Lymphome de Hodgkin (lymphogranulomatose) chez l'enfant

Le lymphome de Hodgkin de l'enfant (LH, maladie de Hodgkin, lymphogranulomatose, lymphome de Hodgkin, LH) est une tumeur maligne du tissu lymphoïde présentant une structure histologique granulomateuse spécifique. Il s'agit d'une tumeur lymphoïde monoclonale rare caractérisée par les quatre caractéristiques suivantes: le LH se manifeste généralement chez l'enfant, se développe généralement dans les ganglions lymphatiques cervicaux et comprend des cellules de Hodgkin mononucléaires dispersées de grande taille et des cellules de Reed-Sternberg multinucléées sur fond de tumeurs non néoplasiques. Les cellules inflammatoires et les cellules néoplasiques caractéristiques sont souvent entourées de lymphocytes T. Le pronostic du lymphome de Hodgkin est généralement favorable, bien que celui-ci dépende de plusieurs facteurs. [ 1 ]

Épidémiologie

La maladie touche tous les groupes d'âge, à l'exception des enfants de moins d'un an; elle est rare chez les enfants de moins de 5 ans. La maladie de Hodgkin représente environ 40 % de tous les lymphomes chez l'enfant. Chez les moins de 12 ans, les garçons sont plus souvent touchés; chez les adolescents, la proportion de garçons et de filles atteints est à peu près égale. Selon les registres internationaux, l'incidence de la lymphogranulomatose chez l'enfant est de 0,7 à 0,9 cas pour 100 000 enfants. Le risque de développer un lymphome de Hodgkin est plus élevé chez les enfants présentant un déficit immunitaire primaire (ataxie-télangiectasie, agammaglobulinémie), une polyarthrite rhumatoïde et un lupus érythémateux disséminé. Il n'existe pas de statistiques précises sur l'incidence de la lymphogranulomatose en Ukraine.

La maladie représente 11 % de tous les lymphomes observés aux États-Unis. Sa distribution est bimodale: la plupart des patients touchés ont entre 20 et 40 ans, avec un pic à 55 ans et plus. Elle touche davantage les garçons (85 % des cas) que les filles, en particulier dans la population pédiatrique. Le lymphome de Hodgkin sclérotique nodulaire est plus fréquent chez les jeunes adultes, tandis que le lymphome de Hodgkin à cellularité mixte tend à toucher les personnes âgées. La prévalence des sous-types de lymphome de Hodgkin classique est la suivante: sclérose nodulaire, lymphome de Hodgkin classique (70 %), lymphome de Hodgkin classique à cellularité mixte (25 %), lymphome de Hodgkin classique riche en lymphocytes (5 %) et lymphome de Hodgkin classique à déplétion lymphocytaire (moins de 1 %).

Causes Lymphome de Hodgkin chez un enfant

Les causes du lymphome de Hodgkin (lymphogranulomatose) sont inconnues. Le rôle du virus d'Epstein-Barr, détecté dans les cellules tumorales lors de la lymphogranulomatose (le plus souvent dans sa forme mixte chez les enfants plus jeunes), est discuté. Une hypothèse concernant la pathogenèse du lymphome de Hodgkin est proposée: la prolifération incontrôlée des cellules tumorales formées dans les ganglions lymphatiques suite à une mutation des lymphocytes B germinaux repose sur un blocage de la mort programmée, l'apoptose.

Le substrat tumoral du lymphome de Hodgkin est constitué de cellules géantes de Berezovsky-Reed-Sternberg, dont le nombre dans la tumeur ne dépasse pas 1 à 10 %. Dans 90 % des cas, ces cellules proviennent de lymphocytes B relativement matures à prolifération lente des centres germinatifs des ganglions lymphatiques; dans d'autres cas, elles sont issues de lymphocytes T (éventuellement cytotoxiques) ou de cellules tueuses naturelles. Les cellules de Berezovsky-Sternberg sont capables de produire des cytokines, ce qui entraîne la formation d'une structure histologique granulomateuse spécifique de la tumeur et le développement de manifestations cliniques caractéristiques de la maladie.

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Facteurs de risque

Le risque de lymphome hodgkinien est accru en cas d'infection par une maladie auto-immune et d'immunosuppression. Il existe également des preuves d'une prédisposition familiale au lymphome hodgkinien. L'infection par le virus d'Epstein-Barr est plus fréquente dans les sous-types de lymphome hodgkinien à cellularité mixte et à déplétion lymphocytaire. Une perte de surveillance immunitaire a été suggérée comme une étiologie possible de la maladie EBV-positive. Aucun autre virus ne semble jouer un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. L'immunosuppression causée par une transplantation d'organe solide ou de cellules hématopoïétiques, un traitement immunosuppresseur et une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) augmente le risque de développer un lymphome hodgkinien. Les patients infectés par le VIH présentent généralement un stade plus avancé, des ganglions lymphatiques anormaux et un pronostic sombre. Des études ont montré qu'il y a une multiplication par dix du LH chez les frères et sœurs de même sexe de patients atteints de lymphome de Hodgkin, suggérant un rôle des interactions gène-environnement dans la susceptibilité au lymphome de Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogénèse

