Insuffisance aortique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'insuffisance aortique peut être causée soit par une lésion primaire des feuillets de la valve aortique, soit par une lésion de la racine aortique, qui représente actuellement plus de 50 % de tous les cas d'insuffisance isolée de la valve aortique.

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Quelles sont les causes de l’insuffisance aortique?

Le rhumatisme articulaire aigu est l'une des principales causes valvulaires d'insuffisance aortique. Le plissement des valvules dû à l'infiltration du tissu conjonctif les empêche de se fermer pendant la diastole, créant ainsi un défaut au centre de la valvule, véritable « fenêtre » de régurgitation sanguine dans la cavité ventriculaire gauche. La fusion concomitante des commissures limite l'ouverture de la valvule aortique, ce qui entraîne l'apparition d'une sténose aortique concomitante.

Endocardite infectieuse

L'insuffisance valvulaire aortique peut être causée par la destruction de la valve, la perforation de ses cuspides ou la présence de végétations en croissance qui empêchent les cuspides de se fermer pendant la diastole.

La sténose aortique calcifiée chez les personnes âgées conduit au développement d'une insuffisance aortique dans 75 % des cas, à la fois en raison de l'expansion liée à l'âge de l'anneau fibreux de la valve aortique et en raison de la dilatation de l'aorte.

Autres causes valvulaires primaires de régurgitation aortique:

• traumatisme entraînant une rupture de l'aorte ascendante. Il y a rupture de la commissure, ce qui entraîne un prolapsus de la valve aortique dans la cavité ventriculaire gauche;
• valve bicuspide congénitale due à une fermeture incomplète ou à un prolapsus des valves;
• communication interventriculaire importante;
• sténose sous-aortique membraneuse;
• complication de l'ablation par cathéter par radiofréquence;
• dégénérescence myxomateuse de la valve aortique;
• destruction de la prothèse valvulaire biologique.

Lésion de la racine aortique

Les maladies suivantes peuvent endommager la racine aortique:

• dilatation de l'aorte liée à l'âge (dégénérative);
• nécrose kystique de la média aortique (isolée ou faisant partie du syndrome de Marfan);
• dissection aortique;
• ostéogenèse imparfaite (ostéopstase);
• aortite syphilitique;
• spondylarthrite ankylosante;
• syndrome de Behçet;
• arthrite psoriasique;
• arthrite dans la colite ulcéreuse;
• polychondrite récidivante;
• syndrome de Reiter;
• artérite à cellules géantes;
• hypertension systémique;
• utilisation de certains coupe-faim.

Dans ces cas, l'insuffisance aortique résulte d'une dilatation prononcée de l'anneau valvulaire aortique et de la racine aortique, suivie d'une séparation des cuspides. Cette dilatation s'accompagne inévitablement d'une tension excessive et d'une courbure des cuspides, qui s'épaississent, se plissent et ne parviennent plus à recouvrir complètement l'orifice aortique. Cela aggrave l'insuffisance valvulaire aortique, entraîne une nouvelle dilatation de l'aorte et ferme le cercle vicieux de la pathogénèse (« la régurgitation augmente la régurgitation »).

Quelle que soit la cause, l'insuffisance aortique entraîne toujours une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche, suivies d'une expansion de l'anneau mitral et d'une possible dilatation de l'oreillette gauche. Des « poches » se forment souvent sur l'endocarde au point de contact du flux régurgitant avec la paroi du ventricule gauche.

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Types et causes de l'insuffisance aortique

Soupape:

• Rhumatisme articulaire aigu.
• Sténose aortique calcifiante (SAC) (dégénérative, sénile).
• Endocardite infectieuse.
• Blessures cardiaques.
• Valve bicuspide congénitale (association d'une sténose aortique et d'une insuffisance valvulaire aortique).
• Dégénérescence myxomateuse des feuillets de la valve aortique.

Lésion de la racine aortique:

• Dilatation de l'aorte liée à l'âge (dégénérative).
• Hypertension artérielle systémique.
• Dissection aortique.
• Collagénoses (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, artérite à cellules géantes, syndrome de Reiter, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Behçet).
• Malformations cardiaques congénitales (communication interventriculaire avec prolapsus des feuillets de la valve aortique, sténose sous-aortique isolée). -
• Prendre des anorexigènes.

