Traitement de la tuberculose

Le traitement de la tuberculose se fixe certains objectifs - l'élimination des signes cliniques de la tuberculose et la guérison persistante des changements de la tuberculose avec la restauration de la capacité de travail et le statut social des patients.

Critères pour l'efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose:

• disparition des signes cliniques et biologiques d'inflammation tuberculeuse:
• cessation persistante de l'excrétion bactérienne, confirmée par des études microscopiques et bactériologiques;
• régression des manifestations de la tuberculose aux rayons X (focale, infiltrante, destructrice);
• restauration de la fonctionnalité et capacité à travailler.

Récemment, le concept de "qualité de la vie", qui est très répandu et a montré une valeur pratique dans diverses maladies, est utilisé pour évaluer l'efficacité du traitement de la tuberculose.

Le traitement de la tuberculose doit être effectué de manière complète dans le contexte du régime d'hygiène. Les principaux composants du traitement pour les patients atteints de tuberculose sont la chimiothérapie, le traitement chirurgical, le traitement pathogénique et la thérapie d'effondrement.

La chimiothérapie (traitement antituberculeux etiotropique de la tuberculose) est la principale composante du traitement antituberculeux. La thérapie antituberculeuse doit nécessairement être combinée ("polychimiothérapie"), c.-à-d. Dans le même temps, plusieurs médicaments antituberculeux sont utilisés depuis suffisamment longtemps.

Le traitement chirurgical de la tuberculose respiratoire est effectué selon les indications des formes nouvellement diagnostiquées et des formes chroniques de tuberculose. Ces indications sont déterminées en fonction du développement des complications de la tuberculose, de la présence de mycobactéries pharmacorésistantes, de l'intolérance aux médicaments antituberculeux. Le traitement chirurgical de la tuberculose est un élément important du traitement des formes chroniques de tuberculose qui ne répondent pas au traitement thérapeutique conventionnel.

Le traitement pathogénétique de la tuberculose a un effet anti-inflammatoire et antihypoxique, empêche le développement d'effets toxiques-allergiques des médicaments antituberculeux, stimule les processus réparateurs. L'utilisation d'agents pathogènes doit correspondre aux étapes de l'évolution de la tuberculose et aux phases de la thérapie antituberculeuse étiotropique.

Le contenu du traitement est basé sur des normes, qui sont des schémas pour le traitement de certains groupes de patients, en tenant compte de la forme et de la phase du processus de la tuberculose. Au sein des normes menées stratégie de traitement individualiser compte tenu des caractéristiques de la dynamique de la maladie, la sensibilité aux médicaments, la pharmacocinétique des médicaments et de leurs interactions, la tolérance et la présence d'arrière-plan et les maladies apparentées. Ce principe vous permet de combiner la norme de traitement de la maladie et la tactique individuelle de traitement du patient.

Le traitement de la tuberculose est effectué sous la supervision d'un phthisien, responsable de l'exactitude et de l'efficacité du traitement.

L'ensemble du traitement des patients atteints de tuberculose ou de ses stades individuels peut être effectué dans un hôpital avec un séjour de 24 heures ou seulement une journée, dans un sanatorium, dans un cadre ambulatoire. La forme organisationnelle du traitement est déterminée en tenant compte de la sévérité de l'évolution de la maladie, du danger épidémique du patient, des conditions matérielles et de vie de sa vie, des caractéristiques psychologiques du patient, du degré d'adaptation sociale et des conditions locales.

Indépendamment de la forme organisationnelle, les exigences relatives à la norme de traitement et au contrôle de sa conduite doivent être respectées, ainsi que la continuité entre les établissements médicaux lorsque la forme organisationnelle du traitement est changée à une autre.

Le résultat du traitement est évalué en utilisant tous les critères d'efficacité et formalisé la documentation pertinente. Le contrôle de l'efficacité du traitement de la tuberculose est exercé par une institution antituberculeuse supérieure.

Pour évaluer l'efficacité de chaque cours de chimiothérapie nécessite une analyse de cohorte trimestrielle en utilisant des définitions standard de ses résultats.

Pour la sélection d'une chimiothérapie complexe individuelle doit considérer non seulement la forme clinique, la prévalence de la tuberculose, la sensibilité médicamenteuse de Mycobacterium tuberculosis, comorbidités, mais dispose également de l'interaction des médicaments antituberculeux au niveau pharmacocinétique et microbiologiques.

Les médicaments antituberculeux

Les médicaments antituberculeux sont divisés en deux groupes principaux. Le premier groupe comprend l'isoniazide, la rifampicine, l'étambutol, le pyrazinamide, la streptomycine. Ils sont appelés médicaments de base ou de première ligne. Ces médicaments sont utilisés principalement pour le traitement des patients chez lesquels la tuberculose a été détectée pour la première fois, et le pathogène est sensible à ces médicaments. Pour la deuxième ligne de médicaments comprennent protionamide, éthionamide, rifabutine, aminosalicylique, cyclosérine, fluoroquinolones: ofloxacine, Lomefloxacin, lévofloxacine, kanamycine, capréomycine. Les médicaments de deuxième intention sont appelés médicaments de réserve. Ils sont utilisés pour traiter les patients atteints de tuberculose dans les cas où l'agent causal est résistant aux médicaments de première ligne ou en cas d'intolérance à ces médicaments. Actuellement, en raison de la tuberculose pondérée. Croissance de la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis, les deux groupes de médicaments antituberculeux devraient être considérés comme basiques et nécessaires.

Préparations de la 1 ère série

• Isoniazide
• Rifampicine
• Pyrazinamide
• Ethambutol
• Streptomycine

Préparations de la 2 ème série

• Kanamycine (amikacine)
• Ethionamide (protionamid)
• Cyclosérine
• Capreomycin
• Acide aminosalicylique
• Fluoroquinolones

Préparations de la 3ème Rada *

• Clarithromycine
• Amoxicilline + acide clavulanique
• lepra
• Linezolid

* La base de preuves pour l'utilisation n'est pas disponible.

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Médicaments antituberculeux combinés

Préparations antituberculeuses combinées - formes posologiques à deux, trois, quatre et cinq composants avec des doses fixes de substances individuelles. Les médicaments combinés ne sont pas inférieurs dans leur activité aux composants constitutifs dans leur application séparée. Des préparations mixtes offrent un contrôle plus fiable de la réception des médicaments, réduire le risque de surdose de médicaments antituberculeux individuels appropriés pour une utilisation à l'hôpital et, en particulier, dans le cadre de consultations externes, ainsi que la chimioprophylaxie de la tuberculose. D'autre part, ils peuvent limiter la sélection de la thérapie individuelle en relation avec l'intolérance de certains médicaments antituberculeux et avec la résistance aux médicaments de la tuberculose mycobactérienne.

Comparabilité des paramètres pharmacocinétiques et de la conformité des doses de médicaments combinés avec des médicaments antituberculeux, assignés séparément. Les médicaments sont utilisés à la fois dans la phase aiguë et dans la phase de guérison. Les médicaments antituberculeux combinés sont principalement utilisés dans le traitement de la tuberculose pharmacosensible nouvellement diagnostiquée. Les exceptions incluent les lomécombes et les prothiocombes, dont l'utilisation est possible avec une résistance modérée à l'isoniazide et à la rifampicine. La présence de Lomefloxacin permet d'augmenter l'efficacité du traitement au cours de la progression de la tuberculose, avec l'ajout de flore non spécifique. La nature des phénomènes indésirables des agents combinés est identique aux effets secondaires des médicaments antituberculeux individuels.

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Chimiothérapie pour la tuberculose

La chimiothérapie pour la tuberculose est un traitement étiologique (spécifique) de la tuberculose, visant à détruire la population mycobactérienne (effet bactéricide) ou à en supprimer la reproduction (effet bactériostatique). La chimiothérapie prend la place principale dans le traitement des patients atteints de tuberculose.

Les principaux principes de la chimiothérapie pour la tuberculose: l'utilisation de médicaments antituberculeux basés et scientifiquement autorisés en Russie, la complexité, la continuité, la durée adéquate de la thérapie et son contrôle. En Russie et à l'étranger, une vaste expérience dans l'utilisation de médicaments antituberculeux a été accumulée, ce qui a permis le développement des principes de base de la chimiothérapie chez les patients atteints de tuberculose. Les phthisiatriciens domestiques ont toujours utilisé la chimiothérapie en combinaison avec d'autres méthodes de traitement.

L'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie a toujours été effectuée d'un point de vue clinique. L'objectif principal était non seulement bactériologique stable, mais aussi l'élimination complète de la maladie clinique et la guérison des lésions tuberculeuses dans l'organe affecté, ainsi que la récupération maximale des fonctions perturbées de l'organisme et d'invalidité. Sur l'efficacité clinique des médicaments anti-TB est influencée par divers facteurs tels que: le nombre de la population mycobactérienne, sa sensibilité au médicament appliquée, la concentration du médicament, le degré de pénétration du médicament dans la lésion de la participation et de l'activité en eux, la capacité des médicaments à agir sur extracellulaire et intracellulaire (phagocyté) Mycobacterium tuberculosis . Pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie doit être que le lieu inflammation active spécifique sont quatre populations de Mycobacterium tuberculosis, qui diffèrent par la localisation (extra- ou intracellulaire situé), la résistance aux médicaments et l'activité métabolique. L'activité métabolique plus élevée dans extracellulairement situé Mycobacterium tuberculosis, et plus faible dans un minimum intracellulaire sous forme persistante.

Lors de la chimiothérapie, la résistance aux médicaments des mycobactéries de la tuberculose est d'une grande importance. Dans une grande population de mycobactéries qui se multiplient activement, il y a toujours une petite quantité de mutants «sauvages» résistants aux médicaments antituberculeux. Les bactéries mutantes résistantes à l'isoniazide ou à la streptomycine sont présentes à une fréquence de 1: 1 000 000, résistantes à la rifampicine - 1: 100 000 000, résistantes à l'éthambutol - 1: 100 000. Comme il y a environ 100 millions de Mycobacterium tuberculosis dans une caverne d'un diamètre de 2 cm, il y a certainement des mutants résistants aux médicaments antituberculeux. Avec une chimiothérapie appropriée, la présence de ces mutants n'a pas d'importance. Cependant, avec des régimes inadéquats de chimiothérapie, l'utilisation de combinaisons irrationnelles de médicaments antituberculeux et l'utilisation de doses incorrectement calculées, des conditions favorables à la reproduction de mycobactéries résistantes aux médicaments apparaissent. Le principal facteur de risque pour le développement de la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis est un traitement inefficace, en particulier interrompu et incomplet.

Comme l'inflammation de la tuberculose diminue pendant la chimiothérapie, le nombre de populations mycobactériennes diminue à la suite de la destruction de mycobacterium tuberculosis. Cliniquement, cela se manifeste par une diminution du nombre de bactéries dans les expectorations.

Avec la chimiothérapie dans le corps du patient, une partie de la mycobactérie tuberculose reste. Qui sont dans un état de persistance. La mycobactérie tuberculeuse persistante n'est souvent détectée que lorsque l'examen microscopique, comme lors du semis sur les milieux nutritifs, ne donne pas lieu. Comme l'une des variantes de la persistance de mycobacterium tuberculosis, leur transformation en formes L, formes ultrafines et filtrantes est possible. A ce stade, lorsque la multiplication intensive de la population mycobactérienne est remplacée par un état de persistance, l'agent causal est souvent principalement intracellulaire (à l'intérieur des phagocytes). Isoniazide, rifampicine, protionamide. L'étambutol, la cyclosérine et les fluoroquinolones ont approximativement la même activité vis-à-vis de mycobacterium tuberculosis intra- et extracellulaire. Les aminoglycosides et la capréomycine ont une activité bactériostatique significativement moindre par rapport aux formes intracellulaires. Pyrazinamide à une activité bactériostatique relativement faible augmente l'action de l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol et d'autres médicaments très bien pénètre dans la cellule et a une activité marquée dans un milieu acide, qui est au centre des lésions caséeux. L'administration simultanée de plusieurs médicaments antituberculeux (au moins 4) permet d'achever le cours du traitement avant l'émergence de la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis ou de surmonter la résistance de l'agent pathogène à un ou deux médicaments.

En raison de l'état différent de la population mycobactérienne à différents stades de la maladie est une division scientifique de la chimiothérapie, de la tuberculose pendant deux périodes ou à deux phases de traitement. Phase initiale ou intense de traitement vise à supprimer la reproduction rapide et le métabolisme de la population mycobactérienne active. Les objectifs de la période de traitement permettent également de réduire le nombre de mutants résistants aux médicaments, et de prévenir le développement de la résistance aux médicaments secondaire. Pour le traitement de la tuberculose utilisé dans la phase intensive 5 principal isoniazide aux antituberculeux, la rifampicine, de pyrazinamide. Etambutol ou streptomycine pendant 2-3 mois. L'isoniazide, la combinaison rifampicine et de pyrazinamide constituent le noyau lorsqu'ils sont exposés à Mycobacterium tuberculosis. Il convient de souligner que l'isoniazide et la rifampicine sont tout aussi efficaces contre tous les groupes de population mycobactérienne, sont au centre de l'inflammation tuberculeuse. Isoniazide effet bactéricide sur Mycobacterium tuberculosis sont sensibles aux deux médicaments et tue les agents pathogènes sont résistants à la rifampicine. Rifampicine tue aussi Mycobacterium tuberculosis qui sont sensibles à ces deux médicaments, et, plus important encore, a un effet bactéricide sur Mycobacterium tuberculosis résistante à l'isoniazide, rifampicine est efficace contre la tuberculose persistante Mycobacterium, si elles commencent à « réveiller » et de renforcer son activité métabolique. Dans ces cas, il est préférable d'utiliser la rifampicine, pas l'isoniazide. Ajoutant à ces médicaments pyrazinamide, éthambutol et ftorhnnolonov renforce l'effet sur l'agent pathogène et empêche la formation de pharmacorésistance secondaire.

Dans le cas de la tuberculose pharmacorésistante, la question se pose de l'utilisation de médicaments antituberculeux en attente, dont la combinaison et la durée d'admission sont encore largement empiriques.

Dans la phase de continuation du traitement, la population de mycobactéries se multipliant lentement est affectée. L'activité métabolique de Mycobacterium tuberculosis dans une telle population est faible, l'agent causal est principalement intracellulaire sous la forme de formes persistantes. À ce stade, les tâches principales sont la prévention de la reproduction active des bactéries restantes, ainsi que la stimulation des processus réparateurs dans les poumons. Le traitement doit être effectué sur une longue période de temps pour neutraliser la population mycobactérienne qui, en raison de sa faible activité métabolique, ne peut pas être détruite à l'aide de médicaments antituberculeux.

Il est important que pendant toute la durée du traitement, le patient prenne régulièrement des médicaments antituberculeux. Les méthodes pour assurer la régularité de la prise de médicaments sont étroitement liées aux formes organisationnelles de traitement en milieu hospitalier, en sanatorium et en ambulatoire, où le patient doit prendre des médicaments prescrits uniquement en présence du personnel médical.

Lors de l'utilisation de médicaments antituberculeux, il convient de garder à l'esprit que l'efficacité d'un agent donné dépend également de la dose et du mode d'administration. La dose quotidienne de médicaments antituberculeux est administrée à la fois, et seulement en cas d'effets secondaires, elle peut être divisée en un maximum de 2 doses. Dans une telle situation, les intervalles entre les réceptions doivent être minimaux si possible: du point de vue de l'efficacité de l'influence sur l'agent causal de la tuberculose, ce mode de prise de médicaments antituberculeux est considéré comme optimal. Cependant, il y a assez souvent des problèmes associés aux effets secondaires possibles des médicaments antituberculeux. Dans ces cas, les changements dans le mode de prise de médicaments sont inévitables. Vous pouvez utiliser une introduction fractionnée quotidienne d'une dose quotidienne du médicament ou la réception intermittente d'une dose complète (3 fois par semaine), vous pouvez augmenter l'intervalle entre la prise de différents médicaments, changer la façon dont le médicament est administré.

En plus de la chimiothérapie quotidienne, il existe une technique d'utilisation intermittente de médicaments. Les médicaments intermittents ou intermittents réduisent la probabilité de réactions indésirables. Sur la base de cette méthode aftereffect de la chimiothérapie, qui ont un effet bactériostatique sur la tuberculose Mycobacterium, non seulement en termes de concentration sérique élevée, mais aussi après le retrait du corps pendant 2 jours ou plus. Pour une utilisation intermittente, presque tous les médicaments antituberculeux sont appropriés: isoniazide, rifampicine, streptomycine, kanamycine, amikacine, éthambutol, pyrazinamide. Ils ont une efficacité suffisante, s'ils sont appliqués 3 fois par semaine. Avec la chimiothérapie intermittente, la dose de médicaments devrait être plus élevée qu'avec l'administration quotidienne.

Il convient de noter que des médicaments antituberculeux individuels peuvent être administrés non seulement par voie intramusculaire ou intramusculaire, mais aussi par voie intraveineuse par perfusion ou par projection. Infusion intrabronchique appliquée, inhalation d'aérosols, ainsi que l'administration rectale (lavement, suppositoire).

Pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie, une analyse de cohorte trimestrielle est utilisée (observer un groupe de patients ayant la même durée de traitement). Cette approche nous permet d'évaluer les résultats des protocoles de chimiothérapie standard à la fois pour surveiller la régularité de la prise de médicaments antituberculeux et pour identifier les patients qui ont besoin d'une correction individuelle des tactiques de traitement.

