Examen du pharynx

L'examen du pharynx comprend plusieurs procédures visant à identifier les affections locales et générales, ainsi que les pathologies causées par une altération de l'innervation des organes de la cavité buccale et du pharynx. Si des troubles neurologiques sont détectés, tels qu'une déviation de la langue, une diminution de la sensibilité gustative, une parésie du voile du palais, etc., le patient doit être examiné par un neurologue. L'examen d'un patient atteint d'une affection du pharynx comprend l'anamnèse, l'examen externe des faces antérieure et latérale du cou et leur palpation, un examen interne, une radiographie et, dans certains cas, un examen bactériologique et mycologique.

Anamnèse

Le patient souffrant d'une maladie de la gorge est interrogé selon le protocole traditionnel. Afin de clarifier les symptômes, un certain nombre de questions sont posées concernant les fonctions évoquées ci-dessus. On évalue notamment l'état de la déglutition, les étouffements, les ingestions d'aliments et de liquides, les morsures de langue, les troubles du goût et autres sensibilités buccales, etc. Parallèlement, on recherche d'éventuelles altérations des fonctions d'autres organes sensoriels.

Le moment et la séquence d'apparition des signes pathologiques, leur dynamique et les causes possibles, selon le patient, sont précisés. Une attention particulière est portée au timbre de la voix, à la structure du discours, aux expressions faciales, à la présence de mouvements involontaires de déglutition, à la position forcée du patient et à d'autres caractéristiques de son comportement. Les écarts observés par rapport à la norme peuvent indiquer des maladies inflammatoires et neurogènes du pharynx, apparues de manière aiguë ou progressive, associées à une cause spécifique indiquée par le patient, ou « spontanément », progressivement.

Lors du recueil de l'anamnèse, il est déterminé si le patient a souffert de maladies ou de blessures avec atteinte du système nerveux périphérique ou central, s'il est suivi par un neurologue, s'il existe des informations sur un éventuel traumatisme à la naissance, etc. La nature de l'activité professionnelle, la présence de risques professionnels et domestiques, l'état de la famille et la présence de situations stressantes sont également déterminés. Les informations obtenues lors du recueil de l'anamnèse sont soumises à une analyse minutieuse en comparant les symptômes et leur dynamique avec les signes objectifs de la maladie.

L'examen d'un patient se plaignant de syndrome de Turner ou d'autres signes d'affection pharyngée commence par un examen du visage, car les expressions faciales peuvent refléter la souffrance causée par une affection de la cavité buccale, du pharynx ou de l'œsophage. De plus, l'examen du visage peut révéler plusieurs signes indiquant la présence d'une « lésion à distance »: asymétrie des fentes oculaires, lissage du sillon nasogénien, hyperémie d'une moitié du visage, anisocorie, exophtalmie, strabisme, etc.

Une attention particulière est portée aux lèvres. Des lèvres pâles indiquent une anémie, une cyanose une insuffisance respiratoire et une coloration gris-bleu indique une asphyxie. En cas d'infections toxiques sévères, des croûtes brun foncé fusionnées au bord des lèvres sont souvent présentes. De fines éruptions vésiculaires sur les lèvres, associées à des symptômes toxiques généraux ou à des signes d'irritation des méninges, peuvent indiquer une maladie virale (grippe, méningite épidémique cérébro-spinale). Certaines femmes présentent des modifications spécifiques du bord des lèvres pendant les règles, ressemblant à des éruptions herpétiques. Des ulcères et des fissures aux commissures des lèvres (« chéilite angulaire »), qui apparaissent chez les enfants de plus de 2 ans et se caractérisent par une douleur intense et une persistance, indiquent la présence d'une infection streptococcique très virulente. La syphilis primaire peut apparaître sur le bord des lèvres sous la forme d'un chancre dur, caractérisé par un ulcère rouge, rond ou ovale, sans limites nettes, de consistance cartilagineuse dense et entouré d'une zone hyperémique. Cet ulcère et la lymphadénite régionale qui l'accompagne se caractérisent par leur indolore (contrairement à une infection vulgaire). Dans la syphilis congénitale, des cicatrices cutanées radiales linéaires peuvent être observées aux commissures des lèvres. Une hypertrophie des lèvres (macrochelie) est observée en cas de lymphostase ou dans les formes congénitales d'idiotie.

