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Mycose fongoïde
Dernière revue: 07.07.2025
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Le mycosis fongoïde est un lymphome à cellules T de bas grade.
Cette maladie se caractérise par une lésion cutanée primaire, qui évolue sur une longue période sans affecter les ganglions lymphatiques ni les organes internes. Ces derniers sont principalement touchés au stade terminal de la maladie.
[ Pathomorphologie du mycosis fongoïde
Au stade précoce du mycosis fongoïde (érythémateux), le tableau histologique ressemble souvent à celui d'une dermatite subaiguë ou chronique et d'un eczéma. On observe une acanthose, une hyperkératose avec desquamation, une petite parakératose focale, une spongiose focale de la couche épineuse, parfois avec formation de vésicules sous-cornéennes, une exocytose lymphocytaire et une petite dystrophie hydropnique focale des cellules de la couche basale. Dans le derme, on observe de petits infiltrats lymphocytaires, principalement périvasculaires, avec un mélange d'histiocytes, d'un petit nombre de plasmocytes et d'éosinophiles. Un examen plus approfondi révèle la présence de lymphocytes à noyau cérébriforme (cellules de Sézary ou de Lutzner), bien qu'en faible quantité.
Au stade de plaques, l'épiderme présente généralement une acanthose prononcée et des microabcès de Potrier, caractéristiques de cette maladie, localisés dans ses différentes couches. Une exocytose de cellules mononucléaires est observée à la fois dans l'épiderme et dans l'épithélium des follicules pileux, avec accumulation de substance muneuse dans ce dernier. La prolifération est principalement localisée en bandes, parfois de manière diffuse. Un épidermotropisme prononcé s'accompagne d'une dystrophie hydropique des cellules de la couche basale et d'une perte de transparence de la membrane basale. Le derme sous-épidermique est œdémateux, avec des signes de prolifération des veinules post-capillaires. Souvent, la prolifération s'étend aux parties plus profondes du derme. Polymorphe, il est constitué principalement de lymphocytes de petite et moyenne taille, partiellement à noyaux cérébriformes, d'immunoblastes et d'histiocytes, parmi lesquels des lymphoplasmocytoïdes et des plasmocytes avec un mélange de granulocytes éosinophiles. De grandes cellules binucléaires uniques de type Hodgkin peuvent également être observées. Les lymphocytes à noyau cérébriforme caractéristique sont localisés seuls ou en groupes. Les immunoblastes sont des cellules plus grandes avec un cytoplasme basophile massif, un noyau rond et un nucléole central. L'analyse enzymatique chimique a révélé des phagocytes mononucléaires aux propriétés monocytaires et histiocytaires dans l'infiltrat, et l'analyse immunocytochimique a révélé un nombre significatif de cellules avec des marqueurs lymphocytaires T – CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8-, CD45RO+, CD30-, récepteur des cellules T alpha-bêta+, ce qui nous permet d'envisager le mycosis fongoïde comme un lymphome T auxiliaire de la peau. Cependant, en pratique, des variants T-suppresseurs (CD4-, CD8+) ou (CD4-, CD8-) sont occasionnellement rencontrés.
Au stade tumoral de la maladie, un infiltrat diffus est observé sur toute l'épaisseur du derme, impliquant le tissu adipeux sous-cutané. La prolifération peut pénétrer l'épiderme, provoquant son atrophie, sa destruction et son ulcération. La composition de la prolifération est directement corrélée au degré de progression tumorale et, par conséquent, à la gravité de l'évolution du mycosis fongoïde. Ainsi, lors d'une évolution plus longue et relativement bénigne, elle contient un grand nombre de fibroblastes, mais aussi de nombreux lymphocytes atypiques, parmi lesquels des cellules géantes ressemblant aux cellules de Berezovsky-Sternberg, ce qui entraîne une similitude avec la lymphogranulomatose. Lors d'une évolution rapide et sévère, un infiltrat monomorphe se développe, composé principalement de cellules telles que des immunoblastes, des lymphoblastes et de grandes formes anaplasiques.
La forme érythrodermique d'Hallopeau-Besnier ressemble à une dermatite esfoliative généralisée. Le tableau histologique ressemble à celui du stade érythémateux de la forme classique du mycosis fongoïde, mais il est plus prononcé. On observe une acanthose importante, une prolifération étendue et dense contenant un grand nombre de lymphocytes à noyaux cérébriformes. On note également une prolifération marquée des veinules postcapillaires.
