Hypertension rénovasculaire
Dernière revue: 23.04.2024
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Causes hypertension rénovasculaire
Principales causes d' hypertension rénovasculaire, conduisant à un rétrécissement de la lumière des artères rénales - la principale athérosclérose de l' artère rénale et fibromusculaire (fibromyshechnaya) dysplasie. Parmi les causes rares d'hypertension rénovasculaire - thrombose des artères rénales ou de leurs branches (une complication d'interventions diagnostiques et thérapeutiques en vasculaire, traumatisme abdominal, la fibrillation auriculaire), non spécifique aorto-artérite (maladie de Takayasu), la polyangéite nodulaire, anévrisme de l' aorte abdominale, tumeur, parapelvikalnaya kyste rénal , la tuberculose, rénale anomalies leur structure et leur emplacement, ce qui conduit à la compression des artères inflexion ou grandes.
Sténose de l'artère rénale athéroscléreuse se rencontrent fréquemment, environ 2/3 des cas. La maladie se développe habituellement chez les personnes âgées (bien qu'il puisse se produire chez les jeunes), plus fréquente chez les hommes. Facteurs de risque - hyperlipidémie, diabète, tabagisme, présence de l'athérosclérose généralisée (en particulier les branches de l'aorte abdominale - fémorales, mésentériques). Cependant, les changements athérosclérotiques des artères rénales et peuvent ne pas refléter la gravité de l'athérosclérose et d'autres vaisseaux, et le degré d'amélioration de lipides sériques. Typiquement, les plaques sont situées à l'embouchure ou dans le tiers proximal des artères rénales, la gauche le plus, environ 1 / 2-1 / 3 des cas, la maladie bilatérale. Atherosclerosis Progression pour former hémodynamique bilatérale sténose significative, le développement de plomb de l'embolie de cholestérol à un dysfonctionnement rénal et un choc en insuffisance rénale ischémique (caractéristiques détaillées des lésions athérosclérotiques des reins et les artères rénales, les principes de diagnostic et de traitement sont présentés dans l'article « de la maladie rénale ischémique »).
Dysplasie fibromusculaire de l'artère rénale sert la cause de l'hypertension rénovasculaire chez environ un tiers des patients. Il est une lésion non-inflammatoire de la paroi vasculaire, caractérisé par une transformation de cellules musculaires lisses dans les fibroblastes de médias avec accumulation simultanée des fibres élastiques en faisceaux avec des limites de l'adventice, conduisant à la formation d'une sténose, en alternance avec des parties extensions anévrismales, grâce à quoi l'artère prend la forme de billes. La dysplasie fibromyalgie des artères rénales est observée principalement chez les femmes. Sténose de l'artère rénale due à une dysplasie fibromusculaire - la cause de l'hypertension sévère chez les jeunes ou les enfants.
Angiofaficheskie étude récente des donneurs de rein et les individus en bonne santé en utilisant l'échographie Doppler a montré que la fréquence de la sténose dans la population générale est beaucoup plus élevé qu'on ne le pensait - environ 7%, mais dans la plupart des cas, il n'y a pas de manifestations cliniques et des complications. La dysplasie fibromusculaire des artères rénales peut être associée à la défaite d'autres artères de type élastique (carotide, cérébrale). Des études sur les parents directs de personnes souffrant de dysplasie fibromusculaire des artères rénales montrent la présence d'une prédisposition familiale à cette maladie. Parmi les facteurs héréditaires possibles, le rôle de la mutation du gène de l'α1-antitrypsine, accompagné d'un déficit de ses produits, est discuté. Les changements se produisent dans le milieu ou, plus souvent, la partie distale de l'artère rénale; artères segmentaires peuvent être impliqués. La pathologie se développe plus souvent à droite, dans un quart des cas le processus est bilatéral.