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Modes de chimiothérapie pour la tuberculose

Le régime de chimiothérapie pour la tuberculose, c'est-à-dire le choix de la combinaison optimale de médicaments antituberculeux, de leurs doses, de leurs voies d'administration, du rythme d'application et de la durée du traitement, est déterminé en tenant compte:

• caractère de la sensibilité régionale aux médicaments de mycobacterium tuberculosis aux médicaments antituberculeux;
• danger épidémiologique (infectiosité) du patient;
• la nature de la maladie (cas nouvellement diagnostiqué, rechute, évolution chronique);
• la prévalence et la gravité du processus;
• la résistance aux médicaments de mycobacterium tuberculosis;
• dynamique des indicateurs cliniques et fonctionnels;
• dynamique de l'excrétion bactérienne;
• involution des changements locaux dans les poumons (résorption de l'infiltration et fermeture des cavernes).

Le régime de chimiothérapie peut être standard ou individuel. La chimiothérapie standard est réalisée en combinant les médicaments antituberculeux les plus efficaces. Ce choix est dû au fait que la définition de la sensibilité aux médicaments de mycobacterium tuberculosis prend de 2,5 à 3 mois. Après avoir reçu des informations sur la sensibilité du pathogène au médicament, la thérapie est ajustée et un traitement individuel est prescrit.

Compte tenu de la nécessité de différentes approches de la chimiothérapie pour différents patients, les patients sont divisés en groupes selon les régimes de chimiothérapie.

Choisir un régime de chimiothérapie, vous avez besoin de:

• déterminer les indications pour l'utilisation de médicaments antituberculeux et le régime approprié de chimiothérapie;
• choisir une forme organisationnelle rationnelle de chimiothérapie (traitement en ambulatoire, hospitalisation ou sanatorium) pour chaque patient ou groupe de patients;
• pour déterminer le régime de chimiothérapie le plus approprié dans des conditions spécifiques, le plus efficace dans cette forme du processus, avec une certaine tolérance des médicaments antituberculeux, et aussi avec la sensibilité spécifique de mycobacterium tuberculosis;
• assurer une admission contrôlée aux patients de la combinaison prescrite de médicaments antituberculeux tout au long de la période de traitement, à la fois dans les hôpitaux et les sanatoriums, et en ambulatoire;
• organiser l'observation dispensaire du patient pendant le traitement, l'examiner périodiquement pour surveiller l'efficacité du traitement et évaluer ses résultats;
• choisir des méthodes rationnelles d'examen du patient et déterminer le moment optimal pour leur application.

Ces questions et d'autres liées à la chimiothérapie, le médecin décide individuellement pour chaque patient. Dans les cas où l'effet thérapeutique est insuffisant, l'examen devrait aider à établir la cause de l'échec et choisir d'autres tactiques thérapeutiques; changer la méthode des formes de chimiothérapie ou d'organisation attribuer des médicaments supplémentaires, ainsi que l'utilisation d'autres méthodes de traitement, par exemple collapsotherapy, traitement chirurgical, etc. Politique de traitement de sélection est déterminé, d'une part, les caractéristiques du processus de la tuberculose et de sa dynamique, de l'autre -. Les possibilités que le docteur a.

Mode I de chimiothérapie

Le premier schéma de chimiothérapie est prescrit chez les patients dont la tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée pour la première fois, et les données microscopiques sur les expectorations indiquent une libération bactérienne. Ce régime est également prescrit pour les patients atteints de formes avancées de la tuberculose pulmonaire, dans lequel l'excrétion bactérienne n'est pas établie. La chimiothérapie de mode I n'est efficace que dans les régions où le taux de MDR primaire de mycobacterium tuberculosis ne dépasse pas 5%, ainsi que chez les patients avec une préservation complète de la sensibilité de l'agent pathogène aux principaux médicaments antituberculeux.

Phase de traitement intensif comprend la désignation dans les 2-3 mois (avant de recevoir des données indirectes sensibilité aux médicaments microbienne de l'agent pathogène par des concentrations absolues) parmi les quatre principaux médicaments antituberculeux (isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol ou streptomycine). Pendant cette période, le patient doit prendre au minimum 60 doses de médicaments antituberculeux prescrits. Ainsi, la durée de cette phase de traitement est déterminée par le nombre de doses nécessaires du médicament. Ce calcul de la durée du traitement est utilisé pour tous les régimes de chimiothérapie.

L'utilisation de la streptomycine à la place de l'éthambutol devrait être basée sur des données sur la prévalence de la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis à ce médicament et de l'isoniazide dans une région particulière. En cas de résistance primaire à l'isoniazide et à la streptomycine, l'étambutol est utilisé comme 4ème médicament, car il affecte efficacement la mycobactérie tuberculeuse résistante à l'isoniazide et à la streptomycine.

Indication pour la transition vers la phase de continuation de la thérapie est l'arrêt de la libération bactérienne et la dynamique clinique et radiologique positive du processus dans les poumons. Avec la préservation de la sensibilité des mycobactéries tuberculeuses aux médicaments, le traitement est poursuivi pendant 4 mois (120 doses) avec de l'isoniazide et de la rifampicine. Les médicaments sont pris quotidiennement ou en mode intermittent. Un régime alternatif dans la phase de continuation du traitement est l'utilisation de l'isoniazide et de l'éthambutol pendant 6 mois. La durée totale du traitement principal est de 6-7 mois.

En identifiant la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, mais lors de la cessation bacterioexcretion la fin de la phase initiale du traitement à 2 mois une transition à une phase de la chimiothérapie de continuation, mais avec une correction obligatoire et le moment de son allongement. Lorsque la résistance initiale à la phase de traitement à l'isoniazide et / ou la streptomycine est réalisée en continuant la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol pour 6 mois ou rifampicine et éthambutol pendant 8 mois. La durée totale du traitement est de 8-10 mois.

Lorsque la résistance initiale à la rifampicine et / ou la streptomycine dans la phase de continuation est utilisé à l'isoniazide, le pyrazinamide et l'éthambutol pour 8 mois ou isoniazide et éthambutol pendant 10 mois. Dans ce cas, la durée totale du traitement est de 10-12 mois.

Avec la poursuite bakteriovydelenii et l'absence de dynamique positive du processus clinique et radiographique dans les poumons phase de traitement intense régime de chimiothérapie standard devrait être poursuivie encore pendant 1 mois (30 doses) jusqu'à ce que les données sur la résistance aux médicaments seront obtenus.

Lors de la détection de la résistance aux médicaments de mycobactéries tuberculeuses, la chimiothérapie est corrigée. Peut-être une combinaison des principaux médicaments, à laquelle la sensibilité de l'agent pathogène est resté, et les préparations de réserve. Cependant, la combinaison doit être composée de cinq médicaments, dont au moins deux doivent être réservés. Dans le régime de chimiothérapie, seulement 1 médicament de réserve ne devrait jamais être ajouté en raison du risque de formation de résistance aux médicaments chez le pathogène.

Après correction de la chimiothérapie, la phase intensive de traitement avec une nouvelle combinaison de médicaments antituberculeux recommence et dure 2 à 3 mois jusqu'à l'obtention de nouvelles données sur la sensibilité au médicament du pathogène. D'autres tactiques de traitement et la transition vers la phase de continuation de la chimiothérapie, ainsi que sa durée sont déterminées par l'efficacité de la phase intensive et les données d'un réexamen de la sensibilité aux médicaments de mycobacterium tuberculosis.

Si le pathogène MDR est identifié avec l'isoniazide et la rifampicine, le patient reçoit un traitement de chimiothérapie intraveineuse.

Mode IIa de chimiothérapie

IIa chimiothérapie mode donné aux patients atteints de tuberculose pulmonaire récurrente et les patients recevant une chimiothérapie inadéquate plus de 1 mois (mauvaise combinaison de médicaments et dose insuffisante), avec un faible risque de développer une résistance aux médicaments dans Mycobacterium tuberculosis. Chimiothérapie Pa est efficace seulement dans les régions où le niveau de la tuberculose primaire MDR Mycobacterium est pas plus de 5%, ou chez les patients, tout en conservant la sensibilité de l'agent pathogène aux principaux médicaments antituberculeux.

Ce mode prévoit la nomination dans la phase intensive du traitement pendant 2 mois cinq principaux médicaments antituberculeux: isoniazide, rifampine, pyrazinamide, éthambutol et la streptomycine et pendant 1 mois quatre médicaments: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. Pendant cette période, le patient devrait recevoir 90 doses de médicaments prescrits. Dans l'application phase intensive streptomycine limitée à 2 mois (60 doses). La phase intensive du traitement peut être poursuivi tout en maintenant la dynamique clinicoradiologiques bactériologiques et négatives de la maladie, jusqu'à ce que les données sur la sensibilité aux médicaments de la tuberculose Mycobacterium seront obtenus.

L'indication de la transition vers la phase de continuation du traitement est l'arrêt de la libération bactérienne et la dynamique clinique-radiographique positive d'un processus spécifique. Avec la préservation de la sensibilité des mycobactéries, le traitement de la tuberculose est poursuivi pendant 5 mois (150 doses) avec trois médicaments: l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol. Les médicaments peuvent être pris quotidiennement ou par intermittence.

Si, à la fin de la phase intensive de traitement, la bactérioversion se poursuit et que l'on trouve la résistance aux médicaments de l'agent causal des aminosides, de l'isoniazide ou de la rifampicine, ils modifient la chimiothérapie. Laisser les principaux médicaments, qui ont conservé la sensibilité de la tuberculose mycobactérienne, et en outre introduire dans le régime au moins deux médicaments de chimiothérapie de réserve, ce qui conduit à l'allongement de la phase intensive pour un autre 2-3 mois. La durée totale du traitement est de 8-9 mois.

Lors de la détection de mycobacterium tuberculosis MDR pour l'isoniazide et la rifampicine, le patient est prescrit un régime de chimiothérapie IV.

Régime de chimiothérapie IIb

IIb régime de chimiothérapie utilisés chez les patients à risque élevé de développer une résistance aux médicaments dans le parasite. Ce groupe comprend les patients qui ont épidémiologique (niveau régional de la tuberculose primaire MDR Mycobacterium supérieur à 5%), les antécédents médicaux (contact avec les patients dispensaire connus sécrétant Mycobacterium tuberculosis MDR), sociaux (personnes libérées des établissements pénitentiaires) et clinique ( les patients atteints d'un traitement inefficace en conformité avec les modes I, IIa, III chimiothérapie pour le traitement inadéquat des étapes précédentes, avec des interruptions dans le traitement, avec des étendues, en tant que première détectée et récurrente formes de tuberculose pulmonaire) indications pour la nomination de ce régime.

Le traitement de ce groupe de patients conformément aux modes I et la chimiothérapie IIa considérablement compliquée par le phénomène que l'on appelle l'induction de l'augmentation de la résistance aux médicaments polyvalente de Mycobacterium tuberculosis. Ce phénomène se manifeste chez les patients avec la MDR initiale du pathogène. Dans ces cas, le traitement des patients en fonction de I et les schémas de chimiothérapie IIa la fin de 2-3 e mois induit la formation de la résistance aux médicaments dans Mycobacterium tuberculosis, non seulement à pyrazinamide, éthambutol et aminoglycosides, mais aussi à protionamid (ces-onamidu) et dans certains cas à d'autres préparations de réserve.

Chez ces patients, une chimiothérapie standard est utilisée pendant la phase intensive du traitement pendant 2 à 3 mois, jusqu'à l'obtention des données sur la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis. Le schéma comprend l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide. Etambutol, kanamycine (amikacine), fluoroquinolone ou protionamide.

Dans l'étude in vitro de l'action combinée des fluoroquinolones (ciprofloxacine, la loméfloxacine, l' ofloxacine, la lévofloxacine) et les médicaments de la ligne: la rifampicine, l' isoniazide, le pyrazinamide et l' éthambutol installés effet additif. Dans l'analyse des différents schémas de traitement des patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiqués et les patients atteints d' une maladie récurrente , il a été constaté que la chimiothérapie combinée sont les principaux médicaments anti-TB combinés avec fluoroquinolones efficace par rapport à l' éthambutol. Dans ce cas, en plus d' une activité bactéricide contre la tuberculose Mycobacterium et la pharmacocinétique optimale fournissant ftohinolonov forte concentration dans les tissus et fluides dans les poumons et les cellules du système phagocytaires, très importants sont le manque de hépatotoxicité et la faible incidence des effets secondaires. IIb chimiothérapie mode est actuellement le mode standard principal du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire avec l' isolement de Mycobacterium tuberculosis pour obtenir des études de sensibilité aux médicaments de données.

Ce choix est dû au fait. Cette situation épidémique moderne se caractérise par l'accumulation de dispensaires de tuberculose chez les patients présentant des formes chroniques de tuberculose pulmonaire, sont la tuberculose Mycobacterium surligneur permanente qui résistent à de nombreux médicaments anti-TB. De tels patients, étant un réservoir d'infection, infectent des individus en bonne santé avec des souches déjà résistantes aux médicaments du pathogène. Par conséquent, les modes I et la chimiothérapie IIa est pas toujours efficace, d'une part, à cause de l'infection primaire à haut risque avec des souches résistantes aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, et, d'autre part, en raison du risque élevé de développement de la résistance aux médicaments secondaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à l'insuffisance desdits modes.

Ainsi, dans des conditions épidémiologiques modernes à un niveau significatif de la résistance aux médicaments primaire et secondaire du mode de Mycobacterium tuberculosis chimiothérapie IIb devrait être de base pour le traitement de la tuberculose pulmonaire destructrice Mbt chez les patients avec le processus nouvellement diagnostiqués et chez les patients atteints d'une maladie récurrente et fluoroquinolones devrait prendre une place digne dans le groupe des médicaments antituberculeux de base.

Il est à noter que pour les patients avec une tuberculose nouvellement diagnostiquée et pour les patients avec des rechutes de la maladie, un succès intensif et largement déterminant de la chimiothérapie est la phase intensive de traitement qui est réalisée à l'hôpital.

L'ensemble proposé de médicaments antituberculeux dans le régime de chimiothérapie IIb. Fournit généralement un effet bactéricide, comme la rifampicine, l'isoniazide et l'éthambutol suppress reproduction Mycobacterium tuberculosis sensibilisée, l'effet de pyrazinamide sur les bactéries dans les sections caséification et la préparation des fluoroquinolone fournit l'effet de la présence de la résistance à l'isoniazide ou la rifampicine. Lorsque l'effet MDR bactéricide est fourni en raison de la préparation des fluoroquinolones, pyrazinamide et éthambutol. Ces fonds entravent également le développement de la résistance à d'autres médicaments antituberculeux.

Après avoir reçu des données sur la sensibilité au médicament de mycobacterium tuberculosis, la chimiothérapie est ajustée et les tactiques et la durée du traitement sont déterminées en utilisant des méthodes pathogénétiques, un traitement d'effondrement et des interventions chirurgicales.

Lors de la détection de mycobacterium tuberculosis MDR pour l'isoniazide et la rifampicine, le patient est prescrit un régime de chimiothérapie IV.

Régime chimiothérapie III

Le mode III de chimiothérapie est prescrit aux patients atteints de petites formes de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquées en l'absence d'excrétion bactérienne. Fondamentalement, il s'agit de patients atteints de tuberculose infiltrante focale et limitée et de tuberculose.

Pendant 2 mois d'une phase intensive de chimiothérapie, 4 médicaments antituberculeux sont utilisés: l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol. L'introduction du schéma chimiothérapeutique avec le 4ème médicament éthambutol est due à la forte résistance initiale de la mycobactérie à la streptomycine. La phase intensive de chimiothérapie dure 2 mois (60 doses). Si l'information est reçue sur la présence de l'excrétion bactérienne. Et il n'y a toujours pas de données sur la sensibilité aux médicaments, le traitement est poursuivi même si la durée de la phase intensive dépasse 2 mois (60 doses).

En l'absence de dynamique clinique et radiologique positive du processus dans les poumons, la phase intensive de traitement avec un schéma chimiothérapeutique standard doit être prolongée pendant un mois supplémentaire (30 doses). Les autres tactiques de traitement sont déterminées par la dynamique du processus dans les poumons et par les données d'une étude microbiologique.

L'indication de la transition vers la phase de continuation du traitement est une dynamique clinique et radiologique positive de la maladie. Pendant 4 mois (120 doses), une chimiothérapie avec de l'isoniazide et de la rifampicine, en utilisant à la fois un traitement quotidien et un traitement intermittent. Une autre option est l'utilisation de l'isoniazide et de l'éthambutol pendant 6 mois.

Ce groupe de patients est également référé à des patients dont on a montré qu'ils ont des changements limités dans l'activité légère et douteuse. En l'absence de dynamique clinique et radiologique après la fin de la phase intensive de traitement, le processus est considéré comme inactif et le traitement est interrompu. Avec la dynamique positive des rayons X, le processus est considéré comme actif, et les patients sont transférés à la phase de continuation du traitement. La durée totale du cours est de 6-8 mois.

Avec l'apparition des réactions défavorables irrécupérables du caractère toxique à l'isoniazide ou à la rifampicine, mais avec la préservation de la sensibilité de la tuberculose mycobactérienne, il est possible de remplacer les préparations. Pour remplacer la préparation il est possible seulement sur son analogue ou son analogue, au lieu de sur une autre préparation antituberculeuse de la réserve. Donc l'isoniazide peut être remplacé par du phénazide, du ftyvazid ou du métazide, et de la rifampicine-rifabutine. Dans le cas de l'apparition de réactions allergiques inamovibles, la substitution par des analogues n'est pas indiquée et les préparations de ce groupe sont exclues du schéma chimiothérapeutique. Dans ce cas, l'isoniazide ou la rifampicine est remplacée par deux préparations de réserve.

