Traitement de la tuberculose

Le traitement de la tuberculose a certains objectifs: l’élimination des signes cliniques de la tuberculose et la guérison persistante des modifications tuberculeuses avec restauration de la capacité de travail et du statut social des patients.

Critères d’efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose:

• disparition des signes cliniques et biologiques de l'inflammation tuberculeuse:
• arrêt persistant de l’excrétion bactérienne, confirmé par des études microscopiques et bactériologiques;
• régression des manifestations radiologiques de la tuberculose (focales, infiltrantes, destructrices);
• restauration des capacités fonctionnelles et de la capacité de travail.

Récemment, des tentatives ont été faites pour utiliser le concept de « qualité de vie » afin d'évaluer l'efficacité du traitement de la tuberculose. Ce concept est assez courant et s'est avéré utile dans diverses maladies.

Le traitement de la tuberculose doit être complet et s'appuyer sur un régime alimentaire sain. Les principaux éléments du traitement des patients atteints de tuberculose sont la chimiothérapie, la chirurgie, le traitement pathogénique et la collapsus.

La chimiothérapie (traitement antituberculeux étiotrope) est la principale composante du traitement antituberculeux. Les traitements antituberculeux doivent nécessairement être associés (« polychimiothérapie »), c'est-à-dire que plusieurs médicaments antituberculeux sont utilisés simultanément pendant une durée suffisamment longue.

Le traitement chirurgical de la tuberculose des organes respiratoires est réalisé selon les indications, tant chez les patients nouvellement diagnostiqués que chez les patients atteints de formes chroniques de tuberculose. Ces indications sont déterminées en fonction de l'apparition de complications, de la présence de mycobactéries résistantes aux médicaments et de l'intolérance aux antituberculeux. Le traitement chirurgical de la tuberculose est la composante la plus importante du traitement des formes chroniques de tuberculose qui ne répondent pas aux traitements conventionnels.

Le traitement pathogénique de la tuberculose a des effets anti-inflammatoires et antihypoxiques, prévient le développement des effets toxiques et allergènes des médicaments antituberculeux et stimule les processus réparateurs. L'utilisation des agents pathogéniques doit être adaptée aux stades de la tuberculose et aux phases du traitement antituberculeux étiotrope.

Le contenu du traitement repose sur des normes, qui constituent des schémas thérapeutiques pour certains groupes de patients, tenant compte de la forme et du stade de la tuberculose. Dans le cadre de ces normes, les stratégies thérapeutiques sont individualisées, en tenant compte des caractéristiques de la dynamique de la maladie, de la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments, de la pharmacocinétique des médicaments utilisés et de leurs interactions, de la tolérance aux médicaments et de la présence de maladies sous-jacentes et concomitantes. Ce principe permet de combiner le traitement standard de la maladie et les stratégies thérapeutiques individuelles du patient.

Le traitement de la tuberculose est effectué sous la supervision d'un phthisiatre, qui est responsable de l'exactitude et de l'efficacité du traitement.

Le traitement complet ou partiel des patients atteints de tuberculose peut être réalisé en hôpital, avec une hospitalisation de 24 heures ou de jour, en sanatorium ou en ambulatoire. L'organisation du traitement est déterminée en tenant compte de la gravité de la maladie, du risque épidémique du patient, de ses conditions de vie, de ses caractéristiques psychologiques, de son degré d'adaptation sociale et des conditions locales.

Quelle que soit la forme d'organisation, les exigences relatives à la qualité du traitement et au contrôle de sa mise en œuvre, ainsi qu'à la continuité entre les établissements médicaux lors du changement de forme d'organisation du traitement vers une autre, doivent être respectées.

Le résultat du traitement est évalué selon tous les critères d'efficacité et la documentation correspondante est établie. L'efficacité du traitement antituberculeux est contrôlée par l'institution antituberculeuse supérieure.

Une analyse de cohorte trimestrielle utilisant des définitions de résultats standard est nécessaire pour évaluer l’efficacité de chaque cycle de chimiothérapie.

Pour sélectionner une chimiothérapie complexe individuelle, il est nécessaire de prendre en compte non seulement la forme clinique, la prévalence de la tuberculose, la sensibilité aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, les maladies concomitantes, mais également les caractéristiques de l'interaction des médicaments antituberculeux aux niveaux microbiologique et pharmacocinétique.

Médicaments antituberculeux

Les médicaments antituberculeux se divisent en deux groupes principaux. Le premier groupe comprend l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol, le pyrazinamide et la streptomycine. On les appelle médicaments essentiels ou de première intention. Ces médicaments sont principalement utilisés pour traiter les patients chez qui la tuberculose a été diagnostiquée pour la première fois et dont l'agent pathogène est sensible à ces médicaments. Les médicaments de deuxième intention comprennent le prothionamide, l'éthionamide, la rifabutine, l'acide aminosalicylique, la cyclosérine et les fluoroquinolones: ofloxacine, loméfloxacine, lévofloxacine, kanamycine et capréomycine. Les médicaments de deuxième intention sont appelés médicaments de réserve. Ils sont utilisés pour traiter les patients atteints de tuberculose lorsque l'agent pathogène est résistant aux médicaments de première intention ou en cas d'intolérance à ces médicaments. Actuellement, en raison de l'aggravation de la tuberculose et de la croissance de la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, les deux groupes de médicaments antituberculeux doivent être considérés comme essentiels et nécessaires.

Médicaments de première intention

• Isoniazide
• Rifampicine
• Pyrazinamide
• Éthambutol
• Streptomycine

Médicaments de deuxième intention

• Kanamycine (amikacine)
• Éthionamide (prothionamide)
• Cyclosérine
• Capréomycine
• Acide aminosalicylique
• Fluoroquinolones

Médicaments de 3e génération*

• Clarithromycin
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Clofazimine
• Linézolide

* Il n’existe aucune base de preuve pour son utilisation.

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Médicaments antituberculeux combinés

Les antituberculeux combinés sont des formes galéniques à deux, trois, quatre et cinq composants, contenant des doses fixes de substances individuelles. Leur activité n'est pas inférieure à celle de leurs composants lorsqu'ils sont utilisés séparément. Ils permettent un contrôle plus fiable de la prise médicamenteuse, réduisent le risque de surdosage des antituberculeux individuels et sont pratiques à l'hôpital, notamment en ambulatoire, ainsi qu'en chimioprophylaxie de la tuberculose. En revanche, ils peuvent limiter les possibilités de choix d'un traitement individuel en raison de l'intolérance à certains antituberculeux et de la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments.

La comparabilité des paramètres pharmacocinétiques et de l'observance posologique des associations médicamenteuses avec les antituberculeux prescrits séparément a été démontrée. Ces médicaments sont utilisés aussi bien en phase aiguë qu'en phase de suivi. Les associations médicamenteuses sont principalement utilisées dans le traitement des tuberculoses pharmacosensibles nouvellement diagnostiquées. Lomecomb et Prothiocomb font exception, car ils peuvent être utilisés en cas de résistance modérée à l'isoniazide et à la rifampicine. La présence de loméfloxacine permet d'accroître l'efficacité du traitement en cas d'évolution progressive de la tuberculose, grâce à l'ajout d'une flore non spécifique. Les effets indésirables des associations médicamenteuses sont identiques à ceux des antituberculeux individuels.

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Chimiothérapie contre la tuberculose

La chimiothérapie antituberculeuse est un traitement étiotrope (spécifique) de la tuberculose visant à détruire la population mycobactérienne (effet bactéricide) ou à inhiber sa reproduction (effet bactériostatique). La chimiothérapie occupe une place majeure dans le traitement des patients atteints de tuberculose.

Les principes fondamentaux de la chimiothérapie antituberculeuse sont: l’utilisation de médicaments antituberculeux scientifiquement prouvés et approuvés en Russie, la complexité, la continuité, la durée adéquate du traitement et son contrôle. En Russie comme à l’étranger, une vaste expérience a été accumulée dans l’utilisation des médicaments antituberculeux, ce qui a permis de développer les principes fondamentaux de la chimiothérapie chez les patients atteints de tuberculose. Les phthisiatres russes ont toujours utilisé la chimiothérapie en association avec d’autres méthodes de traitement.

L'efficacité de la chimiothérapie a toujours été évaluée d'un point de vue clinique. L'objectif principal était non seulement l'arrêt durable de l'excrétion bactérienne, mais aussi l'élimination complète des manifestations cliniques de la maladie et la guérison des foyers de tuberculose dans l'organe affecté, ainsi que la restauration maximale des fonctions et de la capacité de travail de l'organisme. L'efficacité clinique des médicaments antituberculeux est influencée par divers facteurs, tels que: le nombre de populations mycobactériennes, leur sensibilité aux médicaments utilisés, la concentration du médicament, le degré de pénétration et d'activité du médicament dans les zones affectées, et la capacité des médicaments à agir sur les mycobactéries tuberculeuses extra- et intracellulaires (phagocytées). Pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie, il est nécessaire d'imaginer qu'au sein du foyer d'inflammation spécifique active se trouvent quatre populations de mycobactéries tuberculeuses, qui diffèrent par leur localisation (extra- ou intracellulaire), leur résistance aux médicaments et leur activité métabolique. L'activité métabolique est plus élevée chez les mycobactéries tuberculeuses extracellulaires, plus faible chez les intracellulaires et minimale chez les formes persistantes.

Lors de la chimiothérapie, la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments est primordiale. Dans une population mycobactérienne importante et en pleine multiplication, on trouve toujours un petit nombre de mutants « sauvages » résistants aux antituberculeux. Les bactéries mutantes résistantes à l'isoniazide ou à la streptomycine sont présentes à une fréquence de 1/1 000 000, à la rifampicine à 1/100 000 000 et à l'éthambutol à 1/100 000. Une cavité de 2 cm de diamètre contenant environ 100 millions de Mycobacterium tuberculosis, il existe certainement des mutants résistants aux antituberculeux. Si la chimiothérapie est correctement réalisée, la présence de ces mutants est sans importance. Cependant, des schémas de chimiothérapie inadaptés, l'utilisation d'associations irrationnelles d'antituberculeux et l'utilisation de doses mal calculées créent des conditions favorables à la reproduction de Mycobacterium tuberculosis résistant aux médicaments. Le principal facteur de risque de développement d’une résistance aux médicaments chez Mycobacterium tuberculosis est un traitement inefficace, notamment interrompu et inachevé.

À mesure que l'inflammation tuberculeuse diminue pendant la chimiothérapie, la population mycobactérienne diminue grâce à la destruction des mycobactéries responsables de la tuberculose. Cliniquement, cela se manifeste par une diminution du nombre de bactéries dans les expectorations.

Pendant la chimiothérapie, certaines mycobactéries de la tuberculose persistent dans l'organisme du patient. Elles sont persistantes. Les mycobactéries persistantes de la tuberculose ne sont souvent détectées qu'au microscope, car elles ne se développent pas lorsqu'elles sont semées sur un milieu nutritif. L'une des variantes de la persistance des mycobactéries de la tuberculose est leur transformation en formes L, des formes ultra-petites et filtrables. À ce stade, lorsque la reproduction intensive de la population mycobactérienne est remplacée par un état de persistance, l'agent pathogène est souvent principalement intracellulaire (à l'intérieur des phagocytes). L'isoniazide, la rifampicine, le protionamide, l'éthambutol, la cyclosérine et les fluoroquinolones ont une activité approximativement identique contre les mycobactéries intra- et extracellulaires de la tuberculose. Les aminosides et la capréomycine ont une activité bactériostatique significativement plus faible contre les formes intracellulaires. Le pyrazinamide, dont l'activité bactériostatique est relativement faible, renforce l'action de l'isoniazide, de la rifampicine, de l'éthambutol et d'autres médicaments. Il pénètre très bien dans les cellules et présente une activité marquée en milieu acide, notamment au niveau des foyers de lésions caséeuses. L'administration simultanée de plusieurs antituberculeux (au moins quatre) permet de terminer le traitement avant l'apparition d'une résistance de Mycobacterium tuberculosis ou de surmonter la résistance de l'agent pathogène à un ou deux médicaments.

En raison de l'état différent de la population mycobactérienne aux différents stades de la maladie, il est scientifiquement justifié de diviser la chimiothérapie antituberculeuse en deux périodes ou phases de traitement. La phase initiale, ou intensive, vise à inhiber la reproduction rapide et le métabolisme actif de la population mycobactérienne. Les objectifs de cette période de traitement sont également de réduire le nombre de mutants résistants aux médicaments et de prévenir le développement d'une résistance secondaire. Pour le traitement de la tuberculose en phase intensive, cinq principaux médicaments antituberculeux sont utilisés: l'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide. L'éthambutol ou la streptomycine sont administrés pendant 2 à 3 mois. L'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide constituent l'association principale pour l'action sur la tuberculose. Il convient de souligner que l'isoniazide et la rifampicine sont aussi efficaces contre tous les groupes de la population mycobactérienne situés au sein du foyer inflammatoire de la tuberculose. L'isoniazide a un effet bactéricide sur les mycobactéries tuberculeuses sensibles aux deux médicaments et tue les agents pathogènes résistants à la rifampicine. La rifampicine tue également les mycobactéries tuberculeuses sensibles à ces deux médicaments et, surtout, a un effet bactéricide sur les mycobactéries tuberculeuses résistantes à l'isoniazide; la rifampicine est efficace contre les mycobactéries tuberculeuses persistantes lorsqu'elles commencent à se réveiller et à augmenter leur activité métabolique. Dans ces cas, il est préférable d'utiliser la rifampicine plutôt que l'isoniazide. L'ajout de pyrazinamide, d'éthambutol et de fluoroquinolones à ces médicaments renforce l'effet sur l'agent pathogène et prévient la formation de résistances secondaires aux médicaments.

Dans les cas de tuberculose pharmacorésistante, la question se pose de l'utilisation de médicaments antituberculeux de réserve, dont l'association et la durée d'administration sont encore principalement empiriques.

Durant la phase d'entretien du traitement, la population mycobactérienne restante, à multiplication lente, est affectée. L'activité métabolique des mycobactéries de la tuberculose dans cette population est faible; l'agent pathogène est principalement intracellulaire et se présente sous forme persistante. À ce stade, les principales tâches consistent à empêcher la reproduction active des bactéries restantes et à stimuler les processus de réparation pulmonaire. Le traitement doit être prolongé afin de neutraliser la population mycobactérienne, qui, en raison de sa faible activité métabolique, est difficile à détruire par les médicaments antituberculeux.

Il est important que le patient prenne régulièrement ses médicaments antituberculeux tout au long du traitement. Les méthodes garantissant le contrôle de la régularité de la prise de médicaments sont étroitement liées aux modalités d'organisation du traitement en milieu hospitalier, en sanatorium et en ambulatoire, où le patient ne doit prendre les médicaments prescrits qu'en présence du personnel médical.

Lors de l'utilisation de médicaments antituberculeux, il convient de garder à l'esprit que l'efficacité d'un médicament dépend également de la dose et de la voie d'administration. La dose quotidienne d'antituberculeux est administrée en une seule fois et, uniquement en cas d'effets secondaires, elle peut être divisée en deux prises maximum. Dans ce cas, les intervalles entre les prises doivent être minimisés autant que possible. Du point de vue de l'efficacité sur l'agent causal de la tuberculose, un tel schéma thérapeutique est considéré comme optimal. Cependant, des problèmes liés aux effets secondaires possibles des médicaments antituberculeux surviennent souvent. Dans ce cas, des modifications du schéma thérapeutique sont inévitables. Vous pouvez utiliser une administration fractionnée quotidienne de la dose quotidienne ou une administration intermittente de la dose complète (3 fois par semaine), augmenter l'intervalle entre les prises de différents médicaments et modifier la voie d'administration.

Outre l'administration quotidienne de médicaments de chimiothérapie, il existe une méthode d'administration intermittente. L'administration intermittente de médicaments réduit le risque d'effets indésirables. Cette méthode repose sur l'effet secondaire des médicaments de chimiothérapie, qui ont un effet bactériostatique sur Mycobacterium tuberculosis, non seulement en cas de forte concentration sérique, mais aussi après élimination de l'organisme pendant deux jours ou plus. Presque tous les médicaments antituberculeux peuvent être utilisés en administration intermittente: isoniazide, rifampicine, streptomycine, kanamycine, amikacine, éthambutol, pyrazinamide. Leur efficacité est suffisante s'ils sont utilisés trois fois par semaine. En chimiothérapie intermittente, la dose doit être plus élevée qu'en administration quotidienne.

Il convient de noter que les médicaments antituberculeux peuvent être administrés non seulement par voie orale ou intramusculaire, mais aussi par voie intraveineuse, par perfusion ou par jet. On utilise des perfusions intrabronchiques, des inhalations d'aérosols et une administration rectale (lavements, suppositoires).

L'analyse de cohorte trimestrielle est utilisée pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie (un groupe de patients ayant suivi le traitement pendant la même durée est observé). Cette approche permet d'évaluer les résultats des schémas de chimiothérapie standard, à la fois pour contrôler la régularité de la prise des antituberculeux et pour identifier les patients nécessitant une adaptation individuelle des stratégies thérapeutiques.

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Schémas de chimiothérapie contre la tuberculose

Le schéma de chimiothérapie antituberculeuse, c'est-à-dire le choix de la combinaison optimale de médicaments antituberculeux, leurs doses, leurs voies d'administration, leur rythme d'utilisation et la durée du traitement, est déterminé en tenant compte:

• la nature de la sensibilité régionale de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments antituberculeux;
• danger épidémiologique (infectiosité) du patient;
• la nature de la maladie (cas nouvellement diagnostiqué, rechute, évolution chronique);
• prévalence et gravité du processus;
• résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis;
• dynamique des indicateurs cliniques et fonctionnels;
• dynamique de l'excrétion bactérienne;
• involution des modifications locales dans les poumons (résorption de l'infiltration et fermeture des cavités).