Le lymphome hodgkinien présente des cellules néoplasiques uniques, de type classique et de type NLP-HL. La cellule de Reed-Sternberg (RS) est une grande cellule néoplasique multinucléée possédant deux noyaux en miroir (yeux de hibou) sur un fond cellulaire réactif. La cellule RS est pathognomonique du LH classique. Les cellules RS sont dérivées de cellules B du centre germinatif présentant des mutations du segment de la région variable des IgH. Les RS sécrètent des cytokines pour recruter des cellules réactives, notamment l'IL-5 et le facteur de croissance transformant bêta (TGF-bêta). La cellule RS est généralement aneuploïde sans anomalie cytogénétique notable. Des réarrangements clonaux du gène Ig ont été détectés dans la plupart des cellules RS isolées. Les colorations immunohistochimiques des cellules RS sont positives pour CD30 et CD15, mais généralement négatives pour CD20 et CD45, qui ne sont positifs que dans les cellules néoplasiques NLP-HL. Outre CD15 et CD30, les cellules RS sont généralement positives pour PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascine, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 et CD86. Il existe des variantes de cellules RS, notamment les cellules de Hodgkin, les cellules momifiées et les cellules lacunaires. Les cellules de Hodgkin sont des variantes des cellules RS mononucléaires.

Les cellules momifiées présentent un cytoplasme condensé et des noyaux pycnotiques rougeâtres à chromatine indistincte. Les cellules lacunaires présentent des noyaux multilobés, de petits nucléoles et un cytoplasme pâle abondant, souvent rétracté lors de la fixation et de la dissection des tissus, laissant le noyau dans ce qui semble être un espace vide (espace lacunaire).

En revanche, le NLP-HL est dépourvu de cellules RS typiques, mais possède des cellules lymphocytaires et histiocytaires caractérisées par des cellules plus grandes avec des noyaux multilobés enroulés (également appelées « cellules popcorn » ou cellules LP). Les cellules LP présentent un noyau avec de multiples nucléoles basophiles et plus petits que ceux observés dans les cellules RS. Les cellules LP présentent des gènes d'immunoglobulines clonalement réarrangés, présents uniquement dans les cellules LP isolées. Les cellules LP sont généralement positives pour C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 et la chaîne J.

Histopathologie

La morphologie permet de distinguer les variantes du lymphome hodgkinien et du lymphome hodgkinien non hodgkinien (LHO). Le LHO scléreux nodulaire (LHO) présente une croissance nodulaire partielle avec des bandes fibreuses et un contexte inflammatoire. Les cellules RS sont rares. Cependant, les cellules lacunaires sont plus fréquentes. Le LHO à cellularité mixte présente une croissance nodulaire diffuse ou vaguement nodulaire, sans bandes scléreuses, sur un contexte inflammatoire. Une fibrose interstitielle subtile peut être présente, et les cellules diagnostiques classiques de Reed-Sternberg sont souvent observées.

Le LH riche en lymphocytes présente généralement une croissance nodulaire sur un fond inflammatoire composé principalement de lymphocytes, avec des éosinophiles ou des neutrophiles rares ou absents. Des cellules RS et des cellules mononucléaires de Hodgkin sont généralement présentes. Le LH déplété en lymphocytes présente une croissance hypocellulaire diffuse avec des zones accrues de fibrose, de nécrose et des cellules inflammatoires inhabituelles. Des cellules RS sont généralement présentes. Le LHNLP se caractérise par une architecture nodulaire globale avec des cellules LP sur un fond de petits lymphocytes B, de cellules dendritiques folliculaires et de lymphocytes T folliculaires. En conclusion, la morphologie et l'immunophénotype des cellules néoplasiques et de l'infiltrat de fond sont essentiels au diagnostic du LH et de ses différents sous-types.

Symptômes Lymphome de Hodgkin chez un enfant

Le principal symptôme du lymphome de Hodgkin chez les enfants est l’hypertrophie des ganglions lymphatiques (lymphadénopathie).

Parmi les localisations extranodulaires, il faut noter (jusqu'à un quart des cas) des lésions de la rate; la plèvre et les poumons sont souvent impliqués. Des lésions de tous les organes sont possibles: os, peau, foie, moelle osseuse. Très rarement, on observe une croissance tumorale dans la moelle épinière, ainsi qu'une infiltration spécifique des reins et de la thyroïde.