Il convient de noter que lors de l'utilisation des régimes de chimiothérapie I, IIa, IIb et III chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, l'utilisation de médicaments antituberculeux combinés est justifiée. La combinaison optimale des principaux médicaments antituberculeux dans un comprimé permet une chimiothérapie strictement contrôlée, ce qui est une priorité dans le traitement des patients atteints de tuberculose.

Les schémas ci-dessus de chimiothérapie standard pour le traitement des patients et des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire récurrente, inscrite dans l'ordre du ministère de la Santé de la Russie № 109 du 21 Mars, 2003 .. Dans les conditions épidémiologiques actuelles sont plutôt intérêt historique et doivent être révisées.

Il est conseillé de sélectionner seulement deux schémas de chimiothérapie standard pour le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et des patients avec des rechutes de la tuberculose pulmonaire. Le premier régime de chimiothérapie doit être utilisé pour traiter les patients présentant un faible risque de développer une résistance aux médicaments chez le pathogène. Ce groupe comprend les patients nouvellement diagnostiqués qui ne sécrètent pas mycobacterium tuberculosis, avec des processus limités dans les poumons, sans détruire le tissu pulmonaire, dans les régions où le taux de MDR primaire ne dépasse pas 5%. Dans ces cas, dans une phase intensive de traitement, une combinaison de médicaments antituberculeux devrait inclure l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol.

La deuxième chimiothérapie doit être utilisée pour traiter les patients présentant un risque élevé de développer une résistance aux médicaments chez le pathogène. Ce groupe comprend les patients nouvellement diagnostiqués et les patients présentant une récidive de tuberculose pulmonaire, qui sécrètent la mycobactérie tuberculeuse, dans les régions où le taux de MDR primaire dépasse 5%. Ce schéma thérapeutique est également utilisé chez les patients ayant eu un contact avéré avec des patients qui ont contracté une mycobactérie tuberculeuse résistante aux médicaments, ainsi que chez des patients présentant des interruptions de traitement depuis plus d'un mois. Dans ces cas, dans une phase intensive de traitement, une combinaison de médicaments antituberculeux devrait inclure l'isoniazide. La rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol, la kanamycine (amikacine), un médicament du groupe des fluoroquinolones ou de la protionamide.

Mode chimiothérapie IV

Le régime de chimiothérapie IV est conçu pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire, qui sécrètent mycobacterium tuberculosis avec MDR. L'écrasante majorité de ces patients sont des patients atteints de pneumonie caséeuse, fibro-caverneuse, tuberculeuse pulmonaire disséminée chronique et infiltrante, avec présence de modifications destructrices. Une proportion relativement faible sont des patients atteints de tuberculose cirrhotique.

Selon la définition de l'OMS, les agents pathogènes de la tuberculose résistants au moins à l'isoniazide et à la rifampicine sont classés comme Mycobacterium tuberculosis avec MDR. Cependant, cette classification est de nature purement épidémiologique et dans les milieux cliniques son utilisation n'est pas justifiée, puisque le médecin au chevet du patient doit connaître la résistance spécifique de l'agent pathogène aux médicaments antituberculeux. Du point de vue clinique, la classification de V.Yu. Mishina, selon lequel les patients atteints de tuberculose pulmonaire, sécrétant Mycobacterium tuberculosis avec MDR, sont divisés en deux groupes:

• patients atteints de MDR de Mycobacterium tuberculosis aux principaux médicaments antituberculeux:
• patients atteints de MDR de Mycobacterium tuberculosis à une combinaison de médicaments antituberculeux de base et de réserve.

Les patients appartenant au 1er groupe ont un pronostic plus favorable, car ils peuvent utiliser des combinaisons de médicaments antituberculeux de réserve en accord avec le régime de chimiothérapie IV. Les patients appartenant au 2e groupe ont un pronostic défavorable et leur traitement entraîne certaines difficultés, car ils ne disposent pas d'un ensemble complet de médicaments antituberculeux de réserve.

Avant le début de la chimiothérapie, il est nécessaire de clarifier la sensibilité aux médicaments de mycobacterium tuberculosis, ainsi que d'examiner le patient avant de commencer le traitement. À cet égard, il est souhaitable d'utiliser des méthodes accélérées d'investigation bactériologique et de détermination de la sensibilité aux médicaments.

Le traitement est effectué en fonction du régime individuel de chimiothérapie, les patients sont traités dans des institutions spécialisées dans la lutte antituberculeuse, où un contrôle de qualité centralisé des études microbiologiques est effectué et où il existe un ensemble nécessaire de médicaments antituberculeux de réserve.

La phase intensive du traitement selon la chimiothérapie intraveineuse est de 6 mois. Au cours de laquelle nommer des combinaisons d'au moins cinq médicaments antituberculeux. Dans le même temps, une combinaison de médicaments de réserve et de base est possible, si la sensibilité de l'agent pathogène leur reste.

Il existe différentes variantes de chimiothérapie IV chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, qui sécrètent mycobacterium tuberculosis avec MDR.

La phase intensive doit se poursuivre jusqu'à la dynamique clinique et radiologique positive et au moins deux résultats négatifs de la microscopie et de la culture des expectorations. Pendant cette période, le pneumothorax artificiel et l'intervention chirurgicale sont des composants importants du traitement complexe de la tuberculose pulmonaire causée par les mycobactéries de la tuberculose avec MDR. Cependant, le cours de la chimiothérapie doit être effectué dans son intégralité.

Les indications de la transition vers la phase de continuation du traitement sont l'arrêt de la libération bactérienne, la dynamique clinique et radiologique positive d'un processus spécifique dans les poumons et la stabilisation de l'évolution de la maladie. La combinaison de médicaments antituberculeux doit inclure au moins trois médicaments de réserve ou principaux qui conservent la sensibilité de l'agent pathogène. La durée du traitement doit être d'au moins 12 mois

Cependant, on ne peut pas être d'accord avec ça. Que les résultats de la chimiothérapie, même avec la bonne méthode de traitement, ne dépendent que de la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments antituberculeux. Dans le processus de la tuberculose chronique avec le développement de changements fibrotiques dans le tissu pulmonaire, la circulation sanguine et lymphatique dans la zone touchée est perturbée, ce qui conduit à un ralentissement significatif de la diffusion des médicaments. Dans cette situation, même l'isoniazide, qui a une action bactéricide et pénètre bien dans le tissu, est situé dans la paroi et le contenu de la cavité fibreuse à des concentrations plus faibles par rapport au sérum sanguin. Les études morphologiques des poumons chez des patients traités avec des médicaments antituberculeux à long terme confirment également les données sur la guérison lente des foyers caséeux étendus. En rapport avec cela, dans le traitement de tels patients, il est nécessaire de soulever la question de l'utilisation des méthodes chirurgicales. Il est important de souligner qu'une intervention chirurgicale doit être effectuée avant le développement de complications pouvant interférer avec le traitement chirurgical. Le rôle des médicaments antituberculeux dans le traitement des patients atteints de ces formes de tuberculose est surestimé. Ainsi, avec le développement d'un processus destructeur chronique avec la libération de mycobactéries avec MDR. S'il n'est pas possible de stabiliser la maladie et d'arrêter la libération bactérienne à l'aide de médicaments antituberculeux, une intervention chirurgicale s'impose. L'opération est nécessaire lorsque le processus est limité, puisque l'opération peut être économique, et la chimiothérapie subséquente préservera la santé. Avec un cours favorable des événements, la guérison peut être réalisée avec un petit défaut anatomique.

La durée totale du traitement des patients est déterminée par la nature et la prévalence du processus spécifique d'origine dans les poumons, la nature MDR pathogène, le taux et les lésions de résorption de synchronisation, la fermeture des cavités dans les poumons, bactériologiques et la disparition des symptômes cliniques de la maladie. Ainsi que la possibilité d'utiliser l'effondrement et le traitement chirurgical. En raison du danger d'un manque d'efficacité de la combinaison de traitement des médicaments antituberculeux de réserve et le développement possible de la rechute de la tuberculose causée par des mycobactéries MDR. La chimiothérapie est réalisée au moins 12-18 mois. Il est très important de fournir un traitement à long terme de tels patients avec des médicaments antituberculeux de réserve.

Identification des patients atteints de tuberculose pulmonaire pathogène MDR à une combinaison de produits primaires et de sauvegarde met le médecin dans une situation extrêmement difficile en termes d'options de chimiothérapie. Dans ce cas, le régime de chimiothérapie est stimulée, et le plan de traitement peut inclure des produits de sauvegarde, qui sont restés sensibles, et certains des base, comme pyrazinamide et éthambutol. La pharmacorésistance à ces médicaments et à l'acide aminosalicylique se développe plutôt lentement, tout en empêchant, dans une certaine mesure, le développement d'autres médicaments antituberculeux. Ainsi, le pyrazinamide de combinaison, l'éthambutol, la préparation de la capréomycine fluoroquinolones et présente une activité contre les souches multirésistantes, mais malheureusement aussi efficace que l'ensemble constitué par l'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide contre l'agent pathogène sensible.

Les régimes de chimiothérapie forcée sont particulièrement nécessaires lors de la préparation des patients pour des interventions chirurgicales et dans la période post-opératoire. Actuellement, les schémas suivants de chimiothérapie sont les plus efficaces:

• Mode comprenant la combinaison des principaux médicaments antituberculeux: isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pour le traitement de la tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée causée par des mycobactéries sensibles à ces médicaments;
• le mode comprenant une combinaison des principaux médicaments antituberculeux combinés avec les fluoroquinolones et la kanamycine (capréomycine) pour les patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée et les patients atteints de tuberculose pulmonaire récurrente causée par des mycobactéries MDR.

En ce qui concerne le régime de chimiothérapie utilisé pour traiter les patients atteints de tuberculose pulmonaire causée par des mycobactéries avec MDR, qui comprend des combinaisons de médicaments antituberculeux de réserve, il n'y a pas de consensus. Dans la plupart des cas, ce régime de chimiothérapie et le moment de son utilisation sont empiriques.

Les méthodes chirurgicales du traitement de la tuberculose

Dans les pays économiquement prospères d'Europe, d'Amérique du Nord, d'Australie et du Japon, où la prévalence de la tuberculose diminue, le besoin de chirurgies et leur nombre ont considérablement diminué.

Dans le contexte d'une morbidité élevée, le traitement chirurgical de la tuberculose reste une méthode nécessaire et courante. Chaque année, plus de 10 000 patients sont opérés.

Indications pour l'opération

Chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, la chirurgie est généralement indiquée dans les cas suivants:

• efficacité insuffisante de la chimiothérapie, en particulier avec la résistance multiple aux médicaments de mycobacterium tuberculosis;
• changements morphologiques irréversibles dans les poumons, les bronches, la plèvre, les ganglions lymphatiques causés par le processus de tuberculose;
• les complications et les conséquences de la tuberculose qui menacent la vie, ont des manifestations cliniques ou peuvent entraîner des conséquences indésirables.

Le traitement chirurgical est le plus souvent utilisé dans tuberkulome et la tuberculose fibrocavernous, au moins - dans la cirrhose du poumon, de la tuberculose de l'empyème pleural, des lésions nécrotiques caséeux-des ganglions lymphatiques, de la pneumonie caséeuse.

Un traitement chirurgical est recommandé pour les complications et les conséquences du processus de tuberculose;

• hémorragie pulmonaire;
• pneumothorax spontané et pyopneumothorax;
• fistule nodulobronchique;
• sténose cicatricielle de la bronche principale ou lobaire;
• bronchectasie avec suppuration;
• bronchite (pierre bronchique);
• pneumofibrose avec hémoptysie;
• pleurésie bronchique ou péricardite avec troubles respiratoires et circulatoires.

La majorité absolue des opérations pour la tuberculose sont réalisées de manière planifiée. Cependant, il est parfois nécessaire d'éliminer la menace immédiate à la vie du patient, et les indications pour la chirurgie peuvent être urgentes et même urgentes.

Indications possibles pour les opérations urgentes:

• la progression du processus de tuberculose contre la chimiothérapie intensive;
• hémorragie pulmonaire répétée. Indications possibles pour les opérations d'urgence:
• hémorragie pulmonaire profuse;
• pneumothorax intense.

Chez les patients nouvellement diagnostiqués dans des conditions de chimiothérapie combinée, les indications de la résection pulmonaire planifiée et le calendrier de la chirurgie sont déterminés individuellement. Habituellement, le traitement est poursuivi jusqu'à ce que la chimiothérapie fournit une dynamique positive du processus. La fin de la dynamique positive est la base pour discuter de la question de l'intervention chirurgicale.

Chez la majorité des patients ayant une durée de tuberculose limitée, après 4 à 6 mois de traitement, il n'y a pas de libération bactérienne déterminée en laboratoire, mais un profil radiologique stable de changements pathologiques peut être à la base d'une petite résection pulmonaire. Totalement parmi les patients nouvellement diagnostiqués avec la tuberculose active, les indications pour la chirurgie se produisent dans environ 12-15%. Avec la tuberculose, la résection rapide du poumon empêche la progression du processus de la tuberculose, raccourcit la durée du traitement, permet au patient d'être complètement réhabilité sur le plan clinique, professionnel et social. Dans certains cas, l'opération évite des erreurs fréquentes dans le diagnostic différentiel de la tuberculose et du cancer du poumon périphérique.

Chez les patients atteints de tuberculose fibreuse-caverneuse, le traitement avec une méthode conservatrice est une exception et non une règle. Malheureusement, parmi ce contingent, il y a souvent des contre-indications au traitement chirurgical. Habituellement, seulement 15% de ces patients réussissent à opérer.

Avec la tuberculose cirrhotique et la perturbation pulmonaire résultant d'une pneumonie caséeuse, l'évaluation non seulement des indications mais aussi des contre-indications au traitement chirurgical est également importante dans le problème des tactiques médicales.

En cas de multirésistance de mycobacterium tuberculosis, la résection du poumon, si possible, est une alternative à la chimiothérapie à long terme avec des médicaments de deuxième intention ou complète une telle thérapie si elle est inefficace.

Contre-indications à la chirurgie

Dans la plupart des cas, les contre-indications au traitement chirurgical des patients atteints de tuberculose pulmonaire sont dues à la prévalence du processus. Contre-indications fréquentes à la chirurgie sont également mauvais état général des patients, la vieillesse, le dysfonctionnement de la respiration, la circulation sanguine, le foie et les reins. Pour évaluer ces violations nécessite une approche multidisciplinaire du patient.

Il convient de garder à l'esprit que chez de nombreux patients après la suppression de l'objectif principal de l'infection et la source de l'intoxication, les indicateurs fonctionnels améliorent et même normaliser. Le plus souvent cela arrive avec la pneumonie caséeuse, l'hémorragie pulmonaire. Empyème pleural chronique avec une large fistule broncho-pleurale.

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Préparation à une opération

Pendant la préparation du patient pour la chirurgie, il est nécessaire d'améliorer au maximum son état général, d'arrêter ou de réduire la libération de mycobacterium tuberculosis, de réduire l'intoxication, de limiter le processus, de supprimer la flore non spécifique. Avec toutes les interventions chirurgicales de la tuberculose en période préopératoire et postopératoire, une chimiothérapie combinée est réalisée. Appliquer également pathogenetic, désensibilisant et immunothérapie, traitement des maladies concomitantes. Sous des indications spéciales, l'hémosorption, la plasmaphérèse, la nutrition parentérale est réalisée. Après l'opération, un certain nombre de patients doivent être dirigés vers un sanatorium. Il est opportun d'effectuer l'opération dans la phase de rémission, qui est déterminée par des données cliniques, de laboratoire et de radiologie. Dans ce cas, il faut tenir compte du fait qu'une préparation trop longue du patient pour l'opération est souvent nuisible. Elle peut conduire à une augmentation de la résistance aux médicaments de la mycobactérie tuberculeuse et à une autre flambée du processus de la tuberculose. L'expérience clinique montre également qu'en cas d'attente prolongée pour une intervention chirurgicale, les patients refusent souvent l'intervention chirurgicale proposée.

Types d'opérations pour la tuberculose pulmonaire

Avec la tuberculose pulmonaire, la plèvre, les ganglions lymphatiques intrathoraciques, les bronches, les interventions chirurgicales suivantes sont utilisées:

• résection des poumons, pneumonectomie:
• thoracoplastie:
• remplissage extra-pleural;
• les opérations de spéléologie (drainage, cavernométrie, cavernoplastique);
• assainissement vidéothoracoscopique de la cavité pleurale;
• pleurrectomie, décortication pulmonaire;
• thoracostomie;
• les opérations sur les bronches (occlusion, résection et plastique, moignon de ré-échantillonnage);
• l'ablation des ganglions lymphatiques intrathoraciques;
• destruction des articulations pleurales pour la correction du pneumothorax artificiel.

Séparément, il convient de mentionner l'enlèvement endoscopique des granulations ou bronchiolite avec bronchoscopie et l'occlusion endovasculaire par rayons X des artères bronchiques avec hémorragie pulmonaire. Les opérations sur les nerfs et les vaisseaux pulmonaires majeurs en tant qu'intervention indépendante ne produisent pas actuellement.