Le protocole de chimiothérapie peut être standard ou personnalisé. Le protocole standard associe les médicaments antituberculeux les plus efficaces. Ce choix s'explique par le fait que la détermination de la sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments prend 2,5 à 3 mois. Après avoir obtenu les informations sur la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments, le traitement est ajusté et un traitement personnalisé est prescrit.

Compte tenu de la nécessité d’approches différentes en matière de chimiothérapie pour différents patients, les patients sont divisés en groupes en fonction des schémas de chimiothérapie.

Lors du choix d’un schéma de chimiothérapie, il est nécessaire:

• déterminer les indications d’utilisation des médicaments antituberculeux et le schéma de chimiothérapie approprié;
• sélectionner une forme d’organisation rationnelle de la chimiothérapie (traitement en ambulatoire, en hospitalisation ou en sanatorium) pour chaque patient ou groupe individuel de patients;
• déterminer le schéma de chimiothérapie le plus approprié dans des conditions spécifiques, le plus efficace pour une forme donnée du processus, avec une tolérance particulière des médicaments antituberculeux, ainsi qu'avec une sensibilité spécifique de Mycobacterium tuberculosis à ceux-ci;
• assurer l’administration contrôlée de la combinaison prescrite de médicaments antituberculeux aux patients pendant toute la durée du traitement, tant dans les hôpitaux et les sanatoriums qu’en milieu ambulatoire;
• organiser l'observation du patient au dispensaire pendant le processus de traitement, l'examiner périodiquement afin de surveiller l'efficacité du traitement et d'évaluer ses résultats;
• sélectionner des méthodes rationnelles d’examen du patient et déterminer le moment optimal de leur utilisation.

Ces questions, ainsi que d'autres liées à la chimiothérapie, sont décidées par le médecin au cas par cas pour chaque patient. En cas d'effet thérapeutique insuffisant, l'examen doit permettre d'identifier la cause de l'échec et de choisir une autre stratégie thérapeutique: modifier la méthode de chimiothérapie ou ses modalités, prescrire des médicaments supplémentaires et recourir à d'autres méthodes thérapeutiques, telles que la collapsus-thérapie, la chirurgie, etc. Le choix de la stratégie thérapeutique dépend, d'une part, des caractéristiques du processus tuberculeux et de sa dynamique, et d'autre part, des compétences du médecin.

Chimiothérapie de régime I

Le protocole de chimiothérapie I est prescrit aux patients chez qui une tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée pour la première fois et dont l'examen microscopique des expectorations indique une excrétion bactérienne. Ce protocole est également prescrit aux patients atteints de formes étendues de tuberculose pulmonaire chez lesquels l'excrétion bactérienne n'a pas été établie. Le protocole de chimiothérapie I n'est efficace que dans les régions où le taux de tuberculose multirésistante primaire à Mycobacterium tuberculosis ne dépasse pas 5 %, ainsi que chez les patients dont la sensibilité de l'agent pathogène aux principaux antituberculeux est parfaitement préservée.

La phase intensive du traitement comprend l'administration de quatre médicaments parmi les principaux antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol ou streptomycine) pendant 2 à 3 mois (jusqu'à l'obtention des données de la détermination microbiologique indirecte de la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments par la méthode de concentration absolue). Durant cette période, le patient doit prendre au moins 60 doses des antituberculeux prescrits. La durée de cette phase de traitement est donc déterminée par le nombre de doses nécessaires. Ce calcul de la durée du traitement est utilisé pour tous les schémas de chimiothérapie.

L'utilisation de la streptomycine à la place de l'éthambutol doit être basée sur les données relatives à la prévalence de la résistance de Mycobacterium tuberculosis à ce médicament et à l'isoniazide dans une région donnée. En cas de résistance primaire à l'isoniazide et à la streptomycine, l'éthambutol est utilisé comme quatrième médicament, car dans ce schéma thérapeutique, il agit efficacement sur Mycobacterium tuberculosis résistant à l'isoniazide et à la streptomycine.

Les indications pour le passage à la phase d'entretien du traitement sont l'arrêt de l'excrétion bactérienne et une évolution clinique et radiologique positive du processus dans les poumons. Si la sensibilité des mycobactéries aux médicaments est maintenue, le traitement est poursuivi pendant 4 mois (120 doses) par isoniazide et rifampicine. Les médicaments sont pris quotidiennement ou de manière intermittente. Un autre schéma thérapeutique en phase d'entretien du traitement consiste à utiliser l'isoniazide et l'éthambutol pendant 6 mois. La durée totale du traitement principal est de 6 à 7 mois.

Si une pharmacorésistance de Mycobacterium tuberculosis est détectée, mais que l'excrétion bactérienne cesse à la fin de la phase initiale de traitement (2 mois), un passage à la phase d'entretien de la chimiothérapie est possible, mais avec une correction et une prolongation obligatoires de sa durée. En cas de pharmacorésistance initiale de l'agent pathogène à l'isoniazide et/ou à la streptomycine, le traitement en phase d'entretien est réalisé par rifampicine, pyrazinamide et éthambutol pendant 6 mois ou par rifampicine et éthambutol pendant 8 mois. La durée totale du traitement dans ce cas est de 8 à 10 mois.

En cas de résistance initiale à la rifampicine et/ou à la streptomycine, en phase d'entretien, on utilise soit de l'isoniazide, du pyrazinamide et de l'éthambutol pendant 8 mois, soit de l'isoniazide et de l'éthambutol pendant 10 mois. Dans ce cas, la durée totale du traitement est de 10 à 12 mois.

Si l'excrétion bactérienne se poursuit et qu'il n'y a pas de dynamique clinique et radiologique positive du processus dans les poumons, la phase intensive de traitement avec un schéma de chimiothérapie standard doit être poursuivie pendant 1 mois supplémentaire (30 doses) jusqu'à ce que des données sur la résistance aux médicaments de l'agent pathogène soient obtenues.

Si une résistance aux médicaments des mycobactéries de la tuberculose est détectée, la chimiothérapie est ajustée. Une association de médicaments primaires, auxquels l'agent pathogène a conservé sa sensibilité, et de médicaments de réserve est possible. Cependant, cette association doit comporter cinq médicaments, dont au moins deux de réserve. Un seul médicament de réserve ne doit jamais être ajouté à la chimiothérapie en raison du risque de développement d'une résistance de l'agent pathogène.

Après correction de la chimiothérapie, la phase intensive de traitement avec une nouvelle association d'antituberculeux est reprise et se poursuit pendant 2 à 3 mois, jusqu'à l'obtention de nouvelles données sur la sensibilité de l'agent pathogène aux médicaments. La stratégie thérapeutique ultérieure, le passage à la phase d'entretien de la chimiothérapie et sa durée sont déterminés par l'efficacité de la phase intensive et les données d'une étude répétée sur la sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments.

Si l’agent pathogène s’avère être multirésistant à l’isoniazide et à la rifampicine, un schéma de chimiothérapie IV est prescrit au patient.

Schéma de chimiothérapie IIa

Le protocole de chimiothérapie IIa est prescrit aux patients présentant des rechutes de tuberculose pulmonaire et aux patients ayant reçu une chimiothérapie inadéquate pendant plus d'un mois (association médicamenteuse incorrecte et doses insuffisantes), présentant un faible risque de développer une pharmacorésistance à Mycobacterium tuberculosis. Le protocole de chimiothérapie Pa n'est efficace que dans les régions où le taux de Mycobacterium tuberculosis multirésistant primaire ne dépasse pas 5 %, ou chez les patients présentant une préservation complète de la sensibilité de l'agent pathogène aux principaux antituberculeux.

Ce schéma thérapeutique comprend l'administration de cinq principaux antituberculeux pendant la phase intensive du traitement, sur une durée de deux mois: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol et streptomycine, et de quatre autres médicaments pendant un mois: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. Durant cette période, le patient doit recevoir 90 doses des médicaments prescrits. En phase intensive, l'utilisation de la streptomycine est limitée à deux mois (60 doses). La phase intensive du traitement peut être poursuivie si l'excrétion bactérienne persiste et que l'évolution clinique et radiologique de la maladie est négative, jusqu'à l'obtention de données sur la sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments.

L'indication de passage à la phase de continuation du traitement est l'arrêt de l'excrétion bactérienne et une évolution clinique et radiologique positive du processus spécifique. Si la sensibilité à Mycobacterium tuberculosis est maintenue, le traitement est poursuivi pendant 5 mois (150 doses) avec trois médicaments: isoniazide, rifampicine et éthambutol. Les médicaments peuvent être pris quotidiennement ou de manière intermittente.

Si, à la fin de la phase de traitement intensif, l'excrétion bactérienne persiste et qu'une résistance de l'agent pathogène aux aminosides, à l'isoniazide ou à la rifampicine est détectée, le schéma de chimiothérapie est modifié. Les principaux médicaments auxquels les mycobactéries de la tuberculose ont conservé leur sensibilité sont conservés, et au moins deux chimiothérapies de réserve sont ajoutées au schéma, ce qui prolonge la phase intensive de 2 à 3 mois supplémentaires. La durée totale du traitement est de 8 à 9 mois.

Si une infection à Mycobacterium tuberculosis MDR à l'isoniazide et à la rifampicine est détectée, un schéma de chimiothérapie IV est prescrit au patient.

Chimiothérapie de régime IIb

Le schéma de chimiothérapie IIb est utilisé chez les patients présentant un risque élevé de développer une résistance aux médicaments de l'agent pathogène. Ce groupe comprend les patients présentant des indications épidémiologiques (taux régional de Mycobacterium tuberculosis MDR primaire supérieur à 5 %), anamnestiques (contact avec des patients connus du dispensaire excrétant Mycobacterium tuberculosis MDR), sociales (personnes libérées d'établissements pénitentiaires) et cliniques (patients dont le traitement selon les schémas de chimiothérapie I, Ila et III est inefficace, dont le traitement a été inadéquat aux stades précédents, dont le traitement a été interrompu, et dont la tuberculose pulmonaire est répandue, nouvellement diagnostiquée ou récurrente) justifiant la prescription de ce schéma.

Le traitement de ce groupe de patients par chimiothérapie de type I et IIa est considérablement compliqué par le phénomène d'induction d'une pharmacorésistance croissante des mycobactéries tuberculeuses aux médicaments polyvalents. Ce phénomène se manifeste chez les patients présentant initialement une résistance multiple du pathogène. Dans ces cas, le traitement des patients par chimiothérapie de type I et IIa avant la fin du deuxième ou du troisième mois induit l'apparition d'une pharmacorésistance des mycobactéries tuberculeuses non seulement au pyrazinamide, à l'éthambutol et aux aminosides, mais aussi au prothionamide (éthionamide) et, dans certains cas, à d'autres médicaments de réserve.

Chez ces patients, un protocole de chimiothérapie standard est utilisé en phase intensive du traitement pendant 2 à 3 mois, jusqu'à l'obtention de données sur la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments. Ce protocole comprend l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol, la kanamycine (amikacine), la fluoroquinolone ou le protionamide.

Des études in vitro sur l'action combinée des fluoroquinolones (ciprofloxacine, loméfloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) et des médicaments de première intention: rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol ont révélé un effet additif. L'analyse de différents schémas thérapeutiques chez les patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée et les patients en rechute a montré qu'une chimiothérapie combinée avec les principaux antituberculeux en association avec les fluoroquinolones est plus efficace que l'éthambutol. Outre une activité bactéricide élevée contre Mycobacterium tuberculosis et une pharmacocinétique optimale, permettant d'obtenir des concentrations élevées de fluoroquinolones dans les tissus et les liquides pulmonaires ainsi que dans les cellules du système phagocytaire, l'absence d'hépatotoxicité et la faible incidence d'effets secondaires sont très importantes. La chimiothérapie de type IIb est actuellement le principal schéma thérapeutique standard pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire avec isolement de Mycobacterium tuberculosis jusqu'à ce que les données d'une étude sur la sensibilité aux médicaments de l'agent pathogène soient obtenues.

Ce choix s'explique par le fait que la situation épidémique actuelle se caractérise par l'accumulation de patients atteints de formes chroniques de tuberculose pulmonaire dans les dispensaires antituberculeux, lesquels sont des excréteurs constants de Mycobacterium tuberculosis résistant à de nombreux antituberculeux. Ces patients, constituant un réservoir d'infection, infectent des individus sains porteurs de souches déjà pharmacorésistantes de l'agent pathogène. Par conséquent, les schémas de chimiothérapie I et IIa ne sont pas toujours efficaces, d'une part en raison du risque élevé de primo-infection par des souches pharmacorésistantes de Mycobacterium tuberculosis et, d'autre part, en raison du risque élevé de développement d'une pharmacorésistance secondaire de l'agent pathogène chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire si les schémas indiqués sont inappropriés.

Ainsi, dans les conditions épidémiologiques modernes avec un niveau significatif de résistance primaire et secondaire aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, le schéma IIb de chimiothérapie devrait être le principal dans le traitement de la tuberculose pulmonaire destructrice avec excrétion bactérienne à la fois chez les patients avec un processus nouvellement diagnostiqué et chez les patients avec des rechutes de la maladie, et les fluoroquinolones devraient prendre une place digne dans le groupe des médicaments antituberculeux de base.

Il convient de noter que pour les patients nouvellement diagnostiqués de tuberculose et pour les patients présentant des rechutes de la maladie, la phase intensive du traitement, qui est réalisée en milieu hospitalier, est importante et détermine en grande partie le succès de la chimiothérapie.

L'ensemble des médicaments antituberculeux proposés dans le cadre de la chimiothérapie IIb présente généralement un effet bactéricide: la rifampicine, l'isoniazide et l'éthambutol inhibent la reproduction des mycobactéries tuberculeuses qui y sont sensibles, le pyrazinamide agit sur les bactéries situées dans les zones caséeuses et un médicament de la famille des fluoroquinolones agit en cas de résistance à l'isoniazide ou à la rifampicine. Dans la multirésistance, l'effet bactéricide est assuré par un médicament de la famille des fluoroquinolones, le pyrazinamide et l'éthambutol. Ces médicaments inhibent également le développement de résistances aux autres médicaments antituberculeux.

Après avoir reçu des données sur la sensibilité aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis, la chimiothérapie est ajustée et d'autres tactiques et durées de traitement sont déterminées à l'aide de méthodes pathogéniques, de thérapie par collapsus et d'interventions chirurgicales.

Si une infection à Mycobacterium tuberculosis MDR à l'isoniazide et à la rifampicine est détectée, un schéma de chimiothérapie IV est prescrit au patient.

Chimiothérapie de régime III

La chimiothérapie de mode III est prescrite aux patients atteints de formes légères de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquées, en l'absence d'excrétion bactérienne. Il s'agit principalement de patients atteints de tuberculose infiltrante focale et limitée et de tuberculomes.

Durant la phase intensive de chimiothérapie de deux mois, quatre médicaments antituberculeux sont utilisés: l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol. L'introduction de l'éthambutol, quatrième médicament, dans le schéma de chimiothérapie est due à la forte résistance initiale de Mycobacterium tuberculosis à la streptomycine. La phase intensive de chimiothérapie dure deux mois (60 doses). En cas d'excrétion bactérienne, mais en l'absence de données sur la sensibilité du pathogène au médicament, le traitement est poursuivi même si la durée de la phase intensive dépasse deux mois (60 doses).

En l'absence de dynamique clinique et radiologique positive du processus pulmonaire, la phase intensive de traitement par chimiothérapie standard doit être prolongée d'un mois (30 doses). Les stratégies thérapeutiques ultérieures sont déterminées par la dynamique du processus pulmonaire et les données microbiologiques.

L'indication du passage à la phase de continuation du traitement est une évolution clinique et radiologique positive marquée de la maladie. Une chimiothérapie par isoniazide et rifampicine est administrée pendant 4 mois (120 doses), en administration quotidienne et intermittente. Une autre option est l'utilisation d'isoniazide et d'éthambutol pendant 6 mois.

Ce groupe de patients comprend également les patients présentant des modifications pulmonaires limitées et une activité douteuse. En l'absence de dynamique clinique et radiologique après la fin de la phase intensive de traitement, le processus est considéré comme inactif et le traitement est interrompu. En cas de dynamique radiologique positive, le processus est considéré comme actif et les patients sont transférés vers la phase de continuation du traitement. La durée totale du traitement est de 6 à 8 mois.

Si des effets secondaires toxiques inévitables liés à l'isoniazide ou à la rifampicine surviennent, mais que les mycobactéries de la tuberculose y restent sensibles, ces médicaments peuvent être remplacés. Le médicament ne peut être remplacé que par son analogue, et non par un autre antituberculeux de réserve. Ainsi, l'isoniazide peut être remplacé par le phénazide, le ftivazide ou le métazide, et la rifampicine par la rifabutine. En cas de réactions allergiques inévitables, le remplacement par des analogues n'est pas indiqué et les médicaments de ce groupe sont exclus du protocole de chimiothérapie. Dans ce cas, l'isoniazide ou la rifampicine sont remplacés par deux médicaments de réserve.