Physiopathologie de l'insuffisance aortique

Le principal facteur pathologique de l'insuffisance aortique est la surcharge volumique du ventricule gauche, qui entraîne une série de changements adaptatifs compensatoires dans le myocarde et dans l'ensemble du système circulatoire.

Les principaux déterminants du volume de régurgitation sont la surface de l'orifice de régurgitation, le gradient de pression diastolique sur la valve aortique et la durée de la diastole, elle-même dérivée de la fréquence cardiaque. Ainsi, la bradycardie contribue à une augmentation du volume de l'insuffisance valvulaire aortique, et la tachycardie à une diminution.

Une augmentation progressive du volume télédiastolique entraîne une augmentation de la tension systolique de la paroi ventriculaire gauche avec une hypertrophie ultérieure, accompagnée d'une expansion simultanée de la cavité ventriculaire gauche (hypertrophie excentrique du ventricule gauche), ce qui favorise une distribution uniforme de la pression accrue dans la cavité ventriculaire gauche à chaque unité motrice du myocarde (sarcomère) et contribue ainsi à maintenir le volume systolique et la fraction d'éjection dans des limites normales ou sous-optimales (stade de compensation).

L'augmentation du volume de régurgitation entraîne une dilatation progressive de la cavité ventriculaire gauche, une modification de sa forme sphérique, une augmentation de la pression diastolique dans le ventricule gauche, une augmentation de la tension systolique de la paroi ventriculaire gauche (postcharge) et une diminution de la fraction d'éjection. Une diminution de la fraction d'éjection est due à une inhibition de la contractilité et/ou à une augmentation de la postcharge (stade de décompensation).

Insuffisance aortique aiguë

Les causes les plus fréquentes d'insuffisance aortique aiguë sont l'endocardite infectieuse, la dissection aortique ou un traumatisme. L'insuffisance aortique aiguë se caractérise par une augmentation soudaine du volume sanguin diastolique entrant dans le ventricule gauche inchangé. Le manque de temps pour le développement des mécanismes adaptatifs entraîne une forte augmentation du volume d'éjection dans le ventricule gauche et l'oreillette gauche. Pendant un certain temps, le cœur fonctionne selon la loi de Frank-Starling, selon laquelle le degré de contraction des fibres myocardiques est fonction de leur longueur. Cependant, l'incapacité des cavités cardiaques à se dilater rapidement de manière compensatoire entraîne rapidement une diminution du volume d'éjection dans l'aorte.

La tachycardie compensatoire qui en résulte est insuffisante pour maintenir un débit cardiaque suffisant, ce qui contribue au développement d’un œdème pulmonaire et/ou d’un choc cardiogénique.

Des troubles hémodynamiques particulièrement prononcés sont observés chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, due à une surcharge de pression et à une discordance entre les dimensions de la cavité ventriculaire gauche et de la VDE. Cette situation survient en cas de dissection aortique sur fond d'hypertension systémique, ainsi qu'en cas d'insuffisance valvulaire aortique aiguë après commissurotomie par ballonnet dans le cadre d'une sténose aortique congénitale.

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Insuffisance aortique chronique

En réponse à une augmentation du volume sanguin dans l'insuffisance aortique chronique, un certain nombre de mécanismes compensatoires sont activés dans le ventricule gauche, facilitant son adaptation au volume accru sans augmenter la pression de remplissage.

L'augmentation progressive du volume diastolique permet au ventricule d'éjecter un volume systolique plus important, ce qui détermine un débit cardiaque normal. Ceci est assuré par la réplication longitudinale des sarcomères et le développement d'une hypertrophie excentrique du myocarde ventriculaire gauche. Ainsi, la charge sur le sarcomère reste normale pendant longtemps, préservant ainsi une réserve de précharge. La fraction d'éjection et le raccourcissement fractionnel des fibres ventriculaires gauches restent dans les limites de la normale.

