Infection à streptocoques

L'infection streptococcique est un groupe de maladies infectieuses causées par des streptocoques de divers groupes sérologiques, avec transmission aérienne et alimentaire de l'agent pathogène, survenant avec fièvre, intoxication, processus suppuratifs locaux et développement de complications auto-immunes post-streptococciques (rhumatismes, glomérulonéphrite).

Codes CIM-10

• A38. Scarlatine.
• A40. Septicémie streptococcique.
  • A40.0. Septicémie due au streptocoque du groupe A.
  • A40.1. Septicémie due au streptocoque du groupe B.
  • A40.2. Septicémie due au streptocoque du groupe D.
  • A40.3. Septicémie due à Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Autres septicémies streptococciques.
  • A40.9. Septicémie streptococcique, sans précision.
• A46. Érysipèle.
• A49.1. Infection streptococcique, non spécifiée.
• B95. Streptocoques et staphylocoques comme cause de maladies classées ailleurs.
  • B95.0. Streptocoques du groupe A comme cause de maladies classées ailleurs.
  • B95.1. Streptocoques du groupe B comme cause de maladies classées dans d’autres chapitres.
  • B95.2. Streptocoques du groupe D comme cause de maladies classées ailleurs.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae comme cause de maladies classées dans d’autres chapitres.
  • B95.4. Autres streptocoques comme cause de maladies classées dans d'autres chapitres.
  • B95.5. Streptocoques non spécifiés comme cause de maladies classées dans d’autres chapitres.
• G00.2. Méningite streptococcique.
• M00.2. Autres arthrites et polyarthrites streptococciques.
• P23.3. Pneumonie congénitale due au streptocoque du groupe B.
• P23.6. Pneumonie congénitale due à d’autres agents bactériens (streptocoques, sauf groupe B).
• P36.0. Sepsis du nouveau-né dû au streptocoque du groupe B.
• P36.1 Sepsis du nouveau-né dû à d’autres streptocoques non spécifiés.
• Z22.3. Port d’agents pathogènes d’autres maladies bactériennes spécifiées (streptocoques).

Quelles sont les causes de l’infection streptococcique?

L'infection streptococcique est causée par des streptocoques. Le principal agent pathogène streptococcique est S. pyogenes, un streptocoque bêta-hémolytique classé dans le groupe A selon la classification de Lancefield. On obtient ainsi: streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABGS).

Quels sont les symptômes d’une infection streptococcique?

Les deux maladies aiguës les plus fréquentes causées par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont la pharyngite et les infections cutanées. De plus, des complications non suppurées tardives, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite aiguë, apparaissent parfois deux semaines ou plus après une infection à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Les maladies causées par d'autres espèces de streptocoques sont généralement moins fréquentes et comprennent les infections des tissus mous ou l'endocardite. Certaines infections non liées aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A surviennent principalement dans certaines populations (par exemple, les streptocoques du groupe B chez les nouveau-nés et les femmes en post-partum, les entérocoques chez les patients hospitalisés).

Les infections peuvent se propager le long des tissus affectés et via les voies lymphatiques jusqu'aux ganglions lymphatiques régionaux. Des complications suppurées locales, telles qu'un abcès périamygdalien, une otite moyenne et une sinusite, peuvent également survenir. Une bactériémie peut également survenir. La survenue d'une suppuration dépend de la gravité de la maladie et de la sensibilité du tissu affecté.

La pharyngite streptococcique est généralement causée par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Environ 20 % des patients atteints de cette maladie présentent des symptômes d'infection streptococcique, tels que maux de gorge, fièvre, rougeur des parois pharyngées et plaque purulente sur les amygdales. Chez les 80 % restants, les symptômes d'infection streptococcique sont moins prononcés et l'examen révèle les mêmes signes que dans une pharyngite virale. Les ganglions lymphatiques cervicaux et sous-maxillaires peuvent être hypertrophiés et douloureux. La pharyngite streptococcique peut entraîner un abcès périamygdalien. La toux, la laryngite et la congestion nasale ne sont pas caractéristiques d'une infection pharyngée streptococcique. La présence de ces symptômes indique généralement une autre étiologie, le plus souvent virale ou allergique. 20 % des personnes sont des porteurs asymptomatiques de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Les infections cutanées comprennent l'impétigo et la cellulite. La cellulite peut se propager très rapidement. Cela est dû aux nombreuses enzymes lytiques produites principalement par les streptocoques du groupe A. L'érysipéloïde est un cas particulier de cellulite.