Il convient de noter que lors de la mise en œuvre des schémas de chimiothérapie I, IIa, IIb et III chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, l'utilisation d'antituberculeux combinés est justifiée. Une combinaison optimale des principaux antituberculeux dans un seul comprimé permet une chimiothérapie strictement contrôlée, qui constitue une priorité dans le traitement des patients atteints de tuberculose.

Les schémas de chimiothérapie standard ci-dessus pour le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et des patients présentant des rechutes de tuberculose pulmonaire, établis dans l'arrêté du ministère russe de la Santé n° 109 du 21 mars 2003, dans les conditions épidémiologiques actuelles, présentent davantage d'intérêt historique et nécessitent une révision.

Il est conseillé de n'utiliser que deux schémas de chimiothérapie standard pour le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et des patients présentant des rechutes de tuberculose pulmonaire. Le premier schéma de chimiothérapie doit être utilisé pour traiter les patients présentant un faible risque de développer une pharmacorésistance de l'agent pathogène. Ce groupe comprend les patients nouvellement diagnostiqués qui n'excrètent pas de Mycobacterium tuberculosis, dont les processus pulmonaires sont limités, sans destruction du tissu pulmonaire, et qui proviennent de régions où le taux de MDR primaire ne dépasse pas 5 %. Dans ces cas, lors de la phase intensive du traitement, l'association de médicaments antituberculeux doit inclure l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol.

Le deuxième protocole de chimiothérapie doit être utilisé pour traiter les patients présentant un risque élevé de développer une résistance aux médicaments de l'agent pathogène. Ce groupe comprend les patients nouvellement diagnostiqués et les patients présentant des rechutes de tuberculose pulmonaire, excrétant des mycobactéries tuberculeuses, provenant de régions où le taux de tuberculose multirésistante primaire dépasse 5 %. Ce protocole est également utilisé chez les patients ayant été en contact avéré avec des patients excrétant des mycobactéries tuberculeuses résistantes aux médicaments, ainsi que chez les patients dont le traitement a été interrompu pendant plus d'un mois. Dans ces cas, en phase intensive du traitement, l'association antituberculeuse doit inclure l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, l'éthambutol, la kanamycine (amikacine), un médicament de la famille des fluoroquinolones, ou le prothionamide.

Schéma de chimiothérapie IV

La chimiothérapie intraveineuse est destinée aux patients atteints de tuberculose pulmonaire libérant des mycobactéries tuberculeuses multirésistantes. La grande majorité de ces patients sont atteints de pneumonie caséeuse, de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse, chronique disséminée et infiltrante, avec des lésions destructives. Une proportion relativement faible de patients est atteinte de tuberculose cirrhotique.

Selon la définition de l'OMS, les mycobactéries tuberculeuses multirésistantes (MDR) incluent les agents pathogènes de la tuberculose résistants au moins à l'isoniazide et à la rifampicine. Cependant, cette classification est de nature purement épidémiologique et son utilisation en milieu clinique n'est pas justifiée, car le médecin au chevet du patient doit connaître la résistance spécifique de l'agent pathogène aux antituberculeux. D'un point de vue clinique, la classification la plus justifiée est celle de V. Yu. Mishin, selon laquelle les patients atteints de tuberculose pulmonaire excrétant des MDR sont divisés en deux groupes:

• patients atteints de Mycobacterium tuberculosis MDR aux principaux médicaments antituberculeux:
• patients atteints de Mycobacterium tuberculosis MDR à une combinaison de médicaments antituberculeux primaires et de réserve.

Les patients du groupe 1 ont un pronostic plus favorable, car ils peuvent utiliser des associations d'antituberculeux de réserve conformément au protocole de chimiothérapie intraveineuse. Les patients du groupe 2 ont un pronostic défavorable et leur traitement pose certaines difficultés, car ils ne disposent pas d'un ensemble complet d'antituberculeux de réserve.

Avant de débuter une chimiothérapie, il est nécessaire de déterminer la sensibilité des mycobactéries de la tuberculose aux médicaments et d'examiner le patient avant de commencer le traitement. À cet égard, il est conseillé d'utiliser des méthodes accélérées d'examen bactériologique et de détermination de la sensibilité aux médicaments.

Le traitement est réalisé selon un schéma de chimiothérapie personnalisé. Les patients sont pris en charge dans des établissements spécialisés dans la lutte antituberculeuse, où un contrôle qualité centralisé des analyses microbiologiques est effectué et où un stock de médicaments antituberculeux de réserve est disponible.

La phase intensive du traitement par chimiothérapie intraveineuse dure six mois, au cours desquels des associations d'au moins cinq antituberculeux sont prescrites. Dans ce cas, une association de médicaments de réserve et de médicaments primaires est possible si l'agent pathogène y reste sensible.

Il existe différentes options pour les schémas de chimiothérapie IV chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire sécrétant Mycobacterium tuberculosis MDR.

La phase intensive doit se poursuivre jusqu'à l'obtention d'une dynamique clinique et radiologique positive et d'au moins deux résultats négatifs de microscopie et de culture d'expectorations. Durant cette période, le pneumothorax artificiel et l'intervention chirurgicale sont des éléments importants du traitement complexe de la tuberculose pulmonaire due à Mycobacterium tuberculosis multirésistant. Cependant, la chimiothérapie doit être poursuivie dans son intégralité.

Les indications de transition vers la phase de continuation du traitement sont l'arrêt de l'excrétion bactérienne, une évolution clinique et radiologique positive du processus pulmonaire et la stabilisation de l'évolution de la maladie. L'association antituberculeuse doit comprendre au moins trois médicaments de réserve ou principaux auxquels l'agent pathogène reste sensible. La durée du traitement doit être d'au moins 12 mois.

Cependant, on ne peut affirmer que les résultats de la chimiothérapie, même avec une méthode de traitement appropriée, dépendent uniquement de la sensibilité de l'agent pathogène aux antituberculeux. Dans la tuberculose chronique, avec le développement de modifications fibreuses dans le tissu pulmonaire, la circulation sanguine et lymphatique dans la zone affectée est perturbée, ce qui entraîne un ralentissement significatif de la diffusion des médicaments. Dans ce cas, même l'isoniazide, qui a un effet bactéricide et pénètre bien dans les tissus, est présent dans la paroi et le contenu de la cavité fibreuse à des concentrations plus faibles que dans le sérum sanguin. Les études morphologiques des poumons chez les patients traités pendant une longue période par des antituberculeux de réserve confirment également les données sur la lenteur de la cicatrisation des foyers caséeux étendus. À cet égard, lors du traitement de ces patients, il est nécessaire de soulever la question du recours à des méthodes chirurgicales. Il est important de souligner que l'intervention chirurgicale doit être pratiquée avant l'apparition de complications susceptibles d'interférer avec le traitement chirurgical. Le rôle des antituberculeux dans le traitement des patients atteints de ces formes de tuberculose est surestimé. Ainsi, en cas de développement d'un processus destructeur chronique avec libération de mycobactéries multirésistantes, s'il n'est pas possible de stabiliser la maladie et d'arrêter la libération de bactéries par des médicaments antituberculeux, une intervention chirurgicale est nécessaire. La chirurgie est nécessaire lorsque le processus est limité, car elle peut être économique et une chimiothérapie ultérieure contribuera au maintien de la santé. Avec une évolution favorable, une guérison peut être obtenue en présence d'une petite anomalie anatomique.

La durée totale du traitement des patients dépend de la nature initiale et de la prévalence du processus pulmonaire spécifique, de la nature de l'agent pathogène multirésistant, de la vitesse et du moment de la résorption des foyers pathologiques, de la fermeture des cavités pulmonaires, de l'arrêt de l'excrétion bactérienne et de la disparition des manifestations cliniques de la maladie. Elle dépend également de la possibilité de recourir à une thérapie de collapsus et à un traitement chirurgical. En raison du risque d'efficacité insuffisante du traitement par une association d'antituberculeux de réserve et du risque de rechutes de tuberculose causées par des mycobactéries multirésistantes, la chimiothérapie est réalisée pendant au moins 12 à 18 mois. Dans ce cas, il est essentiel d'assurer un traitement à long terme de ces patients par des antituberculeux de réserve.

La détection d'un agent pathogène multirésistant (MR) par une association de médicaments primaires et de réserve chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire place le médecin dans une situation extrêmement délicate quant aux possibilités de chimiothérapie. Dans ce cas, le protocole de chimiothérapie est imposé, et le traitement peut inclure des médicaments de réserve, auxquels la sensibilité est préservée, ainsi que certains médicaments primaires, comme le pyrazinamide et l'éthambutol. La résistance à ces médicaments et à l'acide aminosalicylique se développe assez lentement, tandis qu'ils empêchent dans une certaine mesure son développement à d'autres antituberculeux. Parallèlement, une association de pyrazinamide, d'éthambutol, d'un médicament de la famille des fluoroquinolones et de capréomycine est active contre les souches multirésistantes, mais son efficacité est malheureusement inférieure à celle d'une association d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide contre un agent pathogène sensible.

Les protocoles de chimiothérapie forcée sont particulièrement nécessaires lors de la préparation des patients aux interventions chirurgicales et en période postopératoire. Actuellement, les protocoles de chimiothérapie suivants sont considérés comme les plus efficaces:

• un régime comprenant une combinaison des principaux médicaments antituberculeux: l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol pour le traitement de la tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée causée par des mycobactéries sensibles à ces médicaments;
• un régime qui comprend une combinaison de médicaments antituberculeux essentiels en association avec des fluoroquinolones et de la kanamycine (capréomycine) pour le traitement des patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée et des patients présentant des rechutes de tuberculose pulmonaire causées par des mycobactéries MDR.

Il n'existe pas de consensus sur le protocole de chimiothérapie utilisé pour traiter les patients atteints de tuberculose pulmonaire due à des mycobactéries multirésistantes, y compris les associations d'antituberculeux de réserve. Dans la plupart des cas, ce protocole de chimiothérapie et son calendrier d'utilisation sont empiriques.

Méthodes chirurgicales de traitement de la tuberculose

Dans les pays économiquement prospères d’Europe, d’Amérique du Nord, d’Australie et du Japon, à mesure que la prévalence de la tuberculose a diminué, le besoin d’opérations et leur nombre ont considérablement diminué.

Dans un contexte de forte morbidité, le traitement chirurgical de la tuberculose demeure une méthode nécessaire et largement répandue. Plus de 10 000 patients sont opérés chaque année.

Indications chirurgicales

Chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, la chirurgie est généralement indiquée dans les cas suivants:

• efficacité insuffisante de la chimiothérapie, notamment en cas de multirésistance de Mycobacterium tuberculosis;
• modifications morphologiques irréversibles des poumons, des bronches, de la plèvre et des ganglions lymphatiques causées par le processus tuberculeux;
• complications et conséquences de la tuberculose qui mettent la vie en danger, présentent des manifestations cliniques ou peuvent entraîner des conséquences indésirables.

Le traitement chirurgical est le plus souvent utilisé pour le tuberculome et la tuberculose fibro-caverneuse, moins souvent pour la cirrhose pulmonaire, l'empyème tuberculeux de la plèvre, les lésions caséeuses-nécrotiques des ganglions lymphatiques et la pneumonie caséeuse.

Un traitement chirurgical est recommandé en cas de complications et de conséquences du processus tuberculeux;

• hémorragie pulmonaire;
• pneumothorax spontané et pyopneumothorax;
• fistule nodulobronchique;
• sténose cicatricielle de la bronche principale ou lobaire;
• bronchectasie avec suppuration;
• bronchiolite (calcul bronchique);
• pneumofibrose avec hémoptysie;
• pleurésie ou péricardite avec altération des fonctions respiratoires et circulatoires.

La grande majorité des interventions chirurgicales contre la tuberculose sont réalisées de manière planifiée. Cependant, il est parfois nécessaire d'éliminer une menace immédiate pour la vie du patient, et les indications chirurgicales peuvent être urgentes, voire urgentes.

Indications possibles pour une intervention chirurgicale d’urgence:

• progression du processus tuberculeux dans le contexte d'une chimiothérapie intensive;
• Hémorragies pulmonaires répétées. Indications possibles d'interventions en urgence:
• hémorragie pulmonaire profuse;
• pneumothorax sous tension.

Chez les patients nouvellement diagnostiqués, sous chimiothérapie combinée, les indications d'une résection pulmonaire programmée et le choix du moment de l'intervention sont déterminés individuellement. Le traitement est généralement poursuivi jusqu'à ce que la chimiothérapie rétablisse une dynamique positive. La fin de cette dynamique positive sert de base à la discussion de l'intervention chirurgicale.

La plupart des patients présentant des lésions tuberculeuses limitées ne présentent pas d'excrétion bactérienne détectable en laboratoire après 4 à 6 mois de traitement. Cependant, une image radiographique stable des modifications pathologiques peut justifier une résection pulmonaire mineure. Au total, parmi les patients nouvellement diagnostiqués avec une tuberculose active, une intervention chirurgicale est indiquée dans environ 12 à 15 % des cas. En cas de tuberculome, une résection pulmonaire réalisée rapidement prévient la progression de la tuberculose, raccourcit la durée du traitement et permet une réadaptation complète du patient sur les plans clinique, professionnel et social. Dans certains cas, la chirurgie permet d'éviter des erreurs fréquentes dans le diagnostic différentiel entre tuberculome et cancer pulmonaire périphérique.

Chez les patients atteints de tuberculose fibro-caverneuse, le traitement conservateur est une exception, et non une règle. Malheureusement, parmi ces patients, il existe très souvent des contre-indications au traitement chirurgical. En général, seuls 15 % de ces patients peuvent être opérés.

Dans la tuberculose cirrhotique et la destruction pulmonaire résultant d'une pneumonie caséeuse, le problème des tactiques de traitement est également important pour évaluer non pas tant les indications que les contre-indications au traitement chirurgical.

Dans les cas de Mycobacterium tuberculosis multirésistant, la résection pulmonaire, si elle est réalisable, constitue une alternative à la chimiothérapie à long terme avec des médicaments de deuxième intention ou complète cette thérapie si elle est inefficace.

Contre-indications à la chirurgie

Dans la plupart des cas, les contre-indications au traitement chirurgical des patients atteints de tuberculose pulmonaire sont dues à la prévalence de cette maladie. Parmi les contre-indications fréquentes figurent également un mauvais état général, l'âge avancé et des troubles respiratoires, circulatoires, hépatiques et rénaux. Une approche multidisciplinaire du patient est nécessaire pour évaluer ces troubles.

Il convient de garder à l'esprit que chez de nombreux patients, après l'élimination de la principale source d'infection et d'intoxication, les paramètres fonctionnels s'améliorent, voire se normalisent. Cela se produit le plus souvent en cas de pneumonie caséeuse, d'hémorragie pulmonaire, d'empyème pleural chronique avec fistule bronchopleurale large.

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Préparation à la chirurgie

Lors de la préparation du patient à l'intervention chirurgicale, il est nécessaire d'améliorer au maximum son état général, d'arrêter ou de réduire la libération de Mycobacterium tuberculosis, de réduire l'intoxication, de limiter le processus et de supprimer la flore non spécifique. Lors de toute intervention chirurgicale pour tuberculose, une chimiothérapie combinée est réalisée en pré et postopératoire. Des thérapies pathogéniques, désensibilisantes et immunitaires, ainsi que le traitement des maladies concomitantes, sont également utilisés. Selon les indications, l'hémosorption, la plasmaphérèse et la nutrition parentérale sont pratiquées. Après l'intervention, certains patients doivent être orientés vers un sanatorium. Il est conseillé de réaliser l'opération en phase de rémission, déterminée par les données cliniques, biologiques et radiologiques. Il est important de garder à l'esprit qu'une préparation trop longue du patient à l'intervention est souvent néfaste. Elle peut entraîner une augmentation de la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux médicaments et une nouvelle poussée de tuberculose. L'expérience clinique montre également qu'en cas de longs délais d'attente pour une intervention chirurgicale, les patients refusent souvent l'intervention proposée.

Types d'opérations pour la tuberculose pulmonaire

Pour la tuberculose des poumons, de la plèvre, des ganglions lymphatiques intrathoraciques et des bronches, les interventions chirurgicales suivantes sont utilisées:

• résection pulmonaire, pneumonectomie:
• thoracoplastie:
• remplissage extrapleural;
• opérations caverneuses (drainage, cavernotomie, cavernoplastie);
• assainissement thoracoscopique vidéo-assisté de la cavité pleurale;
• pleurectomie, décortication pulmonaire;
• thoracostomie;
• opérations sur les bronches (occlusion, résection et chirurgie plastique, réamputation du moignon);
• ablation des ganglions lymphatiques intrathoraciques;
• destruction des adhérences pleurales pour corriger un pneumothorax artificiel.

Il convient de mentionner séparément l'ablation endoscopique des granulations ou des broncholithes lors d'une bronchoscopie et l'occlusion endovasculaire radiographique des artères bronchiques lors d'une hémorragie pulmonaire. Les interventions sur les nerfs et les vaisseaux principaux du poumon ne sont pas réalisées de manière indépendante à l'heure actuelle.

Toutes les opérations sur la paroi thoracique, les poumons, la plèvre, les ganglions lymphatiques intrathoraciques et les bronches sont réalisées sous anesthésie avec intubation de la trachée ou des bronches et ventilation artificielle des poumons.