La forme de Vidal-Broca demblé est assez rare. Elle se caractérise cliniquement par l'apparition de ganglions tumoraux sur une peau intacte, sans stades érythémateux et en plaques antérieurs. Dans ce cas, le diagnostic n'est posé qu'après examen histologique. Les modifications sont similaires à celles observées dans la forme maligne du stade tumoral du mycosis fongoïde.
Histogenèse
Les cellules qui forment la prolifération dans le mycosis fongoïde sont des lymphocytes T présentant divers degrés de différenciation, allant de la cellule souche au lymphocyte mature, et possédant un phénotype T auxiliaire. Aux stades avancés du mycosis fongoïde, certaines de ces cellules peuvent perdre leur caractère T auxiliaire et acquérir un phénotype plus immature.
L'activité proliférative des lymphocytes est directement liée à la participation de l'épiderme à ce processus. Le tissu épithélial cutané est un système actif qui assure un certain nombre de fonctions immunologiques indépendantes et qui, parallèlement, est en interaction étroite et nécessaire à la réponse immunitaire avec d'autres structures immunocompétentes de la peau, dont les lymphocytes. Les kératinocytes sont capables de percevoir des signaux d'antenne, d'initier une réponse immunitaire, d'influencer les processus d'activation, de prolifération et de différenciation des lymphocytes T, et d'interagir fonctionnellement avec d'autres cellules cutanées. L'interaction lymphoépithéliale résulte du contact direct des kératinocytes et des lymphocytes grâce à des structures immunitaires complémentaires à la surface du cytoplasme et à des cytokines, dont certaines sont produites par les cellules épidermiques. Un rôle important dans ces processus appartient à l'expression d'antigènes HLA-DR immuno-associatifs, des molécules d'adhésion intercellulaire – les intégrines bE 7 – dépendantes de la production d'interféron gamma. Une relation directe a été établie entre le taux d'interféron gamma et la gravité des manifestations cliniques du CML. Le deuxième facteur important régulant l'interaction lymphoépithéliale est le système des cytokines et des facteurs de croissance. Le facteur qui déclenche la sécrétion d'une cascade de cytokines impliquées dans les processus d'inflammation et de prolifération cutanée est le facteur de nécrose tumorale. Ce dernier, en particulier, stimule la production d'IL-1, dont les propriétés sont identiques à celles du facteur d'activation des thymocytes épidermiques (FAE), responsable de la différenciation extrathymique des lymphocytes T cutanés et possédant une chimiotaxie vis-à-vis des lymphocytes, facilitant leur migration vers les lésions cutanées, ce qui se traduit par des phénomènes morphologiques d'exocytose et de micro-abcès de Potrier. L'IL-6 a un rôle similaire.
L'IL-1 stimule la production d'IL-2, un facteur de prolifération des lymphocytes T. L'expression intensive d'IL-2 sur les membranes des lymphocytes prolifératifs (CD25) peut servir d'indicateur fiable de la transformation d'un processus peu malin en un processus plus malin. Outre l'IL-2, l'IL-4 a un effet stimulant; ses producteurs, tout comme les lymphocytes Th2, sont des lymphocytes clonaux malins, et sa production est associée à des gammapathies et à une augmentation du taux de granulocytes éosinophiles dans les lésions. À mesure que le processus se développe dans la peau, un équilibre dynamique se forme entre l'influence mutuelle des lymphocytes clonaux et le système de surveillance antitumorale, qui détermine in fine l'évolution du processus pathologique. Les lymphocytes cytotoxiques, les cellules tueuses naturelles et les macrophages cutanés font partie du système de surveillance immunologique. Parmi ces dernières, un rôle important revient aux cellules de Langerhans, qui assurent l'activation antigénique spécifique des lymphocytes T, leur différenciation et leur prolifération, ainsi que la stimulation des lymphocytes cytotoxiques. Les cellules dendritiques de type macrophage, de phénotype CDla et CD36, participent également à la surveillance antitumorale en activant les lymphocytes T réactifs. Aux stades précoces, le profil cytokinique est déterminé par les lymphocytes Thl réactifs synthétisant le facteur de nécrose tumorale, l'IL-2 et l'interféron gamma. À mesure que le clone de lymphocytes Th2 tumoraux augmente, la production d'IL-4 et d'IL-10 augmente, ce qui a un effet inhibiteur sur les lymphocytes Thl et les NK et contribue ainsi à la progression tumorale. Ceci peut également être facilité par une diminution de la sensibilité des cellules tumorales au facteur de croissance transformant - b, qui a un effet inhibiteur sur leur prolifération. Le stade tumoral du mycosis fongoïde est caractérisé par une expression prononcée de l'IL-10 par les cellules clonales et une faible expression de l'interféron γ.
