Aneurysm ng pataas na aorta

Les pathologies de l'aorte thoracique sont assez fréquentes, et plus de la moitié des cas impliquent un anévrisme de l'aorte ascendante. Cette maladie peut entraîner de graves complications liées à l'évolution naturelle des dilatations pathologiques, et est associée à une létalité élevée et à des approches thérapeutiques complexes. Seule une détection précoce du problème et une intervention chirurgicale rapide peuvent réduire l'incidence des complications et augmenter le taux de survie dans cette pathologie. [ 1 ]

Épidémiologie

L'anévrisme de l'aorte ascendante est l'une des pathologies aortiques les plus fréquentes: son incidence est d'environ 5 à 10 cas pour 100 000 habitants par an. Parallèlement, les hommes sont plus touchés (2,3 fois plus). Le risque augmente également avec l'âge.

Un anévrisme ascendant est diagnostiqué chez environ la moitié des patients atteints d'anévrisme de l'aorte thoracique. Cette pathologie est connue pour ses complications fréquentes et menaçantes qui se développent dans le contexte de son évolution naturelle, s'accompagne d'une mortalité accrue et de difficultés thérapeutiques, et nécessite des compétences chirurgicales particulières.

Les facteurs les plus courants influençant directement le risque de complications sont la localisation et la taille de l'anévrisme, ainsi que la présence de pathologies sous-jacentes (notamment des pathologies du tissu conjonctif). Des études montrent que le taux de croissance de l'anévrisme peut atteindre 1 mm par an (pour un diamètre aortique supérieur à 35 mm). Si le diamètre dépasse 50 mm, le taux de croissance atteint 5 mm par an. L'augmentation du renflement sur sa paroi accroît considérablement le risque de complications.

La rupture d'anévrisme est la cause de décès la plus fréquente. Sur une période de cinq ans, ce chiffre est d'environ 25 à 30 %. La seule façon de réduire l'incidence des complications et d'améliorer les taux de survie est de détecter le problème le plus tôt possible et de procéder à une intervention chirurgicale rapide.

Causes ng pataas na aortic aneurysms

Les spécialistes parlent des aspects pathogéniques suivants du développement de l'anévrisme de l'aorte ascendante:

• Processus dégénératifs dans l'artère;
• Pathologies du tissu conjonctif;
• Valve aortique bicuspide, pathologies de la valve aortique;
• Processus inflammatoires infectieux;
• Lésions vasculaires traumatiques.

Parmi les causes génétiques les plus courantes:

• syndrome de Marfan;
• syndrome de Loeys-Dietz;
• syndrome d'Ehlers-Danlo;
• Maladie de Takayasu (aortoartérite non spécifique).

D’autres causes profondes possibles incluent:

• Athérosclérose;
• Syphilis;
• Interventions chirurgicales (sites de cathétérisme ou lignes de suture de l'aorte ascendante sont à risque).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque les plus courants de formation d’anévrisme de l’aorte ascendante comprennent:

• Augmentation de la pression artérielle;
• Modifications des vaisseaux sanguins liées à l’âge;
• Tabagisme, dépendance à la cocaïne (selon plusieurs données). [ 2 ]

L'exposition des parois aortiques aux facteurs de stress, leurs dommages et leur extensibilité altérée conduisent à la formation progressive d'anévrismes.

Les modifications dégénératives de la paroi aortique, avec préservation du mécanisme valvulaire normal et signes d'insuffisance aortique dus à une altération de la stéréométrie du squelette de la racine artérielle, sont considérées comme le principal facteur étiologique du développement d'une pathologie ascendante. Ce développement d'insuffisance aortique favorise la préservation de la valve aortique native lors de la chirurgie reconstructive aortique.

Pathogénèse

À ce jour, les processus de formation des anévrismes dans l'aorte ascendante ne sont pas totalement élucidés. Il semble que les enzymes protéolytiques, appelées métalloprotéinases matricielles, appartenant à la famille des protéases qui maintiennent l'homéostasie du tissu conjonctif, jouent un rôle pathogénique important. Les métalloprotéinases de base identifiées dans l'aorte ascendante sont la gélatinase A et la gélatinase B, qui clivent le collagène de type IV, l'élastine et le collagène fibrillaire. Ces métalloprotéinases sont produites par des structures cellulaires spécifiques, notamment les cellules musculaires lisses. Leur activité est contrôlée par des inhibiteurs tissulaires des TIMP, notamment TIMP-1, qui forme une liaison irréversible avec les métalloprotéinases matricielles et est produit par les fibroblastes et les cellules musculaires lisses.