Résection pulmonaire, pneumonectomie

La résection pulmonaire peut être une intervention de volume variable. Chez les patients atteints de tuberculose, on a généralement recours à des résections dites « petites » ou « économiques ». Ces interventions consistent à retirer une partie d'un lobe pulmonaire (segmentectomie, résection cunéiforme, marginale ou planaire). La résection de précision (« haute précision ») est encore plus économique: elle consiste à retirer un conglomérat de foyers, de tuberculomes ou de cavités avec une très fine couche de tissu pulmonaire. La mise en œuvre technique de la plupart des petites résections pulmonaires est grandement facilitée par l'utilisation de dispositifs de suture et la pose d'une suture mécanique avec des agrafes en tantale. La résection de précision est réalisée par électrocoagulation ponctuelle ou au laser néodyme. Des ligatures sont appliquées sur des branches vasculaires et bronchiques relativement larges.

L'ablation d'un lobe pulmonaire (lobectomie) ou de deux lobes (bilobectomie) est généralement pratiquée en cas de tuberculose caverneuse ou fibro-caverneuse avec une ou plusieurs cavités dans un lobe pulmonaire. La lobectomie est également pratiquée en cas de pneumonie caséeuse, de tuberculomes volumineux avec foyers importants dans un lobe, de cirrhose d'un lobe pulmonaire, de sténose cicatricielle d'une bronche lobaire ou segmentaire. Si la partie restante du poumon ne suffit pas à remplir la totalité de la cavité pleurale, un pneumopéritoine est appliqué en complément pour soulever le diaphragme. Parfois, pour réduire le volume de la moitié correspondante du thorax, les parties postérieures de trois ou quatre côtes sont réséquées.

Les résections pulmonaires, surtout les petites, sont possibles des deux côtés. Dans ce cas, on distingue les interventions séquentielles espacées de 3 à 5 semaines et les interventions en un temps. Les petites résections pulmonaires sont bien tolérées par les patients et très efficaces. La grande majorité des patients opérés guérissent de la tuberculose.

La pneumonectomie est principalement pratiquée en cas de lésions unilatérales étendues: processus polycaverneux dans un poumon, tuberculose fibro-caverneuse avec ensemencement bronchogénique, caverne géante, pneumonie caséeuse, sténose cicatricielle de la bronche principale. En cas de lésions pulmonaires étendues compliquées d'un empyème de la cavité pleurale, une pleuro-pneumonectomie, c'est-à-dire l'ablation du poumon présentant un sac pleural purulent, est indiquée. La pneumonectomie est souvent la seule intervention possible, absolument indiquée et efficace.

Thoracoplastie

L'opération consiste à réséquer les côtes du côté du poumon affecté. En conséquence, le volume de la moitié correspondante du thorax diminue et la tension élastique du tissu pulmonaire diminue. Les excursions respiratoires pulmonaires sont limitées en raison de la violation de l'intégrité des côtes et du fonctionnement des muscles respiratoires. Des tissus osseux immobiles se régénèrent alors à partir du périoste costal restant. Dans le poumon collabé, l'absorption des produits toxiques diminue, créant ainsi les conditions propices à l'affaissement de la cavité et au développement d'une fibrose. Ainsi, la thoracoplastie, conjuguée à son effet mécanique, provoque des modifications biologiques qui contribuent à la réparation de la tuberculose.

Après une thoracoplastie, la cavité se ferme rarement par la formation d'une cicatrice ou d'un foyer caséeux dense et encapsulé. Le plus souvent, elle se transforme en une étroite ouverture dont la paroi interne est épithélialisée. Dans de nombreux cas, la cavité s'effondre, mais reste tapissée intérieurement de tissu de granulation avec des foyers de nécrose caséeuse. Naturellement, la préservation d'une telle cavité peut entraîner une aggravation du processus et sa progression à différents moments après l'opération.

La thoracoplastie est généralement pratiquée en cas de contre-indication à la résection pulmonaire. L'intervention est réalisée en phase de stabilisation du processus tuberculeux, avec des cavernes de petite et moyenne taille, si aucune fibrose prononcée ne s'est développée dans le tissu pulmonaire et la paroi de la caverne. Une hémorragie de la caverne peut constituer une indication urgente de thoracoplastie. Chez les patients présentant une cavité pleurale résiduelle dans un empyème pleural chronique avec fistule bronchopleurale, la thoracoplastie associée à une chirurgie plastique musculaire (thoracomioplastie) s'avère souvent une intervention efficace et indispensable.

La thoracoplastie est bien tolérée par les jeunes et les personnes d'âge moyen. Ses indications sont limitées chez les personnes de plus de 55-60 ans. La thoracoplastie en un temps, avec résection des parties postérieures des 5 à 7 côtes supérieures, est le plus souvent pratiquée. Les côtes sont retirées une ou deux fois en dessous du bord inférieur de la cavité (selon la radiographie antéropostérieure). En cas de cavités lobaires supérieures importantes, les 2 à 3 côtes supérieures doivent être retirées presque entièrement. Après l'opération, un bandage compressif est appliqué pendant 1,5 à 2 mois.

Une atélectasie pulmonaire du côté opératoire peut être une complication après une thoracoplastie. Pour la prévenir, il est nécessaire de contrôler l'expectoration et, si nécessaire, de désinfecter l'arbre bronchique lors de la fibrobronchoscopie.

Un collapsus pulmonaire peut également être obtenu par pneumolyse extrapleurale. Le maintien de la cavité extrapleurale est assuré par un gonflement périodique d'air ou par l'introduction d'un matériau de remplissage, tel qu'un matériau de remplissage en silicone.

Opérations en caverne

Pour le drainage, un cathéter est inséré dans la cavité en perforant la paroi thoracique. Grâce à ce cathéter, le contenu de la cavité est aspiré en permanence grâce à un système d'aspiration spécial. Des substances médicamenteuses sont injectées périodiquement dans la cavité. L'utilisation d'un cathéter de drainage fin (micro-irrigateur) permet une désinfection à long terme de la cavité par application locale de médicaments.

Dans les cas favorables, les patients constatent une amélioration clinique significative. Le contenu de la caverne devient progressivement plus liquide, transparent et prend un caractère séreux; les mycobactéries de la tuberculose présentes dans le contenu de la caverne disparaissent. La cavité diminue de taille. Cependant, la cicatrisation de la caverne ne se produit généralement pas. Dans ce cas, le drainage est souvent utilisé comme méthode auxiliaire avant une autre intervention: résection, thoracoplastie ou cavernoplastie.

L'ouverture et le traitement de la caverne (cavernotomie) sont utilisés pour les cavités volumineuses et géantes aux parois rigides, lorsque d'autres interventions chirurgicales sont contre-indiquées, généralement en raison de l'étendue du processus ou d'un mauvais état fonctionnel du patient. Avant l'opération, il est nécessaire de déterminer précisément l'emplacement de la caverne par tomodensitométrie. Après l'opération, un traitement local ouvert par tamponnement et chimiothérapie est réalisé pendant 4 à 5 semaines. La cavité est traitée par ultrasons basse fréquence ou laser. Les parois de la caverne sont progressivement nettoyées, l'excrétion bactérienne est stoppée et l'intoxication est réduite. Lors de la deuxième étape du traitement chirurgical, la cavité est fermée par thoracoplastie, chirurgie plastique musculaire ou une combinaison de ces méthodes: thoracomioplastie.

Si une caverne est bien assainie et que son contenu est exempt de mycobactéries tuberculeuses, une intervention en un temps est possible: cavernotomie avec cavernoplastie. Pour cela, la caverne est ouverte, ses parois sont grattées et traitées avec des antiseptiques, les embouchures des bronches drainantes sont suturées, puis la cavité pulmonaire est fermée. Il est également possible de fermer la caverne par un lambeau musculaire sur une jambe (cavernomyoplastie). Parfois, une cavernoplastie est possible avec deux cavernes proches. Pendant l'opération, elles sont reliées entre elles pour former une seule cavité. La cavernoplastie en un temps est une intervention cliniquement efficace et bien tolérée par les patients.

Assainissement thoracoscopique vidéo-assisté de la cavité pleurale

L'essentiel de l'opération est l'élimination mécanique du pus, des masses caséeuses et des dépôts de fibrine de la cavité pleurale. Les accumulations de contenu pathologique sont éliminées et la cavité est lavée avec des solutions antituberculeuses antiseptiques. Cette désinfection fait généralement suite à une vidéothoracoscopie diagnostique. Après examen de la cavité pleurale à l'aide d'un thoracoscope optique relié à un moniteur, l'emplacement du deuxième thoracoport est choisi. Un aspirateur, des pinces et d'autres instruments de désinfection sont introduits dans la cavité pleurale par ce biais. Une fois les manipulations terminées, deux drains sont insérés dans la cavité pleurale par les thoracoports pour une aspiration continue.

Pleurectomie, décortication pulmonaire

En cas de tuberculose, une telle opération est pratiquée chez les patients atteints d'empyème pleural chronique, de pyopneumothorax ou de pleurésie exsudative chronique. L'opération consiste à retirer la totalité du sac pleural contenant du pus, des masses caséeuses et de la fibrine. L'épaisseur des parois de ce sac, formé par la plèvre pariétale et les dépôts sur la plèvre viscérale, peut dépasser 2 à 3 cm. L'opération est parfois appelée « empyémactomy », soulignant son caractère radical en cas d'empyème pleural. Chez certains patients présentant un empyème et une atteinte pulmonaire simultanée, l'ablation du sac pleural est associée à une résection pulmonaire. Dans certains cas, le poumon entier doit être retiré avec le sac pleural purulent (pleuropneumonectomie).

Une fois le sac empyémique et la membrane fibreuse retirés du poumon, celui-ci se redresse et remplit la moitié correspondante de la cavité thoracique. La fonction respiratoire du poumon s'améliore progressivement. Contrairement à la thoracoplastie, la pleurectomie avec décortication pulmonaire est une intervention restauratrice.

Thoracostomie

L'essentiel de l'opération consiste en la résection de deux ou trois segments costaux et l'ouverture de la cavité de l'empyème. Les bords de la peau sont suturés aux couches profondes de la plaie. Une « fenêtre » est formée dans la paroi thoracique. Elle permet le traitement ouvert de l'empyème pleural par lavage et tamponnement de la cavité, traitement par ultrasons basse fréquence et irradiation laser. Auparavant, la thoracostomie pour l'empyème tuberculeux était largement utilisée comme première étape avant la thoracoplastie. Actuellement, les indications de la thoracostomie ont été restreintes.

Chirurgie bronchique

La suture et le croisement des bronches du lobe pulmonaire affecté entraînent une atélectasie obstructive. Cela crée les conditions nécessaires aux processus de réparation dans la cavité bronchique, et la fermeture de la lumière bronchique contribue à stopper l'excrétion bactérienne. Cependant, l'efficacité clinique des interventions visant à créer une atélectasie obstructive est souvent faible en raison de la recanalisation des bronches. De ce fait, elles sont rarement utilisées, sauf indication particulière. La résection bronchique avec anastomose bronchique est bien plus importante. Elle est indiquée chez les patients présentant une sténose post-tuberculeuse de la bronche principale, un broncholithe ou une fistule bronchonodulaire. L'excision de la section affectée de la bronche et la restauration de la perméabilité bronchique permettent de préserver tout ou partie du poumon chez certains patients.

Ablation des ganglions lymphatiques

Dans la tuberculose primaire chronique, les ganglions lymphatiques caséeux-nécrotiques de la racine pulmonaire et du médiastin sont souvent une source d'intoxication et de propagation de l'infection tuberculeuse. On observe parfois simultanément des lésions bronchiques tuberculeuses, la pénétration de masses caséeuses dans la lumière bronchique avec fistule broncho-nodulaire et la formation d'un calcul bronchique (broncholithe). La taille des ganglions affectés, leur topographie, leur degré de calcification et les complications possibles sont très variables. L'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques caséeux-nécrotiques est une intervention très efficace. Le nombre de complications est minime et les résultats immédiats et à long terme sont bons. Si une intervention bilatérale est nécessaire, les opérations peuvent être réalisées séquentiellement ou simultanément.

Complications après la chirurgie

Les interventions chirurgicales d'urgence pour les complications de la tuberculose pulmonaire sont rarement utilisées en pratique clinique. Elles sont pourtant importantes, car elles peuvent être le seul moyen de sauver la vie du patient. En cas d'hémorragie pulmonaire, la chirurgie endovasculaire radiologique, associée à une résection pulmonaire, une pneumonectomie ou une intervention de collapsus, est très efficace. Elle consiste en un cathétérisme de l'artère bronchique, une artériographie bronchique, puis une occlusion thérapeutique de l'artère à l'aide de matériaux spéciaux introduits par cathéter.

En cas de pneumothorax sous tension, la mesure immédiate à prendre est l'aspiration-drainage de la cavité pleurale. Cela élimine le risque immédiat de décès. Ensuite, en cas de rupture de la cavité ou de bulles pulmonaires, la question de l'opportunité d'une intervention chirurgicale pulmonaire est tranchée.

Après une résection pulmonaire mineure, le taux de mortalité est actuellement inférieur à 1 %, et le taux de guérison de la tuberculose atteint 93 à 95 %. Après une lobectomie, le taux de mortalité est de 2 à 3 %, et après une pneumonectomie de 7 à 8 %. La période de rééducation postopératoire, sans complications, varie de 2 à 3 semaines (après une résection mineure) à 2 à 3 mois (après une pneumonectomie). Les résultats fonctionnels après une résection mineure et une lobectomie sont généralement bons. La capacité de travail est rétablie en 2 à 3 mois. Après une pneumonectomie, les résultats fonctionnels chez les personnes jeunes et d'âge moyen sont généralement satisfaisants. Chez les personnes âgées, ils sont moins bons et leur activité physique doit être limitée.

Chez les patients présentant une résistance multiple de Mycobacterium tuberculosis aux agents chimiothérapeutiques, les complications infectieuses et postopératoires ne sont généralement pas dues à la résistance elle-même, mais à de nombreuses autres raisons. Les principales sont la longue évolution de la maladie, un processus destructeur étendu et complexe, une immunité affaiblie, la complexité de l'intervention et la mauvaise tolérance aux médicaments. Pour améliorer les résultats thérapeutiques des patients atteints de tuberculose pulmonaire, il est important de recourir à la chirurgie et, si nécessaire, d'opérer rapidement. À cet égard, si le traitement conservateur est inefficace et que l'évolution est compliquée, il est conseillé de consulter un chirurgien thoracique.

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Traitement de la tuberculose extrapulmonaire

Le traitement de la tuberculose extrapulmonaire a les objectifs suivants:

• élimination du processus local spécifique et de ses complications;
• restauration de la fonction de l'organe affecté;
• élimination du risque de développer des conséquences prévisibles de la maladie.

La solution à ces problèmes n'est pas toujours possible sans un traitement chirurgical rapide et adapté. Malgré les méthodes d'intervention chirurgicale spécifiques à chaque localisation de tuberculose extrapulmonaire, il est possible d'identifier des principes généraux et des types d'interventions.

Selon le but recherché, on distingue les opérations diagnostiques, thérapeutiques ou thérapeutiques-diagnostiques (manipulations).

Objectifs de la chirurgie diagnostique (manipulation):

• clarification de la structure et de la nature de la formation pathologique;
• obtention de matériel pour la recherche (bactériologique, cytologique, histologique, biochimique);
• clarification du degré de prévalence du processus pathologique, des relations des organes affectés;
• examen visuel de l'organe affecté.

Les interventions diagnostiques comprennent les ponctions et les biopsies d'abcès, de foyers pathologiques, d'organes et de tissus, l'abscessographie et la fistulographie, les procédures endoscopiques (arthroscopie, laparoscopie, cystoscopie), le curetage diagnostique et d'autres interventions.

Les interventions thérapeutiques visent à obtenir un effet clinique précis. Il existe des interventions radicales, réparatrices, reconstructrices et auxiliaires.

Les opérations radicales sont des interventions au cours desquelles tous les tissus pathologiques de l'organe affecté sont retirés. Les méthodes d'opérations radicales sont la nécrectomie (ablation des tissus pathologiques), la résection (ablation de la partie affectée de l'organe au sein de tissus sains), l'extirpation (ablation de l'organe entier), ainsi que leurs combinaisons avec l'ablation d'abcès et de fistules.

Pour obtenir les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels, les chirurgies radicales sont généralement complétées par des interventions restauratrices et reconstructrices. Dans ce cas, la chirurgie radicale constitue l'étape principale de l'intervention combinée.

La chirurgie reconstructive est la restauration de la structure anatomique d'une partie détruite ou réséquée d'un organe par remplacement plastique par un tissu similaire (ou de structure similaire) ou un matériau artificiel.

La chirurgie reconstructive est utilisée en cas de lésions organiques graves. Elle consiste à restaurer les structures anatomiques perdues (détruites ou retirées) en déplaçant artificiellement des organes ou des fragments de tissus dans une position non naturelle. L'endoprothèse (remplacement de la partie endommagée ou de l'organe entier par une prothèse artificielle) est une option de chirurgie reconstructive.

Les interventions chirurgicales auxiliaires sont utilisées pour influencer tout composant du processus pathologique, en complément des interventions radicales, restauratrices et reconstructrices, ou comme traitement indépendant. Le plus souvent, les interventions auxiliaires, telles que l'abcèsotomie (abcessectomie) et la fistulotomie (fistulectomie), visent à éliminer les complications ou les conséquences de la maladie. Elles sont réalisées lorsqu'une intervention radicale est impossible, pour corriger les déformations et les dimensions de l'organe (segment). Des interventions de mobilisation et de stabilisation (par exemple, fixation instrumentale), des interventions visant à améliorer l'apport sanguin à l'organe affecté (revascularisation) et d'autres types d'interventions sont également pratiquées.