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Lymphadénopathie

Les ganglions lymphatiques sont indolores, denses et mobiles, souvent disposés en conglomérats, sans signe d'inflammation. Leur augmentation de volume est progressive et asymétrique. Dans 90 % des cas, les ganglions supradiaphragmatiques augmentent initialement de volume, dans 60 à 80 % des cas, les ganglions cervicaux et dans 60 % des cas, les ganglions médiastinaux. Les ganglions sus- et sous-claviers, axillaires, intra-abdominaux et inguinaux peuvent également être hypertrophiés.

Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques de la localisation médiastinale:

• les ganglions lymphatiques du médiastin antérieur et moyen sont touchés, rarement le thymus;
• l’évolution de la maladie peut être asymptomatique pendant une longue période;
• avec une augmentation significative, des symptômes caractéristiques se développent progressivement - toux obsessionnelle improductive, syndrome de la veine cave supérieure (dilatation des veines du cou, du visage), enrouement, dysphagie, dyspnée;
• croissance possible dans la plèvre, les poumons, la trachée, l'œsophage avec le développement de symptômes correspondants (la pleurésie se développe plus souvent, la péricardite occasionnellement).

Splénomégalie

La rate augmente souvent de volume en cas de lymphogranulomatose, mais pas toujours en raison d'une lésion tumorale (lors de l'ablation de l'organe, des lésions ne sont détectées que dans 26 % des cas). Presque toujours, des lésions des ganglions lymphatiques du hile splénique et des ganglions para-aortiques sont détectées. Les symptômes d'hypersplénisme ne se développent pas, même en cas de splénomégalie prononcée.

Lésions pulmonaires dans la lymphogranulomatose

Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques des lésions pulmonaires dans la lymphogranulomatose:

• les ganglions lymphatiques du médiastin et/ou de la racine du poumon ne sont pas touchés;
• la localisation et le type de lésion varient - péribronchiques, sous forme de foyers étendus, parfois avec carie;
• épaississement de la plèvre avec présence d'épanchement.

Un diagnostic précis n’est possible qu’avec l’aide de l’IRM.

Lésions du système nerveux central

Une atteinte du SNC peut se développer dans les cas avancés de lymphome de Hodgkin, le plus souvent à la suite d'une propagation des ganglions lymphatiques paravertébraux le long des voies nerveuses et des vaisseaux dans le canal rachidien et intracrânien, ou à la suite d'une dissémination.

Les symptômes sont causés par la compression du tissu cérébral par la tumeur avec le développement d'une parésie et d'une paralysie, l'apparition de douleurs, de convulsions et une augmentation de la pression intracrânienne.

Lésions osseuses et de la moelle osseuse

Les os sont rarement touchés par la lymphogranulomatose; le plus souvent, le processus est localisé dans les vertèbres et les articulations de la hanche.

La moelle osseuse est impliquée dans le processus pathologique dans 5 à 10 % des cas. La lésion est diagnostiquée par la détection de foyers de tissu lymphogranulomateux contenant des cellules de Hodgkin et de Berezovsky-Sternberg uniques lors de l'examen histologique de la moelle osseuse obtenue par trépanobiopsie. Les cellules spécifiques du lymphome de Hodgkin sont rarement détectées dans le matériel d'aspiration. Une lésion médullaire, associée à un phénomène fréquent d'hémophagocytose, peut être à l'origine d'une cytopénie.

Le lymphome de Hodgkin s'accompagne souvent d'un purpura thrombopénique au tableau clinique typique. On observe une anémie hémolytique avec un test de Coombs positif, ce qui, au début de la maladie, peut compliquer la vérification du diagnostic.

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Syndrome d'activité biologique

Un symptôme important et pathognomonique du lymphome de Hodgkin est le complexe d’activité biologique provoqué par la production de cytokines:

• fièvre intermittente (avec élévation de la température corporelle au-dessus de 38 °C), non associée à une infection, non soulagée par un traitement anti-infectieux adéquat;
• sueurs nocturnes abondantes;
• perte de poids (lors de la détermination du stade, une perte de poids de plus de 10 % au cours des 6 mois précédents est prise en compte).

Il peut également y avoir d’autres symptômes (démangeaisons, faiblesse, anorexie) qui ne sont pas pris en compte lors du bilan d’extension.

Étapes

Un système de stadification permet à un cancérologue de résumer l'étendue de la propagation du cancer. Le système de stadification du lymphome hodgkinien est la classification de Lugano, basée sur l'ancien système d'Ann Arbor. Il comprend quatre stades: I, II, III et IV.

