Anévrisme ventriculaire gauche

L'anévrisme du ventricule gauche du cœur (ventriculus sinister cordis), à partir duquel commence le grand cercle de circulation sanguine, est un renflement fibreux localisé rempli de sang qui apparaît dans la zone de la paroi affaiblie de cette structure cardiaque.

Épidémiologie

Plus de 95 % des anévrismes du ventricule gauche sont causés par un infarctus du myocarde et une maladie coronarienne ; Un anévrisme ventriculaire gauche après infarctus est statistiquement rapporté dans 30 à 35 % des cas.

Au moins un tiers des cas sont associés à des anomalies congénitales du cœur et des vaisseaux coronaires. Les anévrismes congénitaux du ventricule gauche (le plus souvent asymptomatiques) diagnostiqués pour la première fois chez l'adulte sont rares. Ils sont diagnostiqués chez l'adulte après 40 ans avec une prévalence de 0,3 à 04 % des cas.

Ventriculaireanévrismes cardiaques chez les enfants sont très rares. [1]

Causes anévrismes du ventricule gauche

En règle générale, les dommages à la paroi cardiaque avec la formation de sa zone renflée, qui modifie la forme du ventricule et affecte négativement sa fonction, sont causés par une couche transmurale, c'est-à-dire une couche complète.infarctus du myocarde- impliquant toutes les couches (épicarde, myocarde et endocarde). Dans de tels cas, un anévrisme ventriculaire gauche post-infarctus est défini. [2]

De plus, les causes de cette pathologie cardiovasculaire peuvent être liées à :

• maladie coronarienne (CHD);
• hypertension artérielle systolique isolée;
• inflammation du muscle cardiaque -myocardite;
• un traumatisme ou une chirurgie cardiaque ;
• dégénérescence oudégénérescence du myocarde dystrophie d'étiologies diverses.

Les anévrismes ventriculaires gauches peuvent également résulter d’anomalies congénitales/génétiques, notamment :

• Hypertrophie ventriculaire gauche;
• Dysfonctionnement de la valve aortique (entre le ventricule gauche et l'aorte) conduisant à uneinsuffisance aortique;
• prolapsus de la valve mitrale et dysplasie valvulaire tricuspide (tricuspide) ;
• canal artioventriculaire ouvert;
• anomalies coronariennes sous forme d'artère coronaire gauche se ramifiant de l'artère pulmonaire avec shunt intracardiaque entre les cercles circulatoires.

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Facteurs de risque

En plus de l'ischémie myocardique aiguë, de l'insuffisance cardiaque et des anomalies congénitales mentionnées précédemment, les experts considèrent les facteurs de risque de formation d'un anévrisme ventriculaire gauche :

• problèmes de circulation coronarienne dus à l'athérosclérose et à l'occlusion des vaisseaux artériels du cœur ;
• TA élevée -hypertension artérielle;
• cardiomyopathie dilatée, dans lequel la partie interne du myocarde ventriculaire gauche a une structure spongieuse (appelée myocarde non compact) ;
• Des antécédents de tuberculose ou de rhumatisme (fièvre rhumatismale) ;
• sarcoïdose, entraînant souvent un amincissement de la paroi ventriculaire gauche et une dilatation de la cavité, ainsi qu'une amylose cardiaque et une vascularite ;
• production accrue d'hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie), qui affectent l'hémodynamique globale et peuvent provoquer une cardiomyopathie thyrotoxique avec lésions myocardiques, dilatation des cavités cardiaques et hypertrophie ventriculaire gauche.

Et les athlètes doivent être conscients que l'utilisation à long terme de stéroïdes anabolisants augmente le développement de l'athérosclérose coronarienne et des lésions du myocarde ventriculaire. [3]

Pathogénèse

Le mécanisme de formation d'anévrisme ventriculaire congénital est vraisemblablement lié à des anomalies au cours de l'ontogenèse (formation embryonnaire) du cœur, qui conduisent ensuite à une augmentation du volume ventriculaire. Les lésions myocardiques ischémiques intra-utérines et la fibroélastose endocardique - avec prolifération de tissus fibreux provoquant une hypertrophie cardiaque anormale et une hypertrophie du ventricule sinistre cordis - ne sont pas non plus exclues.

Quant à l'anévrisme acquis de cette localisation, sa pathogenèse en tant que complication de l'infarctus du myocarde est la plus étudiée.