Un autre mécanisme pathogénique possible est la dégénérescence de la média. Le tableau histopathologique est celui de la maladie d'Erdheim, ou médianécrose kystique. Cette atteinte est diagnostiquée dans le contexte de modifications artérielles liées à l'âge, de pathologies du tissu conjonctif et d'une bicuspidie aortique. L'augmentation de la pression intra-aortique entraîne un amincissement de l'intima, une dégradation de la matrice extracellulaire, une accumulation de protéoglycanes, une lésion et une perte de fibres élastiques, ainsi qu'une nécrose des cellules musculaires lisses. Par conséquent, l'aorte devient inélastique et sa lumière s'élargit.

Selon les experts, il est probable que les deux mécanismes pathogéniques soient impliqués dans la formation des anévrismes ascendants. Les pathologies héréditaires du tissu conjonctif jouent un rôle particulier: il s'agit d'un vaste groupe de maladies comprenant, entre autres, des syndromes différenciés et indifférenciés (phénotypes dysplasiques). [ 3 ]

Symptômes ng pataas na aortic aneurysms

Un anévrisme du segment ascendant ne se manifeste pas toujours de la même manière. Cela dépend principalement de la taille du renflement et de sa localisation exacte. Chez certains patients, il n'y a aucun tableau clinique, du moins jusqu'à l'apparition d'une complication, la rupture de l'anévrisme, bien qu'il s'agisse d'un autre diagnostic. Les symptômes les plus fréquents sont les suivants:

• Douleur thoracique (douleur cardiaque ou thoracique) due à la pression du renflement de l'anévrisme sur les structures voisines, ainsi qu'à la pression du flux sanguin sur la paroi vasculaire endommagée;
• Dyspnée qui tend à s’aggraver progressivement;
• La sensation d'un battement de cœur (cœur qui « bat »);
• Vertiges;
• Maux de tête de type convulsif (en particulier en cas de gros anévrismes);
• Gonflement du visage et du haut du corps (provoqué par le développement du syndrome de la veine cave supérieure).

Lorsque le processus pathologique s'étend à la crosse aortique, d'autres signes se joignent également:

• Difficulté à avaler due à la compression de l’œsophage;
• Enrouement, toux, provoqués par la compression du nerf récurrent;
• Augmentation de la salivation, diminution du rythme cardiaque;
• Congestion pulmonaire, processus inflammatoires unilatéraux dans les poumons.

Premiers signes

L'anévrisme de la section ascendante progresse lentement, souvent de manière asymptomatique, ce qui complique grandement le dépistage précoce de la maladie. De nombreux cas de petites dilatations pathologiques ne se rompent pas au cours de la vie. Cependant, le risque de rupture augmente si la dilatation a tendance à augmenter constamment. Il est donc important de prêter attention à tout signe pathologique défavorable, notamment:

• Douleurs thoraciques inexpliquées;
• Douleur dorsale inexpliquée (principalement entre les omoplates).

S'il y a une gêne dans la poitrine, des sensations désagréables dans la région du cœur, si les parents les plus proches ont eu des cas de maladies similaires ou de pathologies du tissu conjonctif, il est alors nécessaire de consulter un médecin sans délai pour un diagnostic approfondi.

Formes

Actuellement, la division des anévrismes de l'aorte ascendante selon Belov est utilisée:

1. Dilatation pathologique annulo-aortique.
2. Expansions pathologiques supraannulaires.
3. Extensions supravalvulaires ou supracommissurales.

En plus de cela, distingués:

1. Anévrisme véritable, dans lequel toutes les couches de la paroi artérielle sont étirées;
2. Anévrisme disséquant (causé principalement par des anomalies héréditaires du tissu conjonctif, une calcification artérielle, des processus inflammatoires);
3. Un faux anévrisme, dans lequel il existe un prétendu renflement de la paroi dû à l'accumulation de sang partiellement coagulé sur la surface vasculaire externe à la suite d'une blessure traumatique.