Le lien principal dans la pathogenèse de l'hypertension rénovasculaire considéré l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, en réponse à une diminution de l'apport sanguin dans le rein du côté affecté. Pour la première fois Goldblatt en 1934 a prouvé ce mécanisme dans des conditions expérimentales, puis il a été confirmé à plusieurs reprises par des études cliniques. A la suite de sténoses de la pression de l'artère rénale dans celle-ci constriction distale est réduite, la détérioration de la perfusion rénale, le rein qui stimule la sécrétion de rénine et l'angiotensine II, ce qui conduit à une augmentation de la pression artérielle systémique. L'inhibition de la sécrétion de rénine, en réponse à une augmentation de la pression artérielle systémique (mécanisme de rétroaction) ne se produit pas en raison du rétrécissement de l'artère rénale, ce qui conduit à une augmentation régulière du taux de rénine dans le rein ischémique et le maintien des valeurs de pression artérielle élevée.
Dans la sténose unilatérale, en réponse à une augmentation de la pression artérielle systémique, le rein controlatéral non contrôlé élimine intensément le sodium. Dans le même temps dans le rein controlatéral, les mécanismes de l'autorégulation du flux sanguin rénal sont perturbés, visant à prévenir ses dommages dans l'hypertension artérielle systémique. À ce stade, les médicaments qui bloquent le système rénine-angiotensine provoquent une diminution marquée de la pression artérielle.
Dans la phase tardive hypertension rénovasculaire se développe lorsque la sclérose exprimé des lésions rénales controlatéral en raison de son hypertensive et il ne peut plus affecter l'excès de sodium et de l'eau, le mécanisme de développement de l'hypertension devient plus reninzavisimym et obomzavisimym de sodium. L'effet du blocage du système rénine-angiotensine sera négligeable. Avec le temps, le rein ischémique est sclérosé, sa fonction diminue de façon irréversible. Le rein controlatéral est également progressivement sclérosé et sa taille diminue en raison de lésions hypertensives, ce qui s'accompagne du développement d'une insuffisance rénale chronique. Cependant, la vitesse de sa profession est beaucoup moins avec unilatérale qu'avec une sténose bilatérale.
Symptômes hypertension rénovasculaire
Dans la dysplasie fibromusculaire, l'augmentation de la pression artérielle est détectée chez les jeunes ou dans l'enfance. La sténose artérioscléreuse des artères rénales est caractérisée par un développement de novo ou une aggravation brutale de l'hypertension artérielle antérieure chez les personnes âgées ou séniles. L' hypertension rénovasculaire a généralement un lourd, bien sûr maligne avec une hypertrophie ventriculaire gauche prononcée et la rétinopathie est souvent réfractaire à un traitement antihypertenseur multicomposant. Chez les patients âgés présentant des symptômes de sténose bilatérale des artères rénales de l' hypertension rénovasculaire sont des épisodes récurrents d' œdème pulmonaire due à une décompensation du cœur sur le fond de la forte hypertension dépendante du volume.
Des changements provenant des reins sont plus souvent détectés dans les lésions athérosclérotiques. L'attention est attirée sur la diminution précoce et progressive de la fonction de filtration, avec des écarts minimaux dans l'analyse d'urine: on observe une protéinurie modérée ou trace; en règle générale, il n'y a pas de changement dans les sédiments (à l'exception des cas d'embolie cholestérol et de thrombose des vaisseaux rénaux). Une forte augmentation de l'azotémie en réponse à la nomination d'inhibiteurs de l'ECA ou de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine permet de suspecter une sténose artérioscléreuse des artères rénales.
Avec la dysplasie fibromusculaire, une diminution de la fonction rénale est absente ou se développe dans les derniers stades de la maladie. La présence d'un syndrome urinaire n'est pas typique; on peut noter une microalbuminurie ou une protéinurie minime.
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Diagnostics hypertension rénovasculaire
Sur la base des antécédents médicaux (âge de la maladie, une indication de la présence de maladies cardio-vasculaires et les complications), l'examen physique et des enquêtes, ainsi que l'examen de routine Néphrologie clinique et en laboratoire peuvent être suspectées caractère rénovasculaire de l'hypertension.