Après un infarctus, une partie du myocarde de la paroi ventriculaire, à la suite d'une ischémie aiguë, est endommagée ou subit une nécrose avec mort des cardiomyocytes (car chez l'adulte, les cellules du muscle cardiaque ont quitté la phase active du cycle cellulaire et ont pratiquement perdu leur capacité de reproduction). mitose et régénération).

Dans ce cas, le myocarde endommagé est remplacé par du tissu fibreux et la zone formée dans la paroi ventriculaire devient non seulement plus fine - avec une résistance réduite, mais également inerte. C'est-à-dire que cette zone ne participe pas à la contraction du muscle cardiaque même pendant la systole (contraction ventriculaire pour pousser le sang hors du cœur dans la circulation sanguine systémique) et se dilate progressivement, faisant saillie à l'extérieur de la paroi ventriculaire. [4]

Symptômes anévrismes du ventricule gauche

La plupart des anévrismes ventriculaires gauches sont asymptomatiques et sont détectés accidentellement lors d'un examen échocardiographique. [5]

Le tableau clinique général est déterminé non seulement par la taille de l'anévrisme et sa forme, mais également par le volume du tissu mural intact (fonctionnant), et consiste en une insuffisance ventriculaire gauche à des degrés divers, dont les symptômes se manifestent :

• essoufflement (à l'effort et au repos) ;
• fatigue rapide, vertiges et évanouissements ;
• une sensation de lourdeur derrière le sternum et une douleur irradiant vers l'épaule gauche et l'omoplate - angine de poitrine ;
• tachyarythmie ventriculaire (ventriculaire) soutenue - une perturbation du rythme des contractions ventriculaires systoliques avec leur augmentation de fréquence;
• respiration sifflante à l'inspiration, respiration bruyante ;
• gonflement des pieds.

Formes

Il n'existe pas de classification unifiée des anévrismes ventriculaires gauches, mais les anévrismes sont divisés en anévrismes congénitaux et acquis selon leur origine.

Certains spécialistes parmi les pathologies acquises distinguent les anévrismes ischémiques ou post-infarctus - ventriculaires gauches après infarctus ; traumatique (après une chirurgie cardiaque); infectieuse (formée chez les patients atteints d'endocardite infectieuse, de rhumocardite, de périartérite noueuse, de tuberculose, etc.), ainsi qu'idiopathique (d'étiologie inconnue).

Les anévrismes ventriculaires post-infarctus sont divisés en anévrismes aigus et chroniques. Un anévrisme ventriculaire gauche aigu se forme dans les deux jours (deux semaines maximum) après un infarctus du myocarde, tandis qu'un anévrisme ventriculaire gauche chronique se forme dans les six à huit semaines.

La localisation du renflement pathologique est également prise en compte. L'anévrisme apical du ventricule gauche - anévrisme de l'apex du ventricule gauche - est un renflement dans la partie antérieure du segment supérieur de la paroi ventriculaire gauche. Elle représente entre un tiers et la moitié des cas et les premiers signes se manifestent par des tachyarythmies ventriculaires.

Des anévrismes de la paroi antérieure du ventricule gauche se forment dans environ 10 % des cas ; des anévrismes de la paroi postérieure du ventricule gauche sont diagnostiqués chez 23 % des patients ; les anévrismes de la paroi postérieure inférieure ne représentent pas plus de 5 % et les anévrismes de la paroi latérale 1 % des cas.

L'anévrisme ventriculaire gauche annulaire submitral (sous-valvulaire) est une pathologie cardiaque rare et peut survenir après un infarctus, en cas d'anomalie congénitale de la valvule mitrale postérieure, d'endocardite ou de rhumocardite.

Les anévrismes sont également classés selon leur forme. Alors qu'un anévrisme en forme de sac se caractérise par un renflement arrondi à paroi mince de la paroi ventriculaire (constituée d'un myocarde avec divers degrés de remplacement fibreux) et la présence d'une partie « d'entrée » rétrécie (cou), un anévrisme diffus du côté gauche Le ventricule a une communication plus large avec la cavité ventriculaire et semble donc plus plat lorsqu'il est visualisé. [6]

Complications et conséquences

Accompagnés de symptômes importants, les anévrismes ventriculaires gauches peuvent entraîner des complications et provoquer des séquelles, notamment :

• diminution générale de la fonction cardiaque systolique et diastolique et développement d'une insuffisance cardiaque congestive secondaire ;
• thrombose liée à la stase sanguine - un thrombus mural dans un anévrisme ventriculaire gauche qui peut déloger et menacer d'emboliser, par exemple, le cerveau avec un risque d'accident vasculaire cérébral ultérieur ;
• Rupture d'anévrisme avectamponnade cardiaque.

Diagnostics anévrismes du ventricule gauche

Le diagnostic d'anévrisme cardiaque ventriculaire gauche est établi par des études d'imagerie et le diagnostic instrumental clinique utilise l'ECG, l'échocardiographie (échocardiographie transthoracique bidimensionnelle ou tridimensionnelle), la radiographie thoracique, l'IRM, l'angiographie coronarienne tomodensitométrique et plusieurs autres.méthodes instrumentales d'investigation cardiaque.

Les tests sanguins de base comprennent : généraux, biochimiques, pour la protéine C-réactive, pour les niveaux de troponine, de phosphatase alcaline et de créatine kinase.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est très important car de tels anévrismes peuvent ressembler à une angine de poitrine, une cardiomyopathie de Takotsubo, une péricardite/myocardite, etc.

Un véritable anévrisme doit être différencié d'un pseudo-anévrisme. Alors qu'un véritable anévrisme est formé par un renflement de toute l'épaisseur de la paroi ventriculaire, un faux anévrisme ventriculaire gauche est formé par une rupture de la paroi ventriculaire enfermée dans le péricarde environnant. Les pseudo-anévrismes sont le plus souvent localisés dans les parois postérieures et inférieures du ventricule gauche. [7]

Traitement anévrismes du ventricule gauche

Les méthodes de traitement des anévrismes ventriculaires gauches sont déterminées sur la base de la présentation clinique et des données spécifiques au patient. Les anévrismes de petite à moyenne taille asymptomatiques peuvent être gérés en toute sécurité avec un taux de survie attendu à cinq ans pouvant atteindre 90 %.

Le traitement médicamenteux vise à réduire l’intensité des symptômes et à prévenir les complications. Médicaments de groupes pharmacologiques tels que :

• glycosides cardiaques cardiotoniques -Célanide (Lanatoside C) et autres ;
• Diurétiques (diurétiques) et antagonistes des récepteurs de l'aldostérone - Vérospiron (Spironolactone) ouInspra (Éplérénone);
• Bêta-adrénobloquants -Vasocardine (Corvitol),Carvédilol, Propranolol,Alotendine et autremédicaments antiarythmiques;
• anticoagulants (Warfarine) - pour prévenir les thromboembolies (pendant les trois premiers mois après une crise cardiaque) et les thrombolytiques - Aspirine, Clopidogrel (Plavix ouDiloxol), etc.;
• Inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) - Lisinopril,Captopril, Périndopril, etc.

Un traitement chirurgical doit être effectué chez les patients présentant des anévrismes ventriculaires gauches présentant un renflement important ; aggravation de la fonction cardiaque (insuffisance cardiaque chronique), arythmies ventriculaires importantes, formation de thrombus latéral avec risque d'embolie et complications associées avec risque de rupture.

La chirurgie qui consiste à exciser l'anévrisme et à placer un patch de dacron sur la paroi ventriculaire est appelée plastie de Dore ou plastie circulaire endoventriculaire (EVCPP). [8]

La prévention

Les experts estiment que l'incidence du développement d'anévrismes, formés comme une complication de l'infarctus du myocarde, peut être réduite dès le début - dans la phase aiguë de la maladie - par la reprise de l'apport sanguin (revascularisation) du tissu musculaire cardiaque ischémique endommagé et, éventuellement, par l'utilisation des inhibiteurs de l’ECA.

Prévoir

Les gros anévrismes ventriculaires gauches symptomatiques peuvent provoquer une mort subite d'origine cardiaque : dans les trois mois suivant l'infarctus, le taux de mortalité est de 67 %, et après un an, il atteint 80 %. Et comparée à une crise cardiaque sans anévrisme, la mortalité en un an est plus de six fois plus élevée chez les patients présentant un anévrisme post-infarctus.

Le pronostic à long terme des anévrismes symptomatiques post-infarctus est largement déterminé par le niveau de fonction ventriculaire gauche avant l'intervention chirurgicale et le succès du traitement chirurgical.

Certains rapports ont montré que les patients dont le handicap principal était lié à l'angine de poitrine et à l'insuffisance cardiaque/ventriculaire avaient un taux de survie postopératoire à cinq ans de 75 à 86 %.