Lupus érythémateux et lupus néphrétique

Le lupus érythémateux disséminé est la maladie la plus courante du groupe des maladies diffuses du tissu conjonctif, se développant sur la base d'une imperfection génétique du système immunitaire et caractérisée par la production d'une large gamme d'auto-anticorps dirigés contre des composants du noyau cellulaire et du cytoplasme, une violation du lien cellulaire de l'immunité, conduisant au développement d'une inflammation du complexe immun.

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Épidémiologie

La prévalence du lupus érythémateux disséminé dans les pays européens est de 40 cas pour 100 000 habitants, et l'incidence est de 5 à 7 cas pour 100 000 habitants. Ces chiffres varient selon l'origine ethnique, l'âge et le sexe. Plus de 70 % des patients contractent la maladie entre 14 et 40 ans, avec un pic d'incidence entre 14 et 25 ans. Le lupus érythémateux disséminé se développe 7 à 9 fois plus souvent chez les femmes en âge de procréer que chez les hommes.

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Causes le lupus érythémateux et le lupus néphrétique.

La cause du lupus érythémateux disséminé est inconnue et est actuellement considérée comme une maladie multigénique, car un certain nombre de facteurs (génétiques, sexuels, environnementaux) ont été identifiés comme jouant un rôle dans le développement de troubles immunitaires à l'origine de la maladie.

• L'importance des facteurs génétiques est confirmée par les caractéristiques raciales de la maladie, la fréquence élevée de développement de la pathologie chez les individus porteurs de certains haplotypes du système HLA, sa forte prévalence parmi les proches des patients, ainsi que chez les individus présentant un déficit des composants précoces du système du complément (en particulier le composant C2).
• Le rôle des hormones sexuelles dans l'étiologie est mis en évidence par la prédominance significative des femmes parmi les patients atteints de lupus érythémateux disséminé, associée à la capacité des œstrogènes à supprimer la tolérance immunitaire et l'élimination des complexes immuns circulants par les phagocytes mononucléaires. L'importance de l'hyperestrogénémie est soulignée par la fréquence élevée d'apparition et d'exacerbation du lupus érythémateux disséminé pendant la grossesse et après l'accouchement, ainsi que par l'augmentation récente de l'incidence des femmes ménopausées sous traitement hormonal substitutif par des médicaments contenant des œstrogènes.
• Parmi les facteurs environnementaux, le rayonnement ultraviolet (apparition ou aggravation de la maladie après exposition au soleil) est le facteur le plus important. La raison de ce phénomène n'est pas claire, mais on suppose que les lésions cutanées causées par l'exposition à ce rayonnement augmentent l'expression des auto-antigènes et, par conséquent, la réponse immunitaire.
• D’autres facteurs exogènes qui provoquent souvent le développement de la maladie comprennent les médicaments (hydralazine, isoniazide, méthyldopa) et les infections (y compris virales).

La néphrite lupique est une néphrite à complexes immuns typique, dont le mécanisme de développement reflète la pathogenèse du lupus érythémateux disséminé dans son ensemble. Dans le lupus érythémateux disséminé, on observe une activation polyclonale des lymphocytes B, pouvant être causée à la fois par une anomalie génétique primaire et par un dysfonctionnement des lymphocytes T, ainsi que par une diminution du rapport CD4 ⁺ /CD8 ⁺. Cette activation marquée des lymphocytes B s'accompagne de la production d'un large éventail d'autoanticorps (principalement dirigés contre des protéines nucléaires et cytoplasmiques), suivis de la formation de complexes immuns.

Les anticorps dirigés contre l'ADN double brin (natif) sont d'une importance capitale dans la pathogenèse de la néphrite lupique. Ils sont corrélés à l'activité de la néphrite et se trouvent dans les complexes immuns circulants et fixes des glomérules des reins.

La production d'anticorps dirigés contre l'ADN, absent sous forme libre à l'extérieur des cellules (en association avec les histones, il forme des nucléosomes au sein de la structure complexe de la chromatine nucléaire), et donc inaccessible au système immunitaire, devient possible grâce à la perte de tolérance immunitaire à son propre antigène. Ce phénomène est à son tour associé à une perturbation du processus d'apoptose, c'est-à-dire l'élimination physiologique des cellules anciennes et endommagées. Cette perturbation de l'apoptose entraîne l'apparition de nucléosomes libres qui, suite à une phagocytose défectueuse, pénètrent dans le milieu extracellulaire avec d'autres composants du noyau des cellules mortes et stimulent le système immunitaire à produire des auto-anticorps (principalement des anticorps dirigés contre les nucléosomes, dont certains sont des anticorps dirigés contre l'ADN).

Outre les anticorps anti-ADN, on distingue un certain nombre d'auto-anticorps dirigés contre diverses structures cellulaires, dont le rôle dans la pathogenèse du lupus érythémateux disséminé est variable. Certains d'entre eux présentent une spécificité et une pathogénicité élevées. En particulier, les anticorps anti-Sm sont pathognomoniques du lupus érythémateux disséminé en général et sont considérés comme un marqueur préclinique précoce de la maladie. Les anticorps anti-Ro et anti-Clq sont associés à des lésions rénales sévères. La présence d'anticorps antiphospholipides est associée au développement d'un syndrome des antiphospholipides dans le lupus érythémateux disséminé (voir « Lésions rénales dans le syndrome des antiphospholipides »).