Les opérations optimales pour la tuberculose active doivent résoudre simultanément plusieurs problèmes (élimination complète du tissu pathologique, restauration de l'intégrité anatomique et des fonctions de l'organe), par conséquent les opérations effectuées sont souvent de nature combinée, par exemple, des opérations radicales de restauration, de reconstruction radicale et corrective (en cas de spondylarthrite tuberculeuse, des reconstructions radicales de la colonne vertébrale sont effectuées, y compris la résection des vertèbres, la décompression du canal rachidien, la spondylodèse antérieure, la fixation instrumentale postérieure).

Les opérations thérapeutiques et diagnostiques comprennent des éléments des interventions énumérées.

Accès opérationnels et outils utilisés:

• méthode traditionnelle (ouverte) avec accès par une incision cutanée, offrant une visibilité suffisante;
• méthode microchirurgicale utilisant des équipements et instruments spéciaux (les interventions microchirurgicales comprennent les opérations au laser réalisées pour la tuberculose de l'organe de la vision);
• méthode endoscopique utilisant des dispositifs optiques spéciaux (arthroscopie, laparoscopie, cytoscopie).

Options de chirurgie endoscopique: interventions réalisées avec assistance vidéo (chirurgie vidéo assistée). L'intervention est réalisée par voie percutanée à l'aide de manipulateurs spéciaux. Le déroulement de l'intervention est contrôlé par un moniteur.

Parfois, on a recours à la méthode de remplacement des tissus et des organes affectés. Les interventions plastiques sont le plus souvent pratiquées pour la tuberculose des os et des articulations, ainsi que des organes du système urinaire. On utilise des matériaux plastiques d'origine biologique (greffes) ou des implants synthétiques (implants). L'utilisation de tissus biologiques d'origine animale en chirurgie de la tuberculose extrapulmonaire est actuellement à l'étude expérimentale. Cependant, d'importantes restrictions juridiques, éthiques, immunologiques et épidémiologiques à leur utilisation ne permettent pas d'espérer l'introduction de cette méthode en pratique clinique dans les années à venir.

Le matériau plastique destiné à la transplantation est obtenu à partir des propres tissus du patient (autogreffe) ou d'un donneur (allogreffe). Les greffes osseuses corticales et spongieuses, les greffes ostéochondrales et les greffes périchondrales sont utilisées pour remplacer le tissu osseux et les lésions articulaires. On distingue les greffes osseuses libres et non libres. La tige nourricière est constituée soit uniquement de vaisseaux, soit de tissus (vaisseaux, périoste, muscles). La revascularisation est un type particulier de transplantation (tige nourricière artificielle).

Lors des interventions sur le système génito-urinaire, les chirurgies plastiques sont réalisées en utilisant des tissus locaux ou en déplaçant des fragments d'organes creux du tractus gastro-intestinal (estomac, intestin grêle et gros intestin).

Un type particulier d’implantation utilisé pour les lésions osseuses et articulaires est le remplacement complet de l’organe affecté (segment) par une prothèse artificielle.

Le développement rapide des technologies médicales au cours des dernières décennies a considérablement élargi le traitement chirurgical de la tuberculose extrapulmonaire, ses complications et ses conséquences. Les principales formes cliniques de tuberculose extrapulmonaire et les indications chirurgicales ont été déterminées. Les indications chirurgicales sont définies comme absolues lorsque la méthode de choix pour une forme donnée de tuberculose extrapulmonaire ou ses complications est la chirurgie. Indications individuelles: la décision de pratiquer une intervention chirurgicale dépend des caractéristiques des manifestations cliniques de la maladie chez un patient donné. Les progrès scientifiques futurs pourraient élargir (ou réduire) les indications chirurgicales dans les formes extrapulmonaires de tuberculose.

Thérapie pathogénétique de la tuberculose

Le terme « traitement pathogénique de la tuberculose » désigne l'utilisation de moyens d'action non spécifiques sur l'organisme. Leur action cible les différents éléments de la pathogenèse de la tuberculose, les mécanismes qui déterminent les caractéristiques de l'évolution de la maladie et son issue. L'utilisation rationnelle des agents pathogéniques n'est possible que si les mécanismes de la pathogenèse et l'influence des facteurs endogènes et exogènes sur ceux-ci sont pris en compte.

L'expérience de longue date de l'utilisation d'antibiotiques contre la tuberculose montre que la stérilisation du foyer et l'élimination de modifications morphologiques spécifiques ne suffisent pas à assurer la guérison clinique et sociale du patient. La guérison du foyer entraîne une sclérose, qui affecte une zone plus étendue que la lésion tuberculeuse initiale. Par conséquent, le rôle des agents pathogéniques est important, non seulement en potentialisant l'action des agents antibactériens antituberculeux, mais aussi en permettant de contrôler les processus réparateurs imparfaits. L'efficacité du traitement étiotrope est déterminée par l'état des défenses immunitaires de l'organisme, dont l'activité augmente grâce au traitement pathogénique.

L'arsenal d'agents pathogéniques non spécifiques actuellement à la disposition des phthisiologues est vaste. Pour limiter la réaction inflammatoire, on utilise des glucocorticoïdes, des anti-inflammatoires et de l'héparine sodique; pour prévenir le développement de modifications fibreuses, on utilise des glucocorticoïdes, de l'hyaluronidase, du pyrogénal et de la pénicillamine. Les effets secondaires des antibiotiques sont prévenus ou éliminés grâce aux antihistaminiques, à la pyridoxine, à l'acide glutamique, au piracétam et à d'autres médicaments. Les immunomodulateurs et les immunocorrecteurs sont largement utilisés. Souvent, dans le cadre d'une chimiothérapie antituberculeuse au long cours, le patient reçoit simultanément plusieurs agents pathogéniques et symptomatiques, ce qui augmente la charge médicamenteuse sur les capacités adaptatives de l'organisme.

L'attention principale est portée sur les agents pathogéniques à action polyvalente, capables de prévenir ou d'éliminer simultanément un certain nombre de troubles physiopathologiques causés par des mécanismes communs.

Différences entre les types de tuberculose pulmonaire

Tous les patients ne nécessitent pas de traitement pathogénique. Chez 20 % des patients nouvellement diagnostiqués pour une tuberculose pulmonaire, une chimiothérapie standard permet d'obtenir une guérison clinique avec des modifications résiduelles minimes du tissu pulmonaire. Cependant, de nombreux patients nécessitent un traitement pathogénique personnalisé, tenant compte des manifestations cliniques et des caractéristiques de l'évolution de la maladie (avant le traitement et aux différents stades du traitement antibactérien).

En raison de difficultés techniques, il n'est pas toujours possible d'effectuer une surveillance complète en laboratoire. Par conséquent, les changements généraux chez les patients de groupes individuels présentant des manifestations cliniques clairement définies de la maladie (à la fois au moment de la détection de la maladie et à différents stades de son évolution pendant le traitement) sont d'une importance particulière.

Il existe deux types de progression de la tuberculose, qui diffèrent dans les aspects cliniques et biochimiques de la pathogenèse.

Le premier type d'évolution se caractérise par un début aigu (subaigu) de la maladie, des manifestations prononcées d'intoxication tuberculeuse, la détection bactérioscopique de Mycobacterium tuberculosis et une image de destruction du tissu pulmonaire sur une radiographie de contrôle. Les réactions tissulaires exsudatives prédominent dans les poumons, tandis que le processus infiltrant se manifeste par une périscissurite (infiltration dans la fissure interlobaire) et une lobite avec formation de foyers de nécrose caséeuse.

Deuxième type d'évolution: manifestations légères (ou absence de symptômes), évolution torpide, absence de phénomènes d'intoxication. Les réactions tissulaires productives prédominent dans le tissu pulmonaire; lorsque les agents pathogènes de la tuberculose sont détectés chez ces personnes, les modifications pathologiques pulmonaires sont limitées, des membranes du tissu conjonctif et des foyers de fibrose se forment autour des foyers individuels de nécrose caséeuse. En règle générale, les mycobactéries de la tuberculose chez ces patients ne sont détectées que par ensemencement. La destruction du tissu pulmonaire n'est diagnostiquée que par tomographie ciblée.

Les différences entre les types de tuberculose pulmonaire sont dues à l'interaction des hormones anti-inflammatoires et pro-inflammatoires. Parmi les hormones anti-inflammatoires figurent les glucocorticoïdes (ils ont un effet antihistaminique, réduisent la perméabilité des parois capillaires et des membranes cellulaires, ralentissent la prolifération des fibroblastes et inhibent l'interaction des anticorps avec les antigènes). Les minéralocorticoïdes et l'hormone de croissance hypophysaire (STH) contribuent au développement de l'inflammation. Leurs effets pro-inflammatoires sont différents: les minéralocorticoïdes provoquent la mobilisation de l'histamine endogène, favorisent la maturation des granulomes, la dégénérescence des mucopolysaccharides et de la substance fondamentale du tissu conjonctif; la STH a un effet antinécrotique, stimule l'exsudation et augmente le nombre de fibroblastes. L'interaction de ces différentes hormones est normalement équilibrée. Toute perturbation de cet équilibre contribue au développement de réactions allergiques ou d'anergie.

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Utilisation systématique d'agents pathogènes non spécifiques

Dans le cadre d'une antibiothérapie, des agents pathogènes non spécifiques sont utilisés en tenant compte de la tolérance des patients aux médicaments et de la résistance des mycobactéries de la tuberculose. Leur utilisation dépend du stade de la tuberculose et des phases de la chimiothérapie antituberculeuse étiotrope. En phase intensive de traitement, le traitement pathogène a un effet anti-inflammatoire et antihypoxique, prévenant ainsi le développement d'effets secondaires allergènes toxiques des médicaments antituberculeux. En deuxième phase, les agents pathogènes sont utilisés pour stimuler les processus réparateurs.

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Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes utilisés dans le traitement de la tuberculose ont les propriétés suivantes:

• effet anti-inflammatoire (capacité à réduire l'exsudation et la migration des cellules des vaisseaux);
• effet désensibilisant (propriétés immunosuppressives et antihistaminiques);
• suppression de la biosynthèse du collagène.

Pharmacocinétique

Le glucocorticoïde naturel le plus actif, la 17-hydroxycorticostérone (hydrocortisone, cortisol), est actuellement utilisé comme traitement substitutif. En pratique clinique, on utilise des glucocorticoïdes synthétiques à activité minéralocorticoïde minimale.

Dans des conditions naturelles, les glucocorticoïdes sont sécrétés périodiquement dans le corps humain. Des épisodes d'augmentation de la sécrétion se produisent 8 à 12 fois par jour. La libération maximale de l'hormone a lieu le matin, le soir et la sécrétion diminue la nuit (la concentration de cortisol dans le sang peut varier d'un facteur 10 selon l'heure de la journée). Le rythme circadien de sécrétion est stable pour chaque individu; il doit être pris en compte lors de la mise en place d'un traitement par glucocorticoïdes.

Les glucocorticoïdes synthétiques sont inactivés dans le foie plus lentement que le cortisol et ont une durée d'action plus longue. La prednisolone et la méthylprednisolone sont des glucocorticoïdes d'action moyenne (T1 _/2 plasmatique d'environ 200 min), tandis que la triamcinolone (T1 _/2 supérieure à 200 min) et la dexaméthasone (T1 _/2 supérieure à 300 min) sont des médicaments à action prolongée. La dexaméthasone n'est pas utilisée en traitement continu en raison de la perturbation du rythme circadien due aux fluctuations de la concentration sanguine de glucocorticoïdes.

Les glucocorticoïdes synthétiques se lient à l'albumine (environ 60 %), soit 40 % des hormones circulant dans le sang sous forme libre. En cas de déficit en albumine, le nombre de molécules de glucocorticoïdes biologiquement actives non liées augmente et des effets secondaires apparaissent. Certains médicaments (par exemple, l'indométacine) déplacent les glucocorticoïdes du complexe protéique et renforcent leur effet.

Principaux glucocorticoïdes synthétiques

La prednisolone (prégnadiène-1,4-triol-11β,17α,21-dione-3,20 ou δ'-déshydrohydrocortisone) est un médicament standard en pharmacothérapie. Les doses de glucocorticoïdes sont souvent indiquées en fonction de la prednisolone. Le rapport entre l'activité glucocorticoïde et l'activité minéralocorticoïde est de 300:1.

La méthylprednisolone (6-α-méthylprednisolone) a une capacité inférieure (par rapport à la prednisolone) à stimuler l'appétit et n'a pas d'activité minéralocorticoïde. 4 mg de méthylprednisolone sont une dose équivalente à 5 mg de prednisolone.

La triamzanolone (9α-fluoro-16α-oxyprednisolone) favorise l'excrétion du sodium et augmente la diurèse, stimule légèrement l'appétit et peut provoquer une myopathie, un hirsutisme et des éruptions cutanées. La dose équivalente à 5 mg de prednisolone est de 4 mg.

La dexaméthasone (9α-fluoro-16α-méthylprednisolone) n'a pas d'activité minéralocorticoïde (glucocorticoïde « pur »), inhibe la fonction hypophysaire, a un effet négatif sur le métabolisme du calcium, augmente significativement l'appétit et a un effet psychostimulant. La dose équivalente à 5 mg de prednisolone est de 0,75 mg. En tant que médicament à action prolongée, la dexaméthasone ne convient pas à une utilisation continue.

Indications d'utilisation

La prednisolone est prescrite aux patients atteints du premier type de tuberculose dès le début du traitement (immédiatement après la mise en place d'un traitement étiotrope adéquat). Pour les patients atteints du deuxième type de tuberculose, les glucocorticoïdes sont inclus dans les schémas thérapeutiques complexes 1,3 à 2 mois après le début du traitement, car durant cette période, l'activité des minéralocorticoïdes augmente.

Les glucocorticoïdes accélèrent la formation de collagène et stimulent la fibrose en activant un inhibiteur de la collagénase. La collagénase étant la seule enzyme capable de dégrader le collagène mature, l'utilisation de prednisolone favorise la formation de modifications fibrotiques moins étendues, mais plus sévères et persistantes.

La stimulation de la formation de foyers de fibrose sous l'influence de la prednisolone, ainsi que le grand nombre de contre-indications à son utilisation, justifient la limitation de son utilisation. La prednisolone est prescrite en cas de modifications inflammatoires massives du tissu pulmonaire et de réactions allergiques sévères.

Contre-indications

Maladies concomitantes (diabète sucré, hypertension de stade II-III, ulcère gastrique et ulcère duodénal, colite ulcéreuse, maladie mentale), alcoolisme chronique, présence de plaies cicatricielles.

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Mode d'emploi

La dose de glucocorticoïdes dans le traitement pathogénique de la tuberculose est (en termes de prednisolone) de 15 mg par jour pour les personnes pesant moins de 65 kg et de 20 mg pour celles pesant plus de 65 kg. Les patients reçoivent cette dose pendant 4 semaines: 9,00 - 10 mg (2 comprimés), 14,00 - 5 mg (1 comprimé) à la dose de 15 mg par jour; 9,00 - 10 mg (2 comprimés), 14,00 - 10 mg (2 comprimés) à la dose de 20 mg par jour. Il est déconseillé de prendre ce médicament après 16 h.

Pendant le traitement principal par glucocorticoïdes, le médecin traitant doit mesurer la tension artérielle au moins deux fois par semaine et surveiller attentivement l'état général du patient (être attentif à l'apparition d'anxiété et à la dégradation du sommeil). Pendant le traitement, une leucocytose modérée et un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche peuvent apparaître dans le sang. Après l'arrêt des glucocorticoïdes, les paramètres cliniques et biologiques modifiés se normalisent.

L'arrêt des glucocorticoïdes est progressif: à partir de la 6e semaine d'administration, la dose quotidienne est réduite de 5 mg (en prednisolone) chaque semaine suivante jusqu'à l'arrêt complet des glucocorticoïdes. Lors de cette réduction, une surveillance étroite de l'état général du patient est nécessaire.

Si des arthralgies, une faiblesse ou une perte d'appétit surviennent lors de la réduction de la dose de glucocorticoïdes, la durée du traitement est prolongée de 1 à 2 semaines, pendant lesquelles le patient reçoit 2,5 mg de prednisolone par jour.

Pendant toute la durée du traitement par glucocorticoïdes, les patients doivent recevoir des préparations contenant du potassium (aspartate de potassium et de magnésium) et de l'acide ascorbique à doses standard. Compte tenu de l'effet catabolique des glucocorticoïdes, il est conseillé de prescrire des antihistaminiques à doses standard pendant leur sevrage et pendant les 7 jours qui suivent.

Hyaluronidase

Indications d'utilisation

L'hyaluronidase est utilisée en début de traitement chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire de type 2. Chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire de type 1, l'hyaluronidase est prescrite en deuxième période, 2 à 3 semaines après la fin du traitement par prednisolone, à condition que l'isolement de Mycobacterium tuberculosis se poursuive. En troisième période, le médicament est utilisé chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire de type 1 et 2 afin de réduire la gravité des altérations résiduelles du tissu pulmonaire.

Contre-indications

Effets secondaires: réactions allergiques aux antibactériens, saignements répétés. Le médicament ne doit pas être utilisé pendant la période de convalescence postopératoire ni après une fracture osseuse.

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Mode d'application

L'hyaluronidase est administrée par voie intramusculaire à la dose de 64 U tous les deux jours. 15 injections par cure. Si des mycobactéries tuberculeuses persistent, la cure est répétée. L'intervalle entre deux cures est d'un mois.

