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Étude sur les reins
Dernière revue: 04.07.2025
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L'examen (diagnostic) des reins est une tâche assez difficile, car la plupart des maladies dites néphrologiques évoluent latentes pendant une longue période, ne se manifestent pas par des signes subjectifs (sensations désagréables et, surtout, douleurs), ce qui oblige à consulter un médecin. Elles sont donc découvertes par hasard lors d'un examen médical pour une autre raison: par exemple, pendant une grossesse ou lors de la détection initiale d'une hypertension artérielle, une simple analyse d'urine est essentielle pour identifier une maladie rénale latente. De nombreux cliniciens renommés ont prêté attention à l'examen d'un patient atteint d'une maladie rénale. Il convient tout d'abord de citer R. Bright (1789-1858), dont le nom est particulièrement associé au développement de la néphrologie.
Français Les descriptions cliniques des différentes manifestations de la maladie rénale faites par R. Bright il y a plus de 150 ans sont très vivantes: « Au fil du temps, le teint sain s'estompe, la faiblesse ou les maux de dos augmentent, des maux de tête s'ajoutent à l'inconfort général, souvent accompagnés de vomissements: la fatigue, la léthargie et la dépression s'emparent progressivement de son esprit et de son corps... Si la nature de la maladie est suspectée, une analyse minutieuse de l'urine est effectuée, et de l'albumine est trouvée dans presque tous les examens. »
[ Interroger le patient sur une maladie rénale
La connaissance des bases de l'examen clinique des reins est importante non seulement pour un futur néphrologue, mais aussi pour tout médecin de toute autre spécialité, sans parler du médecin généraliste. Elle commence par l'interrogatoire du patient, en étudiant principalement ses symptômes.
Plaintes
L'état de santé d'un patient atteint d'insuffisance rénale, malgré la maladie existante, reste souvent satisfaisant pendant longtemps. Un interrogatoire ciblé et actif, visant à clarifier les symptômes et à établir l'anamnèse de la maladie, est souvent nécessaire.
Considérant que les lésions rénales sont souvent la principale cause d’un certain nombre de maladies générales et systémiques ( goutte, diabète sucré, lupus érythémateux disséminé, etc.), les signes de ces derniers peuvent être les principaux dans le tableau de la maladie.
Très souvent, le patient présente une faiblesse générale, une fatigue rapide et une diminution de la capacité de travail, observées chez les patients de tout âge, le plus souvent lors d'une exacerbation de l'insuffisance rénale: généralement en période d'œdème rénal croissant ou d'hypertension artérielle, c'est-à-dire lors de l'intensification du processus pathologique. Des symptômes tels que nausées, vomissements, diarrhée et démangeaisons cutanées peuvent être le signe d'une insuffisance rénale déjà avancée (urémie), stade terminal de l'insuffisance rénale (prolongée et latente), dont le patient ignorait l'existence.
Plusieurs troubles peuvent être associés à des troubles de l'homéostasie, dont le maintien, comme on le sait, dépend en grande partie de l'activité des reins, cet « arbitre » essentiel de l'homéostasie. Ainsi, certains symptômes sont associés à une perte importante d'albumine urinaire, et donc d'autres substances – oligo-éléments, enzymes, etc. Par exemple, l'excrétion de fer entraîne le développement d'une anémie et des troubles associés, la perte de zinc entraîne une diminution du goût, etc. Un symptôme commun à de nombreuses maladies – la fièvre – dans les maladies rénales se développe parfois à la suite d'une infection urinaire (fièvre avec frissons et sueurs abondantes dans la pyélonéphrite ), mais souvent aussi à la suite d'une infection générale, le sepsis (par exemple, dans l'endocardite infectieuse subaiguë ), qui entraîne souvent des lésions rénales. Parfois, la fièvre est non infectieuse (immunitaire), ce qui se produit dans de nombreuses maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, etc.), accompagnées d'une néphropathie. Ces maladies systémiques se caractérisent par une atteinte des articulations, de la peau et des muscles, ce qui diversifie les symptômes du processus rénal qu'elles provoquent. Dans des maladies générales courantes comme la goutte et le diabète sucré, les symptômes cliniques du processus rénal peuvent être masqués par des signes de la maladie générale: syndrome articulaire dans la goutte, soif intense dans le diabète sucré, etc.