En cas de dysfonctionnement de l'innervation des muscles faciaux, on observe une asymétrie des commissures labiales, l'une d'elles étant abaissée du côté de la faiblesse musculaire. On observe alors une accumulation de salive et un phénomène de macération cutanée.

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Examen de la cavité buccale

Lors de l'examen de la cavité buccale, l'haleine est particulièrement importante. Les cliniciens expérimentés affirment que le diagnostic peut être posé non seulement par le bord des lèvres, mais aussi par l'haleine. Ainsi, une odeur putride peut indiquer une carie dentaire, une parodontite, une pyorrhée alvéolaire, de l'ozène, une tumeur cancéreuse en décomposition de la langue, du pharynx ou des amygdales; une odeur sucrée et nauséabonde ou une odeur d'acétone est typique des patients diabétiques. Une odeur nauséabonde insupportable de l'air expiré peut indiquer une ozène du pharynx, une bronchectasie, un noma ou une gangrène pulmonaire. L'odeur d'ail indique le plus souvent une intoxication par des substances contenant du phosphore; cette odeur buccale apparaît lors de l'administration de néosalvarsan. L'odeur d'ammoniac est pathognomonique d'urémie, et l'odeur d'aldéhyde d'une intoxication alcoolique. Diverses odeurs buccales « colorées » peuvent apparaître lors de la prise de certains médicaments contenant du plomb, de l'iode, du mercure, de l'arsenic, etc., excrétés dans la salive. On observe également une cacosmie buccale essentielle, observée chez des personnes en bonne santé, ainsi que des odeurs causées par des maladies gastro-intestinales. Il convient de distinguer la mauvaise haleine de la mauvaise haleine nasale.

Examen de la langue

Autrefois, les internistes disaient que la langue était le « miroir de l'estomac ». En effet, la forme de la langue, la structure de sa surface, la nature de ses mouvements, etc., peuvent indiquer la présence de diverses pathologies. Par conséquent, demander l'examen de la langue par un médecin n'est pas une simple formalité, mais une étape diagnostique, un examen important pour établir un certain nombre de symptômes significatifs.

Lors de l'examen de la langue, on demande au patient de tirer la langue autant que possible. Tirer la langue permet de révéler des signes importants. Ainsi, dans les affections toxiques et infectieuses graves, les patients ne peuvent pas tirer la langue au-delà des dents, mais s'ils y parviennent, la langue ne sort pas complètement et présente souvent des fibrillations (mouvements vermifuges locaux) ou des tremblements. Ce dernier phénomène est observé en cas d'intoxication alcoolique ou mercurielle, de paralysie généralisée ou de sclérose profonde des structures souches cérébrales. Une lésion du noyau du nerf hypoglosse ou de la voie conductrice (hémorragie, infarctus cérébral, tumeurs de la même localisation) entraîne une déviation de la langue lors de la traction vers le côté malade, car les muscles linguaux du côté sain poussent la langue vers les muscles paralysés. En cas de phlegmon de la racine de la langue ou d'inflammation abcédée de l'espace para-amygdalien, tirer la langue est extrêmement difficile et douloureux. Il convient de garder à l'esprit qu'une protrusion incomplète de la langue peut être due à diverses raisons anatomiques, comme un frein court. Dans ce cas, on observe également des défauts d'articulation, comme le zézaiement.

La taille et le volume de la langue sont également d'une grande importance diagnostique. Une augmentation de volume (macroglossie) peut être due à une lésion tumorale, un lymphangiome, un hémangiome, un processus inflammatoire ou un myxœdème. La microglossie peut être causée par une atrophie de la langue due à une lésion du nerf hypoglosse, un tabès dorsal, une paralysie généralisée due à une polynévrite, etc.

Les anomalies congénitales de la langue comprennent l'hypoplasie et l'aplasie, la fusion avec les tissus environnants, la lingua bifida, la langue double (lingua duplex), l'absence de frein, etc. La plus fréquente est une langue anormalement grande, due à un développement musculaire excessif. Dans certains cas, la langue atteint une taille telle qu'elle ne rentre plus dans la cavité buccale; les personnes concernées marchent avec la langue tirée, suspendue au-dessus de la lèvre inférieure.