• Un anévrisme disséquant de l'aorte ascendante est une complication d'un anévrisme existant: le sang pénètre entre les parois aortiques, les disséquant complètement. Un anévrisme de l'aorte ascendante présentant des signes de décollement doit être traité en urgence, car il s'agit d'une affection qui met littéralement en danger la vie du patient: la dissection entraîne une rupture de la paroi artérielle, entraînant une perte sanguine rapide et massive, entraînant le décès.
• Lorsqu'on parle de pathologie anévrismale combinée, on entend généralement que l'élargissement pathologique affecte non pas une, mais deux ou plusieurs parties de l'artère à la fois. Ainsi, les anévrismes de la racine aortique et de l'aorte ascendante sont fréquents: l'anneau aortico-fibreux, les volets valvulaires aortiques, la crosse et les sinus de Valsalva, la jonction schno-tabulaire jusqu'à l'embouchure du tronc brachiocéphalique sont touchés. Dans certains cas, la section ascendante est également touchée en même temps que la crosse aortique.
• Selon leur configuration, les anévrismes peuvent être sacculaires ou fusiformes. Les anévrismes fusiformes de l'aorte ascendante n'ont pas de collet net et peuvent être assez volumineux sans manifestation précoce de symptômes.

Complications et conséquences

La complication principale et la plus menaçante est la rupture d'un anévrisme de l'aorte thoracique ascendante, qui entraîne une hémorragie grave et potentiellement mortelle. Les principaux signes d'une telle rupture peuvent être:

• Apparition soudaine d’une douleur thoracique intense;
• Irradiation de la douleur au dos, aux extrémités;
• Vertiges soudains, faiblesse généralisée;
• Abaisser les mesures de la tension artérielle;
• Dépression de la conscience, tachycardie;
• Engourdissement croissant des extrémités, paralysie partielle.

Parmi les autres complications possibles, la thrombose et la thromboembolie qui en résulte sont plus fréquentes.

Des complications postopératoires sont possibles sous forme d'arythmies transitoires (supraventriculaires, ventriculaires), de fibrillation auriculaire, de saignements, de processus infectieux et inflammatoires, parfois une issue fatale est possible - notamment à la suite d'un infarctus du myocarde périopératoire.

Diagnostics ng pataas na aortic aneurysms

Le diagnostic d'un anévrisme ascendant commence par le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique du patient. L'examen comprend:

• Palpation de la région thoracique, évaluant la probabilité d’anomalies du tissu conjonctif;
• Mesure de la pression artérielle;
• Évaluation de l’état neurologique (vérification des réflexes musculo-tendineux et cutanés);
• Détection des réflexes pathologiques.

Il est possible d’impliquer des sous-spécialistes tels que des hématologues, des généticiens, des neurologues, des oncologues, des immunologistes.

Les tests sont prescrits dans le cadre d’examens généraux de laboratoire:

• Hémogramme (détermination des marqueurs inflammatoires);
• Analyse générale de sang et d’urine (pour évaluer l’état général du corps);
• Examen cytologique du liquide céphalo-rachidien obtenu lors d'une ponction lombaire.

Le diagnostic instrumental joue un rôle important dans le diagnostic d'anévrisme ascendant. Auparavant, la radiographie thoracique associée à l'aortographie était considérée comme la méthode principale. Aujourd'hui, l'aortographie invasive est rarement utilisée. Elle a été remplacée par les méthodes tomographiques et l'échocardiographie. Néanmoins, la présence d'une dilatation anévrismale peut être suspectée dès la radiographie. L'image en deux projections offre une visualisation aortique typique du cœur, ce qui constitue une indication pour la réalisation d'autres examens diagnostiques. Parmi les autres signes, on peut citer:

• Ombre aortique dilatée (visualisée de manière optimale dans la projection oblique gauche);
• Dilatation localisée du segment ascendant de l’aorte;
• Une ombre altérée de la configuration artérielle ou médiastinale, par rapport aux valeurs de l’étude précédente;
• Rétraction trachéale.

Néanmoins, le « gold standard » en termes diagnostiques reste l'échoCG, qui permet d'évaluer la morphologie, la fonctionnalité, les aspects étiologiques de la lésion, l'état des cavités cardiaques et la fonction coronaire.

