Période primaire de la syphilis: chancre dur

La syphilis primaire se caractérise par le développement d'un chancre dur (ulcus durum, syphilome primaire) au site d'introduction des tréponèmes pâles, ainsi que par une lymphangite et une lymphadénite régionales. Le syphilome primaire débute par la formation d'une tache rouge, qui se transforme ensuite en un infiltrat limité (papule). En raison de la perturbation de la nutrition de l'épiderme causée par la lésion vasculaire caractéristique de la syphilis, une nécrose se produit au centre de l'infiltrat et une érosion ou une ulcération se forme.

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Pathogénèse

Histologiquement, un chancre dur typique présente plusieurs signes pathohistologiques: absence d’épiderme (et d’une partie du derme) dans la zone centrale en raison de la formation de foyers et de zones de nécrose; infiltrat périvasculaire dense, composé de lymphocytes et de plasmocytes, dans le derme. Des modifications des vaisseaux sanguins et lymphatiques du derme sont observées: prolifération et infiltration de toutes les membranes (panvascularite) avec oblitération et thrombose de certains vaisseaux; nombreux trépopèmes pâles dans toutes les zones (en particulier au niveau des parois et de leur pourtour).

La lymphadénite régionale (bubon concomitant, scléradénite régionale) se développe 5 à 7 jours après l'apparition du chancre dur et constitue le deuxième symptôme clinique obligatoire de la syphilis primaire. Cliniquement, la scléradénite se caractérise par une augmentation de volume et une compaction particulières des ganglions lymphatiques les plus proches du chancre. Lorsque le chancre dur est localisé sur les organes génitaux, les ganglions inguinaux subissent des modifications caractéristiques. Si le syphilome primaire est localisé sur les lèvres et la muqueuse buccale, les ganglions lymphatiques sous-mentaux et sous-mandibulaires augmentent de volume. Lorsque le chancre est localisé sur la lèvre supérieure, les glandes parotides augmentent de volume.

Les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés jusqu'à atteindre la taille d'un haricot, d'une petite prune, parfois d'un œuf de pigeon. Ils sont denses, non fusionnés entre eux ni avec les tissus environnants, mobiles, de forme ovoïde et totalement indolores. La peau qui les recouvre reste inchangée. En cas d'infection secondaire, les ganglions lymphatiques peuvent devenir douloureux. Il est fréquent qu'un seul ganglion ne grossisse pas, mais un groupe (« pléiade ») de ganglions, l'un d'eux apparaissant comme le plus volumineux. La scléradénite peut être bilatérale ou unilatérale, et ne suppure ni ne s'ouvre presque jamais. Après 3 à 4 semaines de chancre dur, tous les ganglions commencent progressivement à grossir et à se densifier; une polyadénite spécifique apparaît, symptôme important de la fin de la syphilis primaire et du début de la syphilis secondaire.

La lymphangite régionale est une lésion des vaisseaux lymphatiques sur toute leur longueur, depuis le chancre dur jusqu'aux ganglions lymphatiques voisins. Dans ce cas, le vaisseau lymphatique est palpé comme un cordon dense, élastique et indolore, présentant parfois des épaississements sur son trajet.

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Symptômes syphilis primaire

Les principaux signes cliniques d'un chancre dur typique sont: érosion (ulcère) sans phénomènes inflammatoires aigus; solitaire ou singulier; contours réguliers (ronds ou ovales); limites nettes; taille d'une petite pièce de monnaie; l'élément est surélevé au-dessus de la peau saine environnante (muqueuse); fond lisse et brillant (« verni »); bords inclinés (en forme de soucoupe); couleur bleu-rouge du fond; écoulement séreux peu abondant; infiltrat dense-élastique (« cartilagineux ») à la base (nodulaire, lamellaire, en forme de feuille); indolore; résistance au désinfectant local et au traitement anti-inflammatoire.

A la fin de la période primaire, des troubles généraux pseudo-grippaux sont parfois observés: maux de tête, douleurs ostéo-articulaires et musculaires, faiblesse générale, insomnie et augmentation de la température corporelle.

Le chancre dur persiste généralement jusqu'au début de la période secondaire et guérit rapidement. Il persiste rarement plusieurs semaines après l'apparition d'une éruption cutanée généralisée, et plus rarement encore, il guérit avant l'apparition des manifestations secondaires. Cela dépend principalement de sa taille.