Le système de stadification du lymphome de Hodgkin repose sur la localisation des adénopathies, le nombre et la taille des ganglions lymphatiques, et la nature systémique ou non de l'atteinte ganglionnaire extraganglionnaire. Le système de stadification couramment utilisé divise la maladie en quatre stades:

• Stade I: lésions de zones individuelles des ganglions lymphatiques ou de la structure lymphoïde.
• Stade II: atteinte de deux ou plusieurs zones ganglionnaires d'un même côté du diaphragme; le nombre de zones anatomiques doit être indiqué dans le suffixe (par exemple, II2) + atteinte d'un ou plusieurs groupes ganglionnaires du même côté du diaphragme (II E). Le nombre de groupes ganglionnaires atteints peut être indiqué dans la définition du stade.
• Stade III: atteinte des ganglions lymphatiques ou des structures des deux côtés du diaphragme.
  • III1: avec ou sans ganglions spléniques, hilaires, cœliaques ou portals
  • III2: avec ganglions para-aortiques, iliaques ou mésentériques
• Stade IV: Atteinte de sites extraganglionnaires autres que ceux désignés par la lettre E (E: site extraganglionnaire unique, ou adjacent ou proximal à un site ganglionnaire connu). Atteinte diffuse ou disséminée d'un ou plusieurs organes ou tissus non lymphoïdes, avec ou sans atteinte ganglionnaire. L'atteinte du foie et de la moelle osseuse indique toujours le stade IV.

À chaque stade peut également être attribuée une lettre (A ou B). La lettre B est ajoutée (par exemple, stade IIIB) si la personne présente l'un des symptômes B suivants:

1. Perte de plus de 10 % du poids corporel au cours des 6 derniers mois (sans régime).
2. Température inexpliquée différente de 38° C.
3. Sueurs nocturnes abondantes.

Si une personne présente des symptômes B, cela signifie généralement que le lymphome progresse et qu'un traitement plus intensif est souvent recommandé. En l'absence de symptômes B, la lettre A est ajoutée au stade.

La détermination du stade sans recourir à des méthodes invasives est la stadification. La clarification de l'extension tumorale par intervention chirurgicale (laparotomie avec splénectomie, biopsie hépatique et ganglionnaire intra-abdominale, biopsie au trépan) est la stadification chirurgicale (dans ce cas, le stade est classé comme pathologique). Grâce aux capacités de visualisation modernes, la stadification chirurgicale est de moins en moins utilisée, d'autant plus qu'il existe un risque de complications de la laparotomie avec splénectomie, telles que le développement d'un sepsis fulminant (à tout moment après l'intervention), d'une occlusion intestinale et d'une maladie adhésive. Pour prévenir le sepsis avant la splénectomie, les patients doivent être vaccinés contre le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae.

Les indications d'une méthode de stadification particulière dépendent des programmes thérapeutiques utilisés en clinique. Si le traitement repose sur la radiothérapie, il est nécessaire de déterminer la localisation de la lésion aussi précisément que possible grâce à une stadification chirurgicale. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour obtenir du matériel dans des situations diagnostiques complexes.

Lymphome hodgkinien résistant ou récidivant

Le LH résistant ou récidivant ne fait pas partie du système de stadification formel, mais les médecins peuvent utiliser ces termes pour décrire ce qui se passe avec le lymphome dans certains cas.

Les termes « résistant » ou « progressif » sont utilisés lorsque le lymphome ne disparaît pas ou progresse (se développe) pendant le traitement. Une maladie récurrente signifie que le lymphome de Hodgkin a disparu après le traitement, mais réapparaît après un certain temps. Lorsqu'un lymphome réapparaît, il peut se situer au même endroit où il a débuté ou ailleurs. Cela peut survenir peu après le traitement ou des années plus tard.

Formes

Différents types de lymphome de Hodgkin peuvent se développer, progresser et se propager différemment, et ils peuvent être traités différemment.

Lymphome de Hodgkin classique

Le lymphome hodgkinien classique (LHC) représente plus de 9 cas de lymphome hodgkinien sur 10 dans les pays développés.

Les cellules cancéreuses du LHc sont appelées cellules de Reed-Sternberg. Ces cellules sont généralement des lymphocytes B anormaux. Chez les personnes atteintes de LHc, les ganglions lymphatiques hypertrophiés sont généralement entourés d'un petit nombre de cellules de Reed-Sternberg et de nombreuses cellules immunitaires normales. Ces cellules immunitaires anormales provoquent une hypertrophie des ganglions lymphatiques.

Le lymphome de Hodgkin classique comporte 4 sous-types:

1. Sclérose nodulaire ou NSCHL: Il s'agit de la forme la plus fréquente de la maladie de Hodgkin dans les pays développés, représentant environ 7 cas sur 10. Elle est plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes, mais peut survenir à tout âge. Elle débute généralement dans les ganglions lymphatiques du cou ou du thorax.
2. Lymphome à cellules mixtes (LCM): Il s'agit du deuxième type le plus fréquent, présent dans environ 4 cas sur 10. Il est principalement observé chez les personnes infectées par le VIH. Il survient également chez les enfants et les personnes âgées. Il peut débuter dans n'importe quel ganglion lymphatique, mais se développe le plus souvent dans la partie supérieure du corps.
3. Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire: ce sous-type est rare. Il débute généralement dans la partie supérieure du corps et touche rarement plus de quelques ganglions lymphatiques.
4. Lymphome lymphocytaire de Hodgkin ou déplétion lymphocytaire: Il s'agit d'une forme rare de la maladie de Hodgkin. On l'observe principalement chez les personnes âgées et les personnes infectées par le VIH. Il est plus agressif que les autres types de LH. Les ganglions lymphatiques les plus fréquemment touchés sont ceux de l'abdomen (ventre), ainsi que ceux de la rate, du foie et de la moelle osseuse.

Lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire

Le lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire (LHLNP) représente environ 5 % des cas. Les cellules cancéreuses du LHLNP sont de grandes cellules appelées cellules popcorn (en raison de leur apparence popcorn), qui sont des variantes des cellules de Reed-Sternberg. On les appelle aussi cellules lymphocytaires et histiocytaires (L&H).

Le LHNPL débute généralement dans les ganglions lymphatiques du cou et des aisselles. Il peut apparaître à tout âge et est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Ce type de LH a tendance à progresser lentement et son traitement diffère de celui des formes classiques.

Complications et conséquences

Maladies cardiovasculaires (péricardite, malformations cardiaques et cardiopathies ischémiques) dues à la radiothérapie.

De plus, des médicaments tels que les anthracyclines peuvent provoquer une cardiomyopathie.

Les maladies pulmonaires peuvent résulter de médicaments tels que la bléomycine et la radiothérapie.

Le cancer secondaire est une cause fréquente de morbidité et de mortalité. Le cancer secondaire le plus fréquent après traitement chez les patients atteints d'un lymphome de Hodgkin est le cancer du poumon.

Le syndrome myélodysplasique/leucémie myéloïde aiguë est également une préoccupation majeure après une thérapie d’alkylation.

D’autres cancers peuvent se développer, notamment le sarcome du sein, des tissus mous, du pancréas et de la thyroïde.

Des complications infectieuses peuvent survenir, mais elles peuvent être traitées par une antibiothérapie empirique.

Enfin, les patients peuvent développer une dépression, une neuropathie périphérique, des problèmes familiaux et un dysfonctionnement sexuel.

Diagnostics Lymphome de Hodgkin chez un enfant

Le diagnostic définitif de lymphome de Hodgkin repose sur la biopsie du ganglion lymphatique ou de l'organe suspect. Il est important de noter que la ponction à l'aiguille fine ou la biopsie au trocart donnent souvent des résultats non spécifiques en raison d'une faible proportion de cellules malignes et d'une perte d'informations architecturales. Par conséquent, une biopsie excisionnelle doit être réalisée en cas de forte suspicion de lymphome de Hodgkin. Pour établir un diagnostic définitif, la biopsie doit identifier la cellule RS ou la cellule LP. Des examens complémentaires sont nécessaires pour déterminer le stade du traitement et fournir des informations pronostiques.

Diagnostic en laboratoire du lymphome de Hodgkin

L'analyse sanguine révèle une neutrophilie et une lymphopénie modérées, et presque tous les patients présentent une VS élevée. Une éosinophilie et une thrombocytose modérées sont possibles (ces modifications n'ont pas de valeur diagnostique directe).

Il n'y a pas de modifications spécifiques du bilan sanguin. L'activité de la lactate déshydrogénase n'est pas augmentée ou n'est pas augmentée de plus de deux fois par rapport aux valeurs normales (une augmentation plus importante est possible en cas d'hémolyse). Une augmentation des concentrations de ferritine, de céruloplasmine et de fibrinogène n'a aucune valeur diagnostique, mais dans certains centres, ces indicateurs sont pris en compte comme facteurs pronostiques.

Des modifications spécifiques des paramètres biochimiques (augmentation des taux de bilirubine directe et indirecte) sont possibles dans les lésions hépatiques initiales rares, dans la cholestase due à la compression par une tumeur, ainsi que dans l'anémie hémolytique.

Les études immunologiques révèlent des perturbations quantitatives et qualitatives du lien immunitaire entre les lymphocytes T, tant pendant la progression de la maladie qu'en rémission. Ces modifications peuvent persister de nombreuses années après la guérison. Une lymphopénie, une diminution du nombre de lymphocytes T auxiliaires circulants et une diminution de la capacité des lymphocytes à se transformer en blastes stimulés par les mitogènes sont typiques. Chez les patients atteints d'un lymphome de Hodgkin, la suppression des tests cutanés à la tuberculine peut compliquer le diagnostic de tuberculose. Ces indicateurs ne sont pas importants pour le diagnostic de la maladie, mais l'état d'immunodéficience doit être pris en compte lors du suivi des personnes ayant présenté une lymphogranulomatose.