Ainsi, la prolifération maligne est basée sur une violation de la différenciation extrathymique des lymphocytes T sous l'influence de facteurs proto-oncogènes, en particulier des rétrovirus modifiés HTLV-I avec certaines violations des interactions cellulaires immunitaires médiées par l'expression de récepteurs spécifiques, de molécules d'adhésion et de cytokines.
Symptômes du mycosis fongoïde
Le mycosis fongoïde est moins fréquent que la maladie de Hodgkin et les autres types de lymphomes non hodgkiniens. Son apparition est insidieuse, se manifestant souvent par une éruption cutanée chronique prurigineuse, difficile à diagnostiquer. D'abord localisée, elle peut s'étendre et toucher la majeure partie de la peau. Les lésions ressemblent à des plaques, mais peuvent se manifester par des nodules ou des ulcères. Par la suite, des lésions systémiques des ganglions lymphatiques, du foie, de la rate et des poumons se développent, et des manifestations cliniques systémiques s'y ajoutent, telles que fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids inexpliquée.
Syndrome de peau granulomateuse « flasque »
Dans la classification EORTC, il est classé dans la catégorie des variantes du mycosis fongoïde. Il s'agit d'une forme très rare de lymphome T, caractérisée par une prolifération de lymphocytes clonaux associée à une dégénérescence prononcée des fibres de collagène. Cliniquement, des formations massives et infiltrées de peau excédentaire et manquant d'élasticité se forment en larges plis.
La pathomorphologie est caractérisée par une prolifération diffuse et dense de lymphocytes de petite et grande taille à noyau cérébriforme et par la présence de cellules multinucléées géantes à phénotype macrophage (CD68 et CD14). La coloration des fibres élastiques révèle une absence quasi totale de fibres élastiques. Le pronostic de cette forme de lymphome est inconnu, mais des observations de sa transformation en lymphogranulomatose ont été décrites.
Formes de mycosis fongoïde
Il existe trois formes de mycosis fongoïde: la forme classique d'Alibert-Bazin, la forme érythrodermique d'Hallopeau-Besnier, la forme d'emble de Vidal-Broca et la variante leucémique, appelée syndrome de Sézary.
La forme classique d'Aliber-Bazin est cliniquement et histologiquement divisée en trois stades: érythémateux, en plaques et tumoral, bien que des éléments morphologiques caractéristiques de l'un ou l'autre stade puissent exister simultanément.
Au stade érythémateux, on observe un polymorphisme des éruptions cutanées, rappelant diverses dermatoses (eczéma, psoriasis, parapsoriasis, dermatite séborrhéique, névrodermite et érythrodermie d'origines diverses). On observe des foyers érythémateux dispersés ou fusionnés, ainsi que des foyers érythémateux-squameux, rougeâtres-bleutés, provoquant d'intenses démangeaisons.
Le stade de plaques se caractérise par la présence de multiples plaques infiltrées, bien délimitées, de tailles et de densités variables, à la surface galuchatée, rouge foncé ou bleutée, souvent creuses au centre, avec formation de figures annulaires et, en fusion, de figures polycycliques. Avec la régression, des modifications poïkilodermiques apparaissent.
Au troisième stade, avec les éléments énumérés ci-dessus, apparaissent des ganglions de couleur rouge foncé avec une teinte bleuâtre, se désintégrant rapidement avec la formation de lésions ulcéreuses profondes.
