Douleurs oculaires: symptômes et traitement

La douleur oculaire est un symptôme, et non un diagnostic définitif. Selon la Classification internationale des maladies, 10e révision, le symptôme lui-même est codé H57.1, ce qui signifie « douleur oculaire ». Cependant, au stade clinique, le médecin doit se pencher sur une question bien plus importante: la douleur est-elle associée à une atteinte de la surface oculaire, des structures intraoculaires, de l’orbite, du nerf optique, ou est-elle référée depuis une autre région du visage et de la tête? [1]

La douleur oculaire peut être superficielle ou profonde. La douleur superficielle est souvent décrite comme une sensation de brûlure, de picotement, de grain de sable, de grattement ou de corps étranger et indique généralement un problème au niveau de la cornée, de la conjonctive, de la paupière ou du film lacrymal. La douleur profonde est plus souvent ressentie comme une sensation sourde, lancinante, de piqûre ou d'éclatement et évoque davantage une uvéite, une sclérite, une crise de fermeture de l'angle irido-cornéen, une névrite optique ou une affection orbitaire. [2]

En ophtalmologie moderne, l'un des facteurs les plus importants est l'impact de la douleur sur la vision. Les recommandations cliniques en ophtalmologie primaire et d'urgence soulignent qu'une douleur oculaire associée à une baisse d'acuité visuelle doit être considérée comme plus grave qu'une simple rougeur sans perte de vision. En effet, cette association est souvent observée en cas de kératite, d'uvéite antérieure, de sclérite, d'infection orbitaire et de syndrome de fermeture de l'angle aigu. [3]

Un autre point fondamental est que l'œil peut être douloureux même en présence de changements minimes visibles. La douleur neuropathique oculaire est décrite comme un diagnostic d'exclusion et peut provoquer des brûlures intenses, des douleurs, une photoalgésie et une sensation de sécheresse, malgré des signes objectifs très discrets. Par conséquent, l'absence d'une rougeur oculaire vive ne signifie pas automatiquement que la plainte est « bénigne ». [4]

La question pertinente n’est pas « Est-ce un problème cardiaque, de tension artérielle ou une atteinte nerveuse? » mais plutôt « Cette affection peut-elle rapidement endommager la vision? » En ophtalmologie, cette approche est considérée comme sûre: on élimine d’abord les causes menaçant la vision, puis on identifie les options plus courantes et moins dangereuses. [5]

Le tableau ci-dessous vous aide à comprendre rapidement comment percevoir une douleur oculaire dès son apparition. Il est basé sur des documents de l'Organisation mondiale de la santé, des recommandations pour l'évaluation initiale des yeux douloureux et des revues actuelles sur les urgences ophtalmologiques. [6]

Signe clinique	Que signifie plus souvent?
Brûlures, sable, grattage	Le plus souvent, le problème se situe au niveau de la surface oculaire.
Une douleur sourde, profonde et lancinante	Le plus souvent, les lésions touchent les structures profondes de l'œil ou de l'orbite.
Douleur et baisse de la vision	Une évaluation ophtalmologique urgente est nécessaire.
Douleur lors des mouvements oculaires	Il faut penser à une névrite optique, une sclérite ou un processus orbitaire
Douleurs après contact chimique	Un lavage immédiat et une assistance d'urgence sont nécessaires.
Douleur chez un porteur de lentilles de contact	Il faut exclure une kératite infectieuse.

Pourquoi l'œil fait-il mal et pourquoi les symptômes peuvent-ils être si différents?

La cornée est l'un des tissus les plus sensibles de l'organisme. Une revue de la douleur neuropathique oculaire souligne que la cornée est extrêmement richement innervée; par conséquent, même une petite lésion épithéliale, une sécheresse ou un corps étranger peuvent provoquer une douleur intense. Ceci explique pourquoi une petite abrasion cornéenne peut parfois être plus douloureuse qu'une inflammation conjonctivale importante. [7]

La douleur superficielle survient le plus souvent en cas d'érosion cornéenne, de sécheresse oculaire, de kératite, de corps étrangers, d'irritation du cristallin ou d'exposition à des produits chimiques. Elle se caractérise par un larmoiement, des clignements, une sensation de corps étranger, une photophobie et une gêne accrue à chaque mouvement des paupières sur la cornée. C'est pourquoi les patients décrivent souvent une sensation de « coupure » ou d'« égratignure » à l'œil. [8]