A l'examen et à l'examen physique, la priorité est donnée aux symptômes des maladies cardiovasculaires. La sténose artérioscléreuse des artères rénales est souvent associée à des signes d'altération de la perméabilité des vaisseaux des membres inférieurs (syndrome de claudication intermittente, asymétrie du pouls, etc.). Le diagnostic, bien que peu sensible, de l'hypertension artérielle rénale, est le fait d'entendre le bruit au-dessus de l'aorte abdominale et dans la projection des artères rénales (noté chez la moitié des patients).
Pour clarifier et vérifier le diagnostic de l'hypertension rénovasculaire, des méthodes spéciales d'investigation sont nécessaires.
Diagnostics de laboratoire de l'hypertension rénovasculaire
Un échantillon d'urine montre une protéinurie modérée ou minime, bien qu'il soit absent dans les premiers stades de la maladie. Le marqueur le plus sensible des lésions rénales est la microalbuminurie.
Une augmentation du taux de créatinine sanguine et une diminution du taux de filtration glomérulaire dans l'échantillon de Reberg sont caractéristiques d'une sténose athérosclérotique bilatérale des artères rénales. Avec la dysplasie fibromusculaire des artères rénales, la dysfonction rénale est rare et correspond au stade tardif de la maladie.
Pour clarifier les facteurs de risque de sténose athérosclérotique de l'artère rénale, le profil lipidique et le taux de glucose sanguin sont examinés.
Pour les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire, une augmentation de l'activité rénine plasmatique et le développement de l'hyperaldostéronisme secondaire sont caractéristiques. Hypokaliémie souvent observée. Cependant, avec une sténose athérosclérotique bilatérale des artères rénales avec insuffisance rénale, ces changements peuvent être absents. Pour augmenter la sensibilité et la spécificité de ce test de laboratoire, un test au captopril est utilisé. Il est réalisé dans le contexte de l'apport de sodium habituel; pendant quelques jours, ils annulent les diurétiques et les inhibiteurs de l'ECA. L'échantillon est maintenu en position assise du patient, après une période d'adaptation de 30 minutes, le sang est prélevé deux fois: avant d'ingérer 50 mg de captopril et 1 heure après. L'échantillon est considéré comme positif si l'activité rénine plasmatique après prise du captopril est supérieure à 12 ng / ml / h ou si son augmentation absolue n'est pas inférieure à 10 ng / ml / h.
La méthode la plus précise - détermination de l'activité de la rénine plasmatique obtenue par cathétérisation de veines rénales et en la comparant à l'activité de la rénine dans la circulation systémique (sang obtenu à partir de la veine cave inférieure au point de confluence des veines rénales). Cependant, en raison du risque de complications associées à la nature invasive de l'étude, il est considéré comme justifié uniquement dans les cas les plus graves et les plus complexes lorsque l'on discute d'un traitement chirurgical.
Le rôle principal dans le diagnostic de l'hypertension artérielle rénale est joué non pas en laboratoire, mais par le diagnostic radiologique de l'hypertension artérielle réno- vasculaire.
L'échographie (Etats - Unis) révèle une asymétrie dans la taille rénale, des signes de cicatrisation chez les patients souffrant d'athérosclérose, la calcification et la déformation de la paroi vasculaire athéroscléreuse. Cependant, la valeur diagnostique de l'échographie conventionnelle est faible.
En tant que méthodes de criblage principales, la dopylearographie ultrasonique (UZDG) des artères rénales et la renoscintigraphie dynamique sont utilisées.
UZDG est une étude non invasive et sûre qui peut être réalisée même en cas d'insuffisance rénale sévère. Mode méthode Doppler de puissance, comme l'angiographie permet la visualisation des bourgeons sanguins des arbres - de l'artère rénale au niveau de l'arc, et avec une haute résolution de l'appareil - aux artères interlobulaires, identifier les vaisseaux rénaux supplémentaires, évaluer visuellement l'intensité du flux sanguin rénal, détecter des signes d'ischémie locale chez les patients atteints formations rénales volumétriques et lésions destructrices. Pour quantifier la vitesse linéaire du flux sanguin dans différentes phases du cycle cardiaque, la dopplerographie spectrale est utilisée.