Diagnostic du mycosis fongoïde
Le diagnostic repose sur une biopsie cutanée, mais l'histologie peut être sujette à caution aux stades précoces en raison de l'absence de cellules lymphomateuses. Les cellules malignes sont des lymphocytes T matures (T4, T11, T12). Des microabcès sont caractéristiques et peuvent apparaître dans l'épiderme. Dans certains cas, une phase leucémique appelée syndrome de Sézary est détectée, caractérisée par l'apparition de lymphocytes T malins à noyaux contournés dans le sang périphérique.
La stadification du mycosis fongoïde est réalisée par tomodensitométrie et biopsie de moelle osseuse afin d'évaluer l'étendue de la lésion. En cas de suspicion d'atteinte viscérale, une TEP peut être réalisée.
Le diagnostic différentiel du mycosis fongoïde aux stades précoces est très difficile, car il n'existe pas de critères précis. Un large éventail de modifications non spécifiques prédomine, observées dans la dermatite de contact, la noirodermatite, le parapsoriasis, le psoriasis et l'érythrodermie. Les microabcès de Potrier, également observés dans la dermatite de contact, le lichen simplex chronique et diverses autres formes de lymphomes cutanés, ne sont pas toujours pathognomoniques. En cas de polymorphisme de la prolifération au stade tumoral, il est nécessaire de la différencier d'une lymphogranulomatose, et en cas de prolifération monomorphe, d'un autre type de lymphome. Dans ces cas, il est nécessaire de prendre en compte les données cliniques.
Les modifications des ganglions lymphatiques dans le mycosis fongoïde sont assez fréquentes. Leur augmentation de volume est un signe précoce de mycosis fongoïde. Selon LL Kalamkaryan (1967), une augmentation de volume des ganglions lymphatiques au stade I de la maladie est observée dans 78 % des cas, mais dans 84 % au stade II, 97 % au stade III et 100 % dans la forme érythrodermique. Au stade I, un tableau de modifications réactives non spécifiques se développe: la lymphadénite dermatopathique, caractérisée par l'expansion de la zone paracorticale, où des macrophages contenant de la mélanine et des lipides dans leur cytoplasme sont localisés entre les lymphocytes. Au stade II de la maladie, des infiltrats focaux sont déterminés dans la zone paracorticale, avec une augmentation du nombre de lymphocytes, y compris ceux à noyau cérébriforme. On observe de nombreuses cellules réticulaires, des basophiles plasmatiques et tissulaires, ainsi que des granulocytes éosinophiles. On observe des mitoses pathologiques. Au stade tumoral, seules de petites zones présentent une structure ganglionnaire préservée (zone B), tandis que la zone paracorticale est entièrement occupée par des lymphocytes atypiques à noyaux cérébriformes et des histiocytes. On observe parfois des cellules de Sternberg-Reed multinucléées.
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Traitement du mycosis fongoïde
La radiothérapie accélérée par faisceau d'électrons, qui absorbe l'énergie dans les 5 à 10 mm de tissu superficiel, et le traitement local à l'ypérite azotée sont très efficaces. La photothérapie et les glucocorticoïdes locaux peuvent être utilisés pour cibler les plaques. Un traitement systémique par agents alkylants et antagonistes des folates entraîne une régression tumorale temporaire, mais ces méthodes sont utilisées en cas d'échec des autres traitements, après une rechute ou chez les patients présentant des lésions extraganglionnaires et/ou extracutanées documentées.
La photothérapie extracorporelle associée à des chimiosensibilisateurs présente une efficacité modérée. Les inhibiteurs de l'adénosine désaminase, la fludarabine et la 2-chlorodésoxyadénosine, se révèlent prometteurs en termes d'efficacité.
Pronostic du mycosis fongoïde
La plupart des patients sont diagnostiqués après 50 ans. L'espérance de vie moyenne après le diagnostic est d'environ 7 à 10 ans, même sans traitement. La survie des patients dépend du stade de la maladie. Les patients traités au stade IA ont une espérance de vie similaire à celle des personnes du même âge, du même sexe et de la même origine ethnique qui ne sont pas atteintes de mycosis fongoïde. Les patients traités au stade IIB ont un taux de survie d'environ 3 ans. Les patients atteints de mycosis fongoïde traités au stade III ont un taux de survie moyen de 4 à 6 ans, et aux stades IVA ou IVB (lésions extraganglionnaires), le taux de survie ne dépasse pas 1,5 an.