Les examens tomographiques (IRM, TDM) permettent d'examiner minutieusement la zone de dilatation, de déterminer son diamètre, son épaisseur, sa relation avec les structures voisines, l'état des artères coronaires, la présence de décollements, de thrombus et la longueur du segment affecté. La tomographie permet non seulement d'établir un diagnostic précis, mais aussi de déterminer la tactique chirurgicale et d'évaluer les résultats de l'intervention. [ 4 ]

Diagnostic différentiel

Lorsqu'un patient suspecté d'anévrisme ascendant est admis, il convient d'exclure en premier lieu d'autres pathologies potentiellement mortelles, telles qu'un syndrome coronarien aigu, une embolie pulmonaire, une dissection anévrismale ou un pneumothorax spontané. Toutes ces pathologies débutent brutalement et se manifestent par une vive douleur thoracique, non soulagée par les anti-angineux. Cette douleur s'accompagne de difficultés respiratoires, d'une cyanose et d'une hypotension artérielle pouvant aller jusqu'au choc.

Aux fins du diagnostic différentiel, les investigations suivantes sont recommandées:

• Électrocardiographie, échocardiographie;
• Radiographie thoracique et/ou tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique;
• Angiographie angiopulmonaire;
• Oesophagogastroduodénoscopie.

De nombreuses maladies présentent des symptômes similaires. Cependant, il est important d'évaluer la probabilité d'une pathologie particulière en fonction de l'âge et des informations recueillies lors de l'anamnèse.

Traitement ng pataas na aortic aneurysms

Si le diagnostic d'anévrisme ascendant est posé sans progression pathologique évidente, les médecins adoptent des stratégies conservatrices suivies d'une surveillance étroite par des chirurgiens vasculaires et des cardiologues. Les spécialistes surveillent l'état général, la tension artérielle et les paramètres ECG. Les méthodes thérapeutiques appliquées sont les suivantes:

• Thérapie hypotensive - pour réduire la pression du flux sanguin sur la paroi de l'anévrisme affecté;
• Traitement anticoagulant - pour prévenir la formation de caillots sanguins et d'autres thromboembolies vasculaires;
• Réduction du taux de cholestérol sanguin – par la prise de médicaments hypocholestérolémiants et une correction alimentaire.

L'intervention chirurgicale est appliquée en présence d'indications appropriées (elles sont décrites ci-dessous), ainsi qu'en cas de développement d'affections mettant la vie en danger (rupture d'un anévrisme, etc.).

Traitement médicamenteux

Le traitement de l'anévrisme ascendant est choisi individuellement, en fonction des résultats du diagnostic. Les médicaments prescrits sont généralement:

• Pour réduire la gravité des symptômes;
• Pour normaliser le cholestérol sanguin et le métabolisme des graisses;
• Pour le renforcement vasculaire général;
• Pour normaliser la circulation;
• Pour améliorer la composition du sang et normaliser les processus de coagulation sanguine.

Les statines, les fibrates, les nicotinates, etc. peuvent être utilisés. La simvastatine, la rosuvastatine, l'omacor, le fénofibrate, l'enduracine, etc. sont prescrits comme médicaments antiathérosclérotiques. Chacun de ces médicaments a des effets secondaires; il est donc déconseillé de les utiliser indépendamment: il est important de consulter un médecin qui comparera les informations complètes sur l'état du patient et le tableau clinique actuel.

Les analgésiques les plus courants pour l’anévrisme de l’aorte ascendante:

• Comprimés de dexkétoprofène à 25 mg: une utilisation prolongée peut aggraver la fonction rénale et favoriser la rétention d'eau. Le traitement est individuel.
• L'ibuprofène - comprimés de 200 à 400 mg - nécessite une utilisation prudente, car il peut provoquer une irritation et une érosion de la muqueuse gastrique, le développement d'une réaction allergique (y compris sous forme de bronchospasme).

Les remèdes les plus populaires pour réduire les concentrations de cholestérol dans le sang:

• Simvastatine: prescrite à une dose initiale de 5 à 20 mg, avec une augmentation supplémentaire après un mois. Les comprimés sont pris le soir, une fois par jour. Effets secondaires possibles: troubles digestifs, neuropathie périphérique, maux de tête, vertiges, éruptions cutanées.

