Tuberculose abdominale

La tuberculose abdominale ne présente aucun symptôme pathognomonique. On sait qu'elle est souvent associée à diverses maladies somatiques générales. Par conséquent, la majorité des patients atteints de tuberculose abdominale sont examinés en médecine générale, quel que soit le diagnostic. La plupart des cas de tuberculose abdominale compliquée nécessitent une intervention chirurgicale urgente en hôpital de chirurgie générale, qui concerne jusqu'à 25 % des patients.

Ces dernières années, on a constaté une augmentation du nombre de patients hospitalisés pour des formes généralisées et avancées de tuberculose abdominale, ainsi que pour des complications survenant après des interventions chirurgicales inadéquates réalisées en médecine générale. À ce jour, le délai entre la première consultation d'un patient atteint de tuberculose abdominale et l'établissement du diagnostic correct reste excessivement long.

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Péritonite tuberculeuse

La péritonite tuberculeuse (tuberculose du péritoine) est principalement considérée comme une manifestation de la période d'infection tuberculeuse primaire en raison de la propagation lympho-hématogène du processus, ou il s'agit d'une complication de lésions spécifiques des ganglions lymphatiques de la cavité abdominale, des intestins, des organes génitaux, de la colonne vertébrale, se propageant par contact et par voies lymphogènes.

Quelle que soit sa genèse, le tableau clinique de la péritonite peut occuper une place prépondérante dans la symptomatologie générale de la maladie ou être concomitant à la maladie principale en termes de gravité (en cas de mésadénite tuberculeuse et de lésions intestinales, etc.). Une péritonite particulièrement sévère se développe lorsqu'un ulcère tuberculeux de l'intestin perfore la cavité abdominale ou lorsque les ganglions lymphatiques caséeux du mésentère percent. En période de tuberculose secondaire, la propagation du processus à partir des ganglions mésentériques, de l'intestin et des organes génitaux conduit souvent au développement d'une forme sèche de péritonite avec lésions de zones limitées du péritoine.

On distingue les formes tuberculeuse, exsudative, exsudative-adhésive et caséeuse-ulcéreuse de péritonite tuberculeuse. La péritonite tuberculeuse se caractérise par une évolution aiguë, débutant par une augmentation de la température corporelle, l'apparition de frissons et de douleurs abdominales. La langue est sèche, avec un enduit blanchâtre, la paroi abdominale antérieure est tendue et la respiration est impossible: les symptômes d'irritation péritonéale sont clairement visibles (symptômes de Voskresensky, Shchetkin-Blumber, Sitkovsky, etc.). La grande majorité des patients sont opérés en urgence avec un diagnostic d'abdomen aigu. Dans ce cas, des éruptions tuberculeuses sont observées sur le péritoine.

La péritonite tuberculeuse exsudative est la conséquence d'une réaction tuberculeuse ou allergique aux toxines de Mycobacterium tuberculosis. Elle se caractérise par la formation d'exsudat dans la cavité abdominale. La maladie évolue progressivement et se manifeste par des douleurs abdominales diffuses, des selles instables, une fièvre légère, une faiblesse et des troubles dyspeptiques. L'abdomen augmente de volume, parfois de manière significative. Les symptômes d'irritation péritonéale s'atténuent, ce qui indique la présence de liquide d'ascite.

La péritonite adhésive est une forme compliquée de tuberculose des organes abdominaux, caractérisée par la formation d'adhérences multiples. Son évolution clinique est ondulante. Les patients se plaignent de faiblesse générale, de douleurs abdominales, de nausées et de diarrhée. L'occlusion intestinale adhésive est une complication fréquente. La péritonite exsudative-adhésive se caractérise par l'apparition d'un exsudat encapsulé, déterminé par percussion. L'état général du patient reste satisfaisant à long terme. La péritonite caséeuse-ulcéreuse se caractérise par l'apparition de foyers de nécrose caséeuse sur le péritoine pariétal et viscéral, avec formation d'ulcères de tailles variables. Son évolution clinique ressemble à celle de la péritonite adhésive. Il s'agit de la forme la plus grave de péritonite tuberculeuse. Des complications sous forme de fistules dans les organes internes et à travers la paroi abdominale sont souvent observées. L'état général des patients est extrêmement grave et une température corporelle élevée est observée.

Mésadénite tuberculeuse

L'évolution clinique de la mésadénite tuberculeuse se caractérise par l'absence de symptômes pathognomoniques. Elle peut être aiguë ou chronique, avec des rémissions et des exacerbations. En phase aiguë, des douleurs abdominales de localisations diverses sont observées, le plus souvent au niveau du nombril, de l'hypochondre gauche et de la région iliaque droite. La douleur peut être intense et évoquer un abdomen aigu. L'abdomen est généralement uniformément gonflé, sans tension; la paroi abdominale antérieure participe à la respiration. La palpation abdominale révèle une douleur modérée à gauche du nombril (symptôme de Sternberg positif), et une douleur de Klein positive (douleurs évolutives lorsque le patient se déplace vers la gauche). Aucun symptôme d'irritation péritonéale n'est observé. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques caséeux, accessibles à la palpation, surtout chez l'adulte, est exceptionnelle.

La mésadénite tuberculeuse chronique évolue par vagues, les périodes d'exacerbation étant remplacées par des rémissions. Le symptôme le plus fréquent est une douleur abdominale, correspondant à la localisation du processus pathologique (le long de la projection de la racine mésentérique). La douleur peut être sourde et lancinante, ou s'apparenter à des coliques. Les patients se plaignent souvent d'une distension abdominale, qui s'accentue en fin de journée. La douleur est souvent causée par la pression des ganglions lymphatiques calcifiés sur le faisceau vasculo-nerveux du mésentère. Des escarres peuvent se développer.

Autres localisations de la tuberculose abdominale

La tuberculose de l'œsophage et de l'estomac est relativement rare. Les lésions sont ulcéreuses, sténosées et miliaires. Les patients se plaignent de douleurs derrière le sternum et de dysphagie. L'œsophagoscopie révèle des ulcères, une granulation hyperplasique ou une cicatrisation des ulcères avec développement d'une sténose.

La tuberculose gastrique se manifeste sous des formes ulcéreuses, hypertrophiques (de type tumoral), fibroscléreuses et mixtes. Au début de la maladie, on observe une douleur sourde dans la région épigastrique, des éructations, des nausées et une perte d'appétit. Avec le temps, une pylorosténose peut se développer. Le diagnostic est confirmé par radiographie, fibrogastroscopie et examen histologique de la biopsie. Un diagnostic différentiel est souvent réalisé en cas de tumeur gastrique.

La tuberculose hépatique se présente sous trois formes: miliaire, diffuse et, plus rarement, focale, comme le tuberculome. Dans la forme miliaire, des granulomes tuberculeux typiques se forment dans le foie. De vastes foyers caséeux sont encapsulés et calcifiés, et des abcès hépatiques peuvent se former. Cliniquement, la lésion se manifeste par un ictère, une hypertrophie hépatique et une splénomégalie. Le diagnostic repose sur une laparoscopie (laparotomie) avec biopsie et examen histologique; la tuberculose de la vésicule biliaire est considérée comme une maladie rare.

La tuberculose splénique se manifeste par des symptômes peu marqués. Une splénomégalie, une fièvre subfébrile et une ascite sont possibles. Des calcifications sont observées dans la région splénique.

La tuberculose pancréatique est rare; elle est généralement détectée au niveau de la section. On ne retrouve pas de symptômes typiques. La tuberculose abdominale évolue vers une pancréatite chronique.