La douleur profonde se manifeste différemment. Elle est plus souvent associée à une augmentation de la pression intraoculaire, à une inflammation de la choroïde et de la sclère, et à une atteinte du corps ciliaire, des tissus orbitaires ou du nerf optique. Ce type de douleur est souvent moins supportable, peut irradier vers la tempe, la tête ou la mâchoire supérieure, et s'accompagne fréquemment d'une baisse de l'acuité visuelle ou de symptômes généraux, tels que nausées et vomissements lors d'une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle. [9]

La douleur référée peut également survenir. L’œil peut être douloureux non pas en raison d’une pathologie propre, mais à cause de céphalées en grappe, de douleurs sinusales, de névralgie du trijumeau ou d’autres syndromes douloureux faciaux. Dans ces cas, un examen ophtalmologique peut être relativement simple, mais pour parvenir à un diagnostic fiable, il est toujours nécessaire d’exclure au préalable une véritable urgence ophtalmologique. [10]

Enfin, un symptôme particulier, souvent négligé, est la douleur sans rougeur oculaire marquée. Il peut s'agir d'un symptôme de névrite optique, de douleur oculaire neuropathique ou de certaines affections orbitaires. Par conséquent, les douleurs lors des mouvements oculaires, les altérations de la perception des couleurs, la perte du champ visuel ou la diplopie ne doivent jamais être attribuées uniquement à la fatigue ou à la sécheresse oculaire. [11]

Les causes les plus fréquentes de douleurs oculaires

L’une des causes les plus fréquentes demeure l’atteinte de l’épithélium cornéen, ou érosion cornéenne. Elle survient généralement après un traumatisme, la pénétration d’un corps étranger ou une blessure causée par un clou, une branche, un bord de papier ou une lentille de contact. Elle se caractérise par une douleur aiguë, un larmoiement, une photophobie et une hypersensibilité à la lumière lors du clignement des yeux. À l’examen, la lésion est clairement visible après coloration à la fluorescéine. [12]

La kératite infectieuse est une forme plus grave de douleur cornéenne. Elle peut être causée par des bactéries, des virus, des champignons et des protozoaires, et le port de lentilles de contact constitue l'un des principaux facteurs de risque. La kératite se caractérise par une douleur, une photophobie, une rougeur, une baisse de l'acuité visuelle et une opacification ou un infiltrat de la cornée. Cette affection est considérée comme une urgence ophtalmologique car un traitement tardif peut entraîner des cicatrices et une perte de vision permanente. [13]

Le syndrome de l’œil sec peut également provoquer une véritable douleur, et pas seulement une gêne. La classification actuelle de l’Académie américaine d’ophtalmologie décrit l’évolution chronique, la gravité fluctuante des symptômes et le rôle de la surface oculaire et des glandes de Meibomius. Les patients se plaignent le plus souvent de brûlures, de sécheresse, d’une sensation de sable dans les yeux, d’un larmoiement réflexe et de fatigue oculaire. Cependant, l’intensité des symptômes ne correspond pas toujours parfaitement à l’importance des modifications visibles. [14]

Une crise aiguë de fermeture de l'angle irido-cornéen est l'une des causes les plus dangereuses de douleur oculaire. Elle se manifeste par une douleur soudaine, intense et unilatérale, une vision floue, des halos autour des sources lumineuses, des maux de tête, des nausées et des vomissements. Elle est provoquée par une augmentation rapide de la pression intraoculaire et, sans traitement rapide, une perte de vision irréversible est possible. [15]

L’uvéite antérieure et la sclérite provoquent des douleurs inflammatoires plus profondes. L’uvéite antérieure se manifeste généralement par des douleurs, une photophobie, un larmoiement, des spasmes des paupières et parfois une pupille petite et irrégulière. Dans le cas de la sclérite, la douleur est généralement plus profonde, plus intense et s’aggrave souvent la nuit et lors des mouvements oculaires. Cette affection est fréquemment associée à des maladies inflammatoires systémiques. Un examen ophtalmologique est nécessaire pour les deux. [16]

La névrite optique et la cellulite orbitaire sont des diagnostics différentiels particulièrement importants lorsque la douleur est associée aux mouvements oculaires. La névrite optique se caractérise par une douleur aiguë lors des mouvements oculaires, une baisse de l'acuité visuelle et une altération de la perception des couleurs. La cellulite orbitaire se caractérise par une douleur lors des mouvements oculaires, une exophtalmie, une limitation des mouvements oculaires, un œdème palpébral et souvent de la fièvre. Ces deux affections nécessitent un traitement urgent, mais leurs traitements sont fondamentalement différents. [17]