Combinaisons de médicaments ayant un effet hypotenseur prononcé, permettant de contrôler la tension artérielle:

• Inhibiteur du SRAA + diurétique;
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine + inhibiteurs calciques;
• Inhibiteur de la rénine + bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II;
• Bloqueur des canaux calciques + diurétique;
• Bêta-bloquants + diurétiques;
• Diurétique thiazidique + diurétique épargneur de potassium;
• Bloqueur des canaux calciques + bêta-adrénobloquant.

Le traitement doit être constant, avec une surveillance médicale systématique et, si nécessaire, une correction médicamenteuse. Si le traitement conservateur est inefficace ou si le risque de complications est élevé, on a recours à la chirurgie.

Traitement chirurgical

Les chirurgiens utilisent diverses techniques et interventions de préservation valvulaire dans leur pratique. Examinons les plus courantes.

• La prothèse supracoronaire de l'aorte ascendante est indiquée chez les patients présentant une insuffisance aortique concomitante due à une dilatation de la crête sinotubulaire. Cette méthode consiste en l'excision de la portion ascendante au niveau de la crête, suivie d'une anastomose proximale avec une prothèse aortique synthétique.
• La résuspension valvulaire aortique opératoire (Wolfe) est utilisée en cas de dilatation du sinus non coronaire ou de dissection aortique avec progression vers le sinus non coronaire. L'artère est sectionnée au niveau de la crête sinotubulaire et le sinus non coronaire est disséqué. En cas de dissection, des sutures en U sont placées sur les cuspides, ce qui permet de résuspendre la valve aortique.
• La réimplantation valvulaire aortique (David) élimine la dilatation de l'anneau fibreux valvulaire, du sinus de Valsalva et de la jonction sinotubulaire. L'intervention rétablit la stéréométrie perturbée de la racine aortique et stabilise ses éléments, dont l'anneau fibreux valvulaire aortique. Cela permet de prévenir la dilatation de l'anneau fibreux et le développement de régurgitations récurrentes.
• Le remodelage radiculaire aortique (Yacoub) implique l'utilisation d'une prothèse à triple lame en forme de couronne, suivant les sinus de Valsalva. La prothèse est fixée latéralement, le long des arcades.
• La réimplantation de la racine aortique dans l'implant consiste en son excision complète jusqu'à la jonction aorto-ventriculaire et en la mobilisation du segment proximal des artères coronaires. L'intervention permet le remodelage et le renforcement de la paroi radiculaire aortique, la stabilisation de l'anneau fibreux valvulaire et de la crête sinotubulaire, tout en préservant la stéréométrie des éléments radiculaires aortiques.

Indications de la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte ascendante

Le principal critère indicatif pour évaluer la nécessité d'une intervention chirurgicale est le diamètre de l'anévrisme, car il est corrélé aux risques de décollement ou de rupture du vaisseau aortique. En général, les indications de base sont les suivantes:

• Le diamètre de la racine artérielle est supérieur à 50 mm;
• La présence d'un syndrome de Marfan ou d'autres pathologies génétiques (Turner, Ehlers-Danlo, valve aortique bicuspide, anévrismes familiaux) même avec des diamètres aortiques plus petits;
• Expansion du diamètre de plus de 5 mm par an;
• Diamètre de la section ascendante ou de la racine supérieur à 45 mm dans le contexte d'une insuffisance aortique existante.

Régime alimentaire pour anévrisme de l'aorte ascendante

Le régime alimentaire d’une personne souffrant d’un anévrisme de l’aorte ascendante doit nécessairement comprendre:

• Toutes sortes de légumes, fruits, herbes, baies;
• Céréales, graines, noix;
• Fruit de mer;
• Huiles végétales vierges.

Devraient être exclus:

• Viandes rouges, abats, charcuteries;
• Glucides rapides, sucreries, pâtisseries;
• Aliments gras, gras trans;
• Aliments salés, marinés et fumés.

Lors du choix des produits laitiers, privilégiez le kéfir allégé, le lait fermenté fermenté (ryazhenka), le yaourt nature, le fromage blanc et les fromages à pâte dure (teneur en matières grasses: jusqu’à 45 %). La fréquence des repas est de 4 à 5 fois par jour, par portions de 150 à 200 g. Il est important de boire suffisamment d’eau pure. Le café et le thé sont déconseillés. À la place du thé, vous pouvez boire une décoction de cynorhodon, une infusion de camomille ou de mélisse. Il est fortement déconseillé de trop manger!

