peut s'intensifier avec les mouvements oculaires et même la palpation, et peut également être associée à des maladies auto-immunes systémiques. Une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle se caractérise par une douleur intense, une vision floue, des halos, des céphalées, des nausées et des vomissements. [6]

Si la douleur s’intensifie lors des mouvements oculaires, le nombre de causes possibles diminue considérablement. Ce symptôme est particulièrement significatif en cas de névrite optique, de cellulite orbitaire et de sclérite; il peut également survenir lors d’une augmentation brutale de la pression intraoculaire. C’est pourquoi la question « Avez-vous mal lorsque vous regardez sur le côté? » revêt une grande importance diagnostique et n’est pas une simple formalité. [7]

Les sensations de gêne et de brûlure superficielles ne sont pas toujours bénignes, mais sont souvent associées au syndrome de l'œil sec. Le consensus international sur ce syndrome le définit comme un trouble multifactoriel de la surface oculaire avec perte de l'homéostasie du film lacrymal, dans lequel jouent un rôle l'instabilité du film lacrymal, l'hyperosmolarité, l'inflammation de la surface oculaire et les troubles neurosensoriels. Ceci explique pourquoi certains patients atteints de sécheresse oculaire ressentent des douleurs et une gêne importantes, et que leurs symptômes vont au-delà d'une simple sensation de corps étranger dans les yeux. [8]

Enfin, il est important de distinguer la douleur intraoculaire de la douleur périoculaire. Les affections orbitaires, les névralgies, les migraines, les céphalées en grappe et les complications sinusales peuvent également être perçues comme une douleur oculaire. Cependant, si la douleur s'accompagne de signes ophtalmologiques (baisse de l'acuité visuelle, photophobie, rougeur, douleur lors des mouvements oculaires, modifications pupillaires ou gonflement des paupières), la probabilité d'une cause oculaire ou orbitaire augmente significativement. [9]

Tableau 1. Quels types de douleurs permettent de suggérer la source du problème?

La nature de la douleur	Qu’est-ce qui est le plus souvent suspecté?	Ce qui permet généralement de distinguer
Sensation de brûlure, de sable et de sécheresse	syndrome de sécheresse oculaire, irritation superficielle	inconfort fluctuant associé à la fatigue oculaire, instabilité du film lacrymal
Douleur aiguë et lancinante, larmoiement, photophobie	érosion cornéenne, corps étranger, kératite	Coloration à la fluorescéine, examen de la cornée
douleur de forage profond	sclérite	augmentation lors des mouvements oculaires et à la palpation, associée à une inflammation systémique
Douleurs accompagnées d'halos, de nausées et de vision floue	crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle	augmentation de la pression intraoculaire, pupille dilatée fixe
Douleur lors des mouvements oculaires et diminution de la vision des couleurs	névrite optique	baisse de la vision, altération de la vision des couleurs, imagerie par résonance magnétique
Douleur accompagnée de fièvre, gonflement de la paupière, mobilité réduite	cellulite orbitaire	tomodensitométrie des orbites, hospitalisation

Le tableau est compilé à partir d'études cliniques sur la douleur oculaire, de données sur la sclérite, l'uvéite, la névrite optique et les crises aiguës de glaucome par fermeture de l'angle. [10]

Les principales causes de douleurs oculaires et comment les distinguer

Le syndrome de l’œil sec est l’une des causes les plus fréquentes de brûlures chroniques, d’irritations et de sensation de corps étranger. Les symptômes peuvent s’aggraver le soir, lors d’un travail sur écran, par temps sec ou en cas de clignements peu fréquents. Malgré sa fréquence, cette affection ne doit pas être considérée comme un problème mineur: le consensus international souligne sa nature inflammatoire et neurosensorielle, et non comme un simple manque de larmes. [11]