Toutes les opérations sur la paroi thoracique, les poumons, la plèvre, les ganglions lymphatiques intrathoraciques et les bronches sont réalisées sous anesthésie avec intubation de la trachée ou des bronches et ventilation artificielle des poumons.

Résection pulmonaire, pneumonectomie

La résection pulmonaire peut être une opération de différents volumes. Les patients atteints de tuberculose utilisent souvent des résections dites petites ou économiques. Dans de telles opérations, une partie du lobe est enlevée (segmentectomie, en forme de coin, marginale, résection planaire). La résection de précision («haute précision») est encore plus économique lorsque les foyers de conglomérat, le tuberculome ou la caverne sont enlevés avec une très petite couche de tissu pulmonaire. La mise en œuvre technique de la plupart des petites résections des poumons est grandement facilitée par l'utilisation d'agrafeuses et l'imposition d'une couture mécanique avec des brackets de tantale. La résection de précision est réalisée avec une électrocoagulation ponctuelle ou un laser au néodyme. Sur les branches vasculaires et bronchiques relativement grandes imposent des ligatures.

Élimination d'un lobe du poumon (lobectomie) ou deux parties (bilobektomiya) est habituellement réalisée à ou fibrocavernous de la tuberculose caverneux avec une ou plusieurs cavités dans un seul lobe du poumon. La lobectomie est également réalisée avec une pneumonie caséeuse, une grande tuberculose avec de grands foyers dans un lobe, une cirrhose du lobe, une sténose cicatricielle du lobaire ou une bronche segmentaire. Si la partie restante du poumon n'est pas suffisante pour remplir toute la cavité pleurale, un pneumopéritoine supplémentaire est appliqué pour élever le diaphragme. Parfois, pour réduire le volume de la moitié correspondante de la poitrine, les segments postérieurs de trois ou quatre côtes sont réséqués.

La résection des poumons, en particulier des plus petits, est possible des deux côtés. Dans ce cas, les opérations consécutives avec un intervalle de temps (3-5 semaines) et les interventions en une étape sont distinguées. Les petites résections des poumons sont bien tolérées, et elles sont très efficaces. La grande majorité des patients opérés sont guéris de la tuberculose.

Pneumonectomie produisent principalement dans la lésion unilatérale prévalence - processus de polikavernoznom dans une tuberculose légère, avec la colonisation fibrocavernous bronchopulmonaire, cavité géante, la pneumonie caséeuse, sténose cicatricielle bronche principale. Si des lésions étendues du poumon, pleurésies purulentes est compliquée, à savoir plevropnevmonektomii représentés enlèvement du poumon avec un sac pleural purulent. La pneumonectomie est souvent la seule opération possible, absolument démontrée et efficace.

Toracoplastie

L'opération consiste en une résection des côtes du côté du poumon atteint. En conséquence, le volume de la moitié correspondante du thorax diminue et la tension élastique du tissu pulmonaire diminue. Les excursions respiratoires des poumons deviennent limitées en raison de la violation de l'intégrité des côtes et de la fonction des muscles respiratoires. Ensuite, à partir du périoste du bord gauche, des régénérations osseuses fixes sont formées. Dans le poumon effondré, l'absorption des produits toxiques diminue, les conditions sont créées pour la chute de la cavité et le développement de la fibrose. Ainsi, la thoracoplastie, avec un effet mécanique, provoque certains changements biologiques qui contribuent à la réparation de la tuberculose.

La caverne après thoracoplastie est rarement fermée par la formation d'une cicatrice ou d'un foyer dense encapsulé. Plus souvent, il se transforme en une fente étroite avec un mur intérieur épithélial. Dans de nombreux cas, la caverne tombe seulement, mais reste alignée à l'intérieur avec un tissu de granulation avec des foyers de nécrose caséeuse. Naturellement, la conservation d'une telle cavité peut être une cause d'aggravation du processus et de sa progression à travers différents termes après l'opération.

La thoracoplastie est produite, en règle générale. En cas de contre-indications à la résection du poumon. Ils opèrent dans la phase de stabilisation du processus de tuberculose aux petites et moyennes tailles de la cavité, si la fibrose exprimée ne s'est pas développée dans le tissu pulmonaire et la paroi de la cavité. Une indication urgente de thoracoplastie peut saigner de la cavité. Chez les patients présentant une cavité pleurale résiduelle avec un empyème pleural chronique avec fistule pleurale bronchique, la thoracoplastie associée à une plastie musculaire (thoracomioplastie) constitue souvent une opération efficace indispensable.

La thoracoplastie est bien tolérée par les personnes jeunes et d'âge moyen. À l'âge de plus de 55-60 ans, le témoignage est limité. Le plus souvent, une thoracoplastie en un temps est utilisée avec résection des segments postérieurs des côtes supérieures 5-7. Les côtes sont enlevées une ou deux sous l'emplacement du bord inférieur de la cavité (radiographie antéropostérieure). Avec de grandes cavernes de lobe supérieur, les 2-3 nervures supérieures devraient être enlevées presque complètement. Après l'opération, un bandage de pression est appliqué pendant 1,5-2 mois.

La complication après thoracoplastie peut être une atélectasie du poumon du côté de l'opération. Pour sa prévention, il est nécessaire de contrôler l'expectoration des expectorations et, si nécessaire, de désinfecter l'arbre bronchique avec fibrobronchoscopie.

L'effondrement du poumon peut également être provoqué par l'opération de pneumolyse extrapleurale. Le maintien de la cavité extrapleurale est assuré par soufflage d'air périodique ou par l'insertion d'un matériau de remplissage, par exemple un joint en silicone.

Opérations sur la caverne

Pour le drainage dans la cavité, un cathéter est inséré en perçant la paroi thoracique. Grâce au cathéter, une aspiration permanente du contenu de la cavité est établie au moyen d'un système d'aspiration spécial. Périodiquement, les médicaments sont introduits dans la cavité. Avec l'utilisation d'un cathéter de drainage mince (micro-irrigateur), une désinfection prolongée de la cavité avec une application locale de médicaments est possible.

Dans les cas favorables, les patients remarquent une amélioration clinique marquée. Le contenu de la caverne devient progressivement plus liquide, transparent et acquiert un caractère séreux, mycobacterium tuberculosis disparaît dans le contenu de la caverne. La cavité diminue en taille. Cependant, la guérison des cavernes ne se produit généralement pas. À cet égard, le drainage est souvent utilisé comme une méthode auxiliaire avant une autre opération - résection, thoracoplastie ou cavernoplastie.

L'autopsie et le traitement caverneux ouvert (cavernotomie) sont utilisés pour les grandes cavités géantes à parois rigides, lorsque d'autres opérations sont contre-indiquées - généralement en raison de la forte prévalence du processus ou du mauvais état fonctionnel du patient. Avant l'opération, il est nécessaire de déterminer avec précision l'emplacement de la cavité en tomodensitométrie. Après l'opération pendant 4-5 semaines, ouvrir le traitement local avec une tamponnade avec une chimiothérapie. La cavité est traitée par ultrasons ou laser à basse fréquence. Les parois de la caverne sont progressivement effacées, l'isolement bactérien s'arrête, l'intoxication diminue. À la deuxième étape du traitement chirurgical, la cavité est fermée par thoracoplastie, la plastie musculaire ou une combinaison de ces méthodes - thoracomioplastie.

Avec un bon assainissement d'une seule caverne et l'absence de mycobactéries tuberculeuses, une opération en une étape est possible dans son contenu - une cavernotomie avec une cavernoplastie. Pour cela, la caverne est ouverte, ses parois sont grattées et traitées avec des antiseptiques, les bouches des bronches drainantes sont suturées, puis la cavité est dans les poumons. Il est également possible de fermer la cavité avec un lambeau musculaire sur la jambe (cavernomyoplastie). Parfois, une cavernoplastie est également possible avec deux cavernes proches. Pendant l'opération, ils sont connectés les uns aux autres dans une seule cavité. La cavernoplastie unique est une opération cliniquement efficace, dont les patients sont bien tolérés.

Assainissement vidéotoracoscopique de la cavité pleurale

L'essence de l'opération consiste en l'enlèvement mécanique du pus, des masses caséeuses et des recouvrements de fibrine de la cavité pleurale. Les grappes du contenu pathologique sont éliminées, la cavité est lavée avec les solutions des préparations antitumorbertiques de l'intiseptics. Une telle sanation, en règle générale, est la continuation de la vidéotorakoscopie diagnostique. Après avoir examiné la cavité pleurale avec un thoracoscope optique relié au moniteur, une place est choisie pour le second thoracoport. Grâce à elle, un aspirateur, des pinces et d'autres instruments pour l'assainissement sont injectés dans la cavité pleurale. Après la fin des manipulations à travers les thoracophores, 2 drainages sont introduits dans la cavité pleurale pour une aspiration permanente.

Plevrrectomie, décortication des poumons

Avec la tuberculose, cette opération est réalisée chez des patients présentant un empyème pleural chronique, un pyopneumotorax, une pleurésie exsudative chronique. L'opération consiste à enlever tout le sac avec du pus, des masses caséeuses, de la fibrine. L'épaisseur de paroi de la poche formée par la plèvre pariétale et superposé à la plèvre viscérale peut dépasser 2 à 3 cm. L'opération est parfois appelé « empiemektomiya », l'ergonomie du radical avec empyème pleural. Chez un certain nombre de patients présentant un empyème et une lésion pulmonaire simultanée, l'ablation du sac d'empyème est associée à une résection pulmonaire. Dans certains cas, avec un sac pleural purulent, il faut également enlever le poumon (pleuropneumoniactomy).

Après avoir retiré le sac empyème et la coquille fibreuse du poumon, il se propage et remplit la moitié correspondante de la cavité thoracique. La fonction respiratoire du poumon s'améliore progressivement. Contrairement à la thoracoplastie, la pleurectomie avec décortication pulmonaire est une opération réparatrice.

Thoracostomie

L'essence de l'opération est la résection de segments de 2-3 côtes avec l'ouverture de la cavité de l'empyème. Les bords de la peau sont cousus sur les couches profondes de la plaie. Dans la paroi thoracique, une "fenêtre" est formée. Il permet un traitement ouvert de l'empyème pleural par rinçage et tamponnade de la cavité, en la traitant par ultrasons à basse fréquence et par irradiation laser. Thoracostomie antérieure avec tuberculose empyème a été largement utilisé comme la première étape avant la thoracoplastie. À l'heure actuelle, les indications pour la thoracostomie sont rétrécies.

Chirurgie sur les bronches

La couture et le croisement des bronches du lobe pulmonaire affecté conduisent à une atélectasie obstructive. En conséquence, les conditions sont créées pour les processus réparateurs dans la région de la cavité, et la fermeture de la lumière bronchique aide à arrêter l'excrétion bactérienne. Cependant, l'efficacité clinique des opérations visant à créer une atélectasie d'obturation est souvent faible en raison de la recanalisation bronchique. À cet égard, ils sont rarement utilisés, sur des indications particulières. La résection de la bronche avec superposition de l'anastomose bronchique est beaucoup plus importante. Il est indiqué chez les patients présentant une sténose post-tuberculeuse de la bronche principale, un bronchodilatateur, une fistule bronchodulaire. L'excision du segment affecté de la bronche et la restauration de la perméabilité bronchique peuvent sauver un certain nombre de patients tous les poumons ou une partie de lui.

Enlèvement des ganglions

Avec la tuberculose primaire chronique, les ganglions lymphatiques nécrotiques de la racine du poumon et du médiastin sont souvent une source d'intoxication et de propagation de l'infection tuberculeuse. Parfois, des lésions concomitantes de la tuberculose des bronches sont notées, éclatement des masses caséeuses dans la lumière des bronches avec fistule bronchodulaire, la formation de bronchiolite dans les bronches. La taille des ganglions touchés, leur topographie, le degré de calcification et les complications possibles varient considérablement. L'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques caséo-nécrotiques est une opération très efficace. Le nombre de complications est minime, les résultats immédiats et à long terme sont bons. Si une intervention bilatérale est nécessaire, on peut opérer séquentiellement ou simultanément.

Complications après la chirurgie

Les opérations d'urgence pour les complications de la tuberculose pulmonaire sont rarement utilisées en pratique clinique. Cependant, ils sont importants, car ils peuvent être le seul moyen de sauver la vie d'un patient. En cas d'hémorragie pulmonaire, avec résection du poumon, pneumonectomie ou intervention de collapsothérapie, la chirurgie endovasculaire aux rayons X est très efficace. Elle consiste en un cathétérisme de l'artère bronchique, une artériographie bronchique et une occlusion thérapeutique ultérieure de l'artère avec des matériaux spéciaux injectés à travers le cathéter.

S'il y a un pneumothorax intense, une mesure immédiate devrait être le drainage par aspiration de la cavité pleurale. Il élimine la menace immédiate de la mort. Puis, en cas de rupture de la caverne ou des taureaux pulmonaires, la question de l'opportunité d'une opération sur le poumon est décidée.

Après de petites résections pulmonaires, la létalité est maintenant inférieure à 1%, le nombre de TB guéri est de 93-95%. Après une lobectomie, la létalité est de 2-3%, après pneumonectomie - 7-8%. La période de réadaptation postopératoire dans un parcours lisse varie de 2-3 semaines (après de petites résections) à 2-3 mois (après une pneumonectomie). Les résultats fonctionnels après de petites résections et lobectomie, en règle générale, sont bons. La capacité de travailler est rétablie dans les 2-3 mois. Après une pneumonectomie, les résultats fonctionnels chez les personnes jeunes et d'âge moyen sont généralement assez satisfaisants. Chez les personnes âgées, elles sont pires, l'activité physique pour elles devrait être limitée.

Chez les patients présentant une multirésistance à mycobacterium tuberculosis en chimiothérapie, les complications infectieuses et autres complications postopératoires sont généralement causées non par le fait même de la résistance aux médicaments, mais par de nombreuses autres raisons. L'évolution à long terme de la maladie, le processus destructeur étendu et compliqué, l'immunité affaiblie, la complexité de l'opération, la mauvaise tolérance des médicaments sont d'une importance majeure. Pour améliorer les résultats du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire, il est important d'utiliser les possibilités de la chirurgie et, selon les indications appropriées, d'opérer les patients en temps opportun. À cet égard, avec l'efficacité insuffisante du traitement conservateur et le flux compliqué, il est conseillé de conseiller les patients atteints de tuberculose pulmonaire avec un chirurgien thoracique.

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Traitement de la tuberculose extrapulmonaire

Le traitement de la tuberculose extrapulmonaire a les objectifs suivants:

• l'élimination du processus spécifique local et de ses complications;
• la restauration de la fonction de l'organe affecté;
• l'élimination du risque de développement des conséquences prédites de la maladie.

La solution de ces problèmes n'est pas toujours possible sans un traitement chirurgical opportun et adéquat. Malgré les méthodes d'interventions chirurgicales individuelles (pour chaque localisation de la tuberculose extrapulmonaire), il est possible de distinguer les principes généraux et les types d'opérations.

En fonction du but, des opérations diagnostiques, thérapeutiques ou thérapeutiques-diagnostiques (manipulations) sont distinguées.

Les objectifs de l'opération de diagnostic (manipulation):

• clarification de la structure et de la nature de l'éducation pathologique;
• l'obtention de matériel de recherche (bactériologique, cytologique, histologique, biochimique);
• la clarification du degré de prévalence du processus pathologique, la relation des organes affectés;
• inspection visuelle de l'organe affecté.

Pour les interventions de diagnostic comprennent biopsie perforation et des abcès, des lésions, des organes et des tissus, et abstsessografiyu procédure endoscopique fistulographie (arthroscopie, laparoscopie, cystoscopie), le curetage de diagnostic et autres interférences.

Les interventions thérapeutiques sont utilisées pour obtenir un certain effet clinique. Distinguer les opérations radicales, reconstructives, reconstructives et auxiliaires.

Les opérations radicales sont des interventions au cours desquelles tous les tissus pathologiques de l'organe atteint sont complètement éliminés. Méthodes opérations radicales - necrectomy (ablation des tissus pathologiques), la résection (ablation de la partie du corps touchée dans le tissu sain), hystérectomie (ablation de l'organe entier), et les combinaisons de ceux - ci pour éliminer les abcès et des fistules.

Pour obtenir les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels, la chirurgie radicale est généralement complétée par des interventions reconstructives et reconstructives. Dans de tels cas, une opération radicale est la principale étape de l'intervention combinée.

Opération réparatrice - restauration de la structure anatomique de la partie détruite ou réséquée de l'organe par remplacement plastique avec un tissu similaire ou similaire (ou une structure similaire) ou un matériau artificiel.

La chirurgie reconstructive est utilisée pour les dommages graves aux organes, tandis que les structures anatomiques perdues (détruites ou enlevées) sont restaurées par le déplacement artificiel des organes ou de leurs fragments, tissus dans une position non naturelle. L'une des variantes des opérations de reconstruction est l'endoprothèse (remplacement de la partie affectée ou de l'ensemble de l'organe par une prothèse artificielle).

Les opérations auxiliaires sont utilisées pour influencer n'importe quelle composante du processus pathologique en plus des opérations radicales, reconstructives et reconstructives ou comme méthode de traitement indépendante. La plupart des opérations auxiliaires: l'abscessotomie (abcessectomie) et la fistulotomie (fistulotomie) visent à éliminer les complications ou les conséquences de la maladie. Ils sont réalisés avec l'impossibilité d'appliquer une intervention radicale, pour corriger les déformations et la taille de l'organe (segment). Appliquer des opérations de mobilisation et de stabilisation (par exemple, la fixation instrumentale), des interventions visant à améliorer l'approvisionnement en sang de l'organe affecté (revascularisation), et d'autres types d'opérations.