Une dilatation supplémentaire des cavités cardiaques gauches, associée à une augmentation de la contrainte pariétale systolique, entraîne une hypertrophie concentrique concomitante du ventricule gauche. L'insuffisance valvulaire aortique résulte donc d'une combinaison de surcharge volumique et de surcharge pressionnelle (stade de compensation).

Par la suite, on observe à la fois une diminution de la réserve de précharge et le développement d'une hypertrophie ventriculaire gauche inappropriée au volume, suivie d'une diminution de la fraction d'éjection (stade de décompensation).

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Mécanismes physiopathologiques de l'adaptation ventriculaire gauche dans l'insuffisance aortique

Épicé:

• tachycardie (raccourcissement du temps de régurgitation diastolique);
• Mécanisme de Frank-Starling.

Chronique (compensée):

• type excentrique d'hypertrophie (surcharge de volume);
• changements géométriques (aspect sphérique);
• déplacement de la courbe volume-pression diastolique vers la droite.

Chronique (décompensée):

• hypertrophie inadéquate et postcharge augmentée;
• augmentation du glissement des fibres myocardiques et perte du registre Z;
• suppression de la contractilité myocardique;
• fibrose et perte cellulaire.

Symptômes de l'insuffisance aortique

Symptômes de l'insuffisance aortique chronique

Chez les patients atteints d'insuffisance aortique chronique sévère, le ventricule gauche se dilate progressivement, sans que les patients eux-mêmes ne présentent (ou presque) de symptômes. Les signes caractéristiques d'une diminution de la réserve cardiaque ou d'une ischémie myocardique apparaissent généralement entre la quatrième et la cinquième décennie, après l'apparition d'une cardiomégalie sévère et d'un dysfonctionnement myocardique. Les principaux symptômes (dyspnée à l'effort, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne) s'accumulent progressivement. L'angine de poitrine apparaît aux stades avancés de la maladie; les crises d'angine « nocturne » deviennent atroces et s'accompagnent de sueurs froides et visqueuses, causées par un ralentissement de la fréquence cardiaque et une chute critique de la pression artérielle diastolique. Les patients atteints d'insuffisance valvulaire aortique se plaignent souvent d'une intolérance aux battements cardiaques, notamment en position horizontale, ainsi que de douleurs thoraciques insupportables causées par les battements du cœur contre la poitrine. La tachycardie, qui survient lors d'un stress émotionnel ou d'un effort, provoque des palpitations et des tremblements de la tête. Les patients sont particulièrement gênés par les extrasystoles ventriculaires, dues à une contraction post-extrasystolique particulièrement intense sur fond d'augmentation du volume du ventricule gauche. Tous ces symptômes apparaissent et existent bien avant l'apparition des symptômes de dysfonctionnement ventriculaire gauche.

Le symptôme principal de l'insuffisance aortique chronique est un souffle diastolique apparaissant immédiatement après le deuxième bruit. Il diffère du souffle de l'insuffisance pulmonaire par son apparition précoce (immédiatement après le deuxième bruit) et une pression différentielle élevée. Le souffle est mieux perçu lorsque le patient est assis ou penché en avant, en retenant sa respiration au plus fort de l'expiration. En cas d'insuffisance aortique sévère, le souffle atteint rapidement un pic, puis décroît lentement tout au long de la diastole (decrescendo). Si l'insuffisance est causée par une lésion valvulaire primaire, le souffle est mieux perçu au bord gauche du bord sternal, dans le troisième ou le quatrième espace intercostal. Cependant, si le souffle est principalement dû à une dilatation de l'aorte ascendante, le maximum auscultatoire se situera au bord droit du bord sternal.

La gravité de l'insuffisance aortique est plus étroitement liée à la durée du souffle qu'à son intensité. En cas d'insuffisance aortique modérée, le souffle est généralement limité au début de la diastole, aigu et évoque une poussée. En cas d'insuffisance aortique sévère, le souffle persiste pendant toute la diastole et peut prendre une tonalité rauque. Si le souffle devient musical (« roucoulement de colombe »), cela indique généralement une « éversion » ou une perforation du feuillet aortique. Chez les patients présentant une insuffisance aortique sévère et une décompensation ventriculaire gauche, l'égalisation des pressions dans le ventricule gauche et l'aorte en fin de diastole entraîne la disparition de cette composante musicale du souffle.