Pyrogénique

Pyrogenal est prescrit au cours de la deuxième période (2 à 4 mois après le début du traitement) du premier type de maladie. Cette période coïncide avec la fin du traitement par prednisolone. Il est conseillé de respecter un intervalle de 2 à 3 semaines entre la fin du traitement par prednisolone et le début du traitement par Pyrogenal.

Indications d'utilisation de pyrogenal

Préservation des cavités sur fond de modifications fibreuses du tissu pulmonaire et de zones de nécrose caséeuse, tendance à former des tuberculomes.

Contre-indications

Fièvre, effets secondaires allergiques graves des médicaments antibactériens, hémorragies pulmonaires répétées.

Au cours de la troisième période (4 mois ou plus à compter du début du traitement), le pyrogène est utilisé dans la thérapie complexe des patients atteints des premier et deuxième types de la maladie en présence de cavités résiduelles.

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Schéma d'application

Pyrogenal est administré par voie intramusculaire à une dose de 50 MPD (doses pyrogènes minimales) tous les deux jours, avec une augmentation progressive de la dose de 50 à 100 MPD, la dose unique maximale atteint 1800 à 2000 MPD, la dose de traitement est de 19 000 à 20 000 MPD.

La réaction à l'administration de Pyrogenal apparaît 2 heures (ou plus) après l'administration du médicament et se manifeste par une détérioration de l'état général, des céphalées, des arthralgies et une fièvre légère. Le lendemain, ces symptômes disparaissent, des modifications de la formule leucocytaire apparaissent (leucocytose jusqu'à 10 000, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche), une augmentation de la VS à 15-20 mm/h. Chez certains patients, malgré les modifications décrites, les symptômes cliniques sont absents.

En cas de réactions sévères (frissons, augmentation de la température corporelle à 38 ^° C), l'administration de Pyrogenal est poursuivie à la dose ayant provoqué cette réaction. En cas de réactions plus sévères (maximales) à l'administration de Pyrogenal (convulsions, nausées, vomissements, augmentation de la température corporelle à 40 °C, forte augmentation du nombre de leucocytes à 35 000-40 000, déplacement prononcé de la formule leucocytaire vers la gauche), l'administration de Pyrogenal est interrompue. Généralement, tous les effets secondaires disparaissent en 24 heures et l'état du patient se normalise.

Il convient de noter qu'en l'absence d'effets secondaires en réponse à l'administration de pyrogène, l'effet du traitement est minime.

Si la dynamique radiographique est positive, un autre traitement par pyrogenal est effectué après une pause de trois semaines.

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Antioxydants

Il n'est pas recommandé d'utiliser la hyaluronidase et le pyrogène séparément pour limiter la formation de modifications fibreuses ou pour modifier les structures fibreuses formées. Lors du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire, il est nécessaire d'utiliser des agents pathogènes non spécifiques aux effets variés: anti-inflammatoires, antiallergiques, antitoxiques, antifibrotiques et stimulants des processus réparateurs.

Les antioxydants ont de tels effets, régulant les processus de peroxydation lipidique dans les membranes biologiques - un mécanisme moléculaire fondamental pour le développement de nombreux processus pathologiques.

La peroxydation lipidique est la formation excessive de radicaux libres (molécules hautement réactives portant un électron non apparié). En se combinant à l'oxygène moléculaire, les radicaux libres forment de nouveaux radicaux libres, les radicaux peroxydes. Ils interagissent avec un composant de la membrane biologique, une molécule d'acide gras insaturé, pour former des hydroperoxydes et des radicaux libres hautement toxiques. Ce processus en chaîne ne peut être interrompu que par l'interaction avec un antioxydant (dans ce cas, un radical antioxydant se forme, incapable de poursuivre la chaîne). L'intérêt pour le problème de la peroxydation lipidique s'explique par le fait que l'intensification de ce processus s'accompagne d'une augmentation de la réaction inflammatoire, de la formation de lésions fibreuses et du développement de réactions toxiques au niveau du système cardiovasculaire, du foie, du pancréas et d'autres organes. Les produits à base de LPO inhibent les processus de réparation.

L'impact des antioxydants sur les processus de la LPO ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement des patients atteints de tuberculose. L'activité de la LPO mise en évidence dans la tuberculose et l'insuffisance de la protection antioxydante dans les deux formes de la maladie (diminution du taux sanguin d'α-tocophérol, principal antioxydant de l'organisme humain) expliquent l'intérêt d'utiliser des antioxydants dans le traitement complexe des patients en phtisiologie.

Actuellement, deux antioxydants sont utilisés: la vitamine E et le thiosulfate de sodium. Ces agents sont capables d'influencer les mécanismes fondamentaux de la LPO qui, en situation de stress, contribuent au développement de pathologies.

Il est conseillé d'utiliser des antioxydants au stade initial du traitement pour le premier type de maladie et pour le deuxième type - 2 à 3 mois après le début du traitement.

Indications d'utilisation

La vitamine E est un composant structurel important des lipides membranaires. Elle prévient l'accumulation de peroxydes en interagissant avec les radicaux libres, ce qui entraîne la formation d'un radical antioxydant. Le thiosulfate de sodium n'a pas d'activité antiradicalaire, mais il est classé comme antioxydant, car il inhibe l'accumulation de peroxydes, réduisant ainsi l'intensité de l'oxydation des acides gras insaturés. L'effet antioxydant du thiosulfate de sodium est légèrement inférieur à celui de la vitamine E, mais ce médicament possède une large gamme d'activités pharmacologiques et un effet antiallergique prononcé.

La vitamine E prévient la formation de foyers de fibrose. Cette propriété est nécessaire au traitement du deuxième type de tuberculose.

Les données présentées nous permettent de déterminer des indications différenciées pour l'utilisation de la vitamine E et du thiosulfate de sodium dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire.

Le thiosulfate de sodium est indiqué pour la prévention et l'élimination des effets secondaires allergiques des antituberculeux. Son utilisation est la méthode de choix pour la tuberculose infiltrante à prédominance exsudative et la tuberculose fibro-caverneuse.

La vitamine E est utilisée pour prévenir et éliminer les effets secondaires des antibiotiques toxiques dans le traitement des patients atteints de tuberculose infiltrante (avec réactions tissulaires productives et exsudatives). Ce médicament est prescrit pour prévenir le développement d'une insuffisance respiratoire ou pour corriger une insuffisance respiratoire de stade III chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse.

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Thérapie stimulante

Les stimulants biogènes (plasmol, extrait d'aloès) sont prescrits pour les formes torpides chroniques (focales, infiltrantes, disséminées, fibro-caverneuses) et pour les patients présentant un processus nouvellement diagnostiqué après 2 à 3 mois de chimiothérapie. 1 ml par voie sous-cutanée par jour ou tous les deux jours.

Les stimulants pyrogènes (polysaccharides bactériens) favorisent la résorption des lésions et des foyers infiltrants, la réduction de la taille des cavernes et leur fermeture ultérieure. Prodigiosan: 1 à 2 ml par voie intramusculaire une fois par semaine (5 à 6 injections).

Pyrogenal: commencer par une dose de 20 à 25 MPD par voie intramusculaire tous les deux jours, puis augmenter progressivement de 25 à 50 MPD. La dose finale est de 1 000 MPD (sélection individuelle de la dose en fonction de la tolérance).

Préparations de moelle osseuse

Myelopid est une préparation peptidique obtenue par culture d'éléments cellulaires de moelle osseuse de porc ou de veau. Elle restaure les liaisons B et T du système immunitaire et stimule la production d'anticorps. Forme pharmaceutique: poudre lyophilisée en flacons de 10 ml (3 mg de préparation). Administration sous-cutanée de 3 à 6 mg par jour ou tous les deux jours, en 3 à 5 injections.

Les hormones thymiques sont des polypeptides provenant du thymus des bovins qui normalisent le niveau et améliorent la différenciation des cellules T et leur activité fonctionnelle.

Thymaline (extrait de thymus), forme à libération prolongée: en flacon, pour injections de 5 à 10 mg. Administration intramusculaire de 5 à 20 mg par jour pendant 7 à 10 jours. Un nouveau traitement peut être effectué après 1 à 6 mois.

Taktivin (extrait de thymus), forme à libération prolongée: solution à 0,01 % en flacon de 1 ml. Administration sous-cutanée dans le tiers supérieur de l’épaule une fois par jour (le soir) à raison de 40 mcg/m² ^de surface corporelle (1 à 2 mcg/kg) pendant 5 à 14 jours.

Thymostimuline - 1 mg/kg par jour pendant 14 jours, puis 2 fois par semaine pendant 12 semaines.

Timoptin - forme à libération prolongée: en flacons de 100 mcg. Administration sous-cutanée, en cure de 4 à 5 injections espacées de 4 jours.

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L'immunothérapie dans le traitement de la tuberculose

L'un des éléments du traitement complexe de la tuberculose respiratoire est la correction des déficits immunitaires secondaires. Les résultats de la méta-analyse ne permettent pas encore de classer les agents d'immunothérapie comme présentant un niveau de preuve élevé. Chez les patients atteints de formes actives de tuberculose, des atteintes à la plupart des indicateurs de l'immunité cellulaire et humorale sont détectées. En particulier, les éléments suivants sont modifiés:

• rapport des populations et des sous-populations de lymphocytes;
• activité phagocytaire des cellules sanguines;
• teneur en IgA, IgM, IgG, IgE;
• teneur en cytokines.

Il existe différentes classifications des immunomodulateurs. Selon la classification proposée par R.M. Khaitov et B.V. Pinegin (1996, 2002), on distingue les immunomodulateurs suivants:

• préparations d'origine microbienne - vaccin BCG, tuberculine, pyrogène, prodigiosan, ribomunil, nucléinate de sodium,
• médicaments d'origine endogène, dont le thymus (extrait de thymus, immunofan, etc.);
• médicaments dérivés de la moelle osseuse (myélopide);
• cytokines: interféron leucocytaire humain, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• synthétiques et semi-synthétiques (lévamisole, glutoxim, polyoxidonium, licopid).

La classification proposée par MM Averbakh (1980) suggère l'attribution d'immunomodulateurs spécifiques de l'inflammation tuberculeuse (tuberculine, vaccin BCG) et d'agents non spécifiques (lévamisole, préparations de thymus, nucléinate de sodium, méthyluracile, etc.).

En phthisiologie, l'utilisation la plus courante d'agents immunomodulateurs modernes tels que l'interféron leucocytaire humain, le polyoxidonium, le likopid, le glutoxim et l'interleukine-2 humaine recombinante est récente. Parallèlement, les agents immunomodulateurs non spécifiques, utilisés depuis longtemps en phthisiologie, n'ont pas perdu de leur importance: lévamisole, nucléinate de sodium, méthyluracile, préparations à base de thymus et autres, ainsi que les agents d'immunothérapie spécifique pour les patients tuberculeux tels que la tuberculine et le vaccin BCG.

Thérapie à la tuberculine

Actuellement, la tuberculine purifiée en dilution standard (allergène liquide purifié de la tuberculose en dilution standard) est utilisée pour la thérapie tuberculinique.

Mécanisme d'action de la tuberculination:

• diminution de l'excitabilité du système nerveux;
• augmentation de la circulation lymphatique;
• dilatation des capillaires dans la zone affectée;
• augmenter la perméabilité des barrières histohématiques:
• augmenter la fonction phagocytaire du système réticuloendothélial;
• intensification des processus réactifs dans les foyers de tuberculose;
• activation des systèmes protéolytiques.

On pense également que l'effet thérapeutique de la tuberculine repose sur la réaction « antigène-anticorps ». Certains auteurs soulignent l'effet désensibilisant de la tuberculine. La tuberculination est plus efficace chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire, présentant une forte sensibilisation et une réactivité globale réduite. Elle est prescrite pour améliorer les réactions réparatrices avec une lente évolution des modifications pulmonaires spécifiques.

Technique d'électrophorèse de la tuberculine

La dose initiale de tuberculine administrée est de 5 TE de PPD-L, puis elle est augmentée de 5 TE à chaque séance. La dose de tuberculine administrée est déterminée individuellement pour chaque patient et atteint un maximum de 100 TE à la fin du traitement.

L'électrophorèse tuberculinique est réalisée à l'aide d'électrodes galvaniques. La dose de tuberculine requise est appliquée sur des compresses préalablement humidifiées avec de l'eau distillée chaude et administrée par le pôle positif. Les électrodes sont appliquées fermement sur la poitrine du patient en position allongée, en projection de la zone pulmonaire affectée. L'intensité du courant est déterminée en fonction des sensations du patient (légers picotements cutanés sous les électrodes), mais ne doit pas dépasser 10 mA. La durée d'une séance d'électrophorèse tissulaire est de 20 minutes. En moyenne, 20 séances sont réalisées. Il est recommandé d'effectuer la tuberculinothérapie par intermittence (séances 3 fois par semaine, un jour sur deux). La dose de tuberculine et le nombre d'électrophorèses sont déterminés individuellement en fonction de la forme de la tuberculose pulmonaire, des données cliniques, radiologiques et biologiques, ainsi que du but de la prescription de la tuberculination. Ils sont également précisés au cours de la tuberculination, en tenant compte de la tolérance du patient aux procédures, de la dynamique des données tomographiques et biologiques. Même en cas de bonne tolérance du traitement, il est conseillé de réaliser un examen radiologique de contrôle en milieu de traitement (à une dose de tuberculine de 40 à 50 TE). En cas de réaction générale, locale ou combinée à la tuberculine, son administration ultérieure est effectuée à la dose précédente. Si nécessaire, la tuberculination peut être répétée avec une pause de 1 à 1,5 mois.

Un traitement à la tuberculine est recommandé dans tous les cas, en complément d'une chimiothérapie adéquate, dans un délai minimum de deux semaines à compter de son début. La tolérance du patient aux agents chimiothérapeutiques utilisés est une condition indispensable. Il est conseillé de prescrire un traitement à la tuberculine aux patients hospitalisés dans un établissement antituberculeux (service spécialisé) afin de mieux contrôler leur tolérance au traitement. Cependant, cette exigence n'est pas obligatoire, compte tenu de la bonne tolérance des patients aux procédures.

Indications d'utilisation

• clinique;
• formes actives de tuberculose pulmonaire avec tendance à l'encapsulation et à la formation de tuberculomes, avec involution lente des cavités de décomposition;
• type de réaction inflammatoire principalement productive;
• immunologique;
• niveaux moyens et élevés d'anticorps dirigés contre l'agent pathogène de la tuberculose (IgG) en ELISA, s'ils correspondent à un niveau élevé de sensibilité à la tuberculine.

Forme de libération: solution de tuberculine purifiée en ampoules de 5 ml contenant 2 TE de PPD-L dans 0,1 ml. Thérapie par le BCG

Mécanisme d'action

• stimule la réactivité de l'organisme:
• active les processus réparateurs.

Technique de thérapie vaccinale

La méthode de vaccination consiste à administrer le vaccin à des doses infra-liminaires, à l'effet thérapeutique marqué et totalement sûres pour les patients. La dose thérapeutique de BCG est déterminée en fonction des résultats du test de Mantoux avec 2 TE. La dose vaccinale est inversement proportionnelle à la sévérité de la réaction à la tuberculine. Si le patient présente un infiltrat de 1 à 15 mm de diamètre, le traitement débute par une suspension de BCG plus concentrée: 0,1 ml de la troisième dilution consécutive de 10 fois le vaccin. Si l'infiltrat est de 16 à 21 mm, 0,1 ml de la quatrième dilution consécutive de 10 fois le vaccin est administré. Si l'infiltrat est supérieur à 21 mm, 0,1 ml de la cinquième dilution consécutive de 10 fois le vaccin est administré. Après avoir établi la dose initiale, la dilution correspondante du vaccin BCG est administrée par voie intradermique stricte, à la limite du tiers moyen et supérieur de la surface externe de l'épaule, par doses croissantes successives, selon le schéma suivant:

1. 0,000001 mg (0,1 ml de la cinquième dilution décuplée du vaccin);
2. 0,00001 mg (0,1 ml de la quatrième dilution décuplée du vaccin);
3. 0,0001 mg (0,1 ml de la troisième dilution décuplée du vaccin);
4. 0,001 mg (0,1 ml de la deuxième dilution décuplée du vaccin):
5. 0,01 mg (0,1 ml de la première dilution décuplée du vaccin).

Chaque injection suivante est effectuée 3 à 4 semaines après la disparition de la réaction au site de la précédente. En règle générale, 3 injections suffisent pour obtenir un effet optimal. Le nombre d'injections est déterminé individuellement pour chaque patient.

Indications d'utilisation

• Clinique:
  • formes actives de tuberculose pulmonaire avec présence d’infiltration et de destruction du tissu pulmonaire;
  • type de réaction inflammatoire à prédominance exsudative.
• immunologique:
  • titres faibles et moyens d'anticorps dirigés contre l'agent pathogène de la tuberculose (IgG) en ELISA, quelle que soit leur relation avec le niveau de sensibilité à la tuberculine.

Forme de libération: vaccin antituberculeux sec (BCG) pour administration intradermique - ampoules contenant 0,5 mg (10 doses) ou 1,0 mg (20 doses) du médicament avec un solvant - solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

Interleukine-2 humaine recombinante

Analogue structural et fonctionnel de l'IL-2 endogène, isolé de cellules de levure de boulanger non pathogène Saccharomyces cerevisiae, dans le système génétique duquel le gène de l'IL-2 humaine est intégré. Le spectre des effets immunotropes de l'IL-2 humaine recombinante (rocoleukine) comprend la restauration de la synthèse d'IL-2 endogène par les cellules CD4 ⁺ et CD8 ⁺ activées.