Pour évaluer les lésions médullaires dans le lymphome de Hodgkin, la réalisation d'une biopsie par ponction-aspiration est presque toujours peu informative. Un élément obligatoire de l'examen est une biopsie au trépan en quatre points (sauf pour les stades IA et IIA de la maladie).

Diagnostic instrumental du lymphome de Hodgkin

La laparotomie diagnostique est actuellement extrêmement rare, uniquement dans des cas exceptionnels où l'obtention d'un substrat tumoral est impossible par d'autres moyens. Au cours de l'intervention, la cavité abdominale est inspectée afin de détecter d'éventuelles lésions. Une biopsie des ganglions lymphatiques accessibles hypertrophiés de plus de 1,5 cm et une biopsie marginale des deux lobes hépatiques sont nécessaires. La splénectomie n'est pas recommandée.

La radiographie thoracique, le scanner thoracique/abdomino-pelvien et le PET/TDM peuvent aider au diagnostic. Le PET/TDM est désormais devenu l'examen de référence pour évaluer la réponse au traitement du lymphome de Hodgkin et de la plupart des lymphomes. Globalement, un bilan complet est nécessaire pour le diagnostic et la stadification du lymphome de Hodgkin.

Les méthodes d'examen radiographique ne sont pas tant nécessaires pour confirmer le diagnostic de lymphogranulomatose, mais pour clarifier la localisation des lésions, leur prévalence, c'est-à-dire pour déterminer le stade de la maladie et le volume de thérapie antitumorale nécessaire.

La radiographie thoracique est la méthode d'examen la plus accessible, la plus obligatoire et la plus informative en cas de suspicion de lymphome. Les images sont prises en deux incidences (directe et latérale), ce qui permet de détecter une hypertrophie des ganglions médiastinaux, des infiltrats pulmonaires, leur taille et leur localisation, le degré de déplacement des organes thoraciques, ainsi que la présence d'épanchements dans la cavité pleurale et péricardique.

L'échographie de la cavité abdominale et des ganglions lymphatiques renseigne sur l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et la présence d'infiltrats dans les organes parenchymateux. Cette méthode est utilisée comme examen diagnostique de première intention et pour la surveillance dynamique afin d'évaluer les résultats du traitement ou l'état de rémission.

La TDM du thorax, de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne est une méthode non invasive très informative qui permet de vérifier la présence et la nature de la lésion, notamment avec l'utilisation de produit de contraste. Cependant, la TDM ne permet pas de visualiser clairement les canaux spléniques et hépatiques, ni les ganglions mésentériques et iliaques. Chez les enfants de moins de 3 ans, la TDM peut être difficile à réaliser pour des raisons techniques (nécessité d'une anesthésie).

L'IRM est utilisée pour détecter les lésions osseuses et du SNC.

Les diagnostics radio-isotopiques sont utiles pour confirmer la présence de lésions osseuses (étude avec des préparations de technétium) et surveiller l'état de rémission par accumulation du radiopharmaceutique dans les ganglions lymphatiques médiastinaux (étude avec des préparations de gallium).

Diagnostic différentiel

Dans la forme cervicale de la lymphogranulomatose, les lymphadénites vulgaires et tuberculeuses sont exclues. Dans ces cas, des foyers d'infection chronique sont souvent retrouvés dans la cavité buccale (parodontite, amygdalite chronique, etc.), le nasopharynx (adénoïdite, etc.) et les sinus paranasaux. Des symptômes d'intoxication, des modifications inflammatoires du sang et un ramollissement du ganglion lymphatique central peuvent être palpés. De plus, la maladie de Brill-Simmers, la mononucléose infectieuse et la leucémie sont également évoquées. En cas de lésions médiastinales, il est nécessaire de les différencier de la tuberculose, de la sarcoïdose, des tumeurs du thymus, des lymphomes non hodgkiniens et des kystes dermoïdes. En cas de lésions intra-abdominales, le diagnostic différentiel est posé avec la mésadénite tuberculeuse, la pseudotuberculose, les lymphomes non hodgkiniens et en cas d'hépatosplénomégalie - avec les maladies de stockage, l'hypertension portale, l'hépatite chronique, la cirrhose du foie, les tumeurs.

Traitement Lymphome de Hodgkin chez un enfant

Le traitement du lymphome hodgkinien dépend largement des caractéristiques histologiques, du stade de la maladie et de la présence ou non de facteurs pronostiques. L'objectif du traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien est de guérir la maladie tout en contrôlant les complications à court et à long terme.

Le lymphome de Hodgkin est une maladie systémique qui est mieux traitée par une équipe interprofessionnelle pour obtenir les meilleurs résultats.

Le traitement du lymphome hodgkinien est principalement assuré par les oncologues. Cependant, un patient peut d'abord consulter un médecin généraliste ou un infirmier praticien en cas de symptômes évocateurs d'un lymphome. L'essentiel est d'orienter rapidement le patient vers un spécialiste afin de commencer le traitement.

