Endocardite infectieuse et lésions rénales

L'endocardite infectieuse est une lésion inflammatoire des valves cardiaques et de l'endocarde pariétal d'étiologie infectieuse, qui survient le plus souvent sous forme de septicémie (aiguë ou subaiguë) et s'accompagne de bactériémie, de destruction valvulaire, de manifestations et de complications emboliques et immunitaires (systémiques).

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Épidémiologie

Parmi les manifestations systémiques de l'endocardite infectieuse, une place importante est occupée par des maladies telles que la glomérulonéphrite et la vascularite, causées par des lésions du complexe immun des capillaires glomérulaires et des petits vaisseaux.

La prévalence de l'endocardite infectieuse est de 1,4 à 6,2 cas pour 100 000 habitants. L'augmentation de l'incidence de l'endocardite infectieuse observée ces dernières années est liée au recours généralisé à la chirurgie cardiaque et à l'instrumentation invasive (cathéters intravasculaires, fistules artérioveineuses et shunts, y compris pour les séances d'hémodialyse), ainsi qu'à la toxicomanie. Une forme particulière d'endocardite infectieuse – l'endocardite infectieuse des toxicomanes, associée au non-respect des conditions de stérilité lors de l'administration de drogues par voie intraveineuse – survient avec une fréquence de 1,5 à 2 cas pour 1 000 toxicomanes par an.

Les hommes sont 1,5 à 3 fois plus susceptibles de contracter la maladie que les femmes, et 5 fois plus chez les plus de 60 ans. Ces dernières années, on observe une nette tendance à l'augmentation de l'incidence de la maladie chez les personnes âgées, dont la proportion parmi les patients atteints d'endocardite infectieuse en Russie atteint aujourd'hui 20 %.

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Causes lésions rénales en cas d'endocardite infectieuse

L'endocardite infectieuse peut être causée par divers micro-organismes, notamment des champignons, des rickettsies et des chlamydias. Cependant, les bactéries constituent le principal agent causal. Les agents responsables les plus fréquents de l'endocardite infectieuse sont les streptocoques (50 %) et les staphylocoques (35 %). D'autres agents responsables peuvent être des bactéries du groupe HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), des entérocoques, des pseudomonas, des bactéries Gram-négatives du groupe intestinal, etc. Chez une faible proportion de patients (5 à 15 %), il n'est pas possible d'isoler l'agent causal lors de tests sanguins bactériologiques répétés. Dans la plupart des cas, cela est dû à un traitement antibactérien antérieur. Les caractéristiques de l'agent causal peuvent influencer l'évolution et les signes cliniques de l'endocardite infectieuse. L'endocardite infectieuse subaiguë des valvules endommagées est le plus souvent causée par une bactérie peu virulente (streptocoque viridans).

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Symptômes lésions rénales en cas d'endocardite infectieuse

Les symptômes de l'endocardite infectieuse sont causés par une combinaison de symptômes de lésions infectieuses des valves cardiaques, de thromboembolie due à la végétation, de bactériémie avec foyers métastatiques dans divers organes et de processus immunopathologiques.

• Infection des valves.
  • Signes non spécifiques d'infection et d'intoxication: fièvre, frissons, sueurs nocturnes, faiblesse, anorexie, perte de poids, arthralgie, myalgie, splénomégalie.
  • Signes spécifiques d'atteinte valvulaire: apparition ou modification de la nature des bruits résultant de la formation de défauts valvulaires, perforation des valvules, déchirure des cordes tendineuses, rupture de la valvule. Ces processus sont compliqués par le développement d'une insuffisance circulatoire chez plus de 50 % des patients.
  • Embolies artérielles de fragments de végétation: thromboembolie des vaisseaux cérébraux (accident vasculaire cérébral aigu), infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, occlusion des artères mésentériques avec développement d'un tableau « d'abdomen aigu », infarctus splénique, infarctus rénal, occlusion des grosses artères périphériques (gangrène du membre).
  • Bactériémie avec foyers métastatiques dans les organes: avec une virulence élevée de l'agent pathogène, des abcès des reins, du myocarde, du cerveau, etc. se développent.

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Diagnostics lésions rénales en cas d'endocardite infectieuse

Presque tous les patients atteints d'endocardite infectieuse présentent une anémie et une augmentation significative de la VS, parfois jusqu'à 70-80 mm/h. On observe souvent une leucocytose neutrophile ou une leucopénie, une thrombocytopénie, une augmentation du taux d'β-globulines, une concentration élevée de protéine C-réactive, de facteur rhumatoïde, de complexes immuns circulants, une cryoglobulinémie, une diminution de l'activité hémolytique totale du complément CH50, ainsi que des composants C3 et C4 du complément. L'hypocomplémentémie dans l'endocardite infectieuse est un indicateur d'atteinte rénale: chez les patients atteints de glomérulonéphrite, sa fréquence de détection (94 %) correspond à la fréquence de détection des dépôts du composant C3 du complément dans les biopsies rénales lors de l'examen immunohistochimique. De plus, la teneur en complément dans le sang de ces patients peut être considérée comme un marqueur de l'efficacité de l'antibiothérapie. Il a été établi qu’un taux lent de normalisation des niveaux de complément est caractéristique d’une infection persistante et indique la nécessité d’une correction du traitement.

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Traitement lésions rénales en cas d'endocardite infectieuse

Les stratégies thérapeutiques dépendent des caractéristiques de l'agent pathogène, de la localisation et de la gravité de la lésion valvulaire, ainsi que de la présence de manifestations systémiques de la maladie (en cas de glomérulonéphrite, de l'état de la fonction rénale). L'antibiothérapie est une méthode de traitement étiotrope de l'endocardite infectieuse. Les principes fondamentaux d'utilisation des antibactériens sont présentés ci-dessous.

• Il est nécessaire d’utiliser des médicaments antibactériens à action bactéricide.
• Pour créer une concentration élevée du médicament antibactérien dans les végétations (ce qui est nécessaire pour un traitement efficace), l'administration intraveineuse de médicaments à fortes doses sur une longue période (au moins 4 à 6 semaines) est indiquée.
• Si l'état du patient est grave et qu'il n'existe aucune information sur l'agent infectieux, un traitement empirique doit être commencé jusqu'à ce que les résultats des analyses sanguines microbiologiques soient disponibles.
• En cas d'endocardite infectieuse subaiguë ou de tableau clinique atypique, une antibiothérapie étiotrope doit être réalisée après identification du pathogène.