Le tableau ci-dessous résume les causes les plus fréquentes et les conseils les plus utiles. Il est basé sur les recommandations cliniques relatives aux douleurs oculaires, à la kératite, à la sécheresse oculaire, à l’uvéite, à la sclérite et aux infections orbitaires. [18]

Cause	Quelles sont les sensations habituelles?	Ce que le diagnostic suggère précisément
Érosion cornéenne	douleur superficielle aiguë	Augmente avec le clignement des yeux et est colorée par la fluorescéine
Kératite infectieuse	Douleur, photophobie, baisse de la vision	Lentilles de contact, infiltrat ou ulcère cornéen
syndrome de l'œil sec	Brûlures, sécheresse, sable	Évolution chronique, bilatéralité, fluctuation des symptômes
Crise aiguë de fermeture de l'angle	Douleur profonde et intense	Cercles arc-en-ciel, nausées, cornée trouble
Uvéite antérieure	Douleur et photophobie	Pupille étroite, injection ciliaire
Sclérite	Une douleur lancinante et profonde	Augmente avec les mouvements oculaires, associée à une inflammation systémique
névrite optique	Douleur lors des mouvements oculaires	Perte de vision et altération de la perception des couleurs
Infection de cellulite orbitaire	Douleur externe et profonde dans l'orbite	Gonflement de la paupière, exophtalmie, mobilité réduite

Signaux d'alarme: Quand on a besoin d'aide aujourd'hui

Le principal symptôme d'urgence est l'association d'une douleur et d'une perte de vision soudaine. Les recommandations cliniques pour la conjonctivite aiguë considèrent cette association comme un indicateur clé d'une affection potentiellement grave pour la vision. Les situations où la douleur s'accompagne de photophobie, d'une opacification de la cornée, d'une mydriase aréactive ou d'un larmoiement important sont particulièrement dangereuses. [19]

La douleur est un symptôme très préoccupant chez les porteurs de lentilles de contact, surtout s'ils souffrent de photophobie et de troubles de la vision. Les lentilles de contact augmentent considérablement le risque de kératite, et en cas d'infection microbienne de la cornée, ce risque peut être immédiat. Par conséquent, la lentille doit être retirée immédiatement, et le patient doit être examiné sans délai par un spécialiste, et non après quelques jours. [20]

Le contact chimique avec l'œil constitue une urgence distincte. Le principal facteur pronostique est la rapidité avec laquelle l'irrigation est initiée. Les sources ophtalmologiques modernes soulignent que l'irrigation oculaire doit commencer immédiatement avec une solution sûre et non toxique, voire de l'eau pure, sans tenter de neutraliser le produit chimique avec une substance d'acidité opposée. [21]

Une douleur lors des mouvements oculaires, associée à un gonflement des paupières, une exophtalmie, une diplopie ou une limitation des mouvements oculaires, doit faire suspecter une infection orbitaire. Cette affection est dangereuse non seulement pour la vision, mais aussi pour la vie, car l'infection peut se propager aux structures adjacentes. Ces patients nécessitent généralement une évaluation urgente et un traitement systémique. [22]

Enfin, les douleurs survenant après une chirurgie intraoculaire, une injection vitréenne ou un traumatisme pénétrant doivent faire l’objet d’une attention particulière. Le Collège royal des ophtalmologistes (Royaume-Uni) considère toute douleur intense ou perte de vision survenant dans les deux semaines suivant une chirurgie intraoculaire comme une urgence nécessitant une évaluation immédiate. Cette situation est associée à un risque d’endophtalmie, de lésion toxique et d’autres complications graves. [23]

Le tableau ci-dessous permet d’identifier rapidement les situations où tout délai est inacceptable. Il est basé sur les protocoles et recommandations actuels en ophtalmologie d’urgence pour la conjonctivite aiguë. [24]