Les érosions cornéennes et les corps étrangers superficiels provoquent généralement une douleur intense, un larmoiement, une photophobie et une sensation de corps étranger dans l'œil. Le diagnostic est confirmé par coloration à la fluorescéine. Il est important de noter qu'en cas de lésion cornéenne liée au port de lentilles de contact, le risque de kératite bactérienne secondaire est plus élevé; la prise en charge thérapeutique est donc plus rigoureuse que pour une érosion mineure classique. L'occlusion oculaire n'est généralement pas recommandée pour les érosions non compliquées, car elle n'améliore pas la douleur et peut retarder la cicatrisation. [12]

La kératite infectieuse est l'une des causes les plus dangereuses de douleurs oculaires. Elle peut s'accompagner de douleurs intenses, de rougeurs, de photophobie et d'une baisse de l'acuité visuelle. L'Académie américaine d'ophtalmologie indique que le port de lentilles de contact est le principal facteur de risque de kératite microbienne aux États-Unis, et que le port nocturne de lentilles augmente considérablement ce risque. En pratique, cela se traduit par une règle simple: les douleurs et les rougeurs associées aux lentilles de contact ne doivent pas être systématiquement considérées comme une simple irritation ou une sécheresse oculaire. [13]

L’uvéite antérieure, une inflammation de l’iris et du corps ciliaire, se manifeste généralement par un œil rouge et douloureux, une photophobie intense et parfois un myosis et des modifications pupillaires. Elle est souvent associée à des maladies systémiques, notamment la spondylarthrite séronégative, la sarcoïdose, la syphilis, la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrite réactionnelle. En cas de suspicion d’uvéite antérieure, une consultation ophtalmologique urgente est nécessaire, car un traitement tardif augmente le risque de perte de vision et de complications. [14]

La sclérite se caractérise par une douleur plus profonde et plus intense. Elle peut irradier vers le visage, s'aggraver avec les mouvements oculaires et même provoquer des réveils nocturnes. Cette affection est beaucoup plus grave que l'épisclérite et est plus souvent associée à une pathologie auto-immune. Un article destiné aux cliniciens souligne qu'environ la moitié des patients atteints de sclérite présentent une maladie rhumatologique associée; par conséquent, en cas de sclérite avérée, une évaluation à la fois locale et systémique est importante. [15]

Une crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle constitue une urgence ophtalmologique. Elle se manifeste par une douleur intense, une vision floue, des halos autour des sources lumineuses, des céphalées, des nausées et des vomissements. L’Académie américaine d’ophtalmologie souligne qu’une crise aiguë nécessite une réduction urgente de la pression intraoculaire et des interventions complémentaires, notamment une iridotomie périphérique au laser ou d’autres méthodes appropriées. [16]

La névrite optique provoque souvent une douleur lors des mouvements oculaires plutôt qu'une rougeur marquée, accompagnée d'une baisse d'acuité visuelle subaiguë, d'une altération de la perception des couleurs et de troubles visuels centraux. L'évaluation des réflexes pupillaires, de la vision des couleurs et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) des orbites et du cerveau sont particulièrement importantes pour le diagnostic. Les recommandations cliniques de la Cleveland Clinic indiquent que l'IRM orbitaire avec injection de produit de contraste et suppression de la graisse révèle généralement un élargissement et un rehaussement de contraste du nerf optique atteint en phase aiguë. [17]

La cellulite orbitaire est une autre cause de douleur à ne pas négliger. Elle se caractérise par un gonflement et une rougeur unilatéraux des paupières, un ptosis, une douleur lors des mouvements oculaires, une limitation de la mobilité, parfois une diplopie, une exophtalmie, de la fièvre et une baisse de l'acuité visuelle. Cette affection nécessite une hospitalisation, une antibiothérapie intraveineuse et un scanner des orbites et des sinus paranasaux. [18]

Tableau 2. Principales causes de douleurs oculaires et symptômes caractéristiques