Indication très sensible et spécifique de la sténose de l'artère rénale> 60% - augmentation locale brusque de la vitesse d'écoulement du sang pendant la systole avantageusement. Dans ce cas, l'amplitude des ondes du spectrogramme augmente, elles deviennent pointues. La circulation sanguine systolique vitesse linéaire au niveau du site de la sténose atteint> 180 cm / s ou 2,5 écarts types au-dessus de la norme; indice aortique -renal (rapport de la vitesse systolique du flux sanguin dans l'aorte et de l'artère rénale) a augmenté> 3,5. Lorsque ces symptômes sont combinés, la sensibilité de la méthode dépasse 95%, la spécificité est de 90%. Dans le même temps hyperdiagnostics possibles parce que la vitesse d'écoulement élevée est observée non seulement dans la sténose athéroscléreuse, mais aussi pour une certaine structure des anomalies des vaisseaux rénaux, en particulier la structure de type skirmishing de l'artère rénale, la présence d'artères supplémentaires de faible diamètre, provenant de l'aorte au niveau du site de l'artère pliage .
En aval de la sténose, l'inverse est vrai: le flux sanguin intrarenal est considérablement unifié, rendue seulement segmentaire, parfois - interlobaires artères, la circulation sanguine est ralentie dans leur rapport systolique-diastolique est réduite, l'augmentation du temps d'accélération. Vagues spectrogrammes regard doux et aplati, qui décrivent comment le phénomène de pulsus Parvus et tardus. Cependant, ces changements sont beaucoup moins précis que d'augmenter la vitesse du flux sanguin systolique sur le site de la sténose, et peut être marquée par un œdème parenchymateuse rénale chez les patients atteints du syndrome de ostronefriticheskim, hypertonique avec nefroangioskleroz, microangiopathie thrombotique, l'insuffisance rénale de toute cause, et d'autres conditions.
Pour augmenter la sensibilité et la spécificité de la méthode, un test pharmacologique est utilisé avec 25-50 mg de captopril, ce qui permet de détecter l'apparition ou l'aggravation de pulsus parvus et tardus une heure après l'administration du médicament.
L'absence de visualisation du flux sanguin rénal associée à une diminution de la longueur du rein à moins de 9 cm indique une occlusion complète de l'artère rénale.
Inconvénients échographiques - haute intensité de main-d'œuvre et la durée de l'étude, la nécessité d'une formation et une expérience très professionnelle, l'incapacité des artères rénales dans toute leur longueur, de faible chez les patients obèses et le bruit intestinal significatif. Nouvelles modifications de l'USDG, extension significative de ses capacités, - utilisation de capteurs intra-artériels et de gaz contrastés.
Scintigraphie dynamique permet de visualiser et de quantifier l'écoulement et l' accumulation de produit radiopharmaceutique (DP) dans les reins, ce qui reflète l'état de la circulation du sang et l' activation du système rénine-angiotensine intrarenal. Lors de l' utilisation uniquement DP excrétée par filtration (acide diéthylènetriamine pentauksusnoy marqué avec du technétium-99m - 99m Tc-DTPA) peut estimer séparément le taux de filtration glomérulaire dans chaque rein. DP tubules sécrétées - marqués au technétium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( « Tc r -MAG 3 ) dimerkaptosuktsinilovaya acide ( 99m Tc-DMSK) - possible d'obtenir une image de contraste montrant une distribution du flux sanguin dans le rein, et de déterminer son hétérogénéité: segmentaire locale d'occlusion d'ischémie artère, la présence de flux sanguin collatéral, tel que le flux sanguin vers le pôle supérieur de l'artère rénale pour sch't ajouté.
Les signes caractéristiques d'une sténose de l'artère rénale sont une forte diminution de l'apport de RFP dans le rein et un ralentissement de son accumulation. Le renogramme (courbe représentant les modifications de l'activité radiologique dans la projection du rein) change de forme: il s'aplatit, tandis que les segments vasculaires et sécrétoires deviennent plus plats; En conséquence, le temps d'activité maximale (T max ) augmente de manière significative.