Mécanisme d'action

• compense le déficit en IL-2 endogène;
• affecte les cellules cibles: cellules NK, lymphocytes T auxiliaires, lymphocytes T cytotoxiques, lymphocytes B, monocytes, étant un facteur d'activation de la prolifération et de la différenciation pour eux;
• régule l’équilibre Th1/Th2;
• annule la tolérance immunologique, protège les lymphocytes T activés d’une mort prématurée;
• assure l’interaction et la régulation des mécanismes de l’immunité innée et acquise;
• stimule la mise en œuvre de la réponse immunitaire dépendante et indépendante de l'antigène, affecte les liens cellulaires et humoraux de l'immunité.

Indications d'utilisation

• Clinique:
  • tuberculose pulmonaire destructrice avec une prédominance d’inflammation exsudative (y compris celle causée par des souches résistantes aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis);
  • tuberculose fibro-caverneuse des poumons en phase de progression intraitable du processus avec excrétion bactérienne massive dans le contexte d'une polychimiothérapie en cours;
• immunologique:
  • insuffisance de la composante cellulaire de l'immunité (numération lymphocytaire ≤ 18 %, RBTL avec FGA ≤ 50 %, RBTL sur PPD-L < 3 %, production d'IL-2 induite par FGA < 10,0 U/ml);
  • avec une diminution du contenu lymphocytaire ≤ 1200 cellules/ml, des lymphocytes T matures ≤ 55 %, de l'indice CD4/CD8 ≤ 1,5, du RBTL sur FGA ≤ 50 %, du RBTL sur PPD ≤ 3 % et de la production d'IL-2 induite par FGA ≤ 5 U/ml chez les patients atteints de tuberculose fibrocaverneuse pendant la période de préparation à la chirurgie.

Schémas d'application:

• Pour les formes progressives et aiguës de tuberculose pulmonaire (infiltrante, disséminée, pneumonie caséeuse): perfusion intraveineuse tous les deux jours, trois fois par jour (dans 500 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, stabilisateur du milieu de perfusion: 10 ml d'albumine sérique humaine à 10 %). Le débit d'administration est de 10 à 14 gouttes par minute. Dose unique: 500 000 UI; dose de traitement: 1 500 000 UI.
• pour la tuberculose fibrocaverneuse progressive des poumons: schéma thérapeutique standard (dose de traitement de 3 millions d'UI) - 1 million d'UI toutes les 48 heures trois fois; schéma thérapeutique prolongé (dose de traitement de 7 millions d'UI) - la première semaine, 1 million d'UI toutes les 48 heures trois fois, puis 1 million d'UI 2 fois par semaine pendant 2 semaines.

Forme de libération: ampoules en verre neutre contenant 0,25 mg (250 000 UI), 0,5 mg (500 000 UI), 1 mg (1 000 000 UI) de médicament lyophilisé.

Interleukine-1 β recombinante humaine

Le médicament a été obtenu par génie génétique à partir d'E. colli. L'interleukine-1β recombinante humaine (bétaleukine) est un polypeptide d'un poids moléculaire de 18 kDa.

Mécanisme d'action

• augmente l’activité fonctionnelle des granulocytes neutrophiles;
• induit la différenciation des précurseurs des lymphocytes T;
• améliore la prolifération cellulaire dépendante de l’IL-2;
• augmente la production d'anticorps.

Indications d'utilisation

• Clinique:
  • tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée d'étendue limitée avec une prédominance du type productif de réaction tissulaire (avec ou sans destruction);
  • préservation de la taille moyenne des foyers productifs dans le tissu pulmonaire et des cavités « résiduelles » pendant 4 à 5 mois de traitement, quelle que soit la forme initiale de la tuberculose pulmonaire;
• immunologique:
  • numération lymphocytaire ≤ 18 %; RBTL sur PPD-L < 3 % ou ≥ 5 %. avec production d'IL-2 induite par PHA dans les limites normales (≥ 10,0 U/ml).

Mode d'emploi

Il est utilisé à la dose de 5 ng/kg, dissous dans 500 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. Il est administré par voie intraveineuse en perfusion pendant 3 heures, quotidiennement, en 5 séances.

Forme de libération: ampoules (flacons) en verre neutre, contenant 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) du médicament lyophilisé.

Polyoxidonium

Le polyoxidonium est un copolymère de N-oxy-1,4-éthylènepipérazine et de bromure de (N-carboxyéthyl)-1,4-éthylènepipérazinium - un composé physiologiquement actif de haut poids moléculaire avec des propriétés immunotropes prononcées.

Mécanisme d'action

• immunomodulateur, restaure et active les fonctions de trois sous-populations importantes de phagocytes: les macrophages tissulaires mobiles, les phagocytes sanguins circulants et les phagocytes résidents du tissu réticuloendothélial;
• détoxifiant: capacité des groupes fonctionnels du polyoxidonium à interagir avec des composés hautement réactifs;
• antioxydant;
• stabilisateur de membrane.

Il possède des propriétés détoxifiantes prononcées, ne provoque pas de réactions allergiques, est bien toléré par les patients et s'associe bien aux antibiotiques, aux antihistaminiques et aux corticostéroïdes; ce médicament est utilisé pour diverses pathologies infectieuses et non infectieuses. La normalisation du statut immunitaire chez les patients atteints de tuberculose grâce au polyoxidonium se manifeste par l'élimination rapide des complexes immuns circulants et la stimulation de l'activité fonctionnelle des macrophages, auparavant perdue. Le polyoxidonium active les mécanismes oxygénodépendants et oxygénodépendants de l'action bactéricide des phagocytes. Les cellules cibles du polyoxidonium sont principalement les monocytes/macrophages, les neutrophiles et les cellules NK.

L'inclusion du polyoxidonium dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire a un effet clinique prononcé, se manifestant par une élimination plus rapide de l'intoxication, une accélération des processus de résorption des lésions infiltrantes et la fermeture de la destruction du tissu pulmonaire. L'immunothérapie au polyoxidonium entraîne une augmentation de la capacité d'absorption des monocytes, une augmentation de la teneur relative en lymphocytes CD3 ⁺ et une diminution de l'activité fonctionnelle initialement accrue des neutrophiles, évaluée par des tests de chimioluminescence. De par son effet sur le système immunitaire, le polyoxidonium est un véritable immunomodulateur: il augmente les valeurs réduites et réduit les valeurs élevées de l'activité fonctionnelle des neutrophiles, sans affecter les paramètres immunologiques inchangés.

Indications d'utilisation chez les patients atteints de tuberculose des organes respiratoires

• Clinique:
  • tuberculose pulmonaire active avec présence d'intoxication générale de l'organisme, infiltration, destruction du tissu pulmonaire, formes progressives et aiguës progressives de tuberculose pulmonaire.

Indications de l'administration endobronchique de polyoxidonium:

• tuberculose des bronches, formes destructives de la tuberculose pulmonaire;
• immunologique:
  • taux élevés d'IgA sériques (400 mg/dL et plus), taux élevés de chimioluminescence spontanée dépendante de la luminol (L3CL) (30 mV/min), faible chimioluminescence spontanée dépendante de la luminol (1,5 mV/min et moins), faible nombre relatif de lymphocytes dans le sang périphérique (20 % et moins).

Mode d'emploi

Administration intramusculaire et endobronchique (inhalation ultrasonique) de polyoxidonium à 6 mg 2 fois par semaine - 10 injections pendant 5 semaines.

Forme de libération: ampoules en verre neutre contenant 0,006 g de polyoxidonium.

Interféron leucocytaire humain

Il s'agit d'un complexe d'interférons-α naturels et d'autres cytokines de la première phase de la réponse immunitaire (IL-1, IL-6, IL-8 et IL-12, TNF-α, facteurs inhibant la migration des macrophages et des leucocytes) dans leur rapport naturel, a un effet immunomodulateur, anti-inflammatoire et détoxifiant.

Mécanisme d'action

• normalisation de la fonction phagocytaire et de l’activité des lymphocytes B;
• effet stimulant sur l'immunité des lymphocytes T avec activation prédominante des lymphocytes T auxiliaires de type 1: l'activation des lymphocytes se manifeste par une stimulation de la différenciation des lymphocytes T, une normalisation du rapport CD4 ⁺ /CD8 ⁺, une stimulation de l'infiltration lymphoïde des foyers inflammatoires;
• activation de tous les paramètres de la phagocytose: fonction de destruction, nombre de cellules phagocytaires et leur activité;
• normalisation des paramètres hématologiques (élimination de la leucocytose, de la leucopénie, normalisation du nombre de plaquettes, de lymphocytes, de neutrophiles, d'érythrocytes).

L'inclusion du médicament dans la thérapie complexe des patients atteints de tuberculose contribue à accélérer la régression des symptômes d'intoxication, ainsi qu'à améliorer la tolérance des médicaments antituberculeux.

Indications d'utilisation

• Clinique:
  • formes nouvellement identifiées de tuberculose pulmonaire active - limitées et répandues; type de réaction inflammatoire principalement exsudative.
• immunologique:
  • effet stimulant du leukinféron sur l'activité phagocytaire des leucocytes polynucléaires dans un test in vitro, dans un test sanguin clinique - modifications de la formule leucocytaire.

Mode d'emploi

Administration intramusculaire, endobronchique (inhalations ultrasoniques), ainsi qu'une combinaison de voies d'administration. Dose unique: 10 000 UI; dose de traitement: 100 000 à 160 000 UI. L'administration par voie intrapleurale, endolymphatique et endobronchique (lors d'un examen endoscopique) est possible. La durée minimale du traitement est de 3 à 4 semaines; des traitements plus longs (3 à 6 mois ou plus) sont souhaitables jusqu'à l'obtention d'une rémission stable.

Forme de libération: ampoules en verre neutre contenant 10 000 UI d'interféron-α.

Lycopide

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) est un médicament de la famille des muramylpeptides à activité immunotrope. Sa structure chimique est la N-acétylglucosaminyl-N-acétylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamine. Ce médicament exerce une action multiforme sur le système immunitaire humain, stimulant le développement des réponses immunitaires cellulaires et humorales, stimulant la leucopoïèse et possédant une activité anti-infectieuse et antitumorale. Likopid est un analogue synthétique d'un composant de la paroi cellulaire de toutes les bactéries, doté de propriétés immunomodulatrices prononcées.

Mécanisme d'action

Le principal point d'application du licopid dans l'organisme sont les cellules du système monocyte-macrophage, dont l'activation augmente le licopid:

• activité des enzymes lysosomales:
• formation d'espèces réactives de l'oxygène;
• absorption et destruction des microbes;
• propriétés cytotoxiques contre les cellules infectées par un virus et les cellules tumorales;
• expression des antigènes HLA-DR;
• synthèse de cytokines: IL-1, TNF, facteur de stimulation des colonies, IFN-γ.

L'effet immunologique de l'inclusion de Licopid dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose se manifeste par une augmentation du nombre total de lymphocytes T, renforçant ainsi l'absorption et les fonctions bactéricides des phagocytes. L'effet clinique de l'immunothérapie par Licopid chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire se caractérise par une accélération des processus d'élimination de l'intoxication générale, la résorption des lésions infiltrantes et la fermeture de la destruction du tissu pulmonaire, ainsi que par l'arrêt rapide de l'excrétion bactérienne.

Indications d'utilisation

• Clinique:
  • formes nouvellement diagnostiquées et chroniques de tuberculose pulmonaire, y compris la tuberculose infiltrante généralisée, la pneumonie caséeuse, la progression des formes chroniques de tuberculose;
  • formes de tuberculose pulmonaire avec intoxication, volume lésionnel étendu, destruction du tissu pulmonaire, excrétion bactérienne massive;
  • en cas de régression clinique et radiologique retardée des modifications tuberculeuses pulmonaires;
  • en association avec la tuberculose et les maladies inflammatoires non spécifiques des organes respiratoires;
• immunologique:
  • diminution des fonctions absorbantes et bactéricides des phagocytes; diminution du nombre et de l'activité fonctionnelle des lymphocytes T et de leurs sous-populations;
  • déséquilibre des lymphocytes auxiliaires et cytotoxiques avec des niveaux normaux de lymphocytes T.

Mode d'emploi

• Dans les formes limitées de tuberculose des organes respiratoires, survenant avec une faible excrétion bactérienne, sans destruction ou avec une petite cavité de décomposition dans le tissu pulmonaire et une lente régression de la lésion, 1 à 2 cures de 1 comprimé (10 mg) à jeun pendant 10 jours consécutifs. Des pauses de 2 semaines sont prévues entre les cures.
• pour les formes étendues et répandues de tuberculose des organes respiratoires - 1 comprimé (10 mg) le matin à jeun pendant 10 jours consécutifs en deux cures;
• pour les formes chroniques de tuberculose - 3 cures de 10 mg le matin à jeun pendant 10 jours consécutifs avec des pauses de 2 semaines.

Forme de libération: 10 comprimés sous blister en deux dosages - 1 mg et 10 mg.

Glutoxim

Le glutoxim (sel disodique de bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cystéine-bis-glycine) appartient au sous-groupe des immunomodulateurs de faible poids moléculaire. Il appartient à une nouvelle classe de médicaments, les thiopoïétines, qui modulent les processus intracellulaires du métabolisme des thiols, favorisent l'initiation du système cytokinique, l'activation de la phagocytose et l'augmentation de l'activité des macrophages tissulaires. Analogue structural du glutathion oxydé, le glutoxim présente une biodisponibilité élevée. Plusieurs chercheurs ont démontré la grande efficacité du glutoxim dans la prévention et le traitement des déficits immunitaires secondaires associés aux radiations, aux facteurs chimiques et infectieux, aux hépatites virales B et C aiguës et chroniques, ainsi qu'aux complications postopératoires.

Dans des conditions expérimentales, il a été confirmé que le mécanisme d'action thérapeutique du glutoxim est significativement influencé par son effet positif sur l'activité fonctionnelle des macrophages péritonéaux: une stimulation de leur capacité d'absorption et de digestion, ainsi que la production de radicaux superoxydes, ont été détectées.

Mécanisme d'action

• affecte le métabolisme cellulaire d’oxydoréduction;
• stimule la production endogène de cytokines et de facteurs homopoïétiques, notamment IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, érythropoïétine;
• reproduit les effets de l'IL-2 par l'expression de ses récepteurs;
• a un effet différencié sur les cellules normales (stimulation de la prolifération et de la différenciation) et transformées (induction de l'apoptose);
• produit un effet cytoprotecteur systémique.

L'efficacité clinique du glutoxim chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire se manifeste par une réduction du temps d'élimination de l'intoxication, une normalisation des paramètres sanguins cliniques (restauration du taux de neutrophiles, de monocytes et de lymphocytes dans le sang périphérique), ainsi qu'une négativation des expectorations chez les patients excrétant des bactéries. L'inclusion du glutoxim dans le traitement complexe de la tuberculose permet une résorption plus marquée des lésions infiltrantes du tissu pulmonaire, une infiltration périfocale et péricavitaire, une diminution de la taille des foyers et une régression partielle des foyers caséeux-pneumoniques.

Mode d'emploi

Dans le cadre d'un traitement complexe contre la tuberculose, le glutoxim est administré quotidiennement à la dose de 60 mg (30 mg 2 fois par jour) par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 2 mois. Après le passage de l'inflammation spécifique à la phase productive, il est prescrit par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour, 3 fois par semaine, à la dose quotidienne de 10 à 20 mg pendant 1 à 2 mois.

Forme de libération: solution injectable à 1% et 0,5% (ampoules de 1 ml et 2 ml).

Dérinat

Le Derinat (sel de sodium d'acide désoxyribonucléique natif de faible poids moléculaire dépolymérisé hautement purifié à 2 hélices) possède des propriétés antioxydantes et stabilisatrices de membrane et un effet détoxifiant.

L'effet immunotrope se manifeste:

• une augmentation du nombre de lymphocytes (lymphocytes T: augmentation du nombre et du pourcentage de lymphocytes matures, cellules T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, augmentation du nombre de cellules NK);
• restauration de l'activité bactéricide des leucocytes;
• impact sur les facteurs humoraux (activation du complément, diminution ou augmentation du CIC, augmentation du nombre de lymphocytes B totaux et activés):
• impact sur la phagocytose (adhésion accrue, nombre et activité accrus des neutrophiles et des macrophages).

L'utilisation de Derinat dans le traitement complexe de la tuberculose pulmonaire augmente l'indice immunorégulateur (Th1/Th2), réduit l'impact négatif des médicaments antituberculeux utilisés et améliore l'état clinique général des patients.

Mode d'emploi

Dans le cadre d'une thérapie complexe, Derinat est administré par voie intramusculaire (5 à 10 injections par cure). Les 5 premières injections sont administrées quotidiennement, les 5 suivantes après 48 heures.

Forme de libération: solution injectable à 1,5 % (ampoules de 5 ml).

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Tilorone

La tilorone (dichlorhydrate-2,7-bis-[2(diéthylamino)-éthoxy]-fluorène-9-OH-dichlorhydrate) est un inducteur synthétique oral de faible poids moléculaire de l'IFN-γ endogène, qui a un effet antiviral direct.

Mécanisme d'action

• restaure le rapport T-helper/T-suppressor;
• augmente l’activité des tueurs naturels;
• normalise la réponse immunitaire humorale;
• régule les cytokines pro- et contre-inflammatoires.