Le chancre dur peut être unique ou multiple. En cas de pénétration simultanée de l'infection par plusieurs portes d'entrée, les chancres durs qui en résultent sont au même stade de développement. On parle alors de chancres jumeaux. Si l'infection survient à des moments différents (par exemple, à la suite de rapports sexuels répétés à plusieurs jours d'intervalle), les chancres apparaîtront à des moments différents et leur degré de maturité sera différent. On parle alors de chancres séquentiels. La localisation du chancre dur dépend de la voie d'infection. En cas d'infection sexuelle, le chancre dur apparaît généralement sur les organes génitaux ou sur les zones adjacentes (jupes, abdomen, intérieur des cuisses, périnée, anus). En cas d'infection non sexuelle, le chancre dur est situé hors des organes génitaux (par exemple, sur les lèvres, la langue, les glandes mammaires, les doigts). Après les organes génitaux, la muqueuse buccale (lèvres, gencives, langue, voile du palais, amygdales) arrive en deuxième position en termes de fréquence de localisation du syphilome primaire. Les autres localisations du chancre dur sont rares.

Formes

Les formes atypiques de chancre dur comprennent l'œdème induratif, le chancre-amygdalite et le chancre-panaritium.

L'œdème induratif se caractérise par un gonflement dense et indolore des lèvres ou du prépuce. L'absence de phénomènes inflammatoires aigus est caractéristique, ce qui le distingue de processus tels que la bartholinite ou le phimosis inflammatoire. La peau de la lésion prend une coloration bleuâtre stagnante ou conserve sa couleur normale.

Le chancre-amygdalite se caractérise uniquement par une hypertrophie marquée, généralement unilatérale, des amygdales. L'amygdale est dense et ne présente aucun phénomène inflammatoire aigu. Le chancre-amygdalite est très similaire à un œdème induratif. Ce chancre atypique est souvent confondu avec une amygdalite commune.

Le chancre-paparicium est le plus atypique de tous les chancres. Il simule réellement un panaritium: la phalange distale est œdémateuse, de couleur rouge bleuâtre, accompagnée de douleurs aiguës et lancinantes, recouverte d'une plaque purulente-nécrotique. Des érosions et des ulcères apparaissent ensuite.

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Complications et conséquences

Si le chancre se complique, un phimosis, un paraphimosis, une gangrénisation de la syphilis primaire et, chez la femme, une vulvite et une vulvovaginite peuvent se développer.

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Traitement syphilis primaire

Quatre décennies d'utilisation clinique démontrent l'efficacité de la pénicilline G parentérale pour la résolution des lésions locales (cicatrisation et prévention de la transmission sexuelle) et la prévention des séquelles à long terme. Cependant, aucun essai comparatif adéquat n'a été mené pour déterminer le schéma thérapeutique optimal à base de pénicilline (dose, durée du traitement, médicament). Les données disponibles concernant l'utilisation d'autres médicaments sont encore plus rares.

Régime recommandé pour les adultes

Les patients atteints de syphilis primaire ou secondaire doivent être traités selon le schéma suivant:

Pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités par voie intramusculaire une fois

REMARQUE: Les recommandations pour le traitement de la syphilis chez les femmes enceintes et les patients infectés par le VIH sont abordées dans les sections appropriées.

Programme recommandé pour les enfants

Après la période néonatale, les enfants diagnostiqués avec la syphilis doivent subir un examen du LCR afin d'exclure une neurosyphilis, et une anamnèse approfondie de l'enfant et de la mère doit être réalisée afin de déterminer si la syphilis est congénitale ou acquise (voir Syphilis congénitale). Les enfants atteints de syphilis primaire ou secondaire acquise doivent être évalués (y compris en consultation avec les services de protection de l'enfance) et traités conformément au schéma thérapeutique de la syphilis infantile (voir Abus sexuels ou viols sur mineurs).

Pénicilline G benzathine, de 50 000 U/kg IM à une dose adulte de 2,4 millions U IM en une seule dose

Autres considérations pour la gestion des patients

Tous les patients atteints de syphilis doivent subir un test de dépistage du VIH. Dans les régions à forte prévalence du VIH, les patients atteints de syphilis primaire doivent être retestés après 3 mois si la réaction initiale est négative. En cas de séroconversion, un traitement antiviral intensif doit être instauré immédiatement.

Les patients syphilitiques présentant également des lésions du système nerveux ou des yeux doivent être examinés attentivement (notamment par un examen du LCR et un examen oculaire à la lampe à fente). Leur traitement doit être adapté aux résultats de l'examen.

