L'hypertension artérielle maligne

Malignant hypertension - hypertension artérielle sévère avec oedème de la papille du nerf optique ou exsudats étendus (souvent Hémorragies) dans le fond, précoce et la maladie rénale rapidement progressive, le cœur, le cerveau. La pression artérielle dépasse habituellement de façon stable 220/130 mm Hg.

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Épidémiologie

L'hypertension artérielle maligne, sous forme d'hypertension, n'est pas souvent observée (jusqu'à 1% des patients). La maladie hypertensive principalement maligne est maintenant extrêmement rare (0.15-0.20% parmi toutes les personnes avec la maladie hypertensive). La plupart des patients masculins sont malades à l'âge de 40 ans, après 60 ans l'incidence est fortement réduite et à 70 ans, la maladie est rarement enregistrée.

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Causes hypertension maligne

L'hypertension artérielle de toute nature (maladie hypertensive ou hypertension symptomatique) peut acquérir des caractéristiques de malignité dans le processus de développement. Les causes les plus fréquentes de l'hypertension maligne sont:

• les maladies parenchymateuses des reins (glomérulonéphrite à progression rapide);
• insuffisance rénale terminale;
• sténose de l'artère rénale;
• hypertension artérielle chez les fumeurs.

Dans certains cas, l'hypertension maligne peut se développer dans la pathologie du système endocrinien (phéochromocytome, syndrome de Conn, une tumeur reninsekretiruyuschie), les femmes en fin de grossesse et / ou dans la période post-partum précoce. Une telle évolution est principalement observée chez les patients non traités ou insuffisamment traités.

Contrairement à d'autres formes d'hypertension, où il y a un artérioles elastofibroplasticheskaya réorganisation progressive, provoque le développement de l'hypertension maligne saillir changements artérioles rénales aiguës avec le développement d'une nécrose fibrinoïde. Avec l'hypertension artérielle maligne, les artérioles rénales sont souvent complètement oblitérées à la suite de la prolifération de l'intima, de l'hyperplasie du muscle lisse et du dépôt de fibrine dans la paroi vasculaire nécrotique. Ces changements conduisent à une violation de l'autorégulation locale du flux sanguin et au développement de l'ischémie totale. À son tour, l'ischémie rénale entraîne le développement d'une insuffisance rénale.

En tant que facteur responsable des changements aigus dans les vaisseaux sanguins dans l'hypertension artérielle maligne, le stress hormonal est considéré, conduisant à une synthèse incontrôlée des hormones vasoconstrictrices et se manifeste:

• une forte augmentation de l'hormone vasoconstrictrice sanguine (hormone du système rénine-angiotensine-aldostérone, l'hormone pressive endothelial, la vasopressine, les catecholamines, les Prostaglandines et les fractions pressives etc.);
• troubles hydro-électrolytiques avec hyponatrémie, hypovolémie et souvent hypokaliémie;
• développement de microangiopathies.

Souvent, l'hypertension maligne s'accompagne de lésions des érythrocytes par des brins de fibrine avec le développement d'une anémie hémolytique microangiopathique. Dans le même temps, les modifications morphologiques des vaisseaux sanguins avec hypertension artérielle maligne avec un traitement antihypertenseur adéquat et permanent sont potentiellement réversibles.

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Symptômes hypertension maligne

L'hypertension artérielle maligne est caractérisée par un début soudain et une progression rapide de tous les symptômes de la maladie. L'apparence des patients est caractéristique: la peau est pâle, avec une teinte terreuse. Souvent, il existe des symptômes d'hypertension maligne, tels que des plaintes dyspeptiques, une perte de poids rapide jusqu'à la  cachexie. La pression artérielle est constamment maintenue à un niveau très élevé (200-300 / 120-140 mm Hg). Ils montrent une tendance à augmenter la pression d'impulsion; le rythme circadien de la pression artérielle change (les périodes de la réduction nocturne de la pression artérielle disparaissent). Souvent développer une encéphalopathie hypertonique, des troubles transitoires de la circulation cérébrale avec la clinique correspondante.

La défaite du coeur procède généralement selon le type d'échec ventriculaire gauche, avec le développement fréquent de l'oedème pulmonaire. Lorsque la recherche échocardiographique révèle des signes d'hypertrophie et de dilatation du ventricule gauche.

Un critère clinique et diagnostique important de l'hypertension maligne est considéré comme des modifications du fond d'œil, se manifestant par des hémorragies, des exsudats, un œdème du disque du nerf optique. Une perte soudaine de la vision est observée dans un ou deux yeux, qui se développe à la suite d'hémorragies ou d'autres changements dans la rétine.

Formes

Au stade actuel, l'hypertension maligne est considérée comme une forme de maladie hypertensive ou d'hypertension artérielle symptomatique, forme nosologique indépendante de la maladie, décrite pour la première fois par Folgard et Far en 1914 et étudiée en détail par E.M. Tareev au milieu du XX siècle.