Les anomalies congénitales de la langue incluent également ce qu'on appelle la langue pliée. Dans ce cas, la langue est légèrement élargie, mais reste molle; à sa surface, près du sillon médian, des sillons divergents sont visibles, semblables aux sillons de la peau du scrotum (lingua scrotalis). Les anomalies congénitales de la langue incluent également la non-fermeture de son orifice borgne, qui sert parfois de porte d'entrée à l'infection, provoquant des abcès à la racine de la langue et du phlegmon des tissus environnants.

Une grande importance est accordée à la couleur de la langue. Par exemple, il est généralement admis qu'une langue « enduite » indique une maladie de l'estomac. En cas de scarlatine, la langue est initialement recouverte d'un enduit blanc, puis, après 2 à 3 jours, une desquamation de la couche superficielle se produit et la langue prend une couleur rouge vif (langue « framboise »). La glossite de Ponter, signe avant-coureur d'anémie pernicieuse, se caractérise par une langue rouge vif avec une surface « vernie » et une douleur spontanée intense qui s'intensifie lors de la consommation d'aliments, en particulier chauds et épicés. Une langue pâle est observée dans les anémies primaires et secondaires sévères; une langue jaune, principalement sur la face inférieure, est observée dans l'ictère; une langue noire et villeuse (langue « velue ») est observée chez les gros fumeurs ou les patients cachexiques. De nombreuses autres maladies et pathologies entraînent des modifications de la forme, de la couleur, du mouvement et de la sensibilité de la langue. Ainsi, le syndrome de glossalgie (glossodynie) se manifeste par des brûlures, des picotements, des pincements, des engourdissements, etc., accompagnés d'une salivation abondante, dont la cause est parfois difficile à déterminer. Ce syndrome s'accompagne souvent de paresthésies dans d'autres parties de la cavité buccale (lèvres, joues, palais), au niveau du pharynx et de l'œsophage. Les affections de la langue sont regroupées sous le nom général de « glossite »; on distingue notamment les glossites gommeuse, sclérosante, mahlérienne, desquamative (géographique), scarlatine et autres. Les affections de la langue sont traitées par un dentiste, tandis que les amygdales linguales sont du ressort d'un oto-rhino-laryngologiste. L'examen du pharynx est souvent prévenu par une résistance active de la langue, parfois insurmontable (« langue indisciplinée », ainsi que par un réflexe pharyngé prononcé).

Pour examiner le pharynx et la cavité buccale, le patient doit ouvrir grand la bouche sans tirer la langue. Le médecin insère une spatule dans la cavité buccale et, avec toute sa surface (et non son extrémité!), appuie légèrement la langue au fond de la cavité buccale, puis la déplace légèrement vers l'avant. La spatule repose sur les deux tiers antérieurs de la langue, sans atteindre la formation papillaire en V, ce qui empêche l'apparition d'un réflexe pharyngé. La langue est pressée vers le bas afin que la paroi postérieure du pharynx, jusqu'au bord de l'épiglotte, la racine de la langue, les parois latérales du pharynx, les arcades palatines et les autres formations anatomiques du pharynx soient clairement visibles. Avec une langue « soumise » et un réflexe pharyngé faible, il sera possible d'examiner les premières sections du laryngopharynx, le bord de l'épiglotte, une partie des plis aryépiglottiques et la quasi-totalité de l'amygdale linguale. Lors de l'examen du pharynx, le sujet est invité à prononcer le son « a » pendant 3 à 4 secondes, pendant lesquelles le pharynx se soulève et la partie supérieure de sa paroi postérieure devient visible. Parallèlement, la mobilité et la symétrie du palais mou sont évaluées. Le réflexe pharyngé est évalué en touchant la paroi postérieure du pharynx avec une spatule.