L'effet clinique chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire se manifeste par une élimination plus rapide des manifestations cliniques, un arrêt plus fréquent de l'excrétion bactérienne et une fermeture plus fréquente de la destruction du tissu pulmonaire.

Mode d'emploi

Les 2 premiers jours 0,25 g, puis 0,125 g tous les deux jours, pour une cure de 20 comprimés.

Forme de libération: comprimés pelliculés de 0,125 g et 0,06 g.

Lévamisole

Le lévamisole est un immunomodulateur synthétique.

Mécanisme d'action

• accélère la différenciation et la maturation des lymphocytes T;
• stimule les fonctions des lymphocytes T matures;
• augmente l'activité des tueurs naturels, des macrophages, des T-suppresseurs;
• stimule la production d’interféron, active les lymphocytes;
• stimule sélectivement l'immunité cellulaire (imitation de l'action de l'hormone thymique);
• stimule la fonction des lymphocytes quel que soit leur rôle dans la réponse immunitaire:
• augmente la production de lymphokines par les lymphocytes (un facteur qui inhibe la migration des lymphocytes et un facteur qui active les macrophages);
• affecte l'état fonctionnel des macrophages - augmente leur fonction de présentation d'antigènes et l'activité phagocytaire des phagocytes mononucléaires;
• restaure les troubles de l'immunité cellulaire et les interactions entre les lymphocytes T et B; il ne modifie pas tant le niveau de lymphocytes T ou B qu'il réduit le nombre de lymphocytes inactifs;
• inhibe la formation de complexes immuns et d'anticorps.

N'augmente pas les réactions immunologiques au-dessus des niveaux normaux.

Mode d'emploi

Par voie orale 100 mg ou 150 mg par jour une fois 3 fois par semaine pendant 8 semaines.

Forme de libération: 1 comprimé (150 mg) par emballage.

Méthyluracile

Le méthyluracile est une substance synthétique (chimiquement pure) qui a un effet prédominant sur les facteurs de défense non spécifiques.

Mécanisme d'action

• accélère les processus de régénération cellulaire;
• stimule les facteurs de défense cellulaires et humoraux;
• a un effet immunostimulant et anti-inflammatoire:
• est un stimulateur de la leucopoïèse;
• a une activité anabolique et anti-catabolique.

Mode d'administration et posologie

Adultes: 0,5 g 4 fois par jour pendant et après les repas.

Forme de libération: comprimés de 500 mg.

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Méthodes physiques de traitement de la tuberculose

Malgré l'importance prépondérante et l'efficacité évidente des schémas de chimiothérapie modernes, les méthodes physiques restent largement utilisées en phthisio-pulmonologie et constituent une ressource importante pour accroître l'efficacité du traitement de la tuberculose. Les facteurs physiques, en tant que composantes de l'action pathogénique, ne constituent pas une alternative au traitement médicamenteux, ni ne le remplacent, mais complètent et potentialisent les capacités des agents antibactériens.

L'utilisation adéquate de facteurs physiothérapeutiques en situation clinique stimule les processus de réparation du tissu pulmonaire, accélère la régression de l'inflammation tuberculeuse, ce qui se traduit par une réduction du temps de fermeture des cavités de destruction et l'arrêt de l'excrétion bactérienne. Elle conditionne également l'efficacité clinique et économique de la méthode grâce à la réduction de la durée du traitement en hospitalisation. Il convient également de souligner que l'utilisation abusive de facteurs physiques dans le cadre d'une thérapie complexe peut être dangereuse, par exemple lors de la prescription de méthodes de stimulation avant une intervention chirurgicale ou en cas d'inefficacité d'une chimiothérapie.

La prescription d'un physiothérapeute doit être précédée d'une analyse détaillée de la nature du traitement. Dans ce cas, les éléments suivants doivent être pris en compte:

• forme clinique du processus;
• type de réaction tissulaire (exsudative, proliférative);
• localisation et durée du processus;
• l’âge et la capacité d’adaptation du patient;
• la présence et la gravité d'une pathologie concomitante.

Les indications pour l'utilisation de facteurs physiques dans le contexte d'une chimiothérapie standardisée sont toutes des formes cliniques de tuberculose active nouvellement diagnostiquée des organes respiratoires, mais leur utilisation est la plus appropriée.

• sous des formes généralisées (plus d'un segment) ou cliniquement manifestées après le début d'une chimiothérapie adéquate et la réduction des symptômes d'intoxication;
• avec régression retardée de l’inflammation spécifique;
• tandis que les changements destructeurs dans les poumons persistent;
• avec un syndrome broncho-obstructif concomitant, présence de cavernes « bloquées ».

Contre-indications à l'utilisation de toutes les méthodes physiques

Contre-indications générales:

• hypertension de stade II-III, avec crises fréquentes;
• cardiopathie ischémique de classes fonctionnelles III-IV, troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital;
• la présence de néoplasmes malins et bénins (fibromes utérins, adénome de la prostate, mastopathie, endométriose, lipomatose, neurofibromatose);
• troubles décompensés des systèmes circulatoire, respiratoire, de coagulation sanguine et d’autres systèmes vitaux de base;
• grossesse;
• intolérance individuelle au facteur.

Contre-indications dues au processus tuberculeux:

• progression de l'inflammation spécifique sous forme de fièvre, augmentation du syndrome d'intoxication, augmentation des changements infiltrants et apparition de nouvelles cavités de destruction;
• traitement antibactérien inadéquat en raison d’une intolérance aux médicaments de chimiothérapie ou d’une polyrésistance de la population mycobactérienne;
• hémoptysie ou hémorragie pulmonaire.

De plus, chacun des facteurs physiques présente des limitations d'utilisation spécifiques, dont les informations sont fournies dans la description de la méthode.

Caractéristiques des principaux facteurs physiques du traitement

Tous les facteurs physiques utilisés dans le complexe des effets thérapeutiques de la tuberculose peuvent être divisés en trois groupes avec un certain degré de conventionnalité selon la nature de l'effet thérapeutique.

Le premier groupe comprend les facteurs physiques ayant principalement des effets anti-inflammatoires, notamment tuberculostatiques, et hyposensibilisants. Les traitements qui les utilisent contribuent également à augmenter la concentration d'antibactériens au niveau du foyer inflammatoire et à activer les réactions tissulaires protectrices locales. Les principaux représentants de ce groupe comprennent: l'exposition aux rayonnements électromagnétiques de la gamme des ultra-hautes fréquences (thérapie UHF), de la gamme des très hautes fréquences (millimétriques) (thérapie UHF), ainsi que des effets physiques et médicinaux combinés: inhalation et électrophorèse. Ils sont prescrits au stade initial de la tuberculose pulmonaire avec une inflammation principalement exsudative-nécrotique.

Le deuxième groupe de facteurs comprend les ultrasons, le laser et la magnétothérapie, qui favorisent la résorption du processus tuberculeux, augmentent la capacité des tissus à se régénérer et à se réparer, et accélèrent la cicatrisation des cavernes et la cicatrisation des fistules. Ce groupe de facteurs est utilisé pendant 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie complète. Durant cette période, le processus spécifique au niveau du parenchyme pulmonaire subit une évolution inverse. La résorption des lésions infiltrantes, la cicatrisation des cavités de destruction et la fibrosation des foyers se produisent. L'utilisation de facteurs physiques du deuxième groupe permet d'accélérer ces processus. De plus, les effets cliniques multicomposants de la thérapie laser et magnétothérapie se manifestent par un effet biostimulant et adaptogène distinct et largement unique, favorisant la stabilisation de l'homéostasie et l'activation des mécanismes de défense naturels du patient. Les méthodes physiothérapeutiques du 2e groupe sont les plus efficaces pendant la période de changement du type de réaction inflammatoire tissulaire exsudative-nécrotique au type prolifératif.

Le troisième groupe de facteurs physiques contribue à minimiser les altérations résiduelles de la tuberculose et à restaurer pleinement la fonction du tissu pulmonaire endommagé, dans un contexte d'atténuation progressive de l'activité de la phase productive de l'inflammation spécifique. Les principales tâches au stade final sont la prévention de la formation excessive de tissu fibreux, la résorption des adhérences et des cicatrices, l'augmentation de l'activité métabolique, l'amélioration de la microcirculation et du trophisme du tissu pulmonaire. Le représentant le plus significatif de ce groupe est l'effet des champs électromagnétiques à ultra-haute fréquence (micro-ondes).

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Méthodes d'hémocorrection extracorporelle dans la tuberculose

L'hémocorrection extracorporelle repose sur l'élimination des substances toxiques de la circulation sanguine, soit par perfusion sanguine à travers divers adsorbants (hémosorption), soit par élimination avec une partie du plasma (plasmaphérèse). L'hémosorption élimine principalement les métabolites toxiques de poids moléculaire moyen et élevé, tandis que la plasmaphérèse, avec une partie du plasma, assure également l'évacuation des produits toxiques de faible poids moléculaire et de certains composés électrochimiquement inertes qui ne peuvent être adsorbés sur les hémosorbants. Ceci est une condition préalable à l'utilisation combinée de ces méthodes de traitement extracorporel du sang. Dans ce cas, elles permettent de corriger les facteurs aggravant le processus principal dans les poumons ou la cavité pleurale et réduisant l'efficacité de son traitement: syndrome d'intoxication endogène, réactions allergiques toxiques aux antituberculeux et autres médicaments, dysfonctionnement hépatique, insuffisance rénale, et améliorent également l'évolution clinique des maladies concomitantes (asthme bronchique, diabète sucré).

Indications

L'utilisation de méthodes d'hémocorrection extracorporelles chez les patients atteints de tuberculose des organes respiratoires est indiquée lorsque le traitement complexe du processus tuberculeux est insuffisamment efficace ou lorsqu'il est impossible d'effectuer ce traitement, en raison des facteurs suivants (s'ils ne sont pas corrigés de manière satisfaisante par des méthodes traditionnelles):

• syndrome d'intoxication endogène causé par la présence d'un processus spécifique dans les poumons ou d'un processus suppuratif spécifique dans la cavité pleurale, la présence d'une pathologie pulmonaire ou pleurale d'étiologie non tuberculeuse concomitante à la tuberculose, pathologie purulente aiguë d'autres organes:
• réactions allergiques toxiques aux antituberculeux et autres médicaments, allergies alimentaires et domestiques qui compliquent le traitement du processus sous-jacent;
• dysfonctionnement hépatique d’origines diverses (hépatites toxico-allergiques médicamenteuses, conséquences d’hépatites infectieuses, etc.), résistant au traitement hépatotrope;
• insuffisance rénale (aiguë et chronique) causée par la présence de lésions tuberculeuses combinées des poumons et des reins, une intoxication tuberculeuse prolongée, les effets toxiques des médicaments antituberculeux et d'autres causes;
• Les maladies concomitantes qui se rencontrent souvent chez les patients atteints de tuberculose des organes respiratoires et qui aggravent l'évolution du processus spécifique sont l'asthme bronchique et le diabète sucré (en particulier dans son évolution compliquée avec le développement d'une polyneuropathie, d'une rétinopathie, d'une angiopathie, etc.).

Contre-indications

Les contre-indications aux interventions d'hémocorrection extracorporelle coïncident avec les contre-indications générales à l'utilisation de fortes doses d'héparine. De plus, les contre-indications à l'hémoperfusion incluent une hypo- ou une hypertension artérielle sévère, ainsi que l'état agonique du patient.

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Technologie de la méthode

Lors de l'utilisation de méthodes extracorporelles d'hémocorrection de manière planifiée, la préparation des patients atteints de tuberculose des organes respiratoires à l'hémoperfusion doit viser à prévenir et à éliminer l'hypovolémie initiale, les modifications des propriétés rhéologiques du sang, à corriger les troubles hydro-électrolytiques, la carence en protéines, l'anémie et d'autres changements dans l'homéostasie en l'absence d'une relation de cause à effet entre lesdites perturbations et le facteur qui a motivé l'utilisation de ces méthodes de traitement du sang.

Chez les patients atteints de tuberculose respiratoire, l'hémosorption doit être réalisée selon un schéma standard garantissant un effet clinique maximal et minimisant le risque de complications pendant l'intervention. Le circuit extracorporel doit comprendre une colonne de sorption. L'hémocarboperfusion doit être réalisée par voie veino-veineuse dans des conditions d'hémodilution temporaire. Une héparinisation générale est pratiquée à raison de 250 U/kg de poids corporel. Le débit sanguin ne doit pas dépasser 70-80 ml/min, et la durée de l'intervention doit permettre une perfusion sanguine d'un volume de 1 à 1,5 fois le volume sanguin circulant.

La technique de plasmaphérèse est déterminée par l'équipement dont dispose l'opérateur. Dans la plasmaphérèse centrifuge (gravitationnelle) matérielle, pour éliminer le plasma de la circulation sanguine, le sang est centrifugé soit dans des récipients spéciaux tels que le « Gemakon » (plasmaphérèse intermittente) dans une centrifugeuse réfrigérée, soit dans divers séparateurs à flux continu (plasmaphérèse continue). L'accès vasculaire est réalisé par cathétérisme d'une veine périphérique ou centrale. L'héparinisation générale est calculée à 200 U/kg de poids corporel.

La plasmaphérèse par filtration sur filtres à plasma (filtration plasma) est réalisée à l'aide d'une pompe de type PF-0,5, FK-3,5, de toute autre pompe à rouleaux ou de fractionneurs sanguins spéciaux de sociétés étrangères (Fresenius, Gambro, Baxter, etc.). La perfusion sanguine doit être réalisée par voie veino-veineuse en cas d'hémodilution temporaire. Héparinisation générale, jusqu'à 300 U/kg. Les filtres à plasma à membrane nationaux PFM (Saint-Pétersbourg, AO Optika) permettent la plasmaphérèse à membrane mono-aiguille sans dispositif, par simple gravité, grâce à un système de lignes spécial. Lors de la réalisation d'une plasmaphérèse centrifuge matérielle ou d'une filtration plasmatique chez des patients atteints de tuberculose respiratoire, jusqu'à 1 litre de plasma est évacué en une seule séance, lequel est complété par une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, de la rhéopolyglucine et, dans certains cas, du plasma natif.

La nécessité d'interventions extracorporelles répétées et la durée des intervalles entre elles doivent être déterminées au cas par cas pour chaque patient, en tenant compte de l'efficacité clinique de l'hémosorption ou de la plasmaphérèse précédente, de la dynamique des paramètres biologiques, de la durée de l'effet clinique positif et de la stratégie du traitement complexe ultérieur (poursuite du traitement conservateur ou préparation à l'intervention chirurgicale). Il est également nécessaire de prendre en compte les possibilités limitées de plasmaphérèses fréquentes avec exfusion d'une quantité importante de plasma chez les patients tuberculeux présentant une dysprotéinémie initiale sévère. Si l'une des méthodes d'hémocorrection extracorporelle utilisées s'avère insuffisamment efficace, un schéma combiné d'hémosorption et de plasmaphérèse est recommandé. Dans ce cas, l'hémosorption et la plasmaphérèse (quelle que soit la méthode) sont alternées pendant 3 à 4 semaines. Les intervalles entre les interventions sont de 4 à 6 jours.

Complications

Les complications les plus fréquentes des opérations d'hémocorrection extracorporelle sont les réactions pyrogènes (frissons, douleurs et spasmes musculaires, hyperthermie) et les troubles hémodynamiques (collapsus). En cas de complications de ce type, l'opération extracorporelle doit être interrompue et, selon les indications, un traitement symptomatique approprié doit être instauré: administration d'antihistaminiques, de trimépidine, parfois de 30 à 60 mg de prednisolone, perfusion intraveineuse de solutions plasmatiques, etc.

Parmi les complications techniques, il convient de souligner la thrombose du circuit extracorporel et sa dépressurisation. Si de telles situations surviennent, la perfusion sanguine doit être immédiatement interrompue et l'intervention extracorporelle doit être terminée, car sa poursuite dans de telles conditions est susceptible de provoquer une thrombose, une thromboembolie ou une embolie gazeuse dans le système artériel pulmonaire. Une standardisation maximale de la technique, une préparation minutieuse du circuit extracorporel, un contrôle de la surveillance et la formation du personnel médical peuvent réduire considérablement le risque de complications et leur nombre.

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Résultats de l'utilisation de la méthode

L'utilisation de méthodes d'hémocorrection extracorporelle chez les patients atteints de tuberculose respiratoire permet de corriger la plupart des paramètres d'homéostasie perturbés. On observe une dynamique positive des paramètres reflétant l'état du myocarde et de l'hémodynamique centrale, du foie et des reins; les troubles de la ventilation sont réduits (principalement associés à des modifications obstructives); la microcirculation pulmonaire est améliorée: la toxicité sérique est réduite; l'hypokaliémie, les paramètres d'homéostasie des peroxydes, les modifications de l'équilibre acido-basique et de la composition des gaz du sang sont corrigés. De plus, un effet immunomodulateur se manifeste sur les facteurs de l'immunité cellulaire et humorale, l'activité métabolique des cellules phagocytaires (neutrophiles et monocytes) augmente, ainsi que l'activité bactériostatique du sang contre les mycobactéries de la tuberculose.

L'utilisation des méthodes d'hémosorption et de plasmaphérèse crée un contexte favorable à la chimiothérapie antituberculeuse principale en clinique de phthisiothérapie, offre la possibilité d'un traitement chirurgical et élargit les possibilités d'intervention. Un effet clinique positif est obtenu dans plus de 90 % des cas, et une correction durable des divers facteurs ayant aggravé l'évolution de la maladie et compliqué son traitement est obtenue dans 75 % des cas.