Dans certains cas, le patient peut présenter des symptômes directement liés à une maladie rénale, mais se manifestant de manière atypique: par exemple, une cécité soudaine due à une hypertension rénale sévère oblige le patient à consulter un ophtalmologiste, ou des fractures osseuses dues à la nature néphrogénique de l'ostéopathie le conduisent à une consultation chirurgicale. Maux de tête, vertiges, palpitations accompagnées de douleurs cardiaques et essoufflement sont souvent associés au syndrome hypertensif néphrogénique, interprété à tort comme un signe d'hypertension et non de maladie rénale.
Plusieurs affections sont traditionnellement directement associées à une atteinte rénale. Il s'agit principalement d'œdèmes, souvent le signe de maladies d'autres organes et systèmes: cardiovasculaires (malformations cardiaques décompensées, mais plus souvent insuffisance cardiaque congestive chez les patients atteints de maladies ischémiques et hypertensives, cardiomyopathie), endocriniennes ( myxoedème ), etc.
R. Bright fut le premier à établir un lien entre la principale manifestation de la maladie rénale – l'œdème (hydropisie) – et l'albuminurie prononcée et les modifications anatomiques des reins révélées à l'autopsie. Il écrivit: « Je n'ai jamais autopsié de cadavre volumineux présentant un œdème et des urines coagulées, sans qu'une pathologie rénale évidente n'ait été constatée. »
Dans les maladies rénales, l'œdème varie en gravité, en localisation et en persistance. Il est le plus souvent détecté sur le visage, généralement le matin. Un œdème sévère provoque un certain nombre de sensations subjectives désagréables et d'inconvénients pour le patient: défaut esthétique, impossibilité de porter des chaussures, difficulté à marcher due au gonflement du scrotum, etc. En cas d'anasarque (œdème total), caractérisé par un gonflement généralisé du tissu adipeux sous-cutané et une hydropisie des cavités (hydrothorax, ascite, hydropéricarde ), d'autres symptômes plus graves apparaissent, tels qu'un essoufflement. Le plus souvent, l'œdème se développe progressivement, mais il peut parfois survenir de manière aiguë, en quelques heures (néphrite aiguë). L'œdème s'accompagne généralement d'une diminution de la production et de l'excrétion d'urine (diurèse): oligurie (diurèse inférieure à 500 ml/jour), anurie (diurèse inférieure à 200 ml/jour). L'anurie vraie est particulièrement significative cliniquement: l'arrêt du flux urinaire dans la vessie, généralement dû à l'arrêt de sa formation, résulte d'une lésion rénale aiguë due à des facteurs néphrotoxiques (intoxications diverses, intoxications graves) ou d'une perturbation de leur apport sanguin (choc d'étiologies diverses, y compris le choc cardiogénique en cas d'infarctus aigu du myocarde), ainsi que d'une inflammation aiguë du parenchyme rénal (néphrite aiguë). Le plus souvent, l'anurie vraie est le signe d'une insuffisance rénale aiguë. Il convient de garder à l'esprit qu'une forte diminution de la diurèse peut être la conséquence non seulement d'une anurie vraie, mais également associée à une rétention aiguë dans la vessie d'urine normalement produite par les reins ( rétention urinaire aiguë ), qui survient le plus souvent en cas d'adénome ou de cancer de la prostate, de paraproctite, de maladies du système nerveux central, de prise de narcotiques, d'atropine, de bloqueurs ganglionnaires et d'autres médicaments.
Une diurèse accrue ( polyurie) (diurèse supérieure à 2 000 ml/jour) peut être associée à certaines caractéristiques nutritionnelles, au régime alimentaire et à la prise de diurétiques. Cependant, une polyurie associée à une nycturie (prédominance de la diurèse nocturne sur la diurèse diurne) est souvent détectée chez un patient atteint d'insuffisance rénale chronique, signe d'une insuffisance rénale chronique, et peut en rester la seule manifestation pendant longtemps.
La douleur qui survient souvent avec un grand nombre de maladies des organes internes est généralement absente dans les maladies rénales les plus courantes (principalement la néphrite chronique).
Des douleurs bilatérales dans la région lombaire, généralement sourdes, mais parfois plus intenses, gênent les patients atteints de néphrite aiguë. Une douleur lombaire aiguë, souvent unilatérale, est provoquée par un infarctus du rein et une pyélonéphrite aiguë. Une attention particulière est requise en cas de colique néphrétique: douleur paroxystique intense localisée dans l'une des moitiés de la région lombaire, irradiant vers l'aine, le long de l'uretère, dans l'urètre, le périnée et la cuisse. La douleur s'accompagne souvent de nausées et de vomissements, de présence de sang dans les urines (macrohématurie, plus souvent microhématurie), et d'anxiété du patient, qui ne trouve pas sa place à cause de la douleur.