Lors de l'utilisation de la RFP, excrétée uniquement par filtration glomérulaire ( 99m Tc-DTPA), le ralentissement de la phase d'accumulation précoce (de 2 à 4 min) est d'importance diagnostique. Avec une altération modérée de la fonction rénale (taux de créatinine dans le sang de 1,8-3,0 mg / dl), le 99m Tc-DTPA nécessite de grands soins; il est préférable d'utiliser un RFP sécrété par des tubules ( 99m Tc-MAG 3 ). Valeur diagnostique a un retard de phase sécrétoire, qui reflète l'augmentation de sodium et de l' eau réabsorption due à une diminution de la pression hydrostatique interstitielle sous l'influence de l' angiotensine II, provoquant une sténose de arterioles efférentes. Pour augmenter la sensibilité et la spécificité du procédé d'utilisation d' un test pharmacologique avec captopril: 1 h après la première étude administré 25 à 50 mg de captopril après 30 min ré-injecté radiopharmaceutique et répéter scintigraphie.
En l'absence de sténose, les modifications des rénogrammes après administration de captopril ne sont pas notées. Avec la sténose de l'artère rénale, une forte baisse du taux de filtration glomérulaire et une augmentation de la durée des phases d'accumulation rapide et lente de RFP dans le rein sont observées. Il est important de souligner qu'un test positif avec captopril n'est pas une indication directe de la présence d'une sténose, mais reflète l'activation du système rénine-angiotensine rénale. Elle peut être positive en l'absence de sténose significative chez les patients hypovolémiques, avec un apport régulier en diurétiques (ce dernier doit être exclu au moins 2 jours avant le test), avec une chute brutale de la pression artérielle en réponse à l'administration de captopril. Avec une insuffisance rénale chronique importante (taux de créatinine dans le sang de 2,5 à 3,0 mg / dl), l'utilisation du captopril n'est pas recommandée. Une insuffisance rénale chronique sévère (taux de créatinine dans le sang supérieur à 3 mg / dl), à laquelle l'excrétion de la RFP est rapidement ralentie, constitue une contre-indication à l'étude des radio-isotopes.
Pour vérifier le diagnostic de la sténose de l'artère rénale, la détermination précise de son emplacement, l'étendue et la décision sur le bien-fondé du traitement chirurgical, la détermination de sa tactique a utilisé des méthodes de rayons X de la recherche et le mode d'angio-IRM (angiographie IRM). Compte tenu de leur complexité, de leur coût élevé et du risque de complications, certains auteurs considèrent qu'il est justifié d'utiliser ces méthodes uniquement chez les patients qui n'ont pas de contre-indication au traitement chirurgical.
Sténose « Gold standard » diagnostic de l'artère rénale reste angiographie administration intra-artérielle de contraste - soustraction standard ou numérique fournissant l'évitement des interférences et des images à contraste élevé. Cette méthode permet la plus haute résolution de visualiser les bourgeons des arbres artériels, d'identifier la circulation collatérale, d'examiner les caractéristiques structurelles de la partie sténoses de l'artère et de mesurer le gradient de pression artérielle avant et après la sténose, à savoir permet d'évaluer non seulement le degré de sténose anatomique, mais aussi fonctionnellement. Un inconvénient important de l'angiographie - le risque de complications associées à la cathétérisation de l'aorte abdominale et les artères rénales, y compris la perforation du vaisseau, la destruction de la plaque d'athérome instable et le cholestérol embolies vaisseaux distaux dans les reins sont situés. Angiographie par soustraction numérique intraveineuse rénale, à la différence intra-artérielle, plus sûr en termes de invasivité, mais nécessite l'administration de doses élevées de contraste et une résolution nettement plus faible.
