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Sténose athérosclérotique de l'artère rénale
Dernière revue: 12.07.2025
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La sténose de l'artère rénale athéroscléreuse (maladie rénale ischémique, hypertension rénovasculaire athéroscléreuse) est une maladie rénale chronique qui se manifeste par des signes d'hypoperfusion rénale globale: diminution du SCF, hypertension artérielle et augmentation de la néphrosclérose causée par un rétrécissement hémodynamiquement significatif des principales artères rénales par des plaques athéroscléreuses.
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Épidémiologie
La prévalence exacte de la sténose athéroscléreuse des artères rénales n'a pas été établie, car de nombreux cas restent méconnus au cours de la vie et ne sont pas enregistrés à l'autopsie, la cause immédiate du décès étant le plus souvent des complications cardiovasculaires. Dans les registres des patients atteints d'insuffisance rénale ischémique, y compris terminale, la sténose athéroscléreuse des artères rénales est souvent omise, car en présence de cette maladie, une néphroangiosclérose hypertensive, une glomérulonéphrite chronique latente et d'autres néphropathies chroniques sont souvent diagnostiquées à tort, ce qui entraîne ultérieurement une détérioration irréversible de la fonction rénale.
Néanmoins, on peut d'ores et déjà affirmer que la sténose athéroscléreuse des artères rénales est l'une des principales causes d'insuffisance rénale terminale chez les personnes âgées. Elle est à l'origine d'au moins 15 % des cas de détérioration irréversible de la fonction rénale, enregistrés dans les registres comme lésions hypertensives.
La sténose athéroscléreuse des artères rénales est particulièrement fréquente chez les patients atteints d'athérosclérose étendue et compliquée. Une maladie rénale ischémique est observée chez près de 10 % des patients subissant simultanément une coronarographie et une aortographie abdominale, et chez plus de 15 % des personnes décédées d'un accident vasculaire cérébral aigu.
La prévalence de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est particulièrement élevée chez les patients souffrant de diabète sucré de type 2 depuis longtemps. L'analyse des autopsies réalisées chez cette catégorie de patients indique que la fréquence de la sténose athéroscléreuse des artères rénales peut atteindre 20 à 25 %.
L'étude de l'épidémiologie de la sténose athéroscléreuse des artères rénales chez les personnes consultant un médecin en raison d'une hypertension artérielle persistante est particulièrement intéressante. Il a été établi que la sténose athéroscléreuse des artères rénales représente au moins 15 % de tous les cas d'hypertension artérielle, y compris ceux initialement considérés comme essentiels et résistants à une association de médicaments antihypertenseurs de deux classes.
Causes sténose athérosclérotique de l'artère rénale.
La cause de la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale est décrite par le concept de facteurs de risque, généralement accepté pour d'autres variantes cliniques de l'athérosclérose. Il est généralement admis que la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale résulte de la combinaison de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et de leur gravité (agressivité).
La vieillesse est considérée comme le principal facteur de risque non modifiable de sténose athéroscléreuse des artères rénales, auquel cas la probabilité de lésions athéroscléreuses sténosantes des branches viscérales de l'aorte, y compris les artères rénales, augmente plusieurs fois.
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Symptômes sténose athérosclérotique de l'artère rénale.
Les symptômes de la sténose de l'artère rénale ne sont pas très spécifiques; cependant, si une combinaison de symptômes est détectée, un examen plus approfondi est nécessaire, en particulier l'utilisation de méthodes d'imagerie, pour confirmer la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale.
L'hypertension artérielle est un symptôme obligatoire de la sténose athéroscléreuse des artères rénales. Les caractéristiques typiques de l'hypertension artérielle sont les suivantes:
- apparition de novo chez les personnes âgées;
- perte de contrôle de la pression artérielle, auparavant réduite grâce à l’utilisation de schémas thérapeutiques antihypertenseurs standards;
- réfractarité au traitement antihypertenseur combiné;
- Hypertension artérielle de degré III (Société européenne d'hypertension, 2003; Société scientifique panrusse des cardiologues, 2005);
- augmentation prédominante de la pression artérielle systolique.
Formes
Il n'existe pas de classification généralement acceptée de la sténose athéroscléreuse des artères rénales. Selon la localisation, on distingue:
- sténose athéroscléreuse bilatérale des artères rénales;
- sténose athéroscléreuse à prédominance unilatérale des artères rénales;
- sténose athéroscléreuse de l'artère d'un seul rein fonctionnel;
- sténose athéroscléreuse de l'artère rénale transplantée.
De plus, une maladie rénale ischémique accompagnée d’une occlusion de l’artère rénale doit être envisagée séparément.
Le degré de diminution du SCF est décrit selon la classification de la maladie rénale chronique (NKF-DOQI, « Chronic Kidney Disease »).
L'hypertension artérielle dans la sténose athéroscléreuse des artères rénales est caractérisée sur la base de la classification généralement acceptée de la Société européenne d'hypertension (2003) et de la Société scientifique panrusse des cardiologues (2005) (voir « Hypertension artérielle rénale »).
Diagnostics sténose athérosclérotique de l'artère rénale.
La recherche ciblée d'une sténose athéroscléreuse des artères rénales est justifiée par les caractéristiques susmentionnées de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance rénale chronique et par l'identification de signes d'athérosclérose généralisée. L'examen physique peut révéler un œdème périphérique, des manifestations d'insuffisance cardiaque chronique (hépatomégalie, crépitations bilatérales ou râles humides à la base des poumons), ainsi que des souffles au niveau de l'aorte et des gros vaisseaux, y compris les vaisseaux rénaux. La sensibilité et la spécificité de ces symptômes sont extrêmement faibles.
Les modifications urinaires dans la sténose athéroscléreuse des artères rénales se limitent à une protéinurie « trace », souvent transitoire; l'hématurie et la leucocyturie ne sont pas caractéristiques (à l'exception de l'embolie des artères et artérioles intrarénales par des cristaux de cholestérol).
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Traitement sténose athérosclérotique de l'artère rénale.
Principes généraux du traitement de la cardiopathie ischémique:
- minimiser le nombre de médicaments utilisés (si possible, éliminer les AINS, les médicaments antibactériens et antifongiques);
- prescription de statines (éventuellement en association avec l’ézétimibe);
- arrêt des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II;
- optimisation du régime diurétique (prévention de la diurèse forcée);
- si possible, recours précoce à des méthodes de traitement invasives.
Prévoir
La sténose athéroscléreuse de l'artère rénale est une maladie à progression constante. Cependant, de nombreux patients ne survivent pas à l'insuffisance rénale terminale et décèdent de complications cardiovasculaires. L'espérance de vie des patients atteints d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse sous hémodialyse programmée est significativement plus faible que celle des patients atteints d'autres maladies rénales chroniques; les complications cardiovasculaires sont également prédominantes parmi les causes de décès. Le pronostic de l'embolie cholestérolique des artères et artérioles intrarénales est généralement défavorable.