Cause	Quelles sont les plaintes les plus fréquentes?	Ce qui est particulièrement alarmant
syndrome de l'œil sec	brûlures, sable, brouillard intermittent	évolution chronique, inconfort dû aux écrans et à l'air sec
Érosion cornéenne	douleur aiguë, larmoiement, photophobie	traumatisme, ongle, papier, lentilles
Kératite infectieuse	douleur, rougeur, photophobie, baisse de la vision	lentilles de contact, port de nuit, contact avec l'eau
Uvéite antérieure	douleur, photophobie, œil rouge, myosis	modifications pupillaires, maladies inflammatoires systémiques
Sclérite	douleur de forage profond	antécédents auto-immuns, douleur lors des mouvements oculaires et à la palpation
Crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle	douleur, halos, brouillard, nausées	une forte détérioration de la vision, des symptômes végétatifs prononcés
névrite optique	douleur lors des mouvements oculaires, perte de vision	détérioration de la vision des couleurs, troubles visuels centraux
Cellulite orbitaire	douleur, gonflement des paupières, fièvre	limitation des mouvements oculaires, exophtalmie, baisse de la vision

Le tableau résume les données sur les principales causes de douleur oculaire issues de revues cliniques et de documents spécialisés sur la kératite, la sclérite, l'uvéite, le glaucome, la névrite optique et la cellulite orbitaire. [19]

Signaux d'alerte: quand une aide urgente est nécessaire

Le signe d’alerte le plus important est une baisse de la vision accompagnée de douleur. L’Académie américaine des médecins de famille souligne que les affections oculaires douloureuses accompagnées d’une baisse de l’acuité visuelle nécessitent souvent un examen ophtalmologique urgent, car cela peut être une manifestation de kératite infectieuse, de névrite optique, de cellulite orbitaire et de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [20]

Une photophobie sévère est le deuxième signe important. Elle est particulièrement caractéristique de la kératite et de l'uvéite antérieure, mais peut également survenir en cas d'érosions cornéennes, de migraines et de glaucome. Une revue clinique a noté que l'absence de photophobie rend l'uvéite ou la kératite moins probables, tandis que la présence d'une photophobie accompagnée de douleur augmente significativement la suspicion d'une inflammation de la cornée ou du segment antérieur. [21]

Des halos multicolores, des nausées intenses et des vomissements accompagnés de douleurs oculaires constituent une combinaison classique d'une crise aiguë de glaucome à angle fermé. Cette affection ne peut être traitée à domicile avec des gouttes décongestionnantes ou des analgésiques avant le lendemain. Elle nécessite une réduction urgente de la pression intraoculaire et un examen immédiat par un ophtalmologiste. [22]

Une douleur lors des mouvements oculaires, surtout si elle s'accompagne d'un gonflement des paupières, de fièvre, d'une limitation des mouvements oculaires, d'une diplopie ou d'une exophtalmie, nécessite d'exclure une cellulite orbitaire. En l'absence de gonflement important des paupières, mais en présence d'une baisse d'acuité visuelle subaiguë et d'une altération de la vision des couleurs, une névrite optique doit être envisagée. Dans les deux cas, tout retard de prise en charge est dangereux. [23]

Les lentilles de contact, les brûlures chimiques et les éruptions cutanées dues au zona sur le front ou la région nasale doivent être traitées avec une prudence particulière. Les lentilles de contact augmentent le risque de kératite infectieuse. En cas de brûlure chimique, la première mesure à prendre est un rinçage oculaire immédiat et abondant. Pour le zona ophtalmique, le traitement antiviral est plus efficace s'il est instauré dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption. [24]