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Diagnostics hypertension maligne

Diagnostic en laboratoire de l'hypertension maligne

Les lésions rénales sont caractérisées par le développement d'une protéinurie (le syndrome néphrotique est rare), une diminution de la densité relative de l'urine, des modifications des sédiments urinaires (souvent des érythrocyturies). Avec une diminution de la pression artérielle, la gravité du syndrome urinaire diminue. Oligurie, l'augmentation de l'azotémie, l'anémie reflètent le développement précoce et rapide de l'insuffisance rénale terminale, bien que le plissement des reins est détecté seulement chez certains patients. Souvent, l'hypertension maligne développe une insuffisance rénale aiguë.

Le diagnostic de l'hypertension maligne implique la détection de l'  anémie, souvent avec des éléments d'hémolyse, de fragmentation érythrocytaire et de réticulocytose; coagulopathie par le type de coagulation vasculaire disséminée avec le développement de la thrombocytopénie, l'apparition de produits de dégradation de la fibrine dans le sang et l'urine; La VS est souvent augmentée. La plupart des patients ont une activité rénine plasmatique élevée et une teneur élevée en aldostérone.

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Traitement hypertension maligne

L'hypertension maligne est considérée comme une urgence. Le traitement initial de l'hypertension maligne - abaissement de la pression sanguine dans les 2 jours à 1/3 du niveau initial, la pression artérielle systolique ne doit pas descendre en dessous de 170 mm Hg et la pression artérielle diastolique - dessous 95-110 mm Hg. A cette fin, des agents antihypertenseurs à action rapide administrés par voie intraveineuse pendant plusieurs jours sont utilisés. Une réduction supplémentaire de la pression artérielle doit être faite lentement (au cours des prochaines semaines) et soigneusement pour éviter l'hypoperfusion des organes et la détérioration de leurs fonctions.

Traitement de l'hypertension maligne: médicaments pour administration intraveineuse

Pour l'administration intraveineuse, plusieurs médicaments peuvent être utilisés.

Le nitroprussiate de sodium est administré pendant une longue période (3-6 jours) à un taux de 0,2-8 μg / kg par minute avec un titrage de la dose toutes les 5 minutes. Il est nécessaire de surveiller constamment et soigneusement la pression artérielle et la vitesse d'administration du médicament.

La nitroglycérine (injectée à raison de 5-200 mcg / min) est le médicament de choix pour le traitement de l'hypertension dans les cas d'infarctus du myocarde, d'angor instable, d'insuffisance coronarienne sévère et d'insuffisance ventriculaire gauche.

Diazoxide est administré 50-150 mg par voie intraveineuse struino, la dose totale ne doit pas dépasser 600 mg / jour. Le médicament est continué pendant 4-12 heures.Le médicament ne peut pas être utilisé si l'hypertension maligne est compliquée par un infarctus du myocarde ou un anévrisme aortique exfoliant.

Utilisation intraveineuse possible d'un inhibiteur de l'ECA énalapril à une dose de 0,625-1,25 mg toutes les 6 heures La dose est réduite de moitié lorsque le médicament est associé à un diurétique ou à une insuffisance rénale sévère. Le médicament est indiqué dans les cas d'insuffisance cardiaque sévère; Il ne peut pas être utilisé chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales.

Le labétolol, qui possède une activité de blocage adrénergique alpha et bêta, est administré en bolus de 20 à 40 mg toutes les 20 à 30 minutes pendant 2 à 6 heures, la dose totale devant être de 200 à 300 mg / jour. Pendant l'introduction, un bronchospasme ou une hypotension orthostatique peuvent se développer.

Parfois, le vérapamil est efficace avec une injection intraveineuse à une dose de 5-10 mg. Fosémide à l'intérieur ou par voie intraveineuse est utilisé comme natriurétique. De plus, la plasmaphérèse et l'ultrafiltration peuvent être utilisées.

Traitement de l'hypertension maligne: médicaments pour administration orale

Si ce traitement intensif de l'hypertension maligne réalisée pendant 3-4 jours, atteindre le résultat souhaité, il est possible de tenter d'aller à un traitement avec des médicaments par voie orale, en utilisant généralement au moins trois groupes de médicaments anti-hypertenseurs, la sélection des doses à plus de lente diminution de la pression artérielle.

Lors de l'attribution des médicaments antihypertenseurs doit clairement identifier la cause de l'apparition de l'hypertension maligne (renoparenhimatoznaya, rénovasculaire, l'hypertension maligne due à des troubles endocriniens, la maladie rénale ischémique et ainsi de suite), l'état de la fonction rénale, les maladies concomitantes pour tenir compte des avantages et des inconvénients de chaque groupe de hypertenseurs et de déterminer la faisabilité de leur utilisation combinée.

Prévoir

Il convient de garder à l'esprit que le traitement antihypertenseur efficace de l'hypertension maligne détermine le pronostic des patients atteints d'hypertension maligne. Le taux de survie des patients non traités dans un délai d'un an est de seulement 20%, tandis que dans le cas d'un traitement adéquat, le taux de survie à cinq ans dépasse 90%.

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