Ces douleurs sont apparemment causées par des contractions spastiques du bassinet du rein, provoquées par son étirement dû à l'obstruction de l'uretère par un calcul, un purulent ou un caillot sanguin, plus rarement par des débris tissulaires (dégradation tumorale). Tapoter la région lombaire (ainsi que des mouvements brusques), conduire une voiture ou un vélo, provoque une douleur accrue. La douleur lombaire peut être causée par un rein mobile, instable, notamment lors de mouvements brusques, appelé « rein errant ». Une douleur intense et constante dans la région lombaire survient en cas d'inflammation aiguë du tissu périrénal ( paranéphrite aiguë), et s'intensifie avec l'extension de la jambe.
Il existe d'autres localisations de sensations douloureuses - dans le bas-ventre (avec inflammation aiguë de la vessie - cystite aiguë), dans la région de l'urètre avec son inflammation (urétrite aiguë); dans ces cas, la douleur est souvent associée à des sensations désagréables lors de la miction.
En général, les troubles de la miction ( dysurie ) sont généralement le signe de maladies urologiques. La pollakiurie ( mictions fréquentes ) résulte d'une sensibilité accrue des terminaisons nerveuses de la muqueuse vésicale, dont l'irritation entraîne des envies fréquentes d'uriner, qui surviennent même avec une faible quantité d'urine dans la vessie.
Les mictions fréquentes s'accompagnent souvent de douleurs, de picotements et de brûlures. Les phénomènes dysuriques mentionnés ci-dessus sont généralement causés par une cystite, une urétrite, une pyélonéphrite et une lithiase urinaire.
Les patients peuvent se plaindre d'une modification de l'aspect de leurs urines, principalement due à une macrohématurie, un mélange d'un grand nombre de globules rouges. Les urines rouges apparaissent généralement après une colique néphrétique (calculs). On parle notamment d'urines ressemblant à des « sandwichs », alors qu'en plus des globules rouges, elles contiennent beaucoup de leucocytes, de mucus et d'épithélium, ce qui est généralement caractéristique d'une néphrite aiguë.
Antécédents médicaux
Une anamnèse soigneusement recueillie n’est pas moins importante pour comprendre l’essence de la néphropathie que pour diagnostiquer les maladies du cœur, des poumons, etc.
Les lésions rénales se développent souvent après une exposition au rhume, au rhume, aux infections streptococciques (amygdalite, scarlatine), aux réactions allergiques (médicamenteuses, post-vaccination, (moins souvent aux allergies alimentaires), toxicose de la grossesse, traitement avec des préparations à base d'or, de la pénicillamine, des médicaments antiépileptiques; l'abus d'analgésiques, d'alcool, de drogues (héroïne) doit être spécifiquement mentionné.
Bien entendu, lors de l'étude de l'anamnèse, il faut tenir compte du fait que des lésions rénales peuvent se développer avec des maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde), une cirrhose du foie et peuvent compliquer le diabète sucré, la goutte, l'hypertension et l'athérosclérose, les maladies chroniques purulentes (ostéomyélite, bronchectasie) et oncologiques.
Lors de l'étude de l'anamnèse professionnelle, il convient de prêter attention au contact avec les rayonnements ionisants, les hydrocarbures et les solvants organiques, les métaux lourds et rares (mercure, plomb, chrome, cadmium, cuivre, uranium), les composés aminoazoïques (benzène, poisons hémolytiques (hydrogène d'arsenic, phénylhydrazine, nitrobenzène).
Les indications du développement d’une anurie (oligurie) après un choc ou un collapsus, une transfusion sanguine, un avortement septique et l’utilisation de médicaments néphrotoxiques (antibiotiques aminosides) sont significatives.
Il est nécessaire de préciser si le patient a des antécédents de tuberculose, d'hépatite virale, de syphilis, ou s'il a séjourné dans des zones endémiques de leptospirose, de fièvre hémorragique, de schistosomiase, de paludisme, qui peuvent provoquer des lésions rénales.
La connaissance des antécédents familiaux du patient est nécessaire pour exclure une néphrite héréditaire, une amylose génétique (principalement en cas de maladie périodique), des tubulopathies et des enzymopathies. Toutes ces données doivent être reflétées dans le tableau des antécédents médicaux, par exemple celui d'un jeune marin atteint d'une néphrite aiguë à évolution rapide et décédé d'une insuffisance cardiaque aiguë, observé par R. Bright.