Drapeau rouge	Pourquoi est-ce dangereux?
Douleur et perte soudaine de la vue	Risque de kératite, d'uvéite, de sclérite, de névrite et de glaucome
Douleurs, cercles arc-en-ciel, nausées, vomissements	Risque de crise aiguë par fermeture de l'angle
Lentilles de contact, douleur et photophobie	Risque de kératite microbienne
contact chimique	Risque de brûlure rapide et de lésions irréversibles de la cornée
Douleur lors des mouvements oculaires, exophtalmie, diplopie	Risque d'infection orbitaire
Douleur après une chirurgie ou une injection oculaire	Risque d'endophtalmie ou d'autres complications graves
traumatisme pénétrant ou corps étranger à grande vitesse	Risque de blessure oculaire ouverte

Diagnostic

Le diagnostic débute par trois questions fondamentales: la vision a-t-elle changé? Le patient porte-t-il des lentilles de contact? Y a-t-il eu un traumatisme ou une exposition à des produits chimiques? À ce stade, les groupes à haut risque peuvent déjà être identifiés. En soins primaires et aux urgences, le test d’acuité visuelle, l’évaluation pupillaire, la recherche de rougeur, de photophobie et l’observation des mouvements oculaires sont indispensables. [25]

L’étape suivante consiste à examiner le segment antérieur de l’œil. Pour un triage en toute sécurité, il faut au minimum une lampe de poche, de la fluorescéine et, si possible, une lampe à fente. La fluorescéine permet de visualiser les érosions, les ulcères, les lésions dendritiques de la cornée et autres anomalies épithéliales. En cas de suspicion de corps étranger, il est important d’éverser la paupière et d’inspecter le cul-de-sac conjonctival. [26]

La mesure de la pression intraoculaire est particulièrement importante en cas de suspicion de crise de fermeture de l'angle. Cependant, la tonométrie ne remplace pas l'examen clinique. Si le patient présente une douleur unilatérale intense, une opacité cornéenne, des halos et des nausées, une crise aiguë de fermeture de l'angle doit être suspectée avant même la mesure de la pression, et une consultation ophtalmologique urgente s'impose. [27]

En cas de douleur accompagnée d'une perte de vision, d'une diminution de la perception des couleurs et de douleurs lors des mouvements oculaires, l'évaluation du nerf optique est primordiale. En cas de névrite optique, l'examen du champ visuel, de la vision des couleurs et du déficit pupillaire afférent relatif est utile. L'imagerie par résonance magnétique est particulièrement importante pour confirmer l'inflammation du nerf optique et évaluer le risque de processus démyélinisants. [28]

Si la douleur s’accompagne d’un gonflement des paupières, d’une limitation des mouvements oculaires, d’une exophtalmie ou de fièvre, une imagerie de l’orbite et des sinus paranasaux est nécessaire. Le diagnostic de la cellulite orbitaire reste principalement clinique, mais la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent aider à confirmer le processus, à évaluer l’étendue de l’infection et à décider d’une intervention chirurgicale. [29]

Chez les patients présentant une douleur prolongée et d'une intensité disproportionnée, associée à peu de signes objectifs, le diagnostic peut s'orienter vers une douleur neuropathique. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion; par conséquent, la sécheresse oculaire, la toxicité des collyres, la kératopathie, l'uvéite, un traumatisme, les problèmes liés aux lentilles de contact et la douleur référée doivent être éliminés au préalable. Ce n'est qu'alors qu'un mécanisme neuropathique devient une réelle possibilité. [30]

Le tableau ci-dessous résume les études particulièrement pertinentes pour modifier la prise en charge. Il est basé sur les recommandations relatives à la douleur oculaire, à la névrite optique, à l'infection orbitaire et au triage ophtalmologique en urgence. [31]

Étude	Quand est-ce particulièrement utile?	Qu'est-ce qui permet d'identifier
test d'acuité visuelle	À tous les patients	Risque de dommages aux structures profondes
coloration à la fluorescéine	Pour la douleur, le sable, les blessures, les lentilles	Érosion, ulcère, kératite, lésion herpétique
Évaluation des pupilles et de leur réaction à la lumière	Pour la douleur et la détérioration de la vision	Névrite, crise aiguë de fermeture de l'angle
Mesure de la pression intraoculaire	Si vous soupçonnez une attaque par fermeture d'angle	Augmentation de la pression intraoculaire
Évaluation des mouvements oculaires	Pour les douleurs orbitaires, le gonflement de la paupière, la vision double	Infection orbitaire, névrite, sclérite
Imagerie par résonance magnétique	En cas de suspicion de névrite optique et de processus orbitaire	Inflammation du nerf optique, pathologie orbitaire
Examen microbiologique	Pour les kératites sévères ou atypiques	L'agent causal de l'infection cornéenne