Le souffle apical en milieu et fin de diastole (souffle d'Austin-Flint) est fréquemment détecté en cas d'insuffisance aortique sévère et peut survenir avec une valve mitrale inchangée. Ce souffle est dû à la résistance au flux sanguin mitral due à une pression artérielle élevée, ainsi qu'à l'oscillation du feuillet antérieur de la valve mitrale sous l'effet d'un flux aortique régurgitant. En pratique, il est difficile de distinguer le souffle d'Austin-Flint du souffle de sténose mitrale. D'autres critères diagnostiques différentiels plaident en faveur de ce dernier: une augmentation du premier ton (battement du premier ton) et un clic d'ouverture de la valve mitrale.

Symptômes de l'insuffisance aortique aiguë

En raison de la capacité limitée du ventricule gauche à tolérer une régurgitation aortique sévère, ces patients développent souvent des signes de collapsus cardiovasculaire aigu, avec faiblesse, dyspnée sévère et hypotension causée par une diminution du volume systolique et une augmentation de la pression auriculaire gauche.

L'état des patients atteints d'insuffisance valvulaire aortique sévère est toujours grave, s'accompagnant d'une tachycardie, d'une vasoconstriction périphérique importante et d'une cyanose, parfois d'une congestion et d'un œdème pulmonaire. Les signes périphériques d'insuffisance aortique sont généralement absents ou moins prononcés que dans l'insuffisance valvulaire aortique chronique. Le double bruit de Traube, le bruit de Duroziez et le pouls bisphérique sont absents, et une pression différentielle normale ou légèrement augmentée peut entraîner une sous-estimation importante de la gravité des lésions valvulaires. L'influx apical du ventricule gauche est normal et les mouvements saccadés de la poitrine sont absents. Le premier bruit est fortement affaibli par la fermeture prématurée de la valve mitrale, dont le bruit de fermeture est parfois entendu en milieu ou en fin de diastole. Des signes d'hypertension pulmonaire avec accentuation de la composante pulmonaire du deuxième bruit et apparition des troisième et quatrième bruits cardiaques sont souvent observés. Le souffle diastolique précoce de l'insuffisance aortique aiguë est généralement de basse fréquence et de courte durée, ce qui est associé à une augmentation rapide de l'EDP et à une baisse du gradient de pression diastolique à travers la valve aortique.

Examen physique

Les patients souffrant d’insuffisance aortique chronique sévère présentent souvent les symptômes suivants:

• tremblement de la tête à chaque battement de cœur (symptôme de De Musset);
• l'apparition d'une impulsion collaptoïde ou d'une impulsion de « pompe hydraulique », caractérisée par une expansion rapide et un déclin rapide de l'onde d'impulsion (impulsion de Corrigan).

Le pouls artériel est généralement bien exprimé, palpé et mieux évalué sur l'artère radiale du bras levé du patient. Le pouls bisphérique est également fréquent et est bien mieux palpé sur les artères brachiales et fémorales que sur les artères carotides. Il convient de noter un grand nombre de phénomènes auscultatoires associés à une augmentation de la pression différentielle. Le double bruit de Traube se manifeste par des impulsions systoliques et diastoliques perçues sur l'artère fémorale. Le phénomène de Müller se caractérise par une pulsation de la luette. Le double bruit de Durozieux est un bruit systolique sur l'artère fémorale avec sa compression proximale et diastolique avec sa compression distale. Le pouls péricapillaire, ou symptôme de Quincke, peut être déterminé en appuyant un verre sur la surface interne de la lèvre du patient ou en examinant le bout des doigts en lumière transmise.