Tableau 3. Signes d'alerte de la douleur oculaire

Symptôme	Pourquoi est-ce dangereux?	Ce qu'il faut faire
Baisse de la vision	affection pouvant menacer la vue	Consultez immédiatement un ophtalmologiste.
photophobie sévère	Une kératite ou une uvéite sont possibles.	examen urgent le jour même
Auréoles arc-en-ciel, nausées, vomissements	typique d'une crise aiguë de glaucome à angle fermé	soins d'urgence
Douleur lors des mouvements oculaires	Une névrite optique, une sclérite et une cellulite orbitaire sont possibles.	évaluation urgente
Fièvre, œdème des paupières, exophtalmie	Une cellulite orbitaire est possible	hospitalisation et visualisation
Lentilles de contact et douleurs intenses	risque de kératite microbienne	Retirez immédiatement vos lentilles et consultez un médecin.
exposition chimique	risque de lésion cornéenne rapide	Rincez-vous immédiatement l'œil et allez chercher de l'aide.
Éruption herpétique sur le visage	risque de zona ophtalmique	Commencer le traitement le plus tôt possible

Le tableau est basé sur des revues cliniques de la douleur oculaire, du glaucome, de la cellulite orbitaire, des lésions cornéennes, des lentilles de contact et des lésions oculaires herpétiques.[25]

Diagnostic: ce qui est vraiment important lors d'une consultation

Le diagnostic débute par un interrogatoire médical bref mais très détaillé. Le médecin précise la nature de la douleur, son mode d’apparition, la présence de photophobie, de sensation de corps étranger, de baisse d’acuité visuelle, de diplopie, de céphalées, de nausées, de traumatismes, du port de lentilles de contact, d’une exposition à des produits chimiques, de poussées d’herpès, de maladies auto-immunes et d’infections systémiques. Cet examen n’est pas une procédure standardisée: il permet d’emblée de restreindre le champ des causes et d’évaluer l’urgence de la situation. [26]

Ensuite, l’acuité visuelle est évaluée. Il s’agit d’un des paramètres les plus importants, car il permet de différencier rapidement une irritation superficielle des affections potentiellement menaçantes pour la vision. La même revue clinique souligne que l’examen de l’œil douloureux doit comprendre une évaluation systématique de la conjonctive, des paupières, de la sclère, de la cornée, de la pupille, de la chambre antérieure et de la choroïde antérieure, ainsi que, si nécessaire, une coloration à la fluorescéine et une mesure de la pression intraoculaire. [27]

La coloration à la fluorescéine est particulièrement importante en cas de suspicion d'érosion cornéenne, de corps étranger superficiel, de kératite herpétique et d'autres anomalies épithéliales. En cas d'érosion, l'anomalie devient visible sous lumière bleue, et son aspect ramifié évoque une lésion herpétique. L'éversion de la paupière supérieure est souvent pratiquée afin de ne pas méconnaître un corps étranger caché. [28]

La mesure de la pression intraoculaire est importante en cas de suspicion de glaucome, mais un traumatisme pénétrant doit d'abord être exclu. Un œil douloureux et rouge avec des halos, des nausées et une pupille dilatée et fixe augmentent la probabilité d'une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle, ce qui influence la prise en charge ultérieure dans les premières minutes de l'examen. [29]

Si la douleur lors des mouvements oculaires et la baisse d'acuité visuelle dominent le tableau clinique, un bilan neuro-ophtalmologique est primordial. Dans ce cas, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) des orbites et du cerveau, ainsi que la tomographie par cohérence optique (OCT), sont utilisées, notamment pour distinguer une névrite optique démyélinisante typique des autres causes de neuropathie optique. En cas de suspicion de cellulite orbitaire, une tomodensitométrie (TDM) des orbites et des sinus paranasaux est indiquée. [30]