Diagnostic différentiel

La question pratique la plus fréquente est celle de la distinction entre une douleur cornéenne grave, une conjonctivite et une sécheresse oculaire. La conjonctivite se caractérise généralement par des sécrétions, des démangeaisons ou une irritation, tandis que les douleurs intenses et profondes et la baisse d'acuité visuelle sont rares. La kératite ou l'érosion cornéenne sont associées à des douleurs plus intenses, une photophobie, un larmoiement et souvent une déficience visuelle. C'est pourquoi un « œil rouge » ne peut être diagnostiqué avec certitude sans un examen de la cornée et de la vision. [32]

L’uvéite antérieure et les crises de fermeture de l’angle peuvent présenter des symptômes similaires, car toutes deux provoquent douleur, rougeur et photophobie. Cependant, l’uvéite est plus souvent associée à une pupille petite ou irrégulière et à une photophobie intense, tandis que les crises de fermeture de l’angle se manifestent généralement par une cornée trouble, des halos, une pupille dilatée et fixe, des nausées et une augmentation brutale de la pression intraoculaire. [33]

Il convient également de distinguer la sclérite et l’épisclérite. L’épisclérite provoque généralement une rougeur superficielle et une gêne modérée. La sclérite, quant à elle, cause une douleur profonde et lancinante, altère souvent la vision et est fréquemment associée à une maladie inflammatoire systémique. Cette distinction est importante car la sclérite nécessite une investigation plus approfondie de sa cause et un traitement plus intensif. [34]

La névrite optique et la cellulite orbitaire présentent des symptômes communs, notamment une douleur lors des mouvements oculaires, mais leur contexte clinique diffère. La névrite se caractérise principalement par une perte de vision, une altération de la perception des couleurs et parfois un scotome central. La cellulite orbitaire, quant à elle, s'accompagne plus fréquemment d'un œdème palpébral, d'une exophtalmie, d'une limitation des mouvements oculaires, d'une diplopie et de fièvre. [35]

La douleur oculaire neuropathique se caractérise par des symptômes dont l'intensité peut être disproportionnée par rapport aux résultats de l'examen clinique. Le patient décrit une sensation de brûlure, une douleur « chaude », une photoalgésie, une sécheresse oculaire et une douleur provoquée par le vent ou les collyres, alors que le médecin observe des changements objectifs minimes. Il ne s'agit pas d'une simulation. Au contraire, des études récentes soulignent que ces patients restent souvent des années sans diagnostic précis, leur douleur étant confondue avec une sécheresse oculaire. [36]

Le tableau ci-dessous permet de catégoriser rapidement les causes les plus fréquentes selon leurs caractéristiques cliniques. Il est basé sur les recommandations cliniques actuelles et les revues sur les douleurs oculaires. [37]

État	Douleur	Vision	Panneaux supplémentaires
Conjonctivite	Généralement modéré	Habituellement conservé	Écoulement, démangeaisons, bilatéraux plus fréquemment
Érosion cornéenne	Forte superficielle	Peut diminuer en cas de défaut dans la zone optique	Fluorescéine positive
Kératite infectieuse	Fort	Souvent réduit	Infiltrat cornéen, antécédents de port de lentilles de contact
Uvéite antérieure	Modéré ou fort	Peut diminuer	Photophobie, pupille petite
Sclérite	Très profond	Peut diminuer	La douleur est plus profonde et plus intense, associée à une inflammation systémique.
Crise aiguë de fermeture de l'angle	Très fort	La situation empire rapidement	Cercles arc-en-ciel, nausées, cornée trouble
névrite optique	Douleur lors des mouvements oculaires	Réduit	La perception des couleurs est moins bonne, le champ de vision est réduit.
Infection de cellulite orbitaire	Douleurs orbitaires	Peut diminuer	Gonflement, mobilité réduite, fièvre
Douleur neuropathique	Fort, brûlant	Cela peut être presque normal	Les plaintes sont plus fréquentes que les constatations.