La tomodensitométrie (TDM) en spirale des vaisseaux rénaux avec injection intraveineuse ou intra-artérielle de contraste permet d'obtenir une image tridimensionnelle du système artériel rénal avec une bonne résolution. Les tomographes multispiraux permettent non seulement d'étudier la structure de l'arbre artériel et les caractéristiques anatomiques du site de sténose, mais aussi d'évaluer la nature et l'intensité du flux sanguin. Il nécessite une dose importante de radiocontraste, ce qui limite l'utilisation de la méthode en cas d'insuffisance rénale chronique sévère. Pour réduire le risque d'insuffisance rénale aiguë, le dioxyde de carbone peut être utilisé comme un contraste. Comparée à l'angiographie conventionnelle, l'angiographie CT donne souvent des résultats faussement positifs.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal sévère, car le contraste de gadolinium utilisé dans cette méthode d'étude est le moins toxique. L'IRM a un pouvoir de résolution plus faible que la tomodensitométrie hélicoïdale radio-opaque et, comme elle, donne plus de résultats faussement positifs par rapport à l'angiographie conventionnelle. Avec l'aide de tomographes à résonance magnétique modernes avec une table mobile, un examen complexe en une étape de tous les vaisseaux principaux du corps est possible pour déterminer la prévalence de la lésion.
En tant que méthodes instrumentales supplémentaires, l'examen du patient devrait inclure l'échocardiographie, l'examen des vaisseaux du fundus pour évaluer le degré de lésion des organes cibles; elle peut être complétée par l'angiographie ou l'angiographie d'autres pools vasculaires (artères des membres inférieurs, cou, etc.).
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Diagnostic différentiel
L'hypertension artérielle rénovasculaire se différencie des autres types d'hypertension artérielle rénale secondaire (dans le cadre des maladies parenchymateuses des reins, de l'insuffisance rénale chronique) et de l'hypertension essentielle. Le diagnostic différentiel de la dysplasie fibromusculaire et la sténose artérioscléreuse des artères rénales, en règle générale, n'est pas difficile. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte qu'il est possible de développer une sténose athéroscléreuse précoce secondaire sur le fond de la dysplasie fibromusculaire latente précédente. Le diagnostic et le diagnostic différentiel des causes rares hypertension rénovasculaire (vascularite, les lésions destructives du rein, des formations volumétriques, en provoquant une compression des vaisseaux rénaux) est également construit en premier lieu, les données sur les méthodes radiologiques.
Chez les patients nouvellement diagnostiqués, probablement, l'hypertension artérielle rénale doit également exclure le syndrome des antiphospholipides (APS), ce qui peut provoquer une augmentation de la pression artérielle due à une lésion rénale ischémique au niveau de la microvascularisation et conduire au développement d'une thrombose ou une sténose de l'artère rénale. En faveur du syndrome des antiphospholipides montrer antécédents de thrombose veineuse ou artérielle récurrente, fausses couches à répétition, la détection d'anticorps à titre élevé cardiolipine et anticoagulant lupique.
Qui contacter?
Traitement hypertension rénovasculaire
Le traitement de l'hypertension artérielle rénale vise à normaliser la pression artérielle, à réduire le risque de complications cardiovasculaires et à prévenir l'insuffisance rénale. Avec la sténose athérosclérotique des artères rénales conduisant au développement de la maladie rénale ischémique (voir le chapitre approprié), la tâche de la néphroprotection vient en premier.
Traitement conservateur de l'hypertension rénovasculaire
Lorsque rénovasculaire, ainsi que dans l'hypertension essentielle sont l'alimentation importante restriction de fournir l'apport en sel à <3 g / jour et la correction du lipide, purine et le métabolisme des glucides, anti-tabac et autres traitements non pharmacologiques de l'hypertension rénovasculaire réduire le risque de maladies cardio-vasculaires.
Parmi les antihypertenseurs dans le traitement des patients atteints d'hypertension artérielle rénale, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine agissant sur le lien principal de sa pathogenèse occupent une place particulière. Dans la dysplasie fibromusculaire, en particulier dans les premiers stades de l'hypertension artérielle, ils ont un effet thérapeutique distinct dans plus de 80% des cas. Dans les dernières étapes, leur efficacité est inférieure. Avec une sténose athéroscléreuse unilatérale modérée de l'artère rénale, leur utilisation est également justifiée en relation avec les propriétés anti-athérogènes et cardioprotectrices.
