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Trouble de l'égalité des pupilles (anisocorie)
Dernière revue: 04.07.2025
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L'examen des pupilles est particulièrement important pour le diagnostic d'un grand nombre de pathologies.
Une légère différence de taille pupillaire survient chez 15 à 20 % des personnes en bonne santé et est congénitale. L'anisocorie prononcée peut avoir deux origines:
- I. « Ophtalmologique »: défaut structurel des muscles de l'iris, conséquences d'iritis, d'uvéite, de traumatisme, d'erreurs de réfraction, etc. Dans ce cas, une acuité visuelle différente est souvent détectée dans les yeux gauche et droit.
- II. Anisocorie « neurologique »:
- l'anisocorie est plus prononcée dans l'obscurité
- l'anisocorie est plus prononcée en pleine lumière.
Pour examiner les pupilles dans l’obscurité (une pièce sombre), éteignez toutes les sources de lumière et tenez une lampe de poche près du menton du patient, fournissant suffisamment de lumière diffuse pour mesurer la taille de la pupille.
Une lumière vive est obtenue en allumant des sources lumineuses et en dirigeant le faisceau d’une lampe de poche directement dans la pupille.
[ I. L'anisocorie est plus prononcée dans l'obscurité
Dans ce cas, la pupille anormale est la plus petite, car elle a du mal à se dilater. Il faut alors distinguer quatre situations possibles.
Une anisocorie simple (physiologique) est observée chez 20 % des personnes en bonne santé. Les pupilles sont de forme régulière et réagissent vivement à la lumière. Elle prend parfois la forme d'une anisocorie « oscillante » (anisocorie « alternée »). La taille de l'anisocorie est généralement inférieure à 1 mm.
Syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis et anhidrose). Le myosis est de petite taille, de sorte que l'anisocorie mesure en moyenne environ 1 mm dans une pièce éclairée. Elle diminue en pleine lumière et est plus visible dans l'obscurité. Le signe le plus spécifique du syndrome de Claude Bernard-Horner est un retard de dilatation de la pupille myotique par rapport à la pupille normale, observé 15 à 20 secondes dans l'obscurité.
Régénération aberrante. En cas de lésion non ischémique du nerf oculomoteur (traumatisme, compression), les axones en régénération de ce dernier (par exemple, du muscle droit inférieur) peuvent croître de manière aberrante, atteignant le sphincter de l'iris. Dans ce cas, la pupille se contracte également lorsqu'on regarde vers le bas. Cette contraction de la pupille est appelée syncinésie. Bien que l'anisocorie dans la régénération aberrante soit plus prononcée dans l'obscurité, la pupille anormale est plus étroite dans l'obscurité et plus large en pleine lumière.
La pupille tonique (élargie) persistante d'Adie résulte d'une dénervation prolongée (pupilotonie). Elle peut également devenir plus petite qu'une pupille normale. Dans la pupillotonie, la pupille ne se dilate pas à la lumière ou réagit lentement à celle-ci. Sa cause n'est pas entièrement connue.
II. L'anisocorie est plus prononcée en pleine lumière
Dans ce cas, l'anomalie réside dans la dilatation de la pupille, qui a du mal à se contracter. Cette situation est possible dans les trois cas suivants.
Pupille tonique d'Eddie. Le mécanisme de la pupille tonique est double. Premièrement, une lésion du corps ciliaire entraîne une dénervation parasympathique postganglionnaire du sphincter et du muscle ciliaire. Si ces muscles sont dénervés, la pupille affectée se dilate et réagit peu à la lumière. De plus, en raison du trouble de l'accommodation, la lecture est difficile.
Dans les jours suivant la dénervation, une hypersensibilité cholinergique et une régénération anormale des fibres parasympathiques se développent, entraînant une paralysie segmentaire et une contraction sphinctérienne avec des mouvements de vers et des contractions toniques lentes du sphincter lors des tentatives d'accommodation. Après des mois, voire des années, la pupille tonique rétrécit et une paralysie segmentaire du sphincter apparaît, accompagnée d'une faible réponse à la lumière, d'une réponse pupillaire tonique à l'accommodation et d'une hypersensibilité cholinergique.
Paralysie du nerf oculomoteur (III). Ce nerf comprend des fibres parasympathiques préganglionnaires du sphincter et du muscle ciliaire. Il innerve les muscles élévateur de la paupière, droit supérieur, droit médial et oblique inférieur. Les manifestations cliniques de cette atteinte incluent ptosis, mydriase et ophtalmoplégie. La pupille est dilatée plus que la normale et réagit mal à la lumière.
Mydriase pharmacologique. La dilatation pupillaire peut résulter de l'utilisation de sympathomimétiques, qui stimulent le dilatateur, ou d'anticholinergiques, qui bloquent le constricteur (cocaïne, amphétamine, atropine, scopalamine, etc.).
Pupille dilatée fixe isolée.En l'absence de signes d'ophtalmoparésie, la probabilité d'une lésion du troisième nerf optique comme cause d'une pupille dilatée fixe isolée devient très faible. Des variantes de pupille tonique ou de mydriase pharmacologique doivent être envisagées.