La fasciite nécrosante, causée par des streptocoques pyogènes, est une infection cutanée aiguë ou, plus rarement, musculaire, qui se propage le long des fascias. Les streptocoques impliqués dans la fasciite nécrosante proviennent de la peau ou des viscères, et la lésion peut être chirurgicale, bénigne, distante du site de la maladie ou aveugle, comme dans les diverticules coliques et les abcès appendiculaires. La maladie est plus fréquente chez les toxicomanes par voie intraveineuse. Autrefois appelé gangrène streptococcique et communément appelé « bactérie carnivore », le syndrome peut également être polymicrobien, avec une flore saprophyte aérobie et anaérobie, dont Clostridium Perfringens, contribuant également à l'inflammation. Lorsque le syndrome touche le péritoine, on parle de gangrène de Fournier. Les maladies associées, telles que l'immunodépression, le diabète et l'alcoolisme, sont fréquentes. Les symptômes de l'infection streptococcique débutent par de la fièvre et une douleur locale intense. La thrombose du lit microcirculatoire provoque une nécrose ischémique, qui entraîne une propagation rapide de l'infection et une augmentation disproportionnée de l'intoxication. Dans 20 à 40 % des cas, les muscles adjacents sont impliqués. Un choc et un dysfonctionnement rénal sont fréquents. Même avec un traitement adéquat, la mortalité reste élevée. La septicémie, le sepsis purulent, l'endocardite et la pneumonie d'origine streptococcique restent des complications graves, surtout si le micro-organisme responsable est un entérocoque multirésistant.

Le syndrome de choc toxique streptococcique est similaire à celui causé par Staphylococcus aureus. Il peut être causé par des souches productrices de toxines du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Les patients sont généralement des enfants et des adultes présentant des infections cutanées ou des tissus mous par ailleurs saines.

Complications tardives de l'infection streptococcique

Le mécanisme d’apparition des complications tardives est largement inconnu, mais on sait que des réactions d’immunité croisée se produisent, dans lesquelles les anticorps formés contre les antigènes streptococciques réagissent avec les tissus de l’hôte.

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une maladie inflammatoire. Il survient chez moins de 3 % des patients dans les quelques semaines suivant une infection des voies respiratoires supérieures non traitée causée par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Aujourd'hui, le RAA est beaucoup moins fréquent qu'avant l'ère des antibiotiques. Le diagnostic repose sur une combinaison de critères: cardite, arthrite, chorée, manifestations cutanées spécifiques et analyses biologiques. L'aspect le plus important du traitement de la pharyngite streptococcique est la prévention du RAA.

La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est un syndrome néphritique aigu qui fait suite à une pharyngite ou à une infection cutanée causée par certaines souches néphritogènes de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Seul un certain nombre de sérotypes de streptocoques du groupe A peuvent être à l'origine de cette séquelle. L'incidence globale des crises suivant une pharyngite ou une infection cutanée est d'environ 10 à 15 %. Elle survient le plus souvent chez l'enfant, une à trois semaines après la maladie. Presque tous les enfants guérissent sans insuffisance rénale permanente, mais certains adultes peuvent en développer une. Le traitement antibiotique de l'infection streptococcique n'a pas d'effet significatif sur le développement de la glomérulonéphrite post-streptococcique.

Comment diagnostique-t-on une infection streptococcique?

Les streptocoques sont rarement identifiés par culture sur gélose au sang de mouton. Il existe désormais des tests antigéniques rapides permettant de détecter les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A directement à partir de prélèvements de gorge. Nombre de ces tests reposent sur des immuno-essais. Récemment, les immuno-essais optiques se sont généralisés. Leur sensibilité est élevée (> 95 %), mais leur spécificité varie (50 à 80 % et 80 à 90 % pour les immuno-essais optiques les plus récents). Les résultats négatifs doivent être confirmés par culture (notamment lorsqu'il est question d'utiliser des macrolides en raison d'une résistance potentielle). Au moment de la guérison, la preuve de l'infection peut être obtenue indirectement par la mesure des titres d'anticorps antistreptococciques dans le sérum. La détection des anticorps est essentielle au diagnostic des maladies post-streptococciques telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite. La confirmation nécessite une augmentation constante des titres d'anticorps dans les échantillons, car une seule augmentation des titres d'anticorps peut être due à une infection antérieure prolongée. Les prélèvements sériques ne doivent pas être effectués plus d'une fois toutes les deux semaines, et peuvent également être effectués tous les deux mois. Le titre d'antistreptolysine-O (ASL-O) n'augmente que dans 75 à 80 % des cas d'infection. Pour un diagnostic complet dans les cas difficiles, les tests suivants peuvent être utilisés: antihyaluronidase, antidésoxyribonucléase B, antinicotinamide adénine dinucléotidase ou antistreptokinase. L'administration de pénicilline dans les cinq premiers jours de la maladie pour le traitement symptomatique de la pharyngite streptococcique peut retarder l'apparition et diminuer la réponse ASL-O. Les patients atteints de pyodermite streptococcique ne produisent généralement pas de réponse ASL-O significative, mais peuvent générer une réponse à d'autres antigènes (notamment l'anti-ADNase ou l'antihyaluronidase).