Le traitement du lymphome hodgkinien dépend largement des caractéristiques histologiques, du stade de la maladie et de la présence ou non de facteurs pronostiques. L'objectif du traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien est de guérir la maladie tout en contrôlant les complications à court et à long terme.

Le pharmacien doit informer le patient sur les médicaments, leurs bienfaits et leurs effets secondaires. De plus, il doit s'assurer que le patient a effectué les examens préopératoires recommandés avant de lui délivrer les médicaments. L'infirmière en oncologie doit surveiller le patient afin de détecter les effets secondaires aigus des médicaments de chimiothérapie et l'informer sur la manière de minimiser les complications. [ 16 ]

Étant donné que de nombreux patients développent de l’anxiété et de la dépression, ils devraient être consultés par un psychiatre.

Un diététicien doit informer le patient sur ce qu’il doit manger et ce qu’il doit éviter.

De nombreux programmes de traitement du lymphome de Hodgkin ont été développés dans différents pays. Leurs principaux éléments sont la radiothérapie et la polychimiothérapie, utilisant une gamme relativement restreinte de médicaments. Il est possible d'utiliser uniquement la radiothérapie, uniquement la chimiothérapie, ou une combinaison des deux méthodes. Les programmes de radiothérapie et de chimiothérapie pour la lymphogranulomatose sont en constante amélioration: leur efficacité augmente, la toxicité immédiate et tardive diminue sans développement de résistance. Les stratégies thérapeutiques du lymphome de Hodgkin dépendent du stade de la maladie et de l'âge du patient. [ 17 ]

Le traitement du lymphome hodgkinien chez l'enfant est légèrement différent de celui de l'adulte. Chez l'adulte, l'objectif principal du traitement du lymphome hodgkinien chez l'enfant est la guérison du lymphome. Les médecins adaptent le traitement en fonction de l'âge de l'enfant, de l'étendue du lymphome, de sa réponse au traitement et d'autres facteurs. [ 18 ]

Si un enfant a déjà atteint la puberté et que ses muscles et ses os sont complètement développés, le traitement est généralement le même que pour les adultes. Cependant, si l'enfant n'a pas atteint sa taille adulte, la chimiothérapie sera probablement préférée à la radiothérapie. En effet, la radiothérapie peut affecter la croissance osseuse et musculaire et empêcher les enfants d'atteindre leur taille normale.

L'organisme des enfants tolère généralement mieux la chimiothérapie à court terme que celui des adultes. Cependant, certains effets secondaires sont plus fréquents chez les enfants. Étant donné que certains de ces effets secondaires peuvent être à long terme et qu'ils peuvent avoir des effets tardifs, les survivants d'un cancer infantile nécessitent une attention particulière tout au long de leur vie.

Aux États-Unis, la plupart des enfants atteints de cancer sont traités dans un centre faisant partie d'un groupe d'oncologie pédiatrique (COG). Tous ces centres sont affiliés à une université ou à un hôpital pédiatrique.

Dans ces centres, les médecins qui traitent les enfants atteints de lymphome hodgkinien utilisent souvent des plans de traitement issus d'essais cliniques. L'objectif de ces études est de trouver les meilleurs traitements entraînant le moins d'effets secondaires.

Traitement du lymphome de Hodgkin classique chez l'enfant

Lors du traitement des enfants atteints d'un lymphome hodgkinien classique, les médecins associent souvent la chimiothérapie à une radiothérapie à faible dose. La chimiothérapie associe souvent plusieurs médicaments, et pas seulement le schéma ABVD habituel chez l'adulte, en particulier pour les cancers présentant des caractéristiques défavorables ou à un stade plus avancé. Cette approche offre d'excellents taux de réussite, même chez les enfants atteints d'une maladie plus avancée.

• Stades IA et IIA, favorables

Le traitement débute généralement par une chimiothérapie seule, à la dose la plus faible permettant de guérir. Une TEP peut être réalisée pour vérifier l'efficacité du traitement et/ou la présence d'un lymphome. Si le lymphome de Hodgkin ne disparaît pas complètement, une radiothérapie ou une chimiothérapie complémentaire peuvent être nécessaires.

Des recherches ont montré que le LH chez l'enfant peut être traité sans radiothérapie. Cela permet d'éviter les problèmes à long terme qui peuvent survenir. Cependant, en cas de radiothérapie, la dose et la zone traitée sont réduites au minimum. Si la radiothérapie est appliquée sur la partie inférieure du corps chez les filles et les jeunes femmes, les ovaires doivent être protégés pour préserver la fertilité.

• Stades I et II, défavorables

Le traitement consistera probablement en une chimiothérapie plus intensive associée à une radiothérapie, mais la dose et le champ de rayonnement resteront minimes.