La pression artérielle systolique est généralement augmentée et la pression diastolique fortement diminuée. Le symptôme de Hill est un excès de pression systolique au creux poplité par rapport à la pression systolique au niveau de la coiffe des rotateurs de plus de 60 mm Hg. Les bruits de Korotkoff persistent même à un niveau proche de zéro, bien que la pression intra-artérielle descende rarement en dessous de 30 mm Hg. Par conséquent, le moment où les bruits de Korotkoff apparaissent en phase IV est généralement corrélé à la pression diastolique réelle. Avec l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque, une vasoconstriction périphérique peut apparaître, augmentant ainsi la pression diastolique, ce qui ne doit pas être considéré comme un signe d'insuffisance valvulaire aortique modérée.

L'impulsion apicale est diffuse et hyperdynamique, décalée vers le bas et l'extérieur; une rétraction systolique de la région parasternale peut être observée. À l'apex, on peut palper une vague de remplissage rapide du ventricule gauche, ainsi qu'un frémissement systolique à la base du cœur, dans la fosse sus-claviculaire et au-dessus des artères carotides, dû à l'augmentation du débit cardiaque. Chez de nombreux patients, le frémissement carotidien peut être palpé ou enregistré.

Signes physiques d'insuffisance aortique

• Le souffle d'Austin-Flint est un souffle médio-diastolique au sommet du cœur qui imite la sténose mitrale.
• Signe de Hill-Fleck - excès de pression artérielle dans les artères des membres inférieurs par rapport à la pression dans les membres supérieurs (mesuré avec un tonomètre, une différence fiable de plus de 15 mm Hg).
• Le pouls de Corrigan se caractérise par une augmentation et une diminution rapides de l'amplitude du pouls artériel. Ce signe est déterminé par la palpation de l'artère radiale et s'intensifie en levant le bras: « pouls en pompe à eau », pouls affaissé.
• Le signe de Duroziez est un souffle systolique-diastolique intermittent au niveau de l'artère fémorale lorsqu'elle est comprimée.
• Le signe de Quincke est une augmentation de la pulsation des capillaires du lit de l'ongle.
• Le signe de Traube est un double son entendu au niveau de l'artère fémorale lorsqu'elle est légèrement comprimée.
• Le signe de Musset est un hochement de tête dans le plan sagittal.
• Le signe de Meine est une diminution de la pression artérielle diastolique lorsque l'on lève le bras de plus de 15 mm Hg.
• Signe de Rosenbach - pulsation du foie.
• Le signe de Becker est une augmentation de la pulsation des artères rétiniennes.
• Signe de Müller - pulsation de la luette.
• Signe de Gerhard - pulsation de la rate.

Diagnostic de l'insuffisance aortique

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Électrocardiographie

L'insuffisance aortique chronique sévère entraîne une déviation axiale gauche et des signes de surcharge volumique diastolique, qui se traduisent par des modifications de la forme des composantes initiales du complexe ventriculaire (ondes Q prononcées en dérivation I, AVL, V3-V6) et une diminution de l'onde K en dérivation VI. Avec le temps, ces signes s'atténuent et l'amplitude globale du complexe QRS augmente. Des ondes T inversées et un sous-décalage du segment ST sont souvent détectés, reflétant la sévérité de l'hypertrophie et de la dilatation du ventricule gauche. L'insuffisance valvulaire aortique aiguë se caractérise par des modifications non spécifiques du segment ST et de l'onde T, en l'absence de signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche.

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Radiographie thoracique

Les cas typiques montrent une expansion vers le bas et vers la gauche de l'ombre cardiaque, entraînant une dilatation notable le long de l'axe longitudinal et une dilatation insignifiante dans le sens transversal. La calcification de la valve aortique n'est pas typique d'une insuffisance aortique « pure », mais est souvent diagnostiquée en cas d'association d'insuffisance aortique et de sténose aortique. Une dilatation marquée de l'oreillette gauche en l'absence de signes d'insuffisance cardiaque indique la présence d'une valvulopathie mitrale concomitante. Une dilatation anévrismale marquée de l'aorte suggère une atteinte de la racine aortique (par exemple, dans le syndrome de Marfan, la nécrose kystique médiale ou l'ectasie annulo-aortique) comme cause de l'insuffisance aortique. Une calcification linéaire de la paroi de l'aorte ascendante est observée dans l'aortite syphilitique, mais elle est très non spécifique et peut survenir dans les lésions dégénératives.