Un fonctionnement optimal avec une tuberculose active devrait traiter simultanément plusieurs tâches (élimination complète des tissus pathologiques, la restauration de l'intégrité anatomique et la fonction des organes) opérations exécutées avec sont souvent combinés dans la nature, tels que la réduction radicale, reconstructive radicale et la chirurgie corrective (dans la spondylarthrite tuberculeuses fonctionnent reconstruction radicale colonne vertébrale, y compris la résection vertébrale, décompression du canal rachidien, spondylodèse antérieure, instrument postérieur la fixation).

Les opérations de traitement-diagnostic comprennent des éléments des interventions énumérées.

Les accès opérationnels et les moyens utilisés:

• une méthode traditionnelle (ouverte) avec accès par une incision cutanée offrant une vue suffisante;
• méthode microchirurgicale avec l'utilisation d'équipements et d'instruments spéciaux (pour les interventions microchirurgicales comprennent les opérations au laser effectuées avec la tuberculose de l'organe de la vision);
• méthode endoscopique avec l'utilisation de dispositifs optiques spéciaux (arthroscopie, laparoscopie, cytoscopie).

Les variantes des opérations endoscopiques sont des interventions réalisées avec une chirurgie assistée par vidéo. L'opération est réalisée à partir de l'accès fermé (percutané) par des manipulateurs spéciaux, le processus d'exécution de l'intervention étant contrôlé par un moniteur.

Parfois, une méthode est utilisée pour remplacer les défauts tissulaires et les organes blessés. Les interventions plastiques les plus largement réalisées pour la tuberculose des os et des articulations, organes du système urinaire. Utiliser des matériaux plastiques d'origine biologique (greffes) ou des implants synthétiques (implants). La possibilité d'utiliser des tissus biologiques d'origine animale dans la chirurgie extrapulmonaire de la tuberculose est étudiée expérimentalement. Cependant, d'importantes limitations légales, éthiques, immunologiques et épidémiologiques de leur utilisation ne permettent pas d'espérer l'introduction de cette méthode dans la pratique clinique dans les années à venir.

La matière plastique pour la transplantation est obtenue à partir des propres tissus du patient (autogreffe) ou du donneur (allogreffe). Pour remplacer les défauts du tissu osseux et des articulations, on utilise des greffes d'os cortical et spongieux, osseuses-cartilagineuses, greffes périchondriales. Distinguer le plastique osseux libre et non libre. La jambe d'alimentation est formée soit seulement par des vaisseaux, soit par des tissus (vaisseaux, périoste, muscles). La revascularisation est une variante spéciale de la nutrition de transplantation (une jambe d'alimentation créée artificiellement).

Lors des interventions sur le système génito-urinaire, la chirurgie plastique est réalisée en utilisant des tissus locaux ou en déplaçant des fragments des organes creux du tractus gastro-intestinal (estomac, petit et gros intestin).

Un type particulier d'implantation, utilisé pour les lésions ostéo-articulaires, est le remplacement complet de l'organe atteint (segment) par une prothèse artificielle.

Le développement rapide des technologies médicales au cours des dernières décennies étend considérablement le traitement chirurgical de la tuberculose extrapulmonaire, de ses complications et de ses conséquences. Les principales formes cliniques de la tuberculose extrapulmonaire et les indications d'une intervention chirurgicale sont déterminées. Les indications de chirurgie sont définies comme absolues dans le cas où la méthode de choix pour cette forme de tuberculose extrapulmonaire ou sa complication est la chirurgie. Indications individuelles: la question de l'opération dépend des manifestations cliniques spécifiques de la maladie chez un patient particulier. Le développement ultérieur de la science peut élargir (ou réduire) les indications d'interventions chirurgicales dans les formes extrapulmonaires de la tuberculose.

Thérapie pathogénétique de la tuberculose

Le terme «traitement pathogénique de la tuberculose» désigne l'utilisation de moyens d'action non spécifiques sur le corps. Les cibles de leur action sont les éléments séparés de la pathogenèse de la tuberculose, les mécanismes. Les caractéristiques déterminantes de l'évolution de la maladie et ses résultats. L'application rationnelle des moyens pathogéniques n'est possible que si l'on tient compte des mécanismes de la pathogenèse et de l'influence des facteurs endogènes et exogènes sur eux.

La longue expérience de l'utilisation de médicaments antibactériens dans la tuberculose montre que pour la guérison clinique et "sociale" du patient, il ne suffit pas de stériliser le foyer et d'éliminer les changements morphologiques spécifiques. La guérison du foyer mène à la sclérose, qui capture une zone plus grande que la lésion initiale de la tuberculose. Par conséquent, le rôle des agents pathogènes, non seulement potentialise l'action des agents antibactériens antituberculeux, mais permet également de contrôler les processus de réparation imparfaits, est excellent. L'efficacité du traitement etiotropic détermine l'état des défenses de l'organisme, dont l'activité augmente à la suite du traitement pathogénétique.

L'arsenal des moyens d'action pathogénique non spécifique, dont disposent actuellement les phthisiologistes, est vaste. Pour limiter la réaction inflammatoire, des glucocorticoïdes sont utilisés. Médicaments anti-inflammatoires et l'héparine sodique, pour prévenir l'apparition de changements fibrotiques - glucocorticoïdes, hyaluronidase, pyrogène, pénicillamine. Les effets indésirables des antibiotiques sont évités ou éliminés à l'aide d'antihistaminiques, de pyridoxine, d'acide glutamique, de pyracétam et d'autres médicaments. Immunomodulateurs et immunocorrecteurs largement utilisés. Souvent, dans le contexte d'une chimiothérapie antituberculeuse prolongée, le patient reçoit simultanément plusieurs agents pathogènes et symptomatiques. Cela augmente la charge de médicament sur les capacités d'adaptation du corps.

L'attention principale est accordée aux moyens pathogéniques de l'action polyvalente, qui peuvent simultanément prévenir ou éliminer un certain nombre de troubles physiopathologiques causés par des mécanismes communs.

Différences dans les types de tuberculose pulmonaire

Tous les patients n'ont pas besoin de traitement pathogénétique. Chez 20% des patients avec une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée, il est possible d'obtenir une guérison clinique avec des changements résiduels minimes dans le tissu pulmonaire pendant la chimiothérapie de routine. Cependant, de nombreux patients reçoivent une thérapie pathogénique individuelle qui prend en compte les manifestations cliniques et les caractéristiques de l'évolution de la maladie (à la fois avant le traitement et à divers stades du traitement antibactérien).

En raison de difficultés techniques, le contrôle de laboratoire multilatéral n'est pas toujours possible, donc les changements généraux chez les patients de certains groupes avec des manifestations cliniques clairement définies (au moment de la détection de la maladie et à différents stades de la thérapie) sont particulièrement importants.

Il existe deux types de tuberculose qui diffèrent dans les aspects cliniques et biochimiques de la pathogenèse.

Le premier type d'écoulement est caractérisé par l'apparition soudaine (subaiguë), les manifestations sévères d'intoxication à la détection de la tuberculose bactérioscopique de Mycobacterium tuberculosis, le motif de la dégradation des tissus pulmonaires sur le film brut. Dans les réactions des tissus pulmonaires prédominent exsudative, les processus d'infiltration de type produit perestsissurita (infiltrats interlobaires fentes) Lobito pour former une nécrose caséeuse.

Le deuxième type de flux: les manifestations légères (ou l'absence de symptômes), le courant torpide, l'absence d'intoxication. Réactions des tissus productifs prépondérantes dans le tissu pulmonaire pour détecter les agents pathogènes à la tuberculose de temps chez ces personnes dans les changements pathologiques des poumons délimitaient, autour des lésions individuelles formées des membranes conjonctifs de nécrose caséeuse et foyers de la fibrose. En règle générale, mycobacterium tuberculosis chez ces patients n'est détecté que par ensemencement. La destruction du tissu pulmonaire est diagnostiquée uniquement avec une étude tomographique ciblée.

Les différences dans les types de tuberculose pulmonaire sont dues à l'interaction des hormones anti-inflammatoires et pro-inflammatoires. Par hormones glucocorticoïdes comprennent les anti-inflammatoires (posséder une action antihistaminique, de réduire la perméabilité des parois des capillaires et des membranes cellulaires, de réduire la prolifération des fibroblastes, inhiber l'interaction d'anticorps avec des antigènes). Favorise le développement de l'inflammation minéralocorticoïdes et de l'hormone de croissance hypophysaire (STH). Une action pro-inflammatoire de ces composés sont différents: minéralocorticoïde cause de la mobilisation de l'histamine endogène favoriser la maturation des granulomes, des mucopolysaccharides et la dégénérescence de la substance de base du tissu conjonctif; La STH exerce un effet antinécrotique, stimule l'exsudation et augmente le nombre de fibroblastes. L'interaction de diverses hormones dans la norme est équilibrée. Les violations de cet équilibre contribuent à l'apparition de réactions allergiques ou d'anergie.

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Application consécutive de moyens d'action pathogénique non spécifique

Les agents pathogènes non spécifiques sur le fond de la thérapie antibactérienne sont appliqués en tenant compte de la tolérabilité des médicaments et de la résistance des mycobactéries à la tuberculose. L'utilisation d'agents pathogènes dépend des étapes de l'évolution de la tuberculose et des phases de chimiothérapie antituberculeuse étiotropique. Dans la phase intensive du traitement, la thérapie pathogénique a un effet anti-inflammatoire et antihypoxique, empêche le développement d'effets toxiques-allergiques indésirables des médicaments antituberculeux. Dans la deuxième phase de la thérapie antituberculeuse, les agents pathogènes sont utilisés pour stimuler les processus réparateurs.

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Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes utilisés dans le traitement de la tuberculose ont les propriétés suivantes:

• effet anti-inflammatoire (capacité à réduire l'exsudation et la migration des cellules des vaisseaux);
• l'effet de la désensibilisation (propriété immunosuppressive et antihistaminique);
• suppression de la biosynthèse du collagène.

Pharmacocinétique

Le glucocorticoïde naturel le plus actif - la 17-hydroxy-corticostérone (hydrocortisone, cortisol) est actuellement utilisé comme traitement de substitution. En pratique clinique, des glucocorticoïdes synthétiques ayant une activité minéralocorticoïde minimale sont utilisés.

In vivo Les glucocorticoïdes sont sécrétés dans le corps humain épisodes de sécrétion accrue périodiquement se produisent 8-12 fois par jour, l'hormone d'émission maximale - dans la matinée, une diminution de la sécrétion du soir et l'hormone de nuit (concentration de cortisol dans le sang en fonction de l'heure du jour peut varier de 10 fois ). Pour chaque individu, le rythme circadien de la sécrétion est stable, il doit être pris en compte lors de la réalisation d'une corticothérapie.

Les glucocorticoïdes synthétiques subissent une inactivation dans le foie plus lentement que le cortisol et ont une plus longue période d'action. La prednisolone et la prednisolone méthyl - glucocorticoïdes durée moyenne (T _1/2 de plasma d'environ 200 min), la triamcinolone (T _1/2 sur 200 min), et de la dexaméthasone (T _1/2 sur 300 min) - préparations à action prolongée. La dexaméthasone n'est pas utilisée pour un traitement permanent en raison d'une perturbation du rythme circadien dans les fluctuations de la concentration de glucocorticoïdes dans le sang.

Les glucocorticoïdes synthétiques se lient à l'albumine (environ 60%), 40% des hormones circulent dans le sang sous forme libre. Avec la carence en albumine, la quantité de molécules biologiquement actives non liées de glucocorticoïdes augmente et des effets secondaires se développent. Certains médicaments (par exemple, l'indométhacine) déplacent les glucocorticoïdes du complexe avec des protéines et renforcent leur action.

Les principaux glucocorticoïdes synthétiques

Prednisolone (1,4-prégnadiène-triol-11β, 17α, 21-3,20-dione ou δ'-degidrogidrokortizon) - thérapie de médicament standard à des doses pharmacodynamiques de glucocorticoïdes pointer souvent en termes de prednisolone. Le rapport de l'activité glucocorticoïde à l'activité minéralocorticoïde est de 300: 1.

Méthylprednisolone (6-α-méthylprednisolone) a moins (en comparaison avec la prednisolone) capacité à stimuler l'appétit, est dépourvue d'activité minéralocorticoïde. 4 mg de méthylprednisolone - une dose équivalente à 5 mg de prednisolone.

Triamtsanolon (9α-fluoro-16α-oksiprednizolon) favorise l'excrétion de sodium et d' augmenter la diurèse, peu stimule l'appétit, le développement de l'application peut Myopathies, hirsutisme et éruption cutanée. La dose équivalente à 5 mg de prednisolone est de 4 mg.

Dexamethasone (9α-fluoro-16α-méthylprednisolone) a une activité minéralocorticoïde (glucocorticoïde « pure »), inhibe la fonction hypophysaire a un effet négatif sur le métabolisme du calcium, augmente de manière significative l'appétit a des effets psychoactifs. La dose équivalente à 5 mg de prednisolone est de 0,75 mg. En tant que médicament à action prolongée, la dexaméthasone ne convient pas à une réception permanente.

Indications d'utilisation

La prednisolone est prescrite aux patients présentant le premier type de tuberculose au tout début du traitement (immédiatement après la mise en place d'un traitement étiologique adéquat). Les patients avec un deuxième type de la maladie, les glucocorticoïdes sont inclus dans la thérapie intégrée à 1,3-2 mois du début du traitement, puisque pendant cette période l'activité des minéralocorticoïdes augmente chez les patients.

Les glucocorticoïdes accélèrent la formation de collagène et stimulent la formation de fibrose à la suite de l'activation de l'inhibiteur de la collagénase. Puisque la collagénase est la seule enzyme qui clive le collagène mature, l'utilisation de la prednisolone favorise la formation de changements fibreux moins communs mais plus grossiers et persistants.

La stimulation de la formation de foyers de fibrose sous l'influence de la prednisolone, accompagnée d'un grand nombre de contre-indications à son utilisation, justifie la limitation de son utilisation. Prednisolone est prescrit pour les changements inflammatoires massifs dans le tissu pulmonaire et les réactions allergiques sévères.

Contre-indications

Maladies concomitantes (diabète sucré, stades II-III de l'hypertension artérielle, ulcère peptique et ulcère duodénal, colite ulcéreuse, maladie mentale), alcoolisme chronique, présence de plaies cicatricielles.

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Méthode d'utilisation

La dose de glucocorticoïdes pour le traitement pathogénique de la tuberculose est (en termes de prednisolone) 15 mg par jour pour les personnes pesant moins de 65 kg et 20 mg pour les personnes pesant plus de 65 kg. Cette dose les patients reçoivent pendant 4 semaines: 9.00 - 10 mg (2 comprimés) 14,00 à 5 mg (1 comprimé) à une dose de 15 mg par jour: 9.00 - 10 mg (2 comprimés) à 14.00 - 10 mg (2 comprimés) à la dose de 20 mg par jour. Prenez le médicament après 16 heures n'est pas recommandé.

Pendant le traitement principal avec des glucocorticoïdes, le médecin traitant doit mesurer la tension artérielle au moins deux fois par semaine, surveiller attentivement l'état général du patient (attention à l'apparition de l'anxiété, aggravation du sommeil). Pendant la période de traitement, une leucocytose modérée peut apparaître dans le sang, déplaçant la formule leucocytaire vers la gauche. Après l'abolition des glucocorticoïdes, les paramètres cliniques et biologiques modifiés sont normalisés.

Les glucocorticoïdes sont annulés progressivement, à partir de la 6ème semaine de leur prise, la dose journalière est réduite de 5 mg (en termes de prednisolone) pendant chaque semaine subséquente jusqu'à l'élimination complète des glucocorticoïdes. Dans le processus de réduction de la dose du médicament devrait surveiller attentivement l'état général du patient.

Quand il ya une diminution de la dose de glucocorticoïdes arthralgie, faiblesse, diminution de l'appétit, le cours du traitement est prolongé pendant 1-2 semaines. Au cours de laquelle le patient reçoit 2,5 mg de prednisolone par jour.

Tout au long de la période de glucocorticoïdes, les patients doivent recevoir des préparations contenant du potassium (asparaginate de potassium et de magnésium), l'acide ascorbique à des doses standard. Compte tenu de l'effet catabolique des glucocorticoïdes, pendant la période de leur suppression et dans les 7 jours après l'arrêt du médicament, il est conseillé de prescrire des antihistaminiques à des doses standard.

Hyaluronidase

Indications d'utilisation

La hyaluronidase est utilisée en début de traitement chez les patients présentant un deuxième type de tuberculose pulmonaire. Chez les patients atteints du premier type de maladie, la hyaluronidase est prescrite dans la deuxième période 2-3 semaines après la fin du traitement avec la prednisone, à condition que la libération continue de mycobacterium tuberculosis. Dans la troisième période, le médicament est utilisé chez les patients avec le premier et le second type d'évolution de la maladie pour réduire la gravité des changements résiduels dans le tissu pulmonaire.

Contre-indications

Réactions allergiques indésirables aux médicaments antibactériens, saignements répétés. Le médicament ne peut pas être utilisé pendant la période de reconvalescence après la chirurgie, pendant la période de récupération après des fractures des os.