Tableau 4. Méthodes diagnostiques de base pour la douleur oculaire

Méthode	Qu'est-ce qui permet d'identifier	Lorsque cela est particulièrement nécessaire
test d'acuité visuelle	la présence d'une déficience visuelle cliniquement significative	tous les patients souffrant de douleurs oculaires
Examen des élèves et réactions	déficit afférent, anisocorie, signes d'uvéite ou de névrite	baisse de la vision, douleur lors des mouvements oculaires
coloration à la fluorescéine	érosion, corps étranger, défaut épithélial, aspect herpétique	pour la douleur, le larmoiement, la photophobie
Mesure de la pression intraoculaire	crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle	pour les aréoles, nausées, douleurs intenses
lampe à fente	cellules et protéines dans la chambre antérieure, kératite, uvéite, défauts cornéens	en cas de rougeur, de photophobie, de baisse de la vision
tomodensitométrie des orbites	cellulite orbitaire, complications sinusogènes	avec gonflement des paupières, fièvre, douleur lors des mouvements oculaires
Imagerie par résonance magnétique des orbites et du cerveau	névrite optique, autres causes neuro-ophtalmologiques	pour les douleurs lors des mouvements oculaires et la détérioration de la vision
tomographie par cohérence optique	évaluation des fibres du nerf optique et de la rétine	en cas de suspicion de névrite et de ses conséquences

Le tableau est basé sur des revues cliniques contemporaines sur la douleur oculaire, l'érosion cornéenne, la cellulite orbitaire et la névrite optique.[31]

Traitement: les tactiques dépendent de la cause.

Le traitement du syndrome de l'œil sec ne se limite pas aux larmes artificielles. Le consensus international sur ce syndrome considère le traitement comme un processus progressif: allant de la modification de l'environnement et des habitudes à l'utilisation de substituts lacrymaux, au traitement du dysfonctionnement des glandes de Meibomius, aux anti-inflammatoires et à d'autres méthodes selon le sous-type de la maladie. Ceci est important car la douleur oculaire associée à la sécheresse oculaire peut être une conséquence non seulement d'une carence en eau, mais aussi d'une inflammation chronique de la surface oculaire. [32]

En cas d’abrasion cornéenne, les principaux objectifs sont le soulagement de la douleur, la prévention de l’infection et la cicatrisation de l’épithélium. La revue de l’AAFP indique que le pansement n’est pas recommandé pour les abrasions non compliquées, que les anesthésiques topiques à usage domestique sont dangereux en raison de leur toxicité et du risque de masquer l’aggravation de la lésion, et que des analgésiques oraux ou un traitement court par anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques peuvent être utilisés pour les lésions non compliquées. [33]

Si l’érosion est associée au port de lentilles de contact, la prise en charge est plus rigoureuse. Ces patients nécessitent des traitements topiques à activité antipseudomonas, une surveillance plus étroite et une consultation ophtalmologique rapide. Le port de lentilles est suspendu jusqu’à la cicatrisation complète et la disparition des symptômes; les anciennes lentilles et leur étui doivent être remplacés. [34]

En cas de kératite infectieuse, le traitement doit être instauré rapidement et sous la supervision d'un ophtalmologiste. L'Académie américaine d'ophtalmologie considère le port de lentilles de contact comme un facteur de risque majeur de kératite microbienne; par conséquent, chez les porteurs de lentilles de contact, une rougeur et une douleur oculaire nécessitent une prise en charge antibiotique et un examen urgent. L'automédication avec des collyres génériques contre la rougeur oculaire est dangereuse dans ce cas. [35]

L’uvéite antérieure se traite différemment de la kératite ou de la sécheresse oculaire. Les corticostéroïdes topiques et les cycloplégiques constituent généralement le traitement de première intention, mais leur prescription doit être effectuée par un ophtalmologiste après confirmation du diagnostic, car un usage inapproprié de stéroïdes sans diagnostic peut être nocif en cas d’œil rouge et douloureux. En cas d’inflammation récurrente ou bilatérale, la recherche d’une cause systémique est essentielle. [36]

La sclérite ne répond presque jamais aux traitements topiques. Une revue des maladies inflammatoires oculaires indique qu'elle nécessite souvent des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des corticostéroïdes par voie systémique et, en cas de maladie auto-immune associée, une consultation avec un rhumatologue. C'est pourquoi une douleur profonde et lancinante ne doit pas être confondue avec une irritation superficielle. [37]