Échocardiographie

Recommandé pour les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique aux fins suivantes (Classe I):

• Vérification et évaluation de la gravité de l'insuffisance aortique aiguë ou chronique (niveau de preuve B).
• Diagnostic de la cause de l'insuffisance valvulaire aortique chronique (y compris l'évaluation des caractéristiques morphologiques de la valve aortique, la taille et la morphologie de la racine aortique), ainsi que le degré d'hypertrophie ventriculaire gauche, la taille (ou le volume) et la fonction systolique du ventricule gauche (niveau de preuve B).
• Évaluation de la gravité de l'insuffisance aortique et du degré d'élargissement aortique chez les patients présentant des valves aortiques dilatées (niveau de preuve B).
• Détermination des volumes et de la fonction ventriculaire gauche au cours du temps chez des patients asymptomatiques présentant une insuffisance valvulaire aortique sévère (niveau de preuve B).
• Observation dynamique des patients présentant une insuffisance aortique légère, modérée et sévère lors de l'apparition de nouveaux symptômes (niveau de preuve B).

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Techniques échocardiographiques supplémentaires pour évaluer la gravité de l'insuffisance aortique

Lors d'un examen Doppler couleur, soit la surface du jet initial au niveau des cuspides aortiques est mesurée lors de l'examen parasternal de la valve aortique selon le petit axe (en cas d'insuffisance valvulaire aortique sévère, cette surface dépasse 60 % de la surface de l'anneau fibreux), soit l'épaisseur de la partie initiale du jet est mesurée lors de la mise en place parasternale du capteur et de l'examen de l'aorte selon l'axe vrai. En cas d'insuffisance aortique sévère, la taille transversale du jet initial est supérieure à 60 % de la taille de l'anneau fibreux de la valve aortique.

La demi-vie sur le spectre Doppler de l'insuffisance aortique est déterminée lors de l'examen à l'aide du Doppler à onde continue (si elle est < 400 ms, la régurgitation est alors considérée comme grave).

À l'aide du Doppler continu, l'ampleur du ralentissement du déclin du spectre Doppler du jet d'insuffisance valvulaire aortique est déterminée (si cet indicateur est > 3,0 m/s², l'insuffisance ^aortique est considérée comme sévère). Malheureusement, l'ampleur des deux derniers indicateurs dépend largement du nombre de contractions cardiaques.

La présence d’une dilatation ventriculaire gauche indique également une insuffisance aortique sévère.

Enfin, en cas d'insuffisance valvulaire aortique sévère, un flux sanguin inverse se produit dans l'aorte ascendante.

Tous les signes ci-dessus peuvent décrire une régurgitation aortique sévère, mais il n’existe aucun signe permettant de différencier de manière fiable une insuffisance aortique légère d’une insuffisance aortique modérée à l’aide de l’échocardiographie Doppler.

En outre, dans la pratique quotidienne, une division en quatre étapes du jet d'insuffisance valvulaire aortique est également utilisée:

• Stade I - le jet régurgitant ne s'étend pas au-delà de la moitié de la longueur du feuillet antérieur de la valve mitrale;
• II st. - le jet d'insuffisance aortique atteint ou est plus long que l'extrémité du feuillet de la valve mitrale;
• III er. - Le jet atteint la moitié de la longueur du ventricule gauche,
• Stade IV - le jet atteint l'apex du ventricule gauche.

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Méthodes de radionucléides et imagerie par résonance magnétique

L'angiographie isotopique ou l'IRM sont indiquées pour l'examen primaire ou dynamique des volumes et de la fonction ventriculaire gauche au repos chez les patients présentant une insuffisance aortique lorsque les résultats de l'échocardiographie sont peu informatifs (classe I, niveau de preuve B). L'IRM est également justifiée pour évaluer la gravité de l'insuffisance valvulaire aortique lorsque les résultats de l'échocardiographie sont peu informatifs (classe IIa, niveau de preuve B).

Tests de charge

Peut être réalisée dans les cas suivants.

• Chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique, évaluer l'état fonctionnel et identifier de nouveaux symptômes lors de l'exercice avec un tableau clinique ambigu (classe IIa, niveau de preuve B).
• Chez les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique chronique, pour évaluer l'état fonctionnel et détecter de nouveaux symptômes pendant l'exercice si un niveau élevé d'activité physique est attendu (classe IIa, niveau de preuve C).
• Lors de la réalisation d'une angiographie radionucléide simultanément pour évaluer la fonction ventriculaire gauche chez des patients symptomatiques et asymptomatiques atteints d'insuffisance aortique chronique (classe IIb, niveau de preuve B).

Cathétérisme cardiaque

Le cathétérisme cardiaque est réalisé pour les indications suivantes:

• Le cathétérisme cardiaque associé à une angiographie de la racine aortique et à une mesure de la pression ventriculaire gauche est indiqué pour évaluer la gravité de l'insuffisance de la valve aortique, la fonction ventriculaire gauche et la taille de la racine aortique lorsque les résultats des tests non invasifs sont incompatibles ou contredisent les manifestations cliniques chez les patients atteints d'insuffisance aortique (Classe I, Niveau de preuve B).
• L'angiographie coronaire est indiquée avant une chirurgie de remplacement de la valve aortique chez les patients à risque de maladie coronarienne (Classe I, Niveau de preuve C).

Parallèlement, le cathétérisme cardiaque (associé à une angiographie de la racine aortique et à une mesure de la pression dans la cavité ventriculaire gauche) n'est pas indiqué pour évaluer la gravité de l'insuffisance valvulaire aortique, la fonction ventriculaire gauche et la taille de la racine aortique:

• avant une chirurgie cardiaque si les résultats des tests non invasifs sont adéquats, cohérents avec les manifestations cliniques et qu'il n'y a pas besoin d'angiographie coronaire (classe III, niveau de preuve C);
• chez les patients asymptomatiques lorsque les tests non invasifs sont informatifs (classe III, niveau de preuve C).

Ainsi, la gravité de l’insuffisance aortique est évaluée selon les critères suivants.

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Critères de gravité de l'insuffisance aortique selon les algorithmes ACC/ANA (2006)

Critères	Insuffisance aortique
	Facile	Gravité modérée	Lourd

Qualité

Angiographie	1 +	2+	3-4+
Largeur du flux Doppler couleur	Flux central, largeur inférieure à 25 % du LVOT	Significativement plus élevé que dans l'insuffisance aortique légère mais aucun signe d'insuffisance aortique sévère	Flux central, largeur supérieure à 65 % du LVOT
Largeur Doppler de la veine contractée, cm	<0,3	0,3-0 6	>0,6

Quantitatif (cathétérisme ou échocardiographie)

Volume de répurgitation, ml/nombre de contractions	<30	30-59	>60
Fraction de régurgitation, %	<30	30-49	>50
Surface d'ouverture de régurgitation, cm2	<0,10	0,10-0,29	>0,30

Critères essentiels supplémentaires

Volume ventriculaire gauche

-

-

Agrandi

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Indications pour les consultations avec d'autres spécialistes

S'il existe des indications de traitement chirurgical, une consultation avec un chirurgien cardiaque est recommandée.

Traitement de l'insuffisance aortique

Objectifs du traitement de l’insuffisance aortique:

• Prévention de la mort subite et de l’insuffisance cardiaque.
• Soulagement des symptômes de la maladie et amélioration de la qualité de vie.

Traitement médicamenteux de l'insuffisance aortique

Prescrit aux patients pour augmenter le débit cardiaque et réduire le volume de régurgitation.