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Méthode d'application

L'hyaluronidase est administrée par voie intramusculaire à raison de 64 unités par jour. 15 injections par cours. Avec l'allocation continue de mycobacterium tuberculosis le traitement est répété. L'intervalle entre les deux cours est de 1 mois.

Pyrogénal

Pyrogenal est prescrit dans la deuxième période (2-4 mois à partir du début du traitement) pour les patients avec le premier type d'évolution de la maladie. Avec le temps, cela coïncide avec la fin du traitement avec prednisolone. Il est conseillé d'observer un intervalle de 2-3 semaines entre la fin du traitement avec prednisolone et le début du traitement avec pyrogenal.

Indications d'utilisation pyrogénique

Préservation des cavités sur le fond des changements fibrotiques dans le tissu pulmonaire et les zones de nécrose caséeuse, la tendance à la tuberculose.

Contre-indications

Fièvre, effets allergiques prononcés des médicaments antibactériens, hémorragie pulmonaire répétée.

Dans la troisième période (4 mois ou plus à partir du début du traitement), pyrogenal est utilisé dans le traitement complexe des patients avec le premier et le second type de maladie en présence de cavités résiduelles.

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Schéma d'application

Pyrogenalum administré par voie intramusculaire à une dose de 50 MDT (dose minimale de pyrogènes) tous les jours avec une augmentation progressive de la dose de 50-100 MTD, dose unique maximale MTD atteint 1800-2000, la dose de cours est de 19 000-20 000 MDT.

La réaction à l'introduction de pyrogenal apparaît après 2 heures (ou après) après l'application du médicament et s'exprime dans l'aggravation de la santé générale, les maux de tête, l'arthralgie, la température sous-fébrile. Le lendemain, ces phénomènes passent, il y a des changements dans la formule leucocytaire (leucocytose à 10 mille, déplacement de la formule des leucocytes vers la gauche), une augmentation de la VS à 15-20 mm / h. Chez certains patients, avec les changements décrits, il n'y a pas de symptomatologie clinique.

En cas de réactions sévères (fièvre, élévation de la température du corps à 38 ^sur C) pirogenal continuent administrés à une dose qui a provoqué cette réponse. En réaction plus sévère (maximale) pour l'introduction de Pyrogenalum (crampes, des nausées, des vomissements, une augmentation de la température corporelle à 40 ° C, une forte augmentation du nombre de leucocytes de 35 000 à 40 000, le décalage prononcé pour le leucocyte gauche) l' administration Pyrogenal arrêté. Habituellement, tous les effets secondaires disparaissent en un jour, l'état des patients est normalisé.

Il convient de noter qu'en l'absence de tout effet indésirable en réponse à l'administration de pyrogène, l'effet du traitement est minime.

Avec une dynamique radiologique positive, un traitement pyrogénal supplémentaire est effectué après une pause de trois semaines.

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Antioxydants

Hyaluronidase et pyrogenal ne sont pas recommandés pour une utilisation seule pour limiter la formation de changements fibrotiques ou pour affecter les structures fibreuses formées. Lors du traitement de patients atteints de tuberculose pulmonaire, il est nécessaire d'utiliser des agents pathogènes non spécifiques ayant des effets différents: anti-inflammatoires, antiallergiques, antitoxiques, antifibrotiques et stimulants.

Ces effets sont possédés par les antioxydants régulant les processus LPO dans les membranes biologiques - le mécanisme moléculaire fondamental du développement de nombreux processus pathologiques.

Oxydation des lipides par les peroxydes - formation d'un excès de radicaux libres (molécules hautement réactives transportant un électron non apparié). Combinant avec l'oxygène moléculaire, les radicaux libres forment de nouveaux radicaux libres - radicaux de peroxyde. Ils interagissent avec un constituant de la membrane biologique - une molécule d'acide gras insaturée avec la formation d'hydroperoxydes hautement toxiques et de radicaux libres. Le processus de chaîne peut être interrompu seulement par l'interaction avec l'antioxydant (un radical antioxydant est formé qui est incapable de continuer la chaîne). L'intérêt pour le problème de la LPO est dû au fait que l'intensification de ce processus s'accompagne d'une intensification de la réaction inflammatoire et de la formation de changements fibrotiques, de réactions toxiques du système cardiovasculaire, du foie, du pancréas et d'autres organes. Les produits LPO suppriment les processus de réparation.

L'impact sur les processus LPO avec l'aide d'antioxydants ouvre des opportunités supplémentaires dans le traitement des patients atteints de tuberculose. Identifiée dans la tuberculose activité LPO et la protection antioxydante insuffisante pour les deux types de la maladie (antioxydant réduit principale du sang du corps humain - a-tocophérol) expliquer l'utilité du complexe dans le traitement de patients atteints de tuberculose clinique des antioxydants.

Actuellement, deux antioxydants sont utilisés: la vitamine E et le thiosulfate de sodium. Ces médicaments sont capables d'influencer les mécanismes fondamentaux de la LPO, qui dans des conditions de stress contribuent au développement de conditions pathologiques.

Les anti-oxydants sont recommandés à l'étape initiale du traitement pour le premier type d'évolution de la maladie, et pour le second type - 2-3 mois après le début du traitement.

Indications d'utilisation

La vitamine E est un composant structurel important des lipides membranaires, empêchant l'accumulation de peroxydes par interaction avec les radicaux libres, ce qui entraîne la formation d'un radical antioxydant. Le thiosulfate de sodium n'a pas d'activité antiradicalaire, mais il est considéré comme un antioxydant, car il inhibe l'accumulation de peroxydes, réduisant ainsi le taux d'oxydation des acides gras insaturés. L'effet antioxydant du thiosulfate de sodium est légèrement inférieur à celui de la vitamine E, mais le médicament a un large spectre d'activité pharmacologique et un effet antiallergique prononcé.

La vitamine E interfère avec la formation de foyers de fibrose. Cette propriété est nécessaire pour le traitement du deuxième type de tuberculose.

Les données fournies permettent de définir les indications différenciées pour l'application de la vitamine E et du thiosulfate de sodium dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire.

Le thiosulfate de sodium est indiqué pour la prévention et l'élimination des effets secondaires des préparations antituberculeuses de nature allergique. L'utilisation du thiosulfate de sodium est la méthode de choix pour la tuberculose infiltrante avec prédominance de réactions tissulaires exsudatives et de tuberculose fibro-caverneuse.

La vitamine E est utilisée pour prévenir et éliminer les effets secondaires des antibiotiques toxiques dans le traitement des patients atteints de tuberculose infiltrante (à la fois avec des réactions tissulaires productives et exsudatives). Le médicament est prescrit pour prévenir la formation d'insuffisance respiratoire ou la correction de l'insuffisance respiratoire de grade III chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse.

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Thérapie stimulante

Stimulateurs biogènes (plazmol, aloès) nommés engourdis chroniques formes survenant (FOCAL, infiltrant, disséminé, fibrose caverneuse) et les patients avec le processus d'apparition récente après 2-3 mois de la chimiothérapie. 1 ml par voie sous-cutanée tous les jours ou tous les deux jours.

Les stimulants pyrogènes (polysaccharides bactériens) favorisent la résorption des changements et des foyers d'infiltration, la diminution de la taille des cavernes et leur fermeture subséquente. Prodigiozan - 1-2 ml par voie intramusculaire une fois par semaine (5-6 injections).

Pyrogenal - en commençant par une dose de 20-25 MDT par voie intramusculaire tous les deux jours avec une augmentation progressive de 25-50 MDT. La dernière dose est de 1000 MDT (sélection individuelle de la dose en raison d'une tolérabilité différente).

Préparations de moelle osseuse

Le myélopide est une préparation de nature peptidique, obtenue par culture d'éléments cellulaires de moelle osseuse de porc ou de veau. Il restaure les indices des liaisons B et T du système immunitaire, stimule la production d'anticorps. Forme libérée: poudre lyophilisée dans des fioles de 10 ml (3 mg de médicament). Introduction sous-cutanée pour 3-6 mg par jour ou tous les deux jours, un cours de 3-5 injections.

Les hormones thymiques sont des polypeptides du thymus des bovins, normalisent le niveau et améliorent la différenciation des cellules T, leur activité fonctionnelle.

Timalin (extrait de thymus), forme de libération: dans un flacon, pour des injections de 5-10 mg. Injection intramusculaire de 5-20 mg par jour pendant 7-10 jours. Cours répété peut être fait après 1-6 mois

Tactivine (extrait de thymus), forme de libération: en solution à 0,01% dans un flacon de 1 ml. L' introduction sous - cutanée dans le tiers supérieur du bras une fois par jour (pendant la nuit) à raison de 40 g / m ² de surface corporelle (1-2 ug / kg) pendant 5-14 jours.

La tystimuline est de 1 mg / kg par jour pendant 14 jours, puis 2 fois par semaine pendant 12 semaines.

Timoptin - forme de libération: dans des bouteilles de 100 μg du médicament. Introduction sous-cutanée, cours 4-5 injections avec des intervalles de 4 jours.

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Immunothérapie dans le traitement de la tuberculose

L'un des composants du traitement complet de la tuberculose respiratoire est la correction des états d'immunodéficience secondaire. Les résultats d'une méta-analyse ne permettent pas jusqu'à présent de classer les établissements d'immunothérapie comme ayant un niveau de preuve élevé. Chez les patients atteints de formes actives de la tuberculose, une violation de la majorité des indicateurs de l'immunité cellulaire et humorale est révélée. En particulier, les changements suivants:

• rapport des populations et des sous-populations de lymphocytes;
• activité phagocytaire des cellules sanguines;
• la teneur en IgA, IgM, IgG, IgE;
• le contenu des cytokines.

Il existe diverses classifications d'immunomodulateurs. Conformément à la classification proposée par PM Haitov et B.V. Pinegin (1996, 2002), distinguent:

• préparations d'origine microbienne - vaccin BCG, tuberculine, pyrogène, prodigiozan, ribomunil, nucléate de sodium,
• préparations d'origine endogène, y compris thymique (extrait de thymus, imunophane, etc.);
• préparations d'origine de moelle osseuse (myélopoïde);
• cytokines: interféron humain leucocytaire, IL-1β, IL-2, molragostim;
• synthétique et semi-synthétique (lévamisole, glutoxim, polyoxidonium, lycopide).

La classification proposée par M.M. Averbakh (1980), implique l'allocation spécifique inflammation tuberculeuse immunomodulateurs (tuberculine, le vaccin BCG) et des moyens non spécifiques (lévamisole, préparations thymus, nukleinat de sodium, méthyluracile et al.).

Dans la pratique phtisiologie récemment utilisation la plus courante de ces agents immunomodulateurs modernes, l'interféron leucocytaire humain, polioksidony, likopid, glutoksim, l'interleukine-2 recombinante humaine. En même temps, ils n'ont pas perdu leur valeur non spécifique des agents immunomodulateurs, a longtemps été utilisé dans la tuberculose: lévamisole, nukleinat de sodium, Methyluracilum, thymus et d'autres drogues, ainsi que des outils tels immunothérapie spécifique des patients atteints de tuberculose comme tuberculine et le vaccin BCG.

Tuberculinothérapie

Actuellement, la tuberculinothérapie utilise de la tuberculine purifiée en dilution standard (liquide purifié par un tubercule allergène en dilution standard).

Le mécanisme d'action de la tuberculinothérapie:

• diminution de l'excitabilité du système nerveux;
• augmentation de la circulation lymphatique;
• l'expansion des capillaires dans la zone touchée;
• augmentation de la perméabilité des barrières histohématologiques:
• fonction phagocytaire accrue du système réticulo-endothélial;
• intensification des processus réactifs dans les foyers de tuberculose;
• activation des systèmes protéolytiques.

On pense également que l'action thérapeutique de la tuberculine est basée sur la réaction "antigène-anticorps". Certains auteurs notent l'effet désensibilisant de la tuberculine. Un effet plus prononcé de la tuberculinothérapie chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire avec une sensibilisation élevée et une réactivité globale réduite de l'organisme. La tuberculothérapie est prescrite pour améliorer les réactions réparatrices avec involution retardée des changements spécifiques dans les poumons.

La méthode de l'électrophorèse de la tuberculine

La dose initiale de tuberculine injectée est de 5 TE PPD-L, et à chaque séance, elle augmente de 5 TE. La dose de tuberculine injectée est fixée individuellement pour chaque patient, à la fin du cours, elle atteint 100 TE.

L'électrophorèse a été réalisée à l'aide d'une électrode de tuberculine utilisés pour la galvanisation, la tuberculine dans la dose requise appliquée à une pré-humidifiée avec de l'eau distillée chaude et serviette administrée avec le pôle positif. Le patient se trouve dans une position couchée hermétiquement les électrodes appliquées sur la poitrine de la saillie, respectivement la partie affectée du poumon. Ampérage est déterminée sur la sensation concentre du patient (léger picotement de la peau sous les électrodes), mais il ne doit pas être supérieure à 10 mA. La durée de l'électrophorèse des tissus est de 20 minutes. Une moyenne de 20 sessions. Il est recommandé d'effectuer une thérapie à la tuberculine avec une méthode intermittente (séances 3 fois par semaine tous les deux jours). La question de la dose de cours de tuberculine et le nombre de sessions électrophorèse décider individuellement en fonction de la forme de processus de la tuberculose dans les poumons, ces études cliniques et radiologiques et de laboratoire, la tuberkulinoterapii destination de but et de clarifier le processus entrepris tuberkulinoterapii compte tenu de la portabilité des procédures patients, l'évolution des données rentgenotomograficheskogo et de laboratoire recherche. Même avec une bonne tolérance souhaitable de mener au milieu du cours (à une dose de tuberculine 40-50 TE) contrôler l'examen radiographique. Lorsque le total, ou d'une réaction locale associée à un patient à la tuberculine son administration ultérieure est effectuée de la même dose. Si nécessaire, l'évolution de la tuberculinothérapie peut être répétée avec une pause de 1-1,5 mois.

L'évolution de la tuberculinothérapie est recommandée dans tous les cas, dans le cadre d'une chimiothérapie adéquate, dans un délai de deux semaines ou plus à partir du moment de son apparition. Une condition indispensable est la tolérance du patient à la chimiothérapie utilisée. Il est souhaitable de prescrire un traitement antituberculeux chez les patients hospitalisés dans un service antituberculeux (service spécialisé) pour assurer un meilleur contrôle de la tolérabilité du traitement par les patients. Cependant, cette exigence n'est pas obligatoire, étant donné la bonne tolérance des procédures par les patients.

Indications de prescription

• clinique;
• formes actives de la tuberculose pulmonaire ayant tendance à s'égoutter et à se former par la tuberculose, avec involution retardée des cavités de décomposition;
• type de réaction inflammatoire à prédominance productive;
• immunologique;
• tigres moyens et élevés d 'anticorps contre l' agent causal de la tuberculose (IgG) en ELISA,. S'ils ont un haut niveau de sensibilité à la tuberculine.

Libération de forme: une solution de tuberculine purifiée dans des ampoules de 5 ml. Contenant 2 TE PPD-L dans 0,1 ml. BCG thérapie

Mécanisme d'action

• stimule la réactivité du corps:
• active les processus réparateurs.

Méthode de thérapie vaccinale

La méthode de traitement vaccinal consiste en l'introduction du vaccin à des doses inférieures au seuil, qui ont un effet thérapeutique prononcé et qui sont en même temps totalement sans danger pour les patients. La dose thérapeutique de BCG est déterminée par les résultats d'un test de Mantoux avec 2 TE. L'ampleur de la dose de vaccin est inversement proportionnelle à la gravité de la réponse à la tuberculine. Si le patient a un infiltrat de 1 à 15 mm de diamètre, le traitement commence par une suspension de BCG plus concentrée: 0,1 ml de la troisième dilution consécutive du vaccin. Avec un infiltrat de 16-21 mm, 0,1 ml de la quatrième dilution consécutive du vaccin est administré. Si l'infiltration est supérieure à 21 mm. Puis 0,1 ml de la cinquième dilution consécutive de 10 fois du vaccin est administré. Après avoir établi la dose initiale de vaccin, la dilution appropriée du vaccin BCG est administrée par voie intradermique strictement à la limite du tiers moyen et supérieur de la surface externe de l'épaule, en doses successivement croissantes selon le schéma suivant:

1. 0,000001 mg (0,1 ml de la cinquième dilution au dixième du vaccin);
2. 0,00001 mg (0,1 ml de la quatrième dilution au dixième du vaccin);
3. 0,0001 mg (0,1 ml de la troisième dilution au 10ème du vaccin);
4. 0,001 mg (0,1 ml de la seconde dilution au 10ème du vaccin):
5. 0,01 mg (0,1 ml de la première dilution au 10ème du vaccin).

Chaque injection subséquente est effectuée 3-4 semaines après que la réaction s'estompe sur le site du précédent. En règle générale, pour obtenir l'effet optimal, il suffit de faire 3 injections. Le nombre d'injections est fixé individuellement pour chaque patient.

Indications de prescription

• clinique:
  • formes actives de la tuberculose pulmonaire avec la présence d'infiltration et la destruction du tissu pulmonaire;
  • type prédominant de réaction inflammatoire.
• immunologique:
  • titres bas et moyens d'anticorps contre l'agent causal de la tuberculose (IgG) en ELISA, indépendamment de leur corrélation avec le niveau de sensibilité à la tuberculine.