Lors de l'examen du pharynx, il convient d'observer la couleur de la muqueuse, son humidité et la présence de granules lymphadénoïdes sur la paroi postérieure. La muqueuse normale est rose pâle avec un éclat humide caractéristique (contrairement à la muqueuse sèche, qui présente un éclat « vernis »). Les vaisseaux ne sont pas visibles à travers la muqueuse normale de la paroi postérieure du pharynx; on n'y observe pas de taches blanchâtres caractéristiques d'une atrophie, ni d'érosions, de papules, de follicules hypertrophiés avec un halo d'hyperémie ni d'autres inclusions pathologiques. Il faut évaluer l'état des crêtes latérales, des dents et des gencives. Un ORL doit être capable de distinguer l'état normal des gencives de l'état pathologique (parodontose, parodontite, gingivite ) et d'identifier les affections dentaires évidentes comme des foyers d'infection focale.

Les amygdales palatines font l'objet d'un examen particulièrement approfondi. Leur taille, leur couleur, leur densité, le contenu de leurs lacunes et leur adhérence aux tissus environnants sont évalués. Normalement, l'amygdale se déboîte facilement de sa niche lorsqu'on appuie avec une spatule sur la base de l'arcade palatine antérieure. Ce phénomène n'est pas observé en cas de lésions cicatricielles qui fixent l'amygdale dans sa niche. La densité de l'amygdale est déterminée au doigt ou à la spatule. Normalement, l'amygdale est molle et, lorsqu'on appuie dessus, elle libère un liquide blanchâtre, parfois une petite quantité de détritus. En cas d'inflammation chronique, les amygdales sont denses, immobiles, fusionnées aux tissus environnants, et libèrent une grande quantité de masses caséeuses ou de pus à l'odeur putride désagréable.

L'examen du nasopharynx est réalisé soit à l'aide d'un endoscope (épipharyngoscopie directe), soit à l'aide d'un miroir nasopharyngé (épipharyngoscopie miroir).

L'examen du laryngo-pharynx est réalisé à l'aide d'un miroir laryngé (hypopharyngoscopie indirecte) ou à l'aide d'un miroir-directoscope spécial (hypopharyngoscopie directe), qui sera discuté plus en détail dans le chapitre sur l'examen du larynx.

La palpation peut révéler des pathologies cachées ou des anomalies du développement du pharynx. Par exemple, cette technique permet de mettre en évidence l'apophyse cervicale géante, généralement palpée à la limite du bord postérieur de l'amygdale et de la paroi latérale du pharynx; une pression sur l'apophyse peut provoquer une douleur. La palpation des apophyses cervicales s'effectue bimanuellement: à gauche, le majeur de la main gauche est inséré dans la cavité buccale et la paroi latérale du pharynx est palpée dans la zone susmentionnée; simultanément, les doigts de la main droite appuient de l'extérieur sur l'angle de la mâchoire inférieure, tentant de pénétrer dans la fosse sous-mandibulaire, là où se projette la sortie du nerf facial.

La palpation des amygdales palatines permet de révéler leurs compactions cicatricielles, leurs concrétions, ainsi que les gros vaisseaux pulsatiles et les anévrismes, ce qui est particulièrement important pour les interventions chirurgicales planifiées dans cette zone (ablation des amygdales, des processus cervicaux, monotonsillectomie étendue pour tumeurs amygdaliennes, ouverture d'abcès périamygdalien, etc.). À l'aide d'une sonde à bouton, pénétrer les lacunes, examiner leur profondeur, leur contenu, établir la présence d'une fosse supra-amygdalienne, etc. La palpation permet de déterminer l'état du nasopharynx, de ses parois, ainsi que l'activité réflexe du pharynx et l'état de l'amygdale linguale.

Examen du cou

Une attention particulière doit être portée à l'examen et à la palpation des faces antérieure et latérale du cou, des fosses sus-claviculaire et jugulaire. La région thyroïdienne, les ganglions lymphatiques cervicaux superficiels et profonds, ainsi que les zones de projection des gros vaisseaux cervicaux sont examinés. Si nécessaire, un phonendoscope est utilisé pour écouter les bruits vasculaires dans la zone de projection de l'artère carotide commune. Ces bruits peuvent survenir en cas de pathologie artérielle (anévrisme, sténose, tumeur, etc.) et simulent souvent des acouphènes. Ils peuvent être différenciés des véritables acouphènes par la compression de l'artère carotide commune.