• Stades III et IV

Le traitement implique une chimiothérapie plus intensive, seule ou associée à une radiothérapie à faible dose, dans les zones où la maladie est étendue (zones avec beaucoup de lymphomes).

Traitement du lymphome hodgkinien récidivant ou réfractaire

Si le lymphome réapparaît ou n'est plus traitable, divers protocoles de chimiothérapie peuvent être envisagés. D'autres options peuvent inclure une greffe de cellules souches ou un traitement par immunothérapie (parfois associé à une chimiothérapie).

Traitement du lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire chez l'enfant

Le lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire (LHLNP) est très rare chez l'enfant. Il n'existe pas de traitement unique efficace, et les traitements utilisés sont souvent très similaires à ceux utilisés pour traiter le LHc et/ou le LHLNP chez l'adulte.

Il existe une exception: chez les enfants atteints d'un lymphome lymphocytaire non inflammatoire (LHLN) à un stade précoce, l'ablation chirurgicale du ganglion atteint peut être le seul traitement nécessaire. Après l'intervention, ces enfants sont étroitement surveillés afin de détecter tout signe de lymphome. Une chimiothérapie peut être utilisée en cas de récidive.

Les protocoles de polychimiothérapie MOPP (mustargen, vincristine, procarbazine et prednisolone) et ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) proposés dans les années 1970 sont à la base de nombreux protocoles de traitement de la lymphogranulomatose. Ils sont utilisés en première intention, en alternance, avec une fréquence variable selon le stade, avec ou sans radiothérapie. Selon l'hôpital pédiatrique de l'université de Stanford (États-Unis), la survie sans rechute (SSR) à 5 ans avec ces stratégies est de 95 %. Le même principe est utilisé par le groupe de travail français sur le traitement de la maladie de Hodgkin. En raison de la forte oncogénicité du mustargen, il est remplacé dans les protocoles modernes par le cyclophosphamide (traitement COPP), l'étoposide, l'ifosfamide, la lomustine, la cytarabine et les sels de platine sont inclus dans les protocoles de polychimiothérapie. Pour le traitement des formes résistantes de lymphogranulomatose, l’immunothérapie et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (principalement autologues) sont de plus en plus utilisées. [ 19 ]

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques est réalisée chez les patients réfractaires ou en rechute.

Les résultats du traitement du lymphome de Hodgkin dans les cliniques nationales avant les années 1990 ne peuvent être correctement évalués en raison de l'absence d'une définition unifiée du stade et des méthodes thérapeutiques utilisées. Au cours de la dernière décennie, la plupart des cliniques pédiatriques spécialisées ont utilisé le protocole de traitement de la lymphogranulomatose développé par des oncohématologues pédiatriques allemands. Ce protocole a démontré une grande efficacité avec une faible toxicité du HD-DAL-90: la survie sans événement à 10 ans était de 81 % et la survie globale de 94 %.

Tous les patients atteints d'un lymphome de Hodgkin nécessitent un suivi à long terme, qui comprend:

• Examen médical annuel.
• Prise en charge des facteurs de risque cardiaque.
• Vaccination des patients ayant subi une splénectomie.
• Test d'effort ou échocardiogramme.
• Échographie carotidienne.
• TSH, biochimie sanguine et numération formule sanguine.
• Mesure des taux de lipides et de glucose.
• Mammographie chez la femme.
• TDM thoracique à faible dose pour détecter les lésions pulmonaires.

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La prévention

Certains des facteurs de risque connus du lymphome de Hodgkin (LH) peuvent être modifiés (tabagisme ou surpoids), de sorte que la plupart des cas de la maladie ne peuvent actuellement pas être évités.

Il est connu que l’infection par le VIH, le virus qui cause le SIDA, augmente votre risque. Une façon de limiter votre risque est donc d’éviter les facteurs de risque connus du VIH, tels que la consommation de drogues par voie intraveineuse ou les rapports sexuels non protégés avec des partenaires sexuels inconnus.

Un autre facteur de risque de LH est l’infection par le virus d’Epstein-Barr (la cause de la mononucléose infectieuse, ou mono), mais il n’existe aucun moyen connu de prévenir cette infection.

Prévoir

Le pronostic de la maladie de Hodgkin chez l'enfant est différent, dépendant principalement du stade de début du traitement. Dans les formes locales de lymphogranulomatose (IA, IIA), une guérison complète est possible chez 70 à 80 % des enfants, bien qu'une rémission complète soit obtenue chez 90 %. La guérison n'est envisageable que 10 ans après la fin d'un traitement primaire réussi. La plupart des rechutes surviennent dans les 3 à 4 premières années suivant la fin du traitement. Le taux de survie globale à 5 ans au stade 1 ou 2a est d'environ 90 %; en revanche, il est d'environ 60 % au stade 4.

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