Traitement

Le traitement de la douleur oculaire est toujours adapté à sa cause. Il n’existe pas de collyre universel contre la douleur, car certaines affections nécessitent une antibiothérapie, d’autres une réduction de la pression intraoculaire, d’autres encore des anti-inflammatoires systémiques, et d’autres enfin une simple lubrification oculaire intensive. L’erreur la plus dangereuse consiste à traiter tous les yeux douloureux de la même manière. [38]

En cas de brûlure chimique, le traitement initial débute immédiatement sur les lieux. Un rinçage immédiat et abondant est nécessaire pour éliminer les particules chimiques, et l'irrigation doit être poursuivie jusqu'à ce que le patient soit orienté vers un spécialiste. Il ne faut ni neutraliser les substances acides ni les substances alcalines avec une solution de pH opposé, car cela pourrait aggraver les lésions. Plus l'irrigation est commencée tôt, meilleur est le pronostic. [39]

La prise en charge des érosions cornéennes implique généralement le contrôle de l'infection, le soulagement de la douleur et le suivi de la cicatrisation. Les porteurs de lentilles de contact nécessitent une surveillance plus stricte de la contamination bactérienne; le port des lentilles est donc immédiatement interrompu. En cas de kératite infectieuse, la prise en charge n'est plus ambulatoire: le patient doit être examiné en urgence par un ophtalmologiste et, dans les cas les plus graves, des prélèvements bactériologiques doivent être effectués et un traitement antibiotique doit être instauré immédiatement. [40]

Lors d'une crise aiguë de fermeture de l'angle irido-cornéen, l'objectif est de réduire rapidement la pression intraoculaire puis de lever l'obstruction. Les recommandations actuelles préconisent les collyres, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique par voie systémique, la pilocarpine après réduction de la pression à un niveau acceptable et, en dernier recours, l'iridotomie périphérique au laser, considérée comme le traitement de choix. Cette affection nécessite une prise en charge urgente, et non programmée [41].

L’uvéite antérieure est généralement traitée par corticostéroïdes topiques et cycloplégiques, ces derniers réduisant la douleur en diminuant les spasmes du corps ciliaire et en contribuant à prévenir les synéchies postérieures. La sclérite nécessite souvent un traitement anti-inflammatoire systémique plutôt que topique, en commençant par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), puis en poursuivant avec des corticostéroïdes oraux et des traitements plus complexes selon les besoins. Ces deux affections doivent être prises en charge sous la supervision d’un ophtalmologiste. [42]

Le traitement de la névrite optique et de la cellulite orbitaire est fondamentalement différent. La névrite optique nécessite un examen neuro-ophtalmologique et neurologique, tandis que l'infection orbitaire requiert une hospitalisation, une antibiothérapie intraveineuse et parfois une intervention chirurgicale. Dans le cas d'une infection orbitaire, l'instillation de collyres seuls est insuffisante. [43]

Le syndrome de l'œil sec et la douleur neuropathique nécessitent une prise en charge patiente et progressive. Pour l'œil sec, l'Académie américaine d'ophtalmologie préconise une approche par étapes comprenant l'instillation de larmes artificielles, l'hygiène des paupières, l'application de compresses chaudes et un traitement progressivement plus intensif. Concernant la douleur neuropathique, l'essentiel est d'établir le diagnostic, d'éliminer les autres causes possibles et, souvent, de recourir à une approche multidisciplinaire, car les gouttes lubrifiantes classiques ne sont pas efficaces chez tous les patients. [44]

Le tableau ci-dessous résume la prise en charge moderne de base des principales causes. Il est basé sur les recommandations relatives à la kératite, la sécheresse oculaire, l’uvéite, la sclérite, la crise de fermeture de l’angle, les brûlures chimiques et l’infection orbitaire. [45]

Cause	Principe général du traitement
brûlure chimique	Irrigation prolongée immédiate et soins d'urgence
Érosion cornéenne	Protection contre l'infection, soulagement de la douleur, contrôle de la cicatrisation
Kératite infectieuse	Examen urgent, antibiothérapie, culture si nécessaire
syndrome de l'œil sec	larmes artificielles, hygiène des paupières, compresses chaudes, thérapie par étapes
Crise aiguë de fermeture de l'angle	Réduction rapide de la pression et iridotomie périphérique au laser
Uvéite antérieure	Glucocorticoïdes topiques et cycloplégiques sous surveillance
Sclérite	Traitement anti-inflammatoire systémique et recherche d'une cause systémique
névrite optique	Évaluation neuro-ophtalmologique et neurologique urgente
Infection de cellulite orbitaire	Hospitalisation, antibiotiques par voie intraveineuse, parfois intervention chirurgicale
Douleur oculaire neuropathique	Diagnostic d'exclusion et tactiques multidisciplinaires