La palpation du cou est principalement réalisée pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques et de la thyroïde. La palpation des ganglions lymphatiques du cou est réalisée simultanément avec les deux mains, la tête légèrement inclinée vers l'avant, en commençant par les ganglions sous-maxillaires. On passe ensuite à la palpation des ganglions lymphatiques régionaux des amygdales palatines, situées le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. On palpe ensuite les ganglions lymphatiques profonds du cou le long du bord postérieur dudit muscle, ainsi que les ganglions sus-claviculaires et cervicaux postérieurs; ces derniers peuvent être impliqués dans le processus des métastases du nasopharynx. La palpation de la thyroïde permet d'en déterminer la taille, la consistance et la macrostructure. La palpation de la fosse jugulaire et la déglutition volontaire d'eau permettent parfois de détecter un lobe thyroïdien s'élevant vers le haut, dystopique, derrière le manubrium du sternum.

L'examen des fonctions du pharynx est réalisé sous plusieurs angles. Tout d'abord, sa mobilité, sa symétrie et la qualité de ses capacités de résonance lors de la phonation sont évaluées, ainsi que sa fonction de déglutition à l'aide d'une gorgée d'eau; dans ce cas, une attention particulière est portée à sa perméabilité aux liquides. En cas de dysfonctionnement du pharynx, la déglutition s'effectue avec effort et mouvements forcés du cou et du tronc, et peut s'accompagner de douleurs; en cas de parésie des muscles du voile du palais, du liquide pénètre dans le nez; en cas de parésie des muscles protégeant le larynx pendant la déglutition, du liquide pénètre dans le larynx. Suite au mouvement péristaltique inverse de l'œsophage, le liquide et le contenu du bol alimentaire peuvent retourner dans la cavité buccale après la déglutition, etc.

Des modifications du timbre de la voix surviennent lors de divers troubles fonctionnels et processus organiques touchant l'innervation et l'appareil articulatoire. Ainsi, une nasalité ouverte survient en cas de paralysie du voile du palais, de ses anomalies, ou de non-fermeture du palais dur; une nasalité fermée est observée en cas d'obstruction du nasopharynx ( végétations adénoïdes, polype choanal, atrésie choanale, tumeurs du nasopharynx, etc.). Des modifications du timbre de la voix sont observées en cas d'abcès et de tumeurs du pharynx, et de dysarthrie en cas d'anomalies de la langue (incapacité à prononcer normalement les sons t, d, s, e, r) ou des lèvres (b, p, v, o, u).

Lors de l'examen de la cavité buccale et du pharynx, une étude de la sensibilité gustative est réalisée en même temps.

Du fait de la position anatomique et fonctionnelle centrale du pharynx dans le système ORL, et de sa richesse en structures diverses, extrêmement actives et vitales, les pathologies qui y apparaissent se manifestent non seulement par des troubles structurels et fonctionnels locaux connus, mais aussi par divers troubles organiques et fonctionnels à distance. D'autre part, ses nombreuses connexions avec les organes voisins et les centres de régulation du système nerveux, sa dépendance aux systèmes d'irrigation sanguine, de lymphopoïèse, de drainage lymphatique, etc., entraînent souvent l'apparition de certaines maladies fonctionnelles ou organiques secondaires du pharynx, qualifiées de « complications pharyngées ». La richesse de l'appareil lymphoïde du pharynx, véritable instrument de protection, entraîne souvent diverses maladies de cet appareil, locales et à distance, par exemple la métastase d'embolie purulente ou tératogène. La combinaison des trois fonctions les plus importantes du pharynx - alimentaire, respiratoire et immunitaire - diversifie considérablement la phénoménologie de ses maladies, dont l'abondance, d'une part, augmente l'efficacité de l'approche probabiliste pour établir un diagnostic spécifique, d'autre part, dans un certain nombre de cas en raison de l'apparition d'une « symptomatologie croisée » complique le diagnostic différentiel d'un certain nombre de ses maladies.

