Ruptures cardiaques

Les ruptures cardiaques, ou ruptures du myocarde, surviennent dans 2 à 6 % des cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Il s'agit de la deuxième cause immédiate de décès en milieu hospitalier. Les ruptures cardiaques surviennent généralement au cours de la première semaine de la maladie, mais peuvent être observées plus tard (jusqu'au 14e jour). Le premier jour et les troisième à cinquième jours de la maladie sont considérés comme particulièrement dangereux.

[ 1 ]

Quelles sont les causes des ruptures cardiaques?

• hypertension artérielle;
• non-respect des restrictions en matière d’activité physique;
• persistance d'un état de stress sur fond de syndrome douloureux incontrôlé;
• l’influence de la thérapie thrombolytique et anticoagulante;
• administration précoce de fortes doses de glycosides cardiaques.

En règle générale, les patients présentant un risque de rupture cardiaque sont admis dans un état plus grave (insuffisance circulatoire, choc cardiogénique ou insuffisance ventriculaire gauche). La durée, l'intensité et le nombre des crises douloureuses doivent alerter le médecin sur la possibilité d'une rupture du myocarde. Des douleurs intenses, prolongées et récurrentes, de type coupant et déchirant, sont caractéristiques. Le traitement antalgique est inefficace. Si la douleur est intense et persistante, une catastrophe d'issue fatale survient. Dans d'autres cas, malgré une amélioration du bien-être sans aucun signe, parfois même en rêve, une issue fatale rapide survient.

Les ruptures du cœur sont généralement divisées en externes (elles s'accompagnent d'une hémotamponnade aiguë) et internes (perforation du septum interventriculaire et rupture du muscle papillaire).

Ruptures cardiaques externes

Les ruptures cardiaques externes surviennent dans 3 à 8 % des cas d'infarctus du myocarde. Les ruptures du septum interventriculaire sont moins fréquentes que les ruptures externes. On distingue les ruptures cardiaques rapides et lentes. Il a été établi que la vitesse de croissance de l'hémotamponnade cardiaque dépend de la taille, de la forme et de la localisation de la rupture, ainsi que de la vitesse de formation des caillots sanguins, qui, d'une part, ralentissent et arrêtent le saignement, et d'autre part, provoquent une compression cardiaque. De ce fait, la survie du patient dans cette situation peut durer de quelques minutes à plusieurs jours. Des mesures de réanimation précoces en cas de rupture cardiaque peuvent prolonger la vie du patient pendant un certain temps, ce qui peut suffire à une thoracotomie et une suture urgentes du site de rupture.

En cas de rupture cardiaque rapide, qui survient chez la plupart des patients, une hémotamponnade cardiaque survient instantanément. L'état général du patient victime d'un infarctus du myocarde, jusque-là relativement satisfaisant, se dégrade brutalement: on observe une aggravation du syndrome douloureux avec perte de connaissance et chute brutale de la tension artérielle, une disparition du pouls, une détresse respiratoire, qui devient rare et arythmique. Les bruits cardiaques cessent brutalement d'être audibles, une cyanose diffuse apparaît, les veines jugulaires se gonflent, les limites de la matité cardiaque absolue s'élargissent. La mort peut survenir pendant le sommeil.

Avec l'évolution progressive de la rupture cardiaque, des crises d'angor persistantes apparaissent au premier plan du tableau clinique, parfois non soulagées par les narcotiques, entraînant l'apparition d'un choc cardiogénique réfractaire au traitement. La dyspnée s'intensifie, les bruits cardiaques deviennent sourds, et parfois un frottement péricardique est perceptible au-dessus de l'apex du cœur et le long du sternum. La douleur des ruptures myocardiques lentes est extrêmement intense, déchirante, lancinante, brûlante. Elle persiste jusqu'à la rupture complète. Il est difficile de déterminer l'épicentre de la douleur lors d'une rupture cardiaque lente en raison de son extrême intensité.

Les ruptures cardiaques à écoulement lent peuvent durer de quelques dizaines de minutes à plusieurs jours (généralement pas plus de 24 heures) et évoluer en deux ou trois stades. Avec un traitement chirurgical, cette variante présente un pronostic plus favorable.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ruptures septales interventriculaires

Une rupture aiguë du septum interventriculaire est observée chez 2 à 4 % des patients atteints d'infarctus du myocarde basal et antérieur. Elle survient le plus souvent au cours de la première semaine. Ces ruptures cardiaques s'accompagnent souvent du développement d'un œdème pulmonaire.

Le tableau clinique d'une perforation du septum interventriculaire évoque une récidive d'infarctus du myocarde, accompagnée de douleurs intenses derrière le sternum, d'une tachycardie et de l'apparition d'un souffle systolique rugueux et grattant sur toute la région cardiaque, dont l'épicentre se situe au niveau de l'articulation sterno-costale 4-5 à gauche. L'amplitude, la durée et la forme du souffle dépendent de la force de contraction du ventricule gauche, de la taille de la communication interventriculaire, de sa forme, de la pression dans le ventricule droit et dans l'artère pulmonaire. Le syndrome douloureux peut durer de 10 à 20 minutes à 8 à 24 heures. La perforation du septum interventriculaire peut être précédée d'une augmentation de la fréquence des crises d'angine de poitrine et d'une détérioration de l'état général.

La rupture du septum interventriculaire se caractérise par une augmentation rapide de l'insuffisance circulatoire du ventricule droit, une dilatation des parois du cœur vers la droite, un gonflement des veines jugulaires, une augmentation du volume du foie et le développement d'une hypotension artérielle. L'échocardiographie est très instructive pour diagnostiquer une rupture du septum interventriculaire.

Rupture du muscle papillaire

La rupture du muscle papillaire est une complication extrêmement dangereuse, mais corrigible. Le plus souvent, la rupture du muscle postéro-médial survient suite à un infarctus du myocarde inférieur, entre le deuxième jour et la fin de la première semaine de la maladie. La rupture du muscle papillaire se manifeste par une insuffisance cardiaque sévère résistante aux traitements médicamenteux. La mortalité au cours des deux premières semaines est de 90 %. Le bruit de régurgitation, même très prononcé, peut être inaudible. L'échocardiographie montre un feuillet de la valve mitrale flottant et une tête du muscle papillaire mobile indépendamment. Une régurgitation importante dans l'oreillette gauche entraîne une hyperdynamique des parois du ventricule gauche.