Une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle nécessite une réduction urgente de la pression intraoculaire et une intervention ultérieure, souvent une iridotomie périphérique au laser. La cellulite orbitaire requiert une hospitalisation, une antibiothérapie intraveineuse et des examens d'imagerie. La névrite optique nécessite une prise en charge conjointe par un ophtalmologiste et un neurologue; dans la forme démyélinisante typique, des corticostéroïdes à forte dose sont utilisés pour accélérer la récupération visuelle à court terme. [38]

Tableau 5. Traitement habituel des différentes causes de douleurs oculaires

Cause	tactiques de traitement de base
syndrome de l'œil sec	substituts lacrymaux, correction de l'environnement, traitement progressif de l'inflammation et du dysfonctionnement de la surface oculaire
Érosion cornéenne	Soulagement de la douleur, protection de la cornée, prévention des infections, évitement du port d'un pansement oculaire dans les cas typiques non compliqués
Érosion des lentilles de contact	Médicaments topiques antipseudomonas, éviter les lentilles de contact jusqu'à guérison, réexamen
Kératite infectieuse	évaluation ophtalmologique urgente et traitement antimicrobien topique
Uvéite antérieure	corticostéroïdes topiques et cycloplégiques prescrits par un ophtalmologiste
Sclérite	Traitement anti-inflammatoire systémique, recherche d'une cause auto-immune
Crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle	réduction urgente de la pression intraoculaire, suivie d'un traitement laser ou d'une autre assistance spécialisée
Cellulite orbitaire	hospitalisation, antibiotiques par voie intraveineuse, tomodensitométrie
névrite optique	Évaluation neuro-ophtalmologique et neurologique, traitement à haute dose dans les cas appropriés

Le tableau résume les données du consensus international sur la sécheresse oculaire et les revues cliniques sur les érosions cornéennes, la kératite, l'uvéite, la sclérite, le glaucome, la cellulite orbitaire et la névrite optique.[39]

Situations particulières: lentilles de contact, brûlures chimiques, herpès et prévention

Le port de lentilles de contact est l'un des principaux facteurs de risque de douleurs oculaires intenses. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) soulignent que l'eau et les lentilles de contact ne font pas bon ménage: l'eau peut déformer les lentilles souples, rayer la cornée et favoriser la pénétration de microbes. Le contact avec l'eau est particulièrement dangereux en raison de la présence d'Acanthamoeba, qui peut provoquer une kératite extrêmement douloureuse et difficile à traiter. [40]

Il est donc recommandé de retirer ses lentilles avant de prendre une douche, de nager ou d’utiliser un bain à remous. En cas de contact avec de l’eau, il convient de les retirer immédiatement et de jeter les lentilles jetables. Cette simple mesure permet de réduire considérablement le risque d’infection, qui nécessite alors des mois de traitement et peut, dans les cas les plus graves, entraîner une greffe de cornée ou la cécité. [41]

En cas de brûlure chimique de l'œil, les premiers secours doivent être prodigués avant l'arrivée d'un médecin. L'AAFP et l'Académie américaine d'ophtalmologie insistent toutes deux sur le fait qu'en cas d'exposition à un produit chimique, l'œil doit être immédiatement et abondamment rincé avec une solution non caustique facilement disponible, puis une prise en charge médicale urgente doit être effectuée. Attendre sans rincer est plus dangereux que d'utiliser une solution imparfaite. [42]

Le zona ophtalmique mérite également une attention particulière. Si la douleur oculaire s'accompagne d'une éruption vésiculeuse unilatérale sur le front, la paupière supérieure ou le long du trajet du nerf trijumeau (branche ophtalmique), un traitement doit être instauré rapidement. L'Académie américaine d'ophtalmologie recommande d'instaurer un traitement antiviral systémique dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, car cela réduit la douleur, accélère la cicatrisation et diminue le risque de complications oculaires. [43]

Du point de vue préventif, les mesures les plus utiles sont simples: manipulation soigneuse des lentilles, éviter le contact avec l’eau, protection oculaire pendant les travaux et les réparations, traitement rapide de la sécheresse oculaire, éviter l’auto-administration de gouttes anesthésiantes et évaluation rapide en personne de la douleur et des troubles de la vision. La plupart des cas graves dans ce domaine ne sont pas dus à la « rareté de la maladie », mais à un diagnostic tardif et à des interventions initiales inappropriées. [44]