Classe I

• L'utilisation de vasodilatateurs est indiquée pour le traitement à long terme des patients atteints d'insuffisance aortique sévère présentant des symptômes de maladie ou de dysfonctionnement ventriculaire gauche, lorsque le traitement chirurgical n'est pas recommandé en raison de causes cardiaques ou extracardiaques supplémentaires. (Niveau de preuve B)

Classe IIa

• L'utilisation de vasodilatateurs est justifiée comme intervention à court terme pour améliorer le profil hémodynamique des patients présentant des symptômes sévères d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance aortique sévère, et avant un remplacement valvulaire aortique (RVA). (Niveau de preuve: C)

Classe IIb

• Les vasodilatateurs peuvent être utiles à long terme chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance valvulaire aortique sévère et une dilatation ventriculaire gauche avec une fonction systolique normale. (Niveau de preuve B)

Classe III

• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée pour une intervention à long terme chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique légère à modérée et une fonction systolique ventriculaire gauche normale. (Niveau de preuve: B)
• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée pour une intervention à long terme chez les patients asymptomatiques présentant un dysfonctionnement systolique et candidats à un remplacement valvulaire aortique. (Niveau de preuve: C)
• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée pour une intervention à long terme chez les patients symptomatiques présentant une fonction ventriculaire gauche normale ou un dysfonctionnement systolique léger à modéré et qui sont candidats à un remplacement valvulaire aortique. (Niveau de preuve C)

Indications du traitement chirurgical de l'insuffisance aortique

Classe I

• La transplantation valvulaire aortique (TVA) est indiquée chez tous les patients symptomatiques présentant une régurgitation valvulaire aortique sévère, quelle que soit la fonction systolique du ventricule gauche. (Niveau de preuve: B)
• L'AVR est indiquée chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique chronique sévère et une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure ou égale à 50 %) au repos. (Niveau de preuve: B)
• L'AVR est indiqué chez les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique chronique sévère et devant subir un pontage aortocoronarien (PAC) ou une intervention chirurgicale sur l'aorte ou d'autres valves cardiaques. (Niveau de preuve C)

Classe IIa

• L'AVR est justifiée chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique sévère et une fonction systolique ventriculaire gauche normale (fraction d'éjection supérieure à 50 %), mais en présence d'une dilatation ventriculaire gauche sévère (dimension télédiastolique supérieure à 75 mm ou dimension télésystolique supérieure à 55 mm). (Niveau de preuve B.)

Classe IIb.

• Une RVA est possible chez les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique modérée lors d'interventions chirurgicales sur l'aorte ascendante. (Niveau de preuve C.)
• L'AVR est possible chez les patients présentant une insuffisance aortique modérée lors de la réalisation d'une LCS (niveau de preuve C).
• La RVA est envisagée chez les patients asymptomatiques présentant une régurgitation aortique sévère et une fonction systolique ventriculaire gauche normale au repos (fraction d'éjection supérieure à 50 %) si le degré de dilatation ventriculaire gauche dépasse 70 mm en dimension télédiastolique ou 50 mm en dimension télésystolique, s'il existe des signes de dilatation ventriculaire gauche progressive, une diminution de la tolérance à l'effort ou une réponse hémodynamique atypique à l'effort. (Niveau de preuve C)

Classe III

• L'AVR n'est pas indiquée chez les patients asymptomatiques présentant une régurgitation valvulaire aortique légère, modérée ou sévère et une fonction systolique ventriculaire gauche normale au repos (fraction d'éjection supérieure à 50 %), sauf si le degré de dilatation ventriculaire gauche est modéré à sévère (dimension télédiastolique inférieure à 70 mm ou dimension télésystolique supérieure à 50 mm). (Niveau de preuve: B)

Pronostic de l'insuffisance aortique

Le pronostic dépend de la nature de l’insuffisance valvulaire aortique.

En cas d'insuffisance aortique chronique modérée à sévère, le pronostic est favorable pendant de nombreuses années. Environ 75 % des patients survivent plus de 5 ans après le diagnostic, et environ 50 % plus de 10 ans. Une insuffisance cardiaque congestive, des épisodes d'œdème pulmonaire et une mort subite sont observés en cas de dilatation ventriculaire gauche sévère. Sans traitement chirurgical, le décès survient généralement dans les 4 ans suivant l'apparition de l'angine et dans les 2 ans suivant le développement de l'insuffisance cardiaque. Sans intervention chirurgicale rapide, l'insuffisance aortique aiguë entraîne un décès prématuré, dû à une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.