Forme libérée: vaccin contre la tuberculose (BCG) sec pour administration intradermique - ampoules contenant 0,5 mg (10 doses) ou 1,0 mg (20 doses) de la préparation complète avec un solvant - solution de chlorure de sodium à 0,9%.

Interleukine-2 recombinant humain

L'analogue structurel et fonctionnel de l'IL-2 endogène est isolé à partir des cellules de la levure de boulanger non pathogène Saccharomyces cerevisiae. dans l'appareil génétique dont le gène IL-2 humain est inséré. Les effets immunotropes du recombinant d'IL-2 humain (rhyikoleukin) comprennent la réduction de la synthèse endogène d'IL-2 par des cellules CD4 ⁺ et CD8 ⁺ activées.

Mécanisme d'action

• compense la déficience en IL-2 endogène;
• affecte les cellules cibles: cellules NK, T-helpers, lymphocytes T cytotoxiques, lymphocytes B, monocytes, étant un facteur dans l'activation de la prolifération et de la différenciation;
• régule Th1 / Th2-balance;
• Abolit la tolérance immunologique, protège les cellules T activées de la mort prématurée;
• effectue l'interaction et la régulation des mécanismes de l'immunité congénitale et acquise;
• stimule la réalisation d'une réponse immunitaire dépendante et indépendante de l'antigène, affecte les unités cellulaires et humorales de l'immunité.

Indications de prescription

• clinique:
  • tuberculose pulmonaire destructrice avec prévalence d'inflammation exsudative (y compris causée par des souches pharmacorésistantes de mycobacterium tuberculosis);
  • tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse dans la phase d'une progression incontrôlable du processus avec libération massive de bactéries sur fond de polychimiothérapie en cours;
• immunologique:
  • la carence en immunité cellulaire (nombre de lymphocytes ≤18%, RBTL avec PHA ≤50%, RBTL sur PPD-L <3%, la production de IL-2 induite par PHA <10,0 U / ml);
  • avec une diminution du nombre de lymphocytes ≤ 1200 cellules / ml. De lymphocytes T matures ≤55%. Indice CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% et la production de PHA induite par IL-2 ≤5 U / ml chez les patients atteints de tuberculose fibrocavernous en préparation pour une intervention chirurgicale.

Schémas d'application:

• lors de la progression, des formes aiguë progressives de la tuberculose pulmonaire (infiltration, disséminés; pneumonie caséeuse): perfusion intraveineuse dans un jour trois fois (500 ml de 0,9% de chlorure de sodium, un milieu d'infusion de stabilisant - albumine de sérum humain à 10% - 10 ml). Le taux d'administration est de 10-14 gouttes par minute. Dose unique 500 000 ME; la dose de cours de 1500 000 ME.
• avec tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse progressive: un schéma standard (dose d'échange de 3 millions ME) - 1 million ME en 48 heures trois fois; régime prolongé (la dose de cours de 7 millions de ME) - la première semaine de 1 million ME en 48 heures trois fois, puis 1 million de ME 2 fois par semaine pendant 2 semaines.

Forme libérée: ampoules de verre neutre contenant 0,25 mg (250 000 UI), 0,5 mg (500 000 UI), 1 mg (1 000 000 UI) d'une préparation lyophilisée.

L'interleukine-1 humaine est recombinante

Le médicament a été obtenu par génie génétique à partir de E. Colli. L'interleukine-1β humaine est un polypeptide recombinant (bétaleukin) de poids moléculaire de 18 kDa.

Mécanisme d'action

• augmente l'activité fonctionnelle des granulocytes neutrophiles;
• induit la différenciation des progéniteurs de lymphocytes T;
• améliore la prolifération cellulaire dépendante de l'IL-2;
• augmente la formation d'anticorps.

Indications de prescription

• clinique:
  • la première tuberculose pulmonaire détectée de longueur limitée avec prévalence d'un type de réaction tissulaire productive (avec et sans destruction);
  • préservation de la taille moyenne des foyers productifs dans le tissu pulmonaire et des cavités «résiduelles» pendant 4-5 mois de traitement, quelle que soit la forme initiale de la tuberculose pulmonaire;
• immunologique:
  • le nombre de lymphocytes ≤18%; RBTL sur PPD-L <3% ou ≥ 5%. Avec la production d'IL-2 induite par le PHA dans la norme (≥ 10,0 U / ml).

Méthode d'application

Appliquer à la dose de 5 ng / kg, dissoudre dans 500,0 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9%. Entrer par voie intraveineuse goutte à goutte pendant 3 heures, tous les jours, le cours - 5 procédures.

Forme libérée: ampoules (bouteilles) de verre neutre contenant 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) de la préparation lyophilisée.

Polyoxidone

Polioksidony - copolymère de N-hydroxy-1,4-etilenpiperazina et (N-carboxyéthyl) de bromure de 1,4-etilenpiperaziny - composé de poids moléculaire élevé physiologiquement actif ayant prononcé immunotropique.

Mécanisme d'action

• immunomodulateur, restaure et active la fonction des trois sous-populations majeures de phagocytes: les macrophages tissulaires, les phagocytes circulants déplacer le sang, les tissus réglé phagocytaire réticulo-endothélial;
• désintoxiquant: la capacité des groupes fonctionnels du polyoxidonium à interagir avec des composés hautement réactifs;
• antioxydant;
• stabilisateur de membrane.

Il a des propriétés de désintoxication prononcées, ne provoque pas de réactions allergiques, est bien toléré par les patients, est bien combiné avec des antibiotiques, des antihistaminiques et des corticostéroïdes; le médicament est utilisé pour diverses pathologies infectieuses et non infectieuses. La normalisation de l'état immunitaire chez les patients atteints de tuberculose avec l'utilisation de polyoxidonium se manifeste par l'excrétion rapide du CIC, la stimulation de l'activité fonctionnelle précédemment perdue des cellules du lien macrophage. Le polyoxidonium active à la fois les mécanismes dépendants de l'oxygène et de l'oxygène des phagocytes bactéricides. Les cellules cibles du polyoxidonium sont principalement des monocytes / macrophages, des neutrophiles et des cellules NK.

L' inclusion de Polioksidonija dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire a un effet clinique forte, manifestée par l'élimination de l' intoxication plus rapidement, accélérer le processus de résorption des changements infiltrants et fermer la destruction du tissu pulmonaire. En conséquence, le point d'immunothérapie polioksidoniem augmentation de la capacité d' absorption de l' augmentation des monocytes dans le contenu relatif de cellules CD3 ⁺ lymphocytes, ce qui réduit l'augmentation initiale de l'activité fonctionnelle des neutrophiles, évaluée dans des essais chimioluminescents. De par la nature de l'impact sur le système immunitaire polyoxidonium il est un véritable immunomodulateur: Améliore réduit et augmentation du taux réduit l' activité fonctionnelle neutrophile, sans affecter les paramètres immunologiques ne changent pas.

Indications d'utilisation chez les patients atteints de tuberculose respiratoire

• clinique:
  • la tuberculose active des poumons avec la présence d'une intoxication générale du corps, l'infiltration, la destruction du tissu pulmonaire, les formes progressives et aiguës de la tuberculose pulmonaire.

Indications d'administration endobronchique du polyoxidonium:

• tuberculose bronchique, formes destructives de la tuberculose pulmonaire;
• immunologique:
  • Des niveaux élevés d'IgA dans le sérum (400 mg / dl ou plus), des niveaux élevés de chimiluminescence dépendante de luminol spontanée (L3XL) (30 mV / min), à faible LZXL spontanée (1,5 mV / min ou moins), une faible abondance relative des lymphocytes sang périphérique (20% et moins).

Méthode d'application

L'administration intramusculaire et endobronchique (inhalation ultrasonique) de polyoxidonium à 6 mg deux fois par semaine - 10 injections pendant 5 semaines.

Forme libérée: ampoules de verre neutre, contenant 0,006 g de polyoxidonium.

Interféron leucocyte humain

Est un interféron-α naturel complexe et d'autres cytokines de la première phase de la réponse immunitaire (IL-1, IL-6, IL-8 et IL-12, TNF-α, les facteurs d'inhibition de la migration des macrophages et des leucocytes) dans leur rapport naturel a immunomodulateur, effet anti-inflammatoire et détoxifiant.

Mécanisme d'action

• normalisation de la fonction phagocytaire et de l'activité des lymphocytes B;
• effets stimulateurs sur l' immunité des lymphocytes T à activation préférentielle des lymphocytes T auxiliaires du premier type: l' activation des lymphocytes se manifeste par la stimulation de la différenciation des lymphocytes T, la normalisation du rapport CD4 ⁺ / CD8 ⁺, de la stimulation de l'infiltration lymphoïde de foyers inflammatoires;
• activation de tous les paramètres de la phagocytose: fonction de destruction, nombre de cellules phagocytaires et leur activité;
• normalisation des paramètres hématologiques (élimination de la leucocytose, leucopénie, normalisation du nombre de plaquettes, lymphocytes, neutrophiles, érythrocytes).

L'inclusion du médicament dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose aide à accélérer la régression des symptômes d'intoxication, ainsi qu'à améliorer la tolérabilité des médicaments antituberculeux.

Indications de prescription

• clinique:
  • les formes nouvellement diagnostiquées de tuberculose pulmonaire active sont limitées et communes; type prédominant de réaction inflammatoire.
• immunologique:
  • L'effet stimulant du leukinféron sur l'activité phagocytaire des leucocytes polymorphonucléaires dans un test in vitro, dans un test sanguin clinique - les changements dans la formule leucocytaire.

Méthode d'application

Injection intramusculaire, endobronchique (inhalation ultrasonique), et une combinaison de voies d'administration. Dose unique 10 000 ME; dose de cours de 100 000-160000 ME. Peut-être intrapleural, endolymphatique et endobronchique (avec examen endoscopique) l'administration de médicaments. La durée minimale du traitement est de 3 à 4 semaines, mais des cycles plus longs (de 3 à 6 mois ou plus) sont souhaitables jusqu'à la rémission stable.

Forme de libération: ampoules de verre neutre, contenant 10 mille ME par interféron-α.

Lycopide

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) est un médicament de la série des muramylpeptides, qui a une activité immunotrope. Par structure chimique, il s'agit de la N-acétyl-lglucosaminyl-N-acétylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamine. Le médicament a un effet multidimensionnel sur le système immunitaire humain, stimulant le développement de la réponse immunitaire cellulaire et humorale, stimule la leucopoïèse, a une activité anti-infectieuse et antitumorale. Likopid - un analogue synthétique de la composante de la paroi cellulaire de toutes les bactéries, qui a des propriétés immunomodulatrices prononcées.

Mécanisme d'action

Le principal point d'application du lycopène dans l'organisme sont les cellules du système monocyte-macrophage, activateur que le lycopide soulève:

• activité des enzymes lysosomales:
• la formation d'espèces réactives de l'oxygène;
• l'absorption et la destruction des microbes;
• les propriétés cytotoxiques vis-à-vis des cellules infectées par le virus et des cellules tumorales;
• l'expression des antigènes HLA-DR;
• synthèse de cytokines: IL-1,. TNF, facteur de stimulation des colonies, IFN-y.

L'effet immunologique de l'inclusion du lycopène dans la thérapie complexe des patients tuberculeux se manifeste par une augmentation du nombre total de lymphocytes T. Augmentation de l'absorption et des fonctions bactéricides des phagocytes. L'effet clinique de l'immunothérapie licopid chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire est caractérisée par l'accélération des processus d'élimination de l'intoxication, la résorption des changements infiltrantes et fermer la destruction du tissu pulmonaire, ainsi que bactériologique dans un temps plus court.

Indications de prescription

• clinique:
  • les formes nouvellement diagnostiquées et chroniques de la tuberculose pulmonaire, y compris la tuberculose infiltrée généralisée, la pneumonie caséeuse, la progression des formes chroniques de la tuberculose;
  • formes de tuberculose pulmonaire avec intoxication, prévalence de la destruction, destruction du tissu pulmonaire, libération massive de bactéries;
  • avec régression clinique et radiologique retardée des changements de la tuberculose dans les poumons;
  • lorsque la tuberculose est associée à des maladies respiratoires inflammatoires non spécifiques;
• immunologique:
  • diminution de l'absorption et des fonctions bactéricides des phagocytes; diminution du nombre et de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T et de leurs sous-populations;
  • déséquilibre des auxiliaires et des lymphocytes cytotoxiques avec une teneur normale en cellules T.

Méthode d'application

• formes de tuberculose respiratoire limitée se produisant avec frottis pauvre, sans dégradation ou avec une petite cavité dans la régression désintégration du tissu pulmonaire et la lésion retardée - comprimé 2.1 taux de 1 (10 mg) ont été mis à jeun pendant 10 jours consécutifs. Pauses entre les cours pour 2 semaines;
• avec des formes étendues et répandues de la tuberculose du système respiratoire - 1 comprimé (10 mg) le matin à jeun pendant 10 jours consécutifs dans deux cours;
• avec des formes chroniques de tuberculose - 3 cours de 10 mg le matin à jeun pendant 10 jours consécutifs avec des pauses de 2 semaines.

Formulaire de libération: comprimés de 10 pièces dans une plaquette thermoformée en deux doses - 1 mg et 10 mg.

Glutoxime

Glutoxim - bis- (gamma-L-glutamyl) de sel disodique -L-cystéine bis-glycine - fait référence à un sous-groupe de immunomodulateur à bas poids moléculaire. Le médicament appartient à une nouvelle classe de médicaments - tiopoetinam qui modulent les processus intracellulaires d'échange thiol, contribuent à l'initiation du système de cytokines, l'activation de la phagocytose et augmenter l'activité des macrophages tissulaires. Étant un analogue structurel du glutathion oxydé, le glutoxim a une biodisponibilité élevée. Un certain nombre de chercheurs ont montré glutoksima haute efficacité à la fois la prophylaxie et le traitement d'états d'immunodéficience secondaires associés aux rayonnements, des facteurs chimiques et infectieuses, l'hépatite virale B aiguë et chronique et C, ainsi que des complications post-opératoires.

Dans les conditions de l'expérience a confirmé que le mécanisme d'action thérapeutique de glutoksima essentielle a un effet positif sur son activité fonctionnelle des macrophages péritonéales: Une stimulation de l'absorption et la capacité digestive, ainsi que la production de radicaux superoxydes.

Mécanisme d'action

• affecte le métabolisme d'oxydoréduction de la cellule;
• stimule la production endogène de cytokines et de facteurs homoépoïétiques, y compris IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, érythropoïétine;
• reproduit les effets de l'IL-2 par l'expression de ses récepteurs;
• a un effet différencié sur les cellules normales (stimulation de la prolifération et différenciation) et transformées (induction de l'apoptose);
• produit un effet cytoprotecteur systémique.

L'efficacité clinique glutoksima chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire se manifeste une réduction de termes d'élimination de l'intoxication, la normalisation de la numération formule sanguine (de restaurations dans les neutrophiles du sang périphérique, des monocytes et lymphocytes), et les expectorations de patients - MBT. Tourner la tuberculose glutoksima traitement complexe permet d'obtenir une résorption plus prononcés changements infiltrantes dans les tissus pulmonaires, et périfocale réduction de la taille des foyers d'infiltration perikavitarnoy, régression partielle pneumonique foyers caséeux.

Méthode d'application

Dans la thérapie complexe de la tuberculose, glutoxim est utilisé quotidiennement à une dose quotidienne de 60 mg (30 mg 2 fois par jour) par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 2 mois. Après la transition d'une inflammation spécifique à la phase productive est prescrit par voie intramusculaire 1-2 fois par jour 3 fois par semaine à une dose quotidienne de 10-20 mg pendant 1-2 mois.

Forme libérée: injection pour 1% et 0,5% (1 ml d'ampoules et 2 ml).

Derinat

Derinat (sel de sodium d'un acide désoxyribonucléique natif dépolymérisé hautement purifié à 2 hélices de faible poids moléculaire) a des propriétés antioxydantes et stabilisatrices de la membrane, une action détoxifiante.

L'effet immunotrope se manifeste:

• une augmentation du nombre de lymphocytes (lymphocytes T: augmentation du nombre et du pourcentage de lymphocytes matures, CD4 ⁺, CD8 ⁺, lymphocytes T CD25 ⁺, augmentation du nombre de cellules NK);
• la restauration de l'activité bactéricide des leucocytes;
• influence sur les facteurs humoraux (activation du complément, diminution ou augmentation de la CEC, augmentation du nombre de lymphocytes B totaux et activés):
• influence sur la phagocytose (augmentation de l'adhérence, augmentation du nombre et de l'activité des neutrophiles et des macrophages).

L'utilisation de derinata dans la thérapie complexe de la tuberculose pulmonaire augmente l'indice immunorégulateur (Th1 / Th2), réduit l'impact négatif des médicaments antituberculeux utilisés, et améliore l'état clinique global des patients.

Méthode d'application

Dans le cadre d'un traitement complexe, Derinat est utilisé par voie intramusculaire (de 5 à 10 injections par cure). Les 5 premières injections sont effectuées quotidiennement, les 5 injections suivantes - après 48 heures.

Forme libérée: injection pour 1,5% (ampoules de 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihydrochloride-2,7-bis [2 (diéthylamino) éthoxy] fluorén-9-one) - inducteur synthétique de bas poids moléculaire par voie orale de l'IFN-γ endogène, a un effet antiviral directe.