Les personnes qui suivent un régime alimentaire similaire réduisent leur risque de développer des complications liées à l’anévrisme d’environ 30 %.

La prévention

Les recommandations visant à prévenir le développement d'anévrismes ascendants sont particulièrement importantes pour les personnes présentant une prédisposition héréditaire à cette pathologie ou un environnement épidémiologique défavorable. Pour préserver sa santé, il est essentiel d'adopter un mode de vie sain, et cela s'applique à tous, même aux personnes non à risque.

Le contrôle de l'état du système vasculaire peut être obtenu par des mesures telles que la correction du régime alimentaire, l'exercice thérapeutique, le travail et le repos appropriés, la réduction de la quantité de sel dans l'alimentation, l'élimination du tabagisme et la normalisation du poids corporel.

Il est important de comprendre que manger ne vise pas seulement à rassasier ou à se faire plaisir, mais aussi à introduire diverses substances dans l'organisme, à la fois vitales et potentiellement dangereuses. En cas de risque élevé de développer un anévrisme ascendant, il convient de réduire considérablement la part des graisses animales dans l'alimentation. Il est recommandé de privilégier les poissons de mer et les aliments riches en fibres. Il est déconseillé de consommer du beurre, du foie, des jaunes d'œufs ou du saindoux. En revanche, la présence de flocons d'avoine, d'huile végétale, de légumes et de légumes verts est bienvenue.

De nombreux problèmes, dont le développement de pathologies anévrismales, sont causés par le tabagisme actif et passif. Un seul paquet de cigarettes par jour multiplie par cinq la charge sur le système cardiovasculaire. La nicotine contribue à l'augmentation de la pression artérielle, affecte la viscosité sanguine et aggrave l'évolution de l'athérosclérose. Se débarrasser d'une mauvaise habitude réduit de 30 à 40 % le risque de décès par maladie cardiovasculaire, quels que soient la durée du tabagisme et l'âge. Quant aux boissons alcoolisées, leur consommation doit être réduite, voire supprimée.

Il est important de contrôler son poids, d'éviter les situations stressantes et de prévenir l'hypodynamie. Des exercices cardio modérés renforcent le système cardiovasculaire, et des exercices simples peuvent être réalisés même à la maison: exercices de respiration, marche sur place ou course sur place, genoux relevés.

Un autre point de prévention obligatoire est la surveillance systématique des indicateurs de pression artérielle. Il est connu que l'hypertension est l'un des facteurs de risque courants de développement d'un anévrisme ascendant et de sa dissection ultérieure.

Il est important de consulter régulièrement votre médecin:

• Les personnes de plus de 40 ans;
• Aux fumeurs;
• Patients souffrant de diabète, d’obésité, d’hypertension, de maladie rénale, d’athérosclérose;
• Les personnes vivant dans des conditions environnementales défavorables;
• Vivre un style de vie passif;
• Qui ont une prédisposition héréditaire aux pathologies de l'appareil cardiovasculaire.

Prévoir

En l'absence de mesures thérapeutiques nécessaires, le pronostic des patients atteints d'anévrismes ascendants est défavorable, en raison du risque élevé de rupture des parois vasculaires ou de thrombose. Si la pathologie a été détectée à temps et que le patient a bénéficié d'une intervention chirurgicale appropriée, le pronostic peut être qualifié de beaucoup plus optimiste.

Pour améliorer le pronostic, il est recommandé aux patients de consulter régulièrement un cardiologue et un neurologue. Il est également important de mener une vie saine et modérément active, de contrôler son taux de cholestérol sanguin, d'arrêter de fumer et d'éviter l'hypodynamie et les efforts physiques excessifs.

S'il y a aggravation de l'anamnèse héréditaire - par exemple, si l'un des proches a souffert d'un anévrisme avec ou sans rupture - il est nécessaire de répéter l'examen deux fois par an (tous les six mois), avec échographie obligatoire du cerveau, échographie du cœur.

L'anévrisme de l'aorte ascendante, caractérisé par une hypertrophie intense et de grande taille, présente le risque maximal de complications et ne peut être éliminé que par une intervention chirurgicale.