Prévention et pronostic

La méthode la plus pratique pour prévenir les douleurs oculaires commence par le port de lentilles de contact. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) soulignent que les lentilles de contact elles-mêmes sont associées à un risque accru de kératite, risque encore plus élevé lorsqu'on dort avec ses lentilles, en cas de mauvaise hygiène ou de contact avec l'eau. Il est donc conseillé d'éviter de dormir avec ses lentilles, sauf prescription médicale, de les rincer à l'eau du robinet et de continuer à les porter si elles sont douloureuses ou rouges. [46]

La deuxième mesure importante consiste à protéger les yeux contre les blessures chimiques et mécaniques. Lors de la manipulation de produits de nettoyage, de solvants, de mélanges de construction, de métaux et de bois, le port de lunettes de protection réduit le risque de blessures graves. En cas de contact avec un produit chimique, le facteur prédictif le plus important n’est pas le type de produit utilisé, mais la rapidité du rinçage. [47]

En cas de douleur oculaire chronique, la prévention systémique des exacerbations est importante. Pour la sécheresse oculaire, cela inclut une hydratation régulière, une bonne hygiène des paupières, la correction des facteurs externes défavorables et le traitement du dysfonctionnement des glandes de Meibomius, le cas échéant. La sécheresse oculaire non traitée altère non seulement la qualité de vie, mais peut également contribuer à la douleur chronique et à une sensibilité accrue de la surface oculaire. [48]

Le pronostic dépend principalement du délai d’accès à un traitement approprié. L’érosion cornéenne et la sécheresse oculaire non compliquée ont généralement une évolution favorable. La kératite infectieuse, les crises de fermeture de l’angle irido-cornéen, la sclérite, l’infection orbitaire et les brûlures chimiques sont beaucoup plus graves: un traitement tardif augmente le risque de cicatrices, de lésions glaucomateuses, de perte de vision persistante, voire de perte de l’œil. [49]

Enfin, un bon pronostic est impossible sans une explication claire du diagnostic au patient. Ceci est particulièrement important pour les douleurs neuropathiques, la sécheresse oculaire chronique et les affections inflammatoires récurrentes. Lorsqu'une personne comprend précisément ce qui se passe au niveau de son œil, quels symptômes sont dangereux et quand une réévaluation urgente est nécessaire, le risque de complications graves est considérablement réduit. [50]

Le tableau ci-dessous résume les mesures qui contribuent réellement à réduire le risque de cas graves et de récidives. Il est basé sur les recommandations actuelles concernant la sécurité des lentilles, les lésions chimiques, la sécheresse oculaire et l’ophtalmologie d’urgence. [51]

Mesure préventive	Pourquoi est-ce particulièrement important?
Ne dormez pas avec vos lentilles de contact, sauf si elles vous ont été prescrites.	Prévention de la kératite
Évitez tout contact des lentilles avec l'eau.	Prévention des infections bactériennes et à Acanthamoeba
Retirez immédiatement les lentilles en cas de douleur.	Dépistage précoce de la kératite
Portez des lunettes de sécurité s'il existe un risque de blessure.	Prévention de l'érosion et des dommages pénétrants
Rincer immédiatement les yeux après tout contact avec le produit chimique.	Améliorer le pronostic des brûlures chimiques
Traiter régulièrement la sécheresse oculaire et les dysfonctionnements des paupières	Prévention de la douleur chronique de la surface oculaire
Contactez-nous immédiatement si vous ressentez une douleur ou une perte de vision.	Réduire le risque de perte de vision irréversible

Foire aux questions

Une douleur oculaire peut-elle être simplement due à la sécheresse, sans affection sous-jacente grave?
Oui. Le syndrome de l’œil sec provoque souvent des brûlures, des picotements, une sensation de sable dans les yeux, et même des douleurs assez intenses. Mais si la douleur s’accompagne d’une baisse de la vision, d’une photophobie sévère ou d’un symptôme aigu unilatéral, la sécheresse seule ne peut pas l’expliquer. [52]

La douleur lors des mouvements oculaires est-elle toujours le signe d'une névrite optique?
Non. Ce symptôme est certes très caractéristique de la névrite optique, mais il peut également survenir en cas de sclérite, de crise de glaucome par fermeture de l'angle et d'infection orbitaire. Son évaluation doit prendre en compte l'acuité visuelle, la perception des couleurs, la motilité oculaire et l'état des paupières et de l'orbite. [53]