En même temps, avec hémodynamique médicaments importants sténose bilatérale des artères rénales qui bloquent le système rénine-angiotensine peut provoquer une déstabilisation brutale de l'hémodynamique rénale (affaiblissement et le ralentissement de la circulation sanguine, la chute de pression dans les capillaires glomérulaires) avec le développement de l'insuffisance rénale aiguë et est donc tout à fait contre-indication. Une attention particulière est requise chez les patients présentant une sténose athéroscléreuse, qui se caractérise par une augmentation rapide du degré de contraction et plus sténose de l'artère d'adhérence du rein controlatéral.
Condition obligatoire de sécurité de la thérapie avec des inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine - le contrôle des taux de créatinine sérique et de potassium dans le sang avant et pendant le traitement (au moins une fois dans les 6-12 mois, au moment de la sélection d'une thérapie - au moins une fois par mois).
La lignée de dihydropyridine bloquant les canaux calciques lents a également un effet antihypertenseur prononcé, n'aggrave pas les perturbations métaboliques et peut inhiber la formation et la croissance des plaques. Ils n'ont aucune limitation dans le traitement des patients atteints d'hypertension rénovasculaire et peuvent être utilisés comme médicaments de première intention.
Dans la plupart des cas, la monothérapie est inefficace et une prescription supplémentaire de médicaments antihypertenseurs d'autres classes est nécessaire: bêta-adrénobloquants, diurétiques, alpha-adrénobloquants, agonistes des récepteurs de l'imidazoline. Dans l'hypertension rénovasculaire sévère, 4-5 préparations de classes différentes à des doses thérapeutiques maximales ou sous-maximales peuvent être nécessaires.
La sténose artérioscléreuse des artères rénales, la mise en place de médicaments antihyperlipidémiques - statines sous forme de monothérapie ou en association avec l'ézétimibe (voir «Maladie rénale ischémique») sont indiquées.
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Le traitement chirurgical de l'hypertension rénovasculaire
Le traitement chirurgical de l'hypertension artérielle rénale est indiqué avec une efficacité insuffisante des méthodes conservatrices. Les arguments en faveur des méthodes chirurgicales de traitement sont un risque élevé d'effets secondaires, d'interactions médicamenteuses indésirables et de coûts de matériel importants associés à un traitement antihypertenseur à plusieurs composants. Le succès technique de l'intervention chirurgicale (restauration de la perméabilité du vaisseau ou la formation d'un flux sanguin collatéral adéquat) ne signifie pas toujours l'obtention de résultats cliniques positifs.
Les principales méthodes de traitement chirurgical de la sténose de l'artère rénale sont l'angioplastie percutanée par ballonnet et la chirurgie ouverte.
L'angioplastie par ballonnet percutané est l '«étirement» de la partie sténosée du vaisseau avec un cathéter équipé d'une cannette spéciale. Pour l'accès utiliser de grandes artères périphériques, généralement fémorales. Un avantage incontestable de cette méthode par rapport à la chirurgie ouverte est une plus petite quantité d'intervention et pas besoin d'anesthésie. En même temps, nous ne pouvons pas ignorer la possibilité de complications dangereuses (la rupture du vaisseau, une hémorragie massive, la destruction de la plaque instable avec le développement de l'embolie de cholestérol des vaisseaux distalement situés), bien que leur risque, selon les grands centres angiosurgical petits.
La localisation de la sténose dans la région de l'embouchure de l'artère rénale et l'occlusion complète de sa lumière sont des contre-indications pour l'angioplastie percutanée. Le principal problème avec cette méthode est un risque élevé de resténose (30-40% au cours de la première année après l'intervention), en particulier chez les patients atteints d'athérosclérose. L'introduction du stenting a permis de réduire le risque de resténose plus de deux fois, atteignant pratiquement les paramètres caractéristiques de la chirurgie ouverte.