Mécanisme d'action

• rétablit le ratio de T-helpers / T-suppressors;
• augmente l'activité des tueurs naturels;
• normalise la réponse immunitaire humorale;
• régule les cytokines pro et anti-inflammatoires.

L'effet clinique chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire se manifeste plus rapidement l'élimination des manifestations cliniques, l'arrêt plus fréquent de la libération bactérienne, la fermeture plus fréquente de la destruction du tissu pulmonaire.

Méthode d'application

Dans les 2 premiers jours à 0,25 g, puis à 0,125 g tous les deux jours, pour un cours de 20 comprimés.

Forme de libération: comprimés de 0,125 grammes et 0,06 grammes, revêtus d'une coquille.

Levamisole

Le lévamisole est un immunomodulateur synthétique.

Mécanisme d'action

• accélère la différenciation et la maturation des lymphocytes T;
• stimule la fonction des lymphocytes T matures;
• augmente l'activité des tueurs naturels, des macrophages, des T-suppresseurs;
• stimule la formation d'interféron, active les lymphocytes;
• stimule sélectivement l'immunité cellulaire (imitation de l'action de l'hormone du thymus);
• stimule la fonction des lymphocytes indépendamment de leur rôle dans la réponse immunitaire:
• augmente la production de lymphocytes par les lymphocytes (un facteur inhibant la migration des lymphocytes, et un facteur qui active les macrophages);
• affecte l'état fonctionnel des macrophages - augmente leur fonction de présentation d'antigène et l'activité phagocytaire des phagocytes mononucléaires;
• rétablit les violations de l'immunité cellulaire et l'interaction des lymphocytes T et B; pas tellement change le niveau de lymphocytes T ou B, combien réduit le nombre de lymphocytes inactifs;
• inhibe la formation de complexes immuns et d'anticorps.

N'augmente pas les réponses immunologiques au-dessus des niveaux normaux.

Méthode d'application

À l'intérieur pour 100 mg ou 150 mg par jour une fois 3 fois par semaine pendant 8 semaines.

Produit: 1 comprimé (150 mg) par emballage.

Méthyluracile

Le méthyluracile est une substance synthétique (chimiquement pure) qui a un effet prédominant sur les facteurs de défense non spécifiques.

Mécanisme d'action

• accélère les processus de régénération cellulaire;
• stimule les facteurs de défense cellulaires et humoraux;
• a une action immunostimulante et anti-inflammatoire:
• est un stimulateur de la leucopoïèse;
• a une activité anabolique et anti-catabolique.

Dosage et administration

Adultes 0,5 g 4 fois par jour pendant et après les repas.

Produit: comprimés de 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Les méthodes physiques du traitement de la tuberculose

Malgré l'importance et l'efficacité évidentes des schémas thérapeutiques modernes, les méthodes physiques sont encore largement utilisées en phthisiopulmonologie et restent une réserve importante pour accroître l'efficacité du traitement de la tuberculose. Les facteurs physiques en tant qu'éléments de l'influence pathogénique ne sont pas une alternative par rapport à la pharmacothérapie, ils ne la remplacent pas, mais complètent et potentialisent les possibilités des agents antibactériens.

Situation clinique adéquate, l'utilisation de facteurs de thérapie physique stimule la réparation des tissus pulmonaires, accélère la régression de l'inflammation tuberculeuse qui se manifeste des cavités de fermeture et la destruction calendrier de réduction bactériologique et détermine non seulement la mais clinique aussi l'efficacité économique de la méthode en réduisant la durée du traitement des patients hospitalisés. En même temps, il convient de souligner que l'utilisation sans réserve des facteurs physiques dans le traitement des patients peut être dangereux, comme la nomination de stimuler les méthodes avant la chirurgie ou la chimiothérapie inefficace.

Le but de la physiothérapie doit être précédé d'une analyse détaillée de la nature du déroulement d'un processus spécifique. Dans ce cas, vous devriez considérer:

• forme clinique du processus;
• type de réaction tissulaire (exsudative, proliférative);
• localisation et longueur du processus;
• l'âge et l'adaptabilité du patient;
• présence et la gravité de la pathologie concomitante.

Les indications de l'utilisation des facteurs physiques dans le contexte de la chimiothérapie normalisée sont toutes les formes cliniques de la tuberculose active nouvellement diagnostiquée des organes respiratoires, mais leur but est le plus approprié.

• au large (plus d'un segment) ou accompagné de manifestations cliniques après le début de la chimiothérapie adéquate et la réduction des symptômes d'intoxication;
• avec régression retardée de l'inflammation spécifique;
• avec la préservation des changements destructeurs dans les poumons;
• avec le syndrome broncho-obstructif concomitant, la présence de cavernes «bloquées».

Contre-indications pour l'utilisation de toutes les méthodes physiques

Contre-indications générales:

• stades II-III de la maladie hypertensive, avec crises fréquentes;
• la maladie ischémique des classes fonctionnelles III-IV, les troubles du rythme potentiellement mortels;
• la présence de néoplasmes malins et bénins (myome utérin, adénome de la prostate, mastopathie, endométriose, lipomatose, neurofibromatose);
• troubles décompensés de la circulation sanguine, respiratoire, de la coagulation sanguine, d'autres systèmes de base de soutien de la vie;
• grossesse
• intolérance individuelle au facteur.

Contre-indications causées par le processus de la tuberculose:

• la progression d'une inflammation spécifique sous forme de fièvre, une augmentation du syndrome d'intoxication, une augmentation des changements d'infiltration et l'apparition de nouvelles cavités de destruction;
• antibiothérapie inadéquate due à l'intolérance à la chimiothérapie ou à la multirésistance aux médicaments de la population mycobactérienne;
• hémoptysie ou hémorragie pulmonaire.

De plus, pour chacun des facteurs physiques, il existe des limitations spécifiques à l'application, dont les données sont données dans la description de la méthode.

Caractéristiques des principaux facteurs physiques de traitement

Tous les facteurs physiques utilisés dans le complexe des effets thérapeutiques de la tuberculose, selon la nature de l'effet thérapeutique, peuvent être divisés en trois groupes avec un certain degré de conventionnalité.

Le premier groupe comprend des facteurs physiques, qui sont principalement anti-inflammatoires. Y compris les effets tuberculostatiques et hyposensibilisants. Les méthodes de traitement à base de celles-ci contribuent également à augmenter la concentration des médicaments antibactériens dans le foyer inflammatoire, l'activation des réactions tissulaires protectrices locales. Les principaux représentants de ce groupe comprennent: l'exposition au rayonnement électromagnétique de la gamme des hyperfréquences (thérapie UHF). Plage de fréquence extrêmement élevée (millimètre) (thérapie EHF), ainsi que des effets physiques et médicamenteux combinés - thérapie par inhalation, électrophorèse. Ils sont prescrits au stade initial de la tuberculose pulmonaire avec prédominance d'une forme d'inflammation exsudative-nécrotique.

Le second groupe de facteurs comprend l'échographie, le laser et la magnétothérapie, qui contribuent à la résorption du processus tuberculeux, augmentent la capacité de régénération et de réparation des tissus, accélèrent la cicatrisation et guérissent la fistule. Ce groupe de facteurs est utilisé pendant 2-3 mois à partir du début de la chimiothérapie de haut grade. Pendant cette période, le processus spécifique dans le parenchyme pulmonaire subit un développement inverse. Il y a une résorption des changements infiltrants, une cicatrisation des cavités de destruction, une fibrose des foyers. L'application de facteurs physiques du 2ème groupe permet d'accélérer ces processus. De plus, les effets cliniques à plusieurs composantes du laser et de la thérapie par magnéto-laser semblent être distincts et, à bien des égards, uniques et biostimulants et adaptogènes. La promotion de la stabilisation de l'homéostasie et l'activation des mécanismes naturels de protection du corps du patient. Les méthodes physiothérapeutiques du 2ème groupe sont les plus efficaces dans la période du changement du type exsudative-necrotique de la réaction inflammatoire du tissu vers proliferative.

Le troisième groupe de facteurs physiques aide à minimiser les changements résiduels de la tuberculose et la restauration fonctionnelle complète du tissu pulmonaire endommagé dans des conditions d'atténuation progressive de l'activité de la phase productive d'une inflammation spécifique. Les tâches principales au stade final sont la prévention de la formation excessive de tissu fibreux, la résorption des adhérences et des cicatrices, l'activité accrue du métabolisme, l'amélioration de la microcirculation et le tissu trophique du tissu pulmonaire. Le représentant le plus significatif de ce groupe est l'exposition à des champs électromagnétiques à ultra haute fréquence - thérapie par micro-ondes.

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Méthodes d'hémocorrection extracorporelle dans la tuberculose

Extracorporel hemocorrection sur la base de l'élimination de substances toxiques à partir de la circulation sanguine ou par perfusion de sang à travers divers adsorbants (hemosorbtion), ou au détriment de l'évacuation, conjointement avec une partie du plasma (plasmaphérèse). Lorsque hemosorption avantageusement éliminé métabolites moyenne et haute toxiques, alors qu'avec la plasmaphérèse avec une partie de plasma en outre fournir une évacuation de produits toxiques de faible masse moléculaire et certains composés électrochimiquement inertes non adsorbées sur hemosorbents. Ceci sert de prérequis pour l'utilisation combinée de ces méthodes de traitement sanguin extracorporel. Atteindre ainsi les facteurs de correction des circonstances aggravantes dans le processus principal dans les poumons ou la cavité pleurale et réduire l'efficacité de son traitement: intoxication endogène, les réactions toxiques et allergiques aux anti-tuberculose et d'autres médicaments, la fonction hépatique, insuffisance rénale, et aussi d'améliorer l'évolution clinique de comorbidités (asthme bronchique, diabète sucré).

Indications

Applications des patients atteints de tuberculose de correction de sang extracorporel respiratoire montrés avec une efficacité insuffisante du traitement combiné de la tuberculose ou l'impossibilité d'exécution du procédé de ce traitement, provoquée par les facteurs suivants (le cas insatisfaisant correction en utilisant des procédés classiques):

• le syndrome d'intoxication endogène provoquée par la présence d'un processus spécifique ou d'un processus de suppuration pulmonaire spécifique dans la cavité pleurale, la tuberculose pulmonaire ou une maladie concomitante pleural étiologie non tuberculeuse, les maladies purulentes aiguës d'autres organes:
• les réactions toxiques et allergiques aux médicaments antituberculeux et autres, aux allergies alimentaires et domestiques qui rendent difficile le traitement du processus principal;
• violations de la fonction hépatique de diverses genèses (hépatite toxique-allergique médicamenteuse, les conséquences de l'hépatite infectieuse, etc.), résistant à la thérapie hépatotropique;
• insuffisance rénale (aiguë et chronique), due à la présence d'une combinaison de tuberculose pulmonaire et rénale, d'intoxication tuberculeuse prolongée, d'effets toxiques des médicaments antituberculeux et d'autres causes;
• comorbidités fréquentes chez les patients atteints de tuberculose respiratoire et aggravante pour un processus spécifique, - l'asthme et le diabète sucré (surtout quand il est compliqué avec les phénomènes de flux de développement polyneuropathie, rétinopathie, angiopathie, etc.).

Contre-indications

Contre-indications à l'opération d'hémocorrection extracorporelle coïncident avec les contre-indications générales à l'utilisation de fortes doses d'héparine. De plus, l'hypo- ou l'hypertension artérielle exprimée, l'état agonal du patient, est une contre-indication à l'hémoperfusion.

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Technologie de la méthode

Lors de l'utilisation des méthodes extracorporel hemocorrection préparer systématiquement les patients tuberculeux respiratoires à hémoperfusion doit être adressée à la prévention et l'élimination de l'hypovolémie initiale, les variations de la rhéologie du sang, la correction du déséquilibre électrolytique de l'eau, la carence en protéines, l'anémie et d'autres changements homéostasie en l'absence d'un lien de causalité de ces troubles avec le facteur qui était la raison de l'application de ces méthodes de traitement du sang.

L'hémosorption chez les patients atteints de tuberculose respiratoire doit être réalisée selon un schéma standard garantissant un effet clinique maximal et minimisant le risque de complications au cours de l'intervention. Le circuit extracorporel devrait inclure une colonne de sorption. Hemocarperfusion devrait être effectuée par la méthode veino-veineuse dans des conditions d'hémodilution temporaire. L'héparinisation est générale, à raison de 250 unités / kg de poids corporel. La vitesse du flux sanguin ne doit pas dépasser 70-80 ml / min, tandis que la durée de la procédure doit être suffisante pour la perfusion sanguine dans un volume allant de 1 à 1,5 fois le volume de sang circulant.

La technique de plasmaphérèse conductrice est déterminée par l'équipement mis à la disposition de l'opérateur. Lorsque la centrifugation du matériel (gravitationnelle) de plasmaphérèse pour le retrait du plasma du sang ou de sang est centrifugé dans des récipients spéciaux, tels que les « poches de sang » (plasmaphérèse intermittent) dans une centrifugeuse réfrigérée ou séparateur à différentes étapes à écoulement continu (Plasmapherese continue). L'accès vasculaire est réalisé par cathétérisme d'une veine périphérique ou centrale. L'héparinisation est générale, à raison de 200 U / kg de poids corporel.

Filtration en utilisant plasmafilters plasmaphérèse (filtration du plasma) effectué par les pompes FC-3,5, les pompes bloc-PF 0,5 appareils ou d'autres fractionnement de sang de rouleau spécial entreprises étrangères (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). La perfusion sanguine doit être réalisée par la méthode veino-veineuse sur fond d'hémodilution temporaire. Héparinisation totale, jusqu'à 300 unités / kg. Filtre à plasma de la membrane intérieure de la GFP (St. De « Optics ») permettent à une seule membrane de plasmaphérèse de bezapparatny d'aiguille sous l'influence de la gravité seule à l'aide d'un système de ligne spéciale. Lors de la réalisation matérielle plasmaphérèse filtration ou centrifugation du plasma chez des patients atteints de tuberculose respiratoire dans une session sous vide à 1 litre de plasma, qui reconstitution est effectuée avec 0,9% de chlorure de sodium, rheopolyglucin, et dans certains cas, le plasma natif.

La nécessité pour les opérations extracorporels répétées et la durée des intervalles entre chaque patient doit être déterminée strictement individuellement en tenant compte de l'efficacité clinique du hemosorption précédent ou plasmaphérèse et dynamique des paramètres de laboratoire, la durée du maintien d'un effet clinique positif, les tactiques de traitement supplémentaire combiné (suite du traitement conservateur ou de la préparation pour la chirurgie). Il faut également tenir compte de la capacité limitée des exfusion de plasmaphérèse fréquentes quantité importante de plasma chez les patients atteints de tuberculose sévère disprotennemiey d'origine. Si l'efficacité de l'une des méthodes d'hémocorrection extracorporelle utilisée est insuffisante, un schéma combiné d'hémosorption et de plasmaphérèse est recommandé. Dans ce cas, l'hémosorption et la plasmaphérèse (dans n'importe quelle variante de la méthode) alternent pendant 3-4 semaines. Les intervalles entre les procédures sont de 4 à 6 jours.

Complications

Les complications les plus communs des opérations de correction de sang extracorporel sont des réactions pyrogènes (frissons, des douleurs musculaires et des spasmes, hyperthermie) et des troubles hémodynamiques (réaction kollaptoidnye). Avec le développement de complications telles discontinuer la conduite des opérations extracorporelle et mettre en œuvre un traitement symptomatique des indications appropriées: l'administration antihistaminiques trimeperedina, dans certains cas, 30-60 mg de prednisone, des solutions par voie intraveineuse, etc. Plazmozameshchath.

Parmi les complications techniques devraient être isolés la thrombose du circuit extracorporel et sa dépressurisation. Dans doit être interrompu si de telles situations immédiatement et la perfusion de sang pour terminer l'opération extracorporelle parce que sa poursuite dans de telles circonstances peut entraîner l'apparition d'une thrombose, embolie ou embolie gazeuse dans le système artériel pulmonaire. La standardisation maximale de la procédure, la préparation soigneuse du contour extracorporel, la surveillance du monitorage, l'alphabétisation du personnel médical peuvent réduire considérablement la probabilité de complications et leur nombre.

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Résultats de l'utilisation de la méthode

L'utilisation de méthodes d'hémocorrection extracorporelle chez les patients atteints de tuberculose respiratoire permet de corriger la plupart des paramètres perturbés de l'homéostasie. Observer la dynamique positive des indicateurs reflétant l'état du myocarde et de l'hémodynamique centrale, du foie et des reins; troubles ventilatoires réduits (principalement associés à des changements obstructifs); améliore la microcirculation dans les poumons: réduit la toxicité du sérum sanguin; hypokaliémie corrigée, les paramètres de l'homéostasie des peroxydes, les changements dans l'état acide-base et la composition du gaz du sang. En outre, l'effet immunomodulateur se manifeste par rapport aux facteurs de l'immunité cellulaire et humorale, augmentation de l'activité métabolique des phagocytes (neutrophiles et les monocytes) et le sang activité bactériostatique vers Mycobacterium tuberculosis.

L'utilisation des méthodes d'hémosorption et de plasmaphérèse crée un contexte favorable pour le cours principal de la chimiothérapie antituberculeuse dans la clinique de phthisiothérapie, offre la possibilité de traitement en utilisant des méthodes chirurgicales, étend les limites de l'opérabilité. L'effet clinique positif peut être obtenu dans plus de 90% des observations, et une correction stable de divers facteurs qui ont aggravé le cours du processus principal et rendu difficile le traitement - dans 75%.