Tableau 6. Que faire et ne pas faire en cas de douleur oculaire

Situation	Ce qu'il faut faire	Ce qu'il ne faut pas faire
Douleurs dues aux lentilles	Retirez immédiatement vos lentilles et consultez un médecin.	Ne continuez pas à porter les lentilles, ne les rincez pas à l'eau
Déversement chimique	Rincez immédiatement l'œil pendant 20 à 30 minutes et consultez un médecin.	N'attendez pas que cela «disparaît tout seul».
Érosion suspectée	examen, fluorescéine, mode doux	N'utilisez pas d'anesthésiques locaux à domicile.
Douleurs intenses et aréoles	soins d'urgence urgents	Ne le remettez pas à demain.
Douleur lors des mouvements oculaires et baisse de la vision	évaluation ophtalmologique ou neuro-ophtalmologique urgente	Ne vous limitez pas aux seuls analgésiques.
Éruption cutanée sur le front et douleur oculaire	commencer rapidement le traitement antiviral prescrit par le médecin	ne perdez pas les 72 premières heures
Photophobie et yeux rouges	diagnostics en personne pour exclure la kératite et l'uvéite	Ne pas traiter avec des « gouttes contre les rougeurs » appliquées au hasard.

Le tableau est basé sur des données relatives aux érosions cornéennes, aux lentilles de contact, aux brûlures chimiques, aux lésions oculaires herpétiques et à l'évaluation clinique de l'œil malade.[45]

FAQ

Les yeux secs peuvent-ils être douloureux et pas seulement secs?
Oui. Le consensus international actuel considère le syndrome de l’œil sec comme un trouble multifactoriel avec des mécanismes inflammatoires et neurosensoriels; la douleur, les brûlures et une gêne importante sont donc tout à fait possibles. [46]

Si votre œil est rouge et douloureux, s’agit-il toujours d’une conjonctivite?
Non. Une douleur intense, une photophobie, une baisse de l’acuité visuelle, des halos, des nausées, une douleur lors des mouvements oculaires ou des symptômes liés au cristallin font qu’il est plus probable qu’il s’agisse d’une kératite, d’une uvéite, d’un glaucome, d’une sclérite ou d’une cellulite orbitaire plutôt que d’une simple conjonctivite. [47]

Pourquoi les lentilles de contact sont-elles si souvent mentionnées en lien avec les douleurs oculaires?
Parce qu’elles augmentent considérablement le risque de kératite microbienne, et que le contact avec l’eau accroît encore le risque d’infections graves, notamment la kératite à Acanthamoeba. Par conséquent, une irritation oculaire chez un porteur de lentilles de contact nécessite des soins particuliers. [48]

Est-il possible de simplement couvrir l’œil avec un pansement ou d’utiliser des gouttes anesthésiantes?
Le pansement pour les érosions typiques non compliquées n’améliore pas les résultats et peut ralentir la guérison, et les anesthésiques locaux pour l’auto-administration sont toxiques pour la cornée et masquent la détérioration. [49]

Quand une douleur lors des mouvements oculaires est-elle particulièrement dangereuse?
Lorsqu’elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle, d’une altération de la vision des couleurs, d’un gonflement des paupières, de fièvre, d’une limitation de la mobilité oculaire ou d’une diplopie. Dans ce cas, il convient d’éliminer la possibilité d’une névrite optique et d’une cellulite orbitaire. [50]

Que faire si un produit chimique entre en contact avec l’œil?
Rincer immédiatement et abondamment l’œil avec une solution non caustique facilement disponible, sans attendre d’arriver à l’hôpital, puis consulter immédiatement un ophtalmologiste. [51]