Angioplastie ouverte - élimination de la plaque d'athérome avec la partie frappée ou l'ensemble intima de l'artère partie sténosée de l'artère suivie par sa reconstruction en utilisant les propres vaisseaux sanguins du patient (veines et al.) grande prothèses ou de matériaux biocompatibles. Moins communément, le shunt est utilisé. L'avantage de la chirurgie ouverte - possibilité de reconstruction plus complète du navire, afin d'éliminer les turbulences de la circulation sanguine, l'élimination intima athéromateuse des masses affectées et qui soutient l'inflammation et contribuer au développement de la resténose. La chirurgie ouverte permet un traitement complexe avec quelques grandes branches prothétiques de l'aorte abdominale (tronc cœliaque, mésentérique, les artères iliaques) avec l'athérosclérose de prévalence. En même temps, l'absence de chirurgie ouverte est un risque élevé de complications cardiovasculaires chez les patients âgés associés à l'anesthésie, la perte de sang, hypovolémie, et d'autres facteurs.
Le traitement chirurgical de l'hypertension rénovasculaire dépend de la nature de la sténose, de ses caractéristiques et de l'état général du patient.
Chez les jeunes patients atteints de dysplasie fibromusculaire de l'angioplastie de l'artère rénale peut affecter considérablement la cause de l'hypertension et d'atteindre la pleine normalisation de la pression artérielle et les médicaments anti-hypertenseurs annulent inutile. Complète ou partielle (diminution de la pression artérielle et du volume de la thérapie antihypertensive nécessaire), l'effet est noté chez 80-95% des patients. La méthode de choix est l'angioplastie par ballonnet percutané avec stenting. L'effet du traitement est généralement persistant.
Chez les patients âgés atteints de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, l'efficacité du traitement chirurgical de l'hypertension artérielle est beaucoup plus faible - 10-15%, et le risque de complications est plus élevé que chez les jeunes patients atteints de dysplasie fibromusculaire. Les résultats les moins favorables sont observés chez les patients présentant une hypertension artérielle à long terme, un diabète sucré, une athérosclérose généralisée, y compris des vaisseaux cérébraux.
Avec le développement de la maladie rénale ischémique, le traitement chirurgical est effectué principalement non dans le but de corriger l'hypertension artérielle, pour la préservation de la fonction rénale. Ou l' amélioration de la fonction de stabilisation est possible d'atteindre dans plus de 3 / 4 patients. Cependant, avec une petite taille rénale, une diminution prolongée et persistante de la fonction de filtration, des antécédents prolongés d'hypertension artérielle, le traitement chirurgical est inefficace et n'empêche pas la progression de l'insuffisance rénale chronique. Les indices de résistance élevés selon l'USDG des vaisseaux du rein controlatéral sont un signe pronostic défavorable à la fois en termes de diminution de la pression en réponse au traitement chirurgical et en termes de fonction rénale.
Dans la plupart des cas, une angioplastie par ballonnet percutanée avec stent est recommandée comme méthode de choix pour la sténose athéroscléreuse; avec sténose dans la région de la bouche, occlusion complète ou inefficacité de l'intervention percutanée précédente - angioplastie ouverte.
Néphrectomie est actuellement effectuée que rarement pour le traitement de l'hypertension sévère réfractaire rénovasculaire - si la fonction rénale est complètement détruite, selon les études de radio-isotopes, et l'activité rénine plasmatique du sang obtenu par cathétérisation ses veines, significativement plus élevés que dans la circulation systémique.
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Prévoir
Le pronostic chez les patients atteints d'hypertension rénovasculaire est défavorable dans son cours naturel en raison d'un risque très élevé de complications cardiovasculaires. La thérapie médicale moderne et le traitement chirurgical de l'hypertension rénovasculaire peuvent affecter radicalement l'évolution de la maladie, mais le succès dépend du diagnostic précoce et de la rapidité des interventions médicales.
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