Comment traite-t-on l’infection streptococcique?

Pharyngite streptococcique

Les infections pharyngées à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A sont généralement spontanément résolutives. Les antibiotiques peuvent réduire la durée de la maladie chez l'enfant, notamment en cas de scarlatine, mais ont peu d'effet sur l'évolution des symptômes chez l'adulte. Cependant, ils peuvent prévenir les complications purulentes locales et le rhumatisme articulaire aigu.

La pénicilline est le médicament de choix. Une injection unique de benzathine pénicilline G (600 000 unités par voie intramusculaire pour les jeunes enfants (moins de 27,3 kg) et de 1,2 million d'unités par voie intraveineuse pour les adolescents et les adultes) est souvent suffisante. La pénicilline V par voie orale peut être utilisée lorsque le patient est certain de suivre le traitement de 10 jours requis et de suivre les instructions. La dose est de 500 mg de pénicilline V (250 mg pour les enfants de moins de 27 kg). Les céphalosporines par voie orale sont également efficaces. Le céfdinir, la céfpodoxime et l'azithromycine peuvent être utilisés pour un traitement de 5 jours. Retarder le traitement de 1 à 2 jours jusqu'à confirmation biologique n'augmente pas la durée de la maladie ni l'incidence des complications.

Dans les cas où la pénicilline et les bêta-lactamines sont contre-indiquées, l'érythromycine 250 mg par voie orale ou la clindamycine 300 mg par voie orale pendant 10 jours sont prescrites, mais une résistance des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A aux macrolides a été constatée (certains auteurs recommandent de confirmer la sensibilité in vitro dans les cas où un macrolide doit être prescrit et où il existe une possibilité de résistance aux macrolides dans la communauté). Le triméthoprime-sulfaméthoxazole, certaines fluoroquinolones et les tétracyclines ne sont pas fiables pour le traitement des infections streptococciques. La clindamycine (5 mg/kg par voie orale) est un médicament plus préférable chez les enfants présentant des exacerbations fréquentes d'amygdalite chronique. Cela pourrait être dû au fait que l'amygdalite chronique provoque une co-infection des cryptes amygdaliennes par des staphylocoques producteurs de pénicillinase ou des anaérobies, qui inactivent la pénicilline G. La clindamycine a une bonne activité contre ces agents. Il est également connu que la clindamycine inhibe la production d'exotoxines plus rapidement que d'autres médicaments.

Les maux de gorge, la fièvre et les maux de tête peuvent être traités par des analgésiques et des antipyrétiques. Le repos au lit et l'isolement ne sont pas nécessaires. Les contacts étroits de personnes présentant des symptômes d'infection streptococcique ou des antécédents de complications post-streptococciques doivent être examinés pour détecter la présence de streptocoques.

Infections cutanées à streptocoques

La cellulite est souvent traitée sans culture, car il est très difficile d'isoler une culture. Par conséquent, des agents efficaces non seulement contre les streptocoques, mais aussi contre les staphylocoques sont utilisés pour le traitement. La fasciite nécrosante doit être prise en charge en unité de soins intensifs. Un débridement chirurgical important (éventuellement répété) est nécessaire. L'antibiotique initial recommandé est une bêta-lactamine (souvent un agent à large spectre jusqu'à confirmation de l'étiologie par culture) associée à la clindamycine.

Bien que les staphylocoques restent sensibles aux antibiotiques lactames, des études animales ont montré que la pénicilline n'est pas toujours efficace contre les grands inoculums bactériens car les streptocoques se développent lentement.

Autres infections streptococciques

Les médicaments de choix pour traiter les infections causées par les groupes B, C et G sont la pénicilline, l'ampicilline et la vancomycine. Les céphalosporines et les macrolides sont généralement efficaces, mais leur prescription doit tenir compte de la sensibilité des micro-organismes, en particulier chez les patients gravement malades, immunodéprimés ou affaiblis, et chez les personnes présentant des corps étrangers dans l'infection. Le drainage chirurgical et le débridement de la plaie, en complément du traitement antimicrobien, peuvent sauver des vies.

S. bovis est relativement sensible aux antibiotiques. Bien que des isolats de S. bow résistants à la vancomycine aient récemment été signalés, l'organisme reste sensible à la pénicilline et aux aminosides.

La plupart des streptocoques viridans sont sensibles à la pénicilline G, les autres aux lactames. La résistance est en augmentation, et le traitement de ces souches doit être guidé par des tests de sensibilité in vitro.