Situé au carrefour des voies respiratoires et œsophagiennes, richement irrigué en vaisseaux sanguins et lymphatiques, et littéralement saturé de tissus glandulaires et lymphadénoïdes, le pharynx est l'un des organes les plus sensibles à divers facteurs pathogènes. Parfois, lorsqu'un patient consulte un ORL pour une légère difficulté à avaler ou une suffocation, par exemple, il arrive que le patient (et souvent le médecin) ne soupçonne pas que ce symptôme puisse être la manifestation d'une maladie cérébrale évolutive ou d'un début de processus tumoral. Une amygdalite spontanée peut alors être le premier signe d'une maladie du sang.

Le pharynx est un organe extrêmement mobile, fonctionnant en étroite dépendance des régulations nerveuse, endocrinienne et immunitaire. Tout dysfonctionnement de l'un des maillons susmentionnés du système de régulation intégrale entraîne des troubles trophiques et fonctionnels, entraînant des modifications pathologiques secondaires, tertiaires, etc., de nature organique. Ces dernières, fermant le cercle vicieux, aggravent l'évolution de la maladie, qui acquiert un caractère systémique, la transformant souvent en un processus chronique. Compte tenu de ce qui précède, toute maladie du pharynx, même la plus banale, doit être considérée comme une affection impliquant l'ensemble de ses structures constitutives dans le processus pathologique, c'est-à-dire comme un processus pathologique systémique nécessitant une approche intégrée, tant au niveau du diagnostic que du traitement.

Il convient de s'intéresser à un autre aspect du problème des « maladies du pharynx ». Les maladies du pharynx et des autres organes ORL qui lui sont fonctionnellement liés entraînent une dégradation significative de l'état psychosocial du patient et de sa qualité de vie. Les maladies aiguës du pharynx « coupent » littéralement la personne de son environnement social et quotidien, tandis que les maladies chroniques, notamment celles liées à des pathologies spécifiques ou professionnelles, peuvent bouleverser le destin du patient, le condamnant à la souffrance et à la solitude.

Le diagnostic et le traitement d'une maladie particulière occupent une place importante dans le problème étudié. Le diagnostic est facilité par l'accessibilité visuelle et instrumentale du pharynx, mais seulement si le processus pathologique est limité par ses limites anatomiques. Cependant, de nombreuses maladies du pharynx trouvent leur origine bien au-delà de ces limites, et le pharynx agit comme une « instance secondaire », impliquée dans le processus pathologique « sous la contrainte », devenant alors l'organe des manifestations les plus marquantes. Il arrive qu'un foyer distant reste longtemps « dans l'ombre », sans se manifester, alors que le processus pharyngé est actif et manifeste. Dans ce cas, la détection de la source primaire est une tâche difficile, et seule une approche systématique de tout processus pathologique, incluant l'étude de toutes les variantes possibles de ses causes, augmente les chances d'établir un diagnostic complet, incluant toutes les composantes de ce concept: étiologie, pathogénèse et modifications anatomopathologiques.

Le traitement des maladies du pharynx possède ses propres caractéristiques. Il comprend des traitements non chirurgicaux, semi-chirurgicaux (sans ablation des structures anatomiques du pharynx ni ouverture d'abcès) et chirurgicaux (adénotomie, amygdalectomie, ouverture d'un abcès rétropharyngé, chirurgie plastique, interventions oncochirurgicales). Le traitement non chirurgical du pharynx comprend l'utilisation locale et générale de nombreux médicaments, d'origine végétale et synthétique, ainsi que diverses techniques physiothérapeutiques. Le traitement local comprend les compresses, les rinçages, les inhalations, les applications d'aérosols et de lubrifiants, le lavage des lacunes des amygdales palatines et les installations nasales. Les méthodes physiothérapeutiques comprennent la faradisation du pharynx pour diverses maladies neurogènes, l'irradiation ultraviolette, par exemple, pour la tuberculose ou le sclérome pharyngé, la radiothérapie pour les maladies oncologiques du pharynx, etc. Les interventions semi-chirurgicales comprennent la galvanocautérisation des amygdales palatines, la dissection des lacunes, etc. Une description détaillée des méthodes de traitement est donnée dans la description des maladies pharyngées spécifiques.