Est-il possible de laisser passer une conjonctivite douloureuse à la maison pendant 1 à 2 jours?
Cela dépend de la combinaison des symptômes. En cas de douleur intense, de photophobie, de baisse de l’acuité visuelle, de port de lentilles de contact, de traumatisme, de contact avec des produits chimiques ou de nausées accompagnées de halos multicolores, il ne faut pas attendre. Ces symptômes constituent des signes d’alerte dans les recommandations et nécessitent un examen urgent. [54]

Pourquoi est-il si important de se renseigner sur le port de lentilles de contact?
Parce qu’elles augmentent considérablement le risque de kératite. C’est l’une des premières questions à poser à un patient présentant un œil rouge et douloureux. Chez un porteur de lentilles, la douleur, la photophobie et la baisse d’acuité visuelle sont autant de raisons de suspecter une infection cornéenne jusqu’à ce qu’elle soit écartée. [55]

Que faire immédiatement après une brûlure chimique de l'œil?
Commencez immédiatement un rinçage prolongé à l'eau ou à l'aide d'une autre solution non toxique et poursuivez-le aussi longtemps que possible avant de consulter un médecin. Il est inutile de chercher des solutions neutralisantes spécifiques et il n'y a pas de temps à perdre. La rapidité avec laquelle vous commencez le rinçage a un impact direct sur l'issue. [56]

Si l’œil n’est pas rouge, peut-il y avoir une cause sous-jacente grave?
C’est possible. La névrite optique et les douleurs oculaires neuropathiques surviennent parfois sans rougeur oculaire prononcée. Par conséquent, l’absence de rougeur importante n’exclut pas un problème grave, surtout si la douleur est associée aux mouvements oculaires ou s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle. [57]

Est-il nécessaire de mesurer la vision en cas de douleur oculaire?
Oui. Le test d’acuité visuelle est considéré comme un élément obligatoire de l’évaluation initiale. C’est l’association de la douleur et de la baisse d’acuité visuelle qui permet d’identifier rapidement les patients nécessitant des soins ophtalmologiques particulièrement urgents. [58]

Pourquoi la douleur est-elle parfois intense alors que l'examen est presque normal?
C'est à cela que peut ressembler une douleur oculaire neuropathique. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, où les symptômes peuvent être prononcés même en présence de modifications visibles minimes. Cette affection nécessite une prise en compte sérieuse, plutôt que de rejeter les plaintes comme étant « non réelles ». [59]

Points clés des experts

Vous trouverez ci-dessous des recommandations pratiques conformes aux directives actuelles et au champ d’expertise des ophtalmologistes. Il ne s’agit pas de citations directes, mais de conclusions cliniquement exactes fondées sur les normes actuelles et leur profil de compétences professionnelles. [60]

Expert	Mémoire pratique
Michelle K. Rhee, MD, professeure clinicienne d'ophtalmologie à l'École de médecine Icahn du Mont Sinaï, directrice médicale de la Banque de cornée et de vision restauratrice de New York et auteure principale des recommandations de l'Académie américaine d'ophtalmologie sur la kératite bactérienne	Chez un patient portant des lentilles de contact, un œil rouge et douloureux avec photophobie et baisse de la vision doit être considéré comme une kératite infectieuse possible jusqu'à preuve du contraire.[61]
Guillermo Amezcua, MD, professeur d'ophtalmologie clinique à l'Université de Miami, directeur médical du programme de surface oculaire du Bascom Palmer Eye Institute et auteur des recommandations de l'Académie américaine d'ophtalmologie sur la sécheresse oculaire	Les sensations de brûlure et de grain de sable chroniques indiquent souvent une maladie de la surface oculaire, mais une douleur disproportionnée, sévère et persistante nécessite une réflexion plus large et l'exclusion d'un mécanisme neuropathique et d'autres causes.[62]
Andrew G. Lee, MD, président du Blanton Eye Institute du Houston Methodist Hospital et professeur d'ophtalmologie, de neurologie et de neurochirurgie au Weill Cornell Medical College	La douleur lors des mouvements oculaires, associée à une diminution de la vision et à une altération de la vision des couleurs, est un ensemble typique de symptômes qui justifie de prendre activement en considération la névrite optique plutôt que de se fier uniquement à la fatigue ou à la sécheresse.[63]