La pénétration de T. pallidum dans le LCR, accompagnée de modifications pathologiques, survient chez les adultes atteints de syphilis primaire ou secondaire. Cependant, seul un petit nombre de patients développent une neurosyphilis après un traitement selon les schémas thérapeutiques présentés dans cette revue. Par conséquent, malgré la présence de symptômes cliniques et de signes évoquant une atteinte du système nerveux et oculaire, la ponction lombaire n'est pas recommandée pour l'évaluation systématique des patients atteints de syphilis primaire ou secondaire.

Observation de suivi

Une absence de réponse au traitement peut survenir quel que soit le schéma thérapeutique. Cependant, l'évaluation de la réponse au traitement est souvent difficile et il n'existe pas de critères définitifs pour son efficacité. Les titres sérologiques peuvent diminuer plus lentement chez les patients ayant déjà eu une infection syphilitique. Des examens cliniques et sérologiques répétés sont effectués après 3 mois, puis après 6 mois; si les résultats ne sont pas concluants, des examens plus fréquents peuvent être effectués.

Chez les patients présentant des symptômes et signes persistants ou récurrents, ou chez ceux dont les titres sanguins sont quadruplés par rapport à la valeur initiale ou à celle obtenue lors d'une étude précédente, ces caractéristiques indiquent soit un échec thérapeutique, soit une réinfection. Ces patients doivent être traités à nouveau après un dépistage du VIH. Une ponction lombaire est nécessaire malgré le risque de réinfection.

Si les patients atteints de syphilis primaire ou secondaire ne présentent pas une réduction de quatre fois des titres des tests non tréponémiques après 6 mois de traitement, celui-ci est considéré comme inefficace. Ces patients doivent être retestés pour le VIH. La prise en charge optimale de ces patients n'est pas clairement établie. Au minimum, ces patients doivent bénéficier d'une surveillance clinique et sérologique supplémentaire. Les patients infectés par le VIH doivent être surveillés plus fréquemment (c'est-à-dire après 3 mois au lieu de 6). En l'absence de garantie de suivi, un nouveau test est recommandé. Certains experts recommandent un test du LCR dans de telles situations.

Pour le retraitement, la plupart des experts recommandent 3 injections hebdomadaires de benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM, à moins que l'examen du LCR n'indique une neurosyphilis.

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Notes spéciales

• Allergie à la pénicilline

Chez les hommes et les femmes non enceintes présentant une allergie à la pénicilline et une syphilis primaire ou secondaire, le traitement doit être effectué selon l'un des schémas suivants, et il est très important de surveiller la guérison.

Schémas recommandés

Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 2 semaines

Ou Tétracycline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 2 semaines.

Les données sur l'utilisation clinique de la doxycycline sont moins nombreuses que celles de la tétracycline, mais la doxycycline est mieux tolérée. Lors du traitement de patients intolérants à la doxycycline ou à la tétracycline, il est important de s'assurer qu'ils terminent le traitement et reviennent pour une évaluation de suivi.

Les propriétés pharmacologiques et antimicrobiennes de la ceftriaxone, ainsi que des études limitées, suggèrent son efficacité, mais ces données sont insuffisantes pour évaluer les effets à long terme de son utilisation. La dose et la durée optimales du traitement par ceftriaxone n'ont pas été établies, mais le schéma posologique suggéré de 1 g par jour peut être utilisé si les concentrations sanguines tréponémiques sont maintenues pendant 8 à 10 jours. Une dose unique de ceftriaxone est inefficace pour le traitement de la syphilis.

Chez les hommes et les femmes non enceintes chez qui le traitement complet et le suivi peuvent être assurés, l'érythromycine administrée par voie orale 4 fois par jour pendant 2 semaines peut constituer une alternative thérapeutique si elle est bien tolérée. Cependant, l'érythromycine est moins efficace que les autres médicaments recommandés.

Si les médicaments ci-dessus sont intolérables et qu'un suivi médical est impossible, les patients doivent subir une désensibilisation et recevoir de la pénicilline. Si possible, des tests cutanés d'allergie à la pénicilline sont recommandés (voir Prise en charge des patients allergiques à la pénicilline).

Grossesse

Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être désensibilisées si nécessaire, puis traitées à la pénicilline (voir Prise en charge des patientes allergiques à la pénicilline et atteintes de syphilis pendant la grossesse).