Les dépôts de complexes immuns dans les glomérules rénaux résultent de la formation ou du dépôt local de complexes immuns circulants. La formation de ces dépôts est influencée par la taille, la charge, l'avidité des complexes immuns, la capacité du mésangium à les éliminer et les facteurs hémodynamiques intrarénaux locaux. Le nombre et la localisation des dépôts immuns, ainsi que la sévérité de la réponse inflammatoire dans les glomérules, revêtent une importance particulière. En activant le système du complément, les complexes immuns favorisent la migration des monocytes et des lymphocytes dans les glomérules, qui sécrètent des cytokines et d'autres médiateurs inflammatoires activant la cascade de coagulation, la prolifération cellulaire et l'accumulation de la matrice extracellulaire.

Outre les complexes immuns, d'autres facteurs pathogéniques jouent un rôle dans la progression de la néphrite lupique: lésions endothéliales dues aux anticorps antiphospholipides, entraînant une perturbation de la production de prostacycline et de l'activation plaquettaire, entraînant une microthrombose des capillaires glomérulaires, hypertension artérielle (dont la gravité est due à l'activité de la néphrite lupique) et hyperlipidémie en présence d'un syndrome néphrotique. Ces facteurs contribuent à aggraver les lésions glomérulaires.

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Symptômes le lupus érythémateux et le lupus néphrétique.

Les symptômes de la néphrite lupique sont polymorphes et consistent en une combinaison de différents signes, dont certains sont spécifiques du lupus érythémateux disséminé.

• Augmentation de la température corporelle (de subfébrile à forte fièvre).
• Lésions cutanées: les plus fréquentes sont l'érythème du visage en forme de « papillon », les éruptions discoïdes, cependant, des éruptions érythémateuses à d'autres endroits sont possibles, ainsi que des types plus rares de lésions cutanées (éruptions urticariennes, hémorragiques, papulonécrotiques, livedo réticulaire ou dendritique avec ulcération).
• Les lésions articulaires sont le plus souvent représentées par une polyarthralgie et une arthrite des petites articulations des mains, rarement accompagnées de déformation articulaire.
• Polysérosite (pleurésie, péricardite ).
• Vascularite périphérique: maladie capillaire du bout des doigts, moins souvent des paumes et des plantes des pieds, chéilite (vascularite autour du bord rouge des lèvres), énanthème de la muqueuse buccale.
• Atteinte pulmonaire: alvéolite fibrosante, atélectasie discoïde, position haute du diaphragme, conduisant au développement d'une insuffisance respiratoire restrictive.

Complications et conséquences

Le processus pathologique touche la peau, les articulations, les membranes séreuses, les poumons et le cœur, mais le plus grand danger pour la vie des patients réside dans les lésions du système nerveux central et des reins. Cliniquement, une atteinte rénale (néphrite lupique) est détectée chez 50 à 70 % des patients.

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Diagnostics le lupus érythémateux et le lupus néphrétique.

Avec un tableau clinique complet du lupus érythémateux disséminé, le diagnostic de néphrite lupique n'est pratiquement pas difficile.

Le diagnostic est établi en présence de 4 ou plus des 11 critères diagnostiques de l'American Society of Rheumatology (1997).

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Traitement le lupus érythémateux et le lupus néphrétique.

Le traitement du lupus érythémateux et de la néphrite lupique dépend de l'activité de la maladie, ainsi que de la forme clinique et morphologique de la néphrite. Une biopsie rénale est nécessaire pour déterminer les caractéristiques des modifications morphologiques afin de sélectionner le traitement adéquat et d'évaluer le pronostic de la maladie. Le traitement doit être adapté à l'activité de la maladie: plus l'activité est élevée et plus les signes cliniques et morphologiques sont sévères, plus le traitement actif doit être prescrit précocement. Des progrès significatifs dans le traitement de la néphrite lupique ont été réalisés ces 20 dernières années grâce au développement de schémas thérapeutiques complexes, comprenant principalement deux groupes de médicaments.

Prévoir

Au cours des dernières décennies, le traitement immunosuppresseur a eu un impact majeur sur l'évolution et le pronostic du lupus érythémateux disséminé, et plus particulièrement de la néphrite lupique. L'utilisation de glucocorticoïdes, puis de cytostatiques, a permis d'augmenter le taux de survie à cinq ans des patients atteints de lupus érythémateux disséminé en général de 49 à 92 % (1960-1995), et de 44 à 82 % pour les patients atteints de néphrite lupique, y compris dans la forme la plus sévère, de classe IV, de 17 à 82 %.

Les principaux facteurs de pronostic rénal défavorable chez les patients atteints de néphrite de Yulchanochny sont une créatininémie élevée au début de la maladie et une hypertension artérielle. D'autres facteurs pronostiques incluent une néphrite de longue durée, un traitement immunosuppresseur tardif, une protéinurie élevée ou un syndrome néphrotique, une thrombopénie, une hypocomplémentémie, un faible hématocrite, l'apparition d'un lupus érythémateux disséminé pendant l'enfance ou après 55 ans, ainsi que l'origine ethnique négroïde, le tabagisme, le sexe masculin et un statut social inférieur. La réponse au traitement immunosuppresseur, déterminée après un an par les taux de protéinurie et de créatinine sanguine, constitue un indicateur pratique pour évaluer le pronostic rénal à long terme.

Les causes de décès chez les patients atteints de néphrite lupique comprennent l'insuffisance rénale, ainsi que les infections, notamment la septicémie, les maladies vasculaires (maladie coronarienne, complications cérébrovasculaires), les complications thromboemboliques, en partie associées au syndrome des antiphospholipides.

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