L’œil est-il toujours rouge en cas de névrite optique?
Non. La douleur lors des mouvements oculaires, la baisse d’acuité visuelle subaiguë et les troubles de la vision des couleurs sont plus typiques de la névrite optique, et une rougeur importante peut être totalement absente. [52]

Quand le traitement antiviral du zona oculaire est-il le plus efficace?
On s’attend à un effet optimal si le traitement est commencé dans les 72 premières heures suivant l’apparition de l’éruption cutanée. [53]

Points clés des experts

Anne L. Coleman, MD, PhD, est professeure d'ophtalmologie à l'Institut ophtalmologique Jules Stein de l'Université de Californie à Los Angeles et professeure d'épidémiologie.
Message clé: Une douleur oculaire accompagnée de halos, de nausées et d'une vision floue doit faire suspecter une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle jusqu'à preuve du contraire, car dans cette forme de glaucome, tout retard de prise en charge menace directement la vision. [54]

Anat Galor, MD, MPH, est une experte en douleur de la surface oculaire et en sécheresse oculaire, et professeure d'ophtalmologie clinique à l'Institut ophtalmologique Bascom Palmer de l'Université de Miami.
Message clé: La sécheresse oculaire ne doit pas être considérée comme une simple irritation, car il s'agit d'un trouble de la surface oculaire caractérisé par une perturbation de l'homéostasie du film lacrymal et une composante neurosensorielle. Par conséquent, la douleur intense qui y est associée peut être cliniquement réelle et significative. [55]

Jennifer Rose-Nussbaumer, MD, est ophtalmologue certifiée et spécialiste de la cornée à l'Institut ophtalmologique Byers de l'Université Stanford.
Message clé: Chez un porteur de lentilles de contact, toute rougeur et douleur oculaire doit faire suspecter une kératite infectieuse, car les lentilles demeurent le principal facteur de risque de maladies microbiennes de la cornée. [56]

Amanda Henderson, MD, professeure Frank B. Walsh de neuro-ophtalmologie et chef du service de neuro-ophtalmologie du Johns Hopkins Wilmer Institute.
Message clé: L’association de douleurs oculaires, d’une baisse d’acuité visuelle subaiguë et de troubles de la vision des couleurs doit faire évoquer un diagnostic de névrite optique, suivi d’une imagerie par résonance magnétique des orbites et du cerveau. [57]

Le Dr John H. Kempen, MD, MPH, PhD, est un expert des maladies inflammatoires de l'œil, notamment l'uvéite et la sclérite, au Massachusetts Eye and Ear Infirmary, affilié à la Harvard Medical School.
Point clé: les yeux rouges, douloureux et photosensibles ne sont souvent pas seulement un problème oculaire local, mais aussi un marqueur possible d'une maladie inflammatoire systémique. Par conséquent, une prise en charge globale de l'uvéite et de la sclérite comprend une évaluation approfondie de la cause sous-jacente, et non pas seulement le choix de collyres. [58]

Conclusion

La douleur oculaire est un symptôme aux causes très variées: sécheresse oculaire, érosion cornéenne, glaucome, kératite, uvéite, sclérite, névrite optique et cellulite orbitaire. Pour le pronostic, le facteur le plus important n’est pas l’intensité de la douleur elle-même, mais la combinaison de symptômes: baisse de l’acuité visuelle, photophobie, halos, nausées, douleur lors des mouvements oculaires, fièvre, port de lentilles de contact, exposition à des produits chimiques et éruption herpétique nécessitent une prise en charge particulièrement rapide. [59]

La stratégie la plus pratique pour le patient est simple: ne pas minimiser une douleur oculaire intense en la qualifiant d’« irritation normale », ne pas continuer à porter ses lentilles en cas de douleur et de rougeur, ne pas s’administrer soi-même d’anesthésiques topiques, rincer immédiatement l’œil en cas de contact avec un produit chimique et ne pas retarder un examen en personne si la douleur s’accompagne d’une perte de vision. Ces mesures simples sont souvent déterminantes pour une évolution favorable. [60]