Échographie aortique

La visualisation du flux sanguin par échographie Doppler (US) a élargi les possibilités de l'échographie dans l'examen des organes abdominaux. L'échographie Doppler est réalisée selon certaines indications cliniques nécessitant un protocole d'examen spécifique et une évaluation quantitative du flux sanguin, par exemple lors de la surveillance après des interventions pour la pose d'un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire. De plus, le mode couleur peut être utilisé lors d'un examen échographique pour identifier la nature vasculaire de formations hypoéchogènes ou anéchogènes indéfinies.

Lors d'une échographie abdominale, l'échographiste est confronté à de nombreux problèmes cliniques et doit visualiser l'ensemble des vaisseaux. Un réglage précis est nécessaire pour optimiser l'image. Les plans d'image traditionnels peuvent être modifiés pour examiner les vaisseaux altérés sous un angle Doppler adapté.

Ce chapitre présente l'aspect échographique normal des lits vasculaires abdominaux et les modifications pathologiques détectées par échographie. Les maladies parenchymateuses sont limitées aux néoplasies en raison de leur importance clinique. L'objectif n'est pas de démontrer pleinement les capacités de l'échographie duplex couleur de l'abdomen, mais de donner un aperçu de ses aspects clés et ainsi d'aider les diagnosticiens à faire leurs premiers pas dans ce domaine complexe.

Anatomie échographique de l'aorte et de ses branches

L'aorte abdominale est située en position paravertébrale, à gauche de l'ouverture diaphragmatique, au niveau de la vertèbre L4, où elle se divise en artères iliaques communes. Son diamètre varie de 25 mm ou moins au niveau sous-diaphragmatique à 20 mm ou moins au niveau de la bifurcation.

La première branche impaire de l'aorte abdominale, le tronc cœliaque, naît à gauche de la ligne médiane. Il dévie légèrement vers la droite avant l'origine de l'artère hépatique commune, un vaisseau de calibre approximativement identique, l'artère splénique, et de l'artère gastrique gauche de petit calibre. L'artère hépatique commune chemine dans le ligament hépato-duodénal jusqu'au foie, passant en avant de la veine porte. L'artère splénique, accompagnée de la veine du même nom, longe le bord postérieur du pancréas jusqu'au hile de la rate.

L'artère mésentérique supérieure naît généralement de l'aorte abdominale, à 1 cm du tronc cœliaque. Son tronc principal est parallèle à l'aorte et peut être suivi par échographie sur une longue distance lorsque les arcs vasculaires mésentériques ne sont plus visibles.

L'artère mésentérique inférieure naît environ 4 cm avant la bifurcation et chemine quelque temps à gauche de l'aorte avant de se diviser en branches. L'anastomose de Bühler relie le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure via les artères pancréatico-duodénales. L'anastomose entre les artères mésentériques supérieure et inférieure (anastomose de Riolan) se fait via les artères coliques moyenne et gauche.

Méthodologie de l'enquête

Le patient est examiné en décubitus dorsal à l'aide d'une sonde convexe à fréquence intermédiaire (généralement 3,5 MHz). Un coussin sous les articulations du genou assure le confort du patient et améliore les conditions d'examen, la paroi abdominale étant relâchée. L'aorte abdominale est d'abord examinée complètement en mode B longitudinal et transversal, puis en mode couleur.

Image normale

Le flux sanguin dans l'aorte est variable. Au-dessus du niveau rénal, le pic postrénal cède la place à un flux direct constant en diastole. L'imagerie sous le niveau rénal révèle généralement un flux inverse diastolique précoce, comme dans les artères périphériques. Ceci ne doit pas être considéré comme un flux anormal ou un « flou ».

La vitesse du flux sanguin dans l'aorte abdominale est environ 50 cm/m inférieure à celle des artères périphériques, ce qui est lié au gros calibre de l'aorte. Les vitesses et la composante du flux sanguin inverse sont variables.

L'examen de l'aorte en mode couleur sous le niveau des reins est souvent inefficace pour l'examen de la partie supérieure de l'abdomen, car l'angle entre la piste sonore et la direction du flux sanguin est inacceptable (90°) avec une sonde convexe, et un changement d'angle n'a que peu d'effet. La position de la sonde caudale donne un meilleur angle Doppler, mais le côlon transverse, rempli de gaz, tombe souvent dans la zone d'examen au niveau du milieu de l'abdomen, le superposant à l'image.

La maladie la plus fréquente de l'aorte est l'athérosclérose. L'échographie permet de déterminer la dynamique des modifications combinées, telles que la sténose, l'occlusion et les anévrismes.

Critères de dilatation aortique

1. Le flux sanguin est laminaire ou turbulent
2. Le diamètre maximal de l'aorte est inférieur à 2,5 cm. Une indication chirurgicale est un diamètre supérieur à 5 cm et une progression supérieure à 0,5 cm par an.
3. Largeur et localisation de la lumière perfusée, thrombosée ou fausse: localisation excentrique
4. Maladie artérielle viscérale abdominale, maladie hépatique ou iliaque? (stratégie chirurgicale et choix de l'implant)
5. Anévrisme périphérique?
6. Spectres dans la vraie et la fausse lumière? (menace d'ischémie, indications d'intervention chirurgicale)

Anévrismes

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont généralement asymptomatiques. Leur dilatation et la formation d'embolie périphérique entraînent des symptômes non spécifiques tels que des douleurs dorsales et abdominales.

Classification

Les anévrismes isolés sont relativement fréquents et sont généralement situés sous le niveau des reins. Les artères iliaques peuvent également être atteintes. La localisation de l'anévrisme thoraco-abdominal, moins fréquent, est déterminée par la classification de Crawford en quatre stades. Le type I (non représenté) touche l'aorte au-dessus du niveau des reins. Les stades II à IV définissent le niveau d'atteinte thoracique par un anévrisme situé sous les reins.

L'anévrisme de l'aorte abdominale et la thrombose marginale sont clairement définis par échographie. L'étendue des lésions de l'aorte thoracique et les relations spatiales nécessaires à la planification chirurgicale sont évaluées par Doppler et TDM.

Lors d'un anévrisme disséquant, le sang pénètre entre l'intima et la média par une ouverture dans la paroi vasculaire. Le lambeau intimal sépare les vraies et fausses lumières et oscille avec le flux sanguin. L'étendue de l'anévrisme peut être évaluée par tomodensitométrie ou échographie, selon la classification de Stanford ou de DeBakey. L'échographie peut fournir des informations complémentaires sur l'état des artères des organes internes et du bassin, et est également utilisée pour l'observation dynamique à intervalles rapprochés.

Syndrome de Leriche

Le syndrome de Leriche est une occlusion de l'aorte abdominale au niveau de la bifurcation. Le flux au niveau de l'artère mésentérique supérieure est toujours visualisé sur les coupes longitudinales et transversales. En distal, il n'y a pas de signal de flux sur les coupes transversales au niveau de la voûte mésentérique et caudalement à la bifurcation. Il est à noter que les vides de couleur focaux peuvent être dus à un mauvais angle de balayage ou à la présence de plaques occultantes antérieures. De mauvais réglages peuvent entraîner des résultats faussement positifs.