Tamponnade cardiaque

La tamponnade cardiaque est une affection caractérisée par une réduction du débit cardiaque due à une compression mécanique du cœur.

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Quelles sont les causes de la tamponnade cardiaque?

• Chirurgie cardiaque récente, surtout si:
  • Après l’opération, les saignements des drains étaient massifs;
  • la plèvre n'a pas été ouverte pendant l'opération;
  • L'opération a été répétée.
• Traumatisme thoracique (contondant ou pénétrant).
• Coagulopathie (hyper- et hypocoagulation).
• Hypothermie.

Comment se manifeste la tamponnade cardiaque?

• Hypotension systémique avec augmentation et égalisation des pressions de remplissage ventriculaire (RA (CVP) et LA (PCWP)); diminution de la pression pulsée, augmentation de la pression dans la veine jugulaire externe; pouls paradoxal; absence de « y » - diminution de l'onde de pouls de la veine centrale.
• Oligurie. Diminution de la perfusion périphérique, cyanose, acidose métabolique, hypoxémie.
• Dyspnée/« résistance » du respirateur.
• Diminution ou disparition soudaine du sang circulant activement dans un système de drainage pleural chez un patient après une chirurgie cardiaque.
• Insuffisance cardiaque.

Comment reconnaît-on une tamponnade cardiaque?

• Radiographie thoracique (médiastin élargi).
• ECG (basse tension, alternance électrique, modifications de l'onde T).
• Échocardiogramme/ETO Doppler (collection de liquide péricardique; petits ventricules non remplissants).
• Cathéter artériel pulmonaire flottant (faible débit cardiaque, vasoconstriction systémique, PCWP élevé).

Diagnostic différentiel

• Pneumothorax sous tension.
• Choc cardiogénique / insuffisance myocardique / infarctus du myocarde.
• Embolie pulmonaire.
• Transfusion excessive, surcharge liquidienne.
• Anaphylaxie.

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Que faire en cas de tamponnade cardiaque?

• Voies respiratoires - respiration - circulation... 100% 02.
• Évaluer l’état des fonctions vitales.
• Établir un accès veineux adéquat si ce n'est déjà fait, commencer les liquides intraveineux, le support inotrope.
• Après une chirurgie cardiaque, il faut libérer les drains et tenter d'aspirer les caillots de leurs lumières à l'aide d'une sonde souple. Il faut appeler les chirurgiens, prévenir le bloc opératoire et préparer l'ouverture du thorax (si nécessaire, en salle de réveil cardiologique).
• Si un corps étranger pénétrant est présent, NE LE RETIREZ PAS.
• Initier l'anesthésie avant d'ouvrir le thorax: la technique doit maintenir le tonus sympathique (par exemple, étomidate/kétamine; suxaméthonium/pancuronium; fentanyl); une fois le thorax ouvert, une intubation et une ventilation seront nécessaires; être prêt à ouvrir le thorax (coupe-fils) immédiatement après l'induction.
• Si l’hémodynamique ne peut pas être contrôlée, ouvrez immédiatement le thorax.
• La péricardiocentèse permettra de gagner du temps et d’atténuer la catastrophe hémodynamique.
• Commandez du sang et des facteurs de coagulation si nécessaire.

Gestion ultérieure

• Maintenir la pression de remplissage et le tonus sympathique; éviter la bradycardie.
• L’utilisation de vasodilatateurs est controversée.
• Attendez-vous à une forte augmentation de la pression artérielle immédiatement après l'ouverture du thorax et le retrait du tamponnement; généralement, l'évacuation du contenu médiastinal est rapidement suivie d'une stabilisation de l'hémodynamique.
• Assurez-vous que le chirurgien a trouvé la source du saignement et a nettoyé les drains des caillots.
• Corriger l'acidose métabolique.
• La ventilation mécanique peut aggraver la tamponnade et aggraver l’hypotension.
• Si le thorax a été ouvert, répétez les antibiotiques.

Caractéristiques pédiatriques

• Une tamponnade cardiaque peut survenir lorsqu’une très petite quantité de sang pénètre dans le médiastin.
• La tamponnade cardiaque peut être complètement soudaine et se manifester immédiatement par un arrêt cardiaque.
• Le risque est accru dans les états cyanosés, les réinterventions complexes et les troubles de la coagulation associés à une congestion hépatique.

Considérations particulières

Alternances électriques: le déplacement de l'axe QRS d'une contraction à l'autre s'accompagne d'un balancement mécanique du cœur dans un important volume de liquide accumulé. Pathognomonique d'une affection telle que la tamponnade cardiaque, bien que rarement observée.

Après une chirurgie cardiaque, il convient d’être très vigilant face à une pathologie telle qu’une tamponnade cardiaque.

Un diagnostic définitif n'est possible qu'après ouverture du thorax - même une petite accumulation de liquide dans le péricarde, détectée par échocardiographie, peut avoir un impact hémodynamique important si elle comprime l'oreillette droite.

Le diagnostic de tamponnade cardiaque peut être assez difficile, surtout s’il existe un risque de défaillance ou de surcharge.

Une altération sévère du flux sanguin coronaire peut provoquer une ischémie myocardique, compliquant encore le diagnostic. Le tableau clinique peut évoluer lentement ou très rapidement. Les patients présentant une hypocoagulabilité sont plus susceptibles de présenter une hémorragie péricardique. Les patients présentant une hypercoagulabilité sont plus susceptibles de présenter une thrombose du drainage pleural (NB: l'utilisation d'aprotinine en cas d'hémorragie postopératoire sévère peut provoquer une thrombose du drainage).

En cas de plaies pénétrantes du cœur, notamment par arme blanche ou par balle, le patient doit être immédiatement transféré au bloc opératoire et le péricarde doit être ouvert. Le drainage percutané du péricarde est généralement inefficace; il doit être